Подагра Подагра - это хроническое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания в крови моче­вой кислоты. - презентация

1 Подагра

2 Подагра - это хроническое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания в крови моче­вой кислоты (гииерурикемией) и отложением кристаллов ее натриевой соли (уратов) в суставных или околосуставных тканях, почках и других органах. Клинически это проявляется рецидивирующими острыми артритами и обра­ зованием специфических подагрических узлов - тофусов. Подагра - это хроническое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания в крови моче­вой кислоты (гииерурикемией) и отложением кристаллов ее натриевой соли (уратов) в суставных или околосуставных тканях, почках и других органах. Клинически это проявляется рецидивирующими острыми артритами и обра­ зованием специфических подагрических узлов - тофусов.

3 Этиология и патогенез. Мочевая кислота - конечный продукт расщепления пуринов. Запасы мочевой кислоты в организме составляют в норме 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сутки, то есть ежесуточно из запасов убывает 650 мг кислоты и столько же пополняется. Выделяется почками, клиренс составляет 9 мл/минуту. Источник образования мочевой кислоты в организме - пуриновые соединения. Не­посредственный предшественник мочевой кислоты - гуанин и ксантин. В плазме крови мочевая кислота находится в виде свободного урата натрия. Нормальное со­держание урата натрия в сыворотке (калориметрический метод): для женщин: 0,24- 0,36 ммоль/л; для мужчин: 0,30-0,42 ммоль/л. Содержание мочевой кислоты выше этих цифр расценивается как гиперурикемия с высоким риском развития подагры. К факторам риска подагры относят мужской пол, пожилой возраст, склонность к употреблению мяса, алкоголя, особенно пива и вина (в них содержится молибден, являющийся кофактором фермента ксантиноксидазы, перево­дящей ксантин в гшюксантин - непосредственный предшественник мочевой кислоты), колебания уровня pH крови и синовиальной жидкости, физические перегрузки, в том числе и статические - в тесной обуви (особенно частое по­ражение большого пальца стопы), переохлаждение, уменьшение выведения мочевой кислоты почками.

4 Классификация 1) Клинические стадии: -Острый подагрический артрит, -Межприступная (интервальная) подагра. -Хронический подагрический артрит (обострение, ремиссия). - Хронический тофусный артрит 2) Рентгенологические стадии поражения суставов: -большие кисты (тофусы) в субхондральной кости и более глу­боких слоях, иногда уплотнение мягких тканей. -большие кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с капьцнфикатами - большие эрозии (по меньшей мере 1/3 суставной поверхности), остеолиз эпифизов, значительное уплотнение мягких тканей с кальциевыми депозитами 3) Степень функциональной недостаточности: 0 - сохранена, 1 - сохранена профессиональная способность; 2 - профессиональная способность утрачена; 3 - утрачена способность к самообслуживанию Нефролитиаз; подагрическая нефропатия

5 Первичная подагра Самостоятельное заболевание. При первичной подагре нередко обнаруживаются генетически обусловленные дефекты в энзимах, участвующих в метаболизме пуринов: снижение активности гипоксантин-гуанинфосфорибо- эилтрансферазы и аденинфосфорибозил- пирофосфат-синтетазы и повышенная активность 5-фосфорибозил-1-синтетазы, что ведет к повышению синтеза мочевой кислоты. Активность гипоксантин- гуанинфосфорибозилтрансферазы и 5 -фосфорибозил-1 –синтетазы контролируется генами, связанными с Х-хромосомой, поэтому их врожденный дефект бывает лишь у мужчин. С генетическим де­фектом связана и гипофункция ферментных систем почек, регу­лирующих экскрецию мочевой кислоты. Развитию подагры спо­собствуют также избыточное питание, однообразная мясная пища, употребление алкогольных напитков (особенно пива, сухих вино­градных вин), а также малоподвижный образ жизни. Вторичная подагра. Наиболее частой причиной вторичной подагры являются болезни почек с почечной недостаточностью, болезни крови (полицитемия, лейко­зы), сопровождающиеся распадом клеток и гиперурикемией. (миелолейкозы, псориаз, хпн, гемоглобинопатии, врожденные пороки сердца с эритроцитозом) или следствие применения лекарственных средств (рибоксин, цитостатики, салуретики, свинцовая подагра и др.).

6 Выделяют 3 фазы патогенеза: 1) Гиперурикемия и накопление уратов в организме; 2) Отложение уратов в тканях; 3) Острое подагрическое воспаление.

7 Избыток уратов в плазме крови и межклеточной жидкости активирует системы комплемента (с образованием факторов хемотаксиса, например, С5 а и СЗа), кининов, гемостаза. Хемотаксические вещества мобилизуют из циркулирующей крови лейко­циты, в том числе фагоцитирующие. Они накапливаются в местах макси­мальной концентрации мочевой кислоты, образующей кристаллы: в коже, почках, хрящах, в околосуставных тканях. Микро- и макрофаги поглощают кристаллы мочевой кислоты (особенно после адгезии на них Ig). Это обусловливает активацию фагоцитов и выс­вобождение ими: f медиаторов воспаления (включая биогенные амины, Пг, лейкотриены, ферменты); f реактивных форм кислорода, свободных радикалов и перекисей веществ. Фагоцитирующие клетки высвобождают также провоспалительные цито­кины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа, лейкотриены и др.), потенцирующие воспаление и делающие его хроническим. Повреждение клеток и неклеточных элементов уратами, медиаторами воспа­ления, цитотоксическими лейкоцитами сопровождается образованием антигенных структур, что активирует реакции иммунной аутоагрессии и аллергии. В зоне отложения уратов скапливается большое количество лейкоцитов (полиморфно ядерных нейтрофилов, мононуклеарных фагоцитов, лимфо­цитов), эпителиоидных и гигантских макрофагоподобных клеток, фибробластов. Постепенно образуются подагрические гранулемы и подагрические «шишки» tophi игісі. Тофусы (подагрические узлы) специфичный признак подагры образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет. Тофусы это узелки, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью. Локализуются чаще всего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предпле­чий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа. Узелки желтоватого цвета, их содержимое при приступах может разжижаться и выделяться через свищи, но инфицируются они редко (ураты обладают бактерицидным эффектом), отделяемое белого цвета.

8 Клиника 1) Бессимптомная гиперурикемия - первая стадия болезни, при которой уровень уратов в сыворотке повышен, но симптомы артрита, подагрические отложения в суставах или камни в почках отсутствуют. У мужчин, подвержен­ных классической подагре, гиперурикемия начинается уже в период полового созревания, тогда как у женщин из іруппы риска она обычно не проявляется до периода менопаузы. Несмотря на то, что гиперурикемия наблюдается прак­тически у всех больных подагрой, сама болезнь в течение жизни клинически проявляется только лишь примерно у 5% лиц. Стадия гиперурикемия закан­чивается с первым приступом подагрического артрита или нефролитиаза, ко­торый обычно развивается через лет стойкой гиперурикемии. Однако у 10-40% больных почечные колики возникают до первого приступа артрита.

9 Острый подагрический артрит. В типичных случаях болезнь впервые клинически проявляется ассиметричным острым подагрическим артритом, который наиболее часто провоцируется перееданием, употреблением алкоголя, травмой, переохлаждением, физической или психоэмоциональной пере­грузкой. Как правило, приступ начинается ночью, внезапно и бурно. Больные часто отмечают, что «лег спать здоровым, а, проснувшись, не смог встать на ногу». Первый приступ подагры свидетельствует о том, что концентрация солей мочевой кислоты в сыворотке уже повысилась в такой степени, что они в большом количестве начинают накапливаться и в тканях. Классическая локализация подагрического артрита - 1-й плюснефаланговый сустав. В дальнейшем могут поражаться суставы свода стопы, голено­стопный с формированием так называемой «подагрической стопы». Острый подагрический артрит протекает со всеми элементами острого воспаления: кожа в окружности сустава гиперемирована, иногда синюшна, на ощупь горя­чая, сустав отечен, резко болезненный (особенно при опускании конечности), движения в суставе резко ограничены или даже невозможны. Нередко отмеча­ется повышение температуры, иногда до 39°С, наблюдаются лейкоцитоз, по­вышение СОЭ. В тех случаях, когда отек распространяется далеко за пределы пораженных суставов стопы на голень, приходится проводить дифференци­альную диагностику с тромбофлебитом или рожистым воспалением. Приступ острого артрита продолжается обычно от 3 до 10 дней, обычно проходит даже без лечения и характеризуется полным восстановлением функ­ции суставов. Следующий приступ наступает через какое-то время (иногда через месяцы, даже годы), но с течением времени светлые промежутки уко­рачиваются. Во время приступа увеличены СОЭ, уровень в крови сиаловых кислот, фибрина, серомѵкоида, появляется С- реактивный протеин. Для перво­го приступа подагры 1 у мужчин характерны моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы (суставов большого пальца, плюснефаланговых. предплюсневых и др.). Менее типично воспаление локтевых, лучезапястных суставов и очень редко поражаются плечевые, грудиной- ключичные, тазобедренные суставы. У женщин нередко может наблюдаться олиго- или полиар­трит и более часто во время первого приступа вовлекаю т ся суставы кисти (у 1/3 больных). В некоторых случаях первым признаком болезни могут быть поражения суставов плюсны, голеностопного, коленного, лучезапястного реже - мелких суставов кисти.

10 ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ. Т ипичный острый приступ (классический) наблюдается в 50-80% случаев. Возникает чаще всего среди полного здоровья, внезапно, нередко среди ночи. Подострая форма может протекать в виде моноартрита типичной локализации в суставах большого пальца, но с незначительной болью и умеренными экссудативными явлениями. Возможен подострый моно-, олигоартрит крупных и средних суставов у молодых людей. Ревматоидноподобный вариант характеризуется первичным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов или моно-, оотгартритом при затяжном течении приступа. Псевдофлегмонозная форма проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и окружающих тканей с высокой температурой тела, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ т. е. клиника сходна с клинической картиной флегмоны или острого инфекционного артрита. Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергтеского полиартрита (в 5% случаев) может дебютировать как мигрирующий полиартрит с быстрым обратным развитием воспали­ тельных явлений, что напоминает инфекционно-аллергический полиартрит. Малосимптомная форма. Отмечается лишь небольшая боль, изредка с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава. Периартритическая форма с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии с его уплотнением и утолщением) при интактных суставах. Подагрический статус непрерыв­ное обострение артрита с хронической воспалительной реакцией окружающих тканей, обусловленной массивной инфильтрацией уратами.

11

12

13 Ткани, в которых выпадают соли в виде кристаллов или аморфных масс, некротизируются. Вокруг отложений солей, как и очагов некроза, развивается воспалительная гранулематозная реакция со скоплением гигантских клеток. По мере увеличения отложений солей и разраста­ния вокруг них соединительной ткани образуются подагрические шишки

14 Межкритический период. В первые годы заболевания единичные похожие друг на друга приступы чередуются с длительными межприступными периодами, когда в суставах нет никаких воспалительных изменений. Если примерно у 7% больных второго приступа вообще не наступает, то примерно у 60% больных болезнь рецидивирует в течение 1-го года. Иногда межкритический период может продолжаться годами (до 10 лет), По мере прогрессиро­вания болезни длительность самих приступов острого артрита увеличивается, промежутки между ними укорачиваются, может меняться локализация пора­жения, но, как правило, артрит носит ассиметричный характер. Скопления уратов и хронический подагрический артрит. У не леченых больных скорость продукции уратов превышает скорость его элимина­ции. В результате количество его увеличивается и в конце концов в хрящах, синовиальных оболоч ках, сухожилиях и мягких тканях появляются скопления кристаллов однозамещенного урата натрия. Формируются подагрические тофусы - отложения кристаллов в ушных раковинах, по задней поверхности локтевых суставов, реже - на пальцах кистей и стоп (рис 48.2). Иногда тофусы вскрываются с образованием свищей и выделением белой массы, которая состоит из кристаллов солей мочевой кислоты.

15 Подагрическая нефропатия. Та или иная степень нарушения функции по­чек отмечается почти у 90% больных с подагрическим артритом. Серьезным осложнением является развитие мочекаменной болезни и «подагрической поч­ки» по типу интерстициального нефрита или гломерулонефрита с характерны­ми для них артепиал^ной гипертензией и хронической почечной недостаточно­стью Следует уточнить, что мочекислые камни лри подагре образуются далеко не у всех больных (например, в США подагрой страдают 10-25% населения, в то время как число лиц с мочеккслыми камнями составляет примерно 0,01%). Для образования камчей необходимы определенные условия. В первую оче­редь, это гиперурикоацидурия. При повышении экскреции мочевой кислоты с мочой более 1100 мг/сут (либо при уровне гиперурикемки выше 130 мг/л). частота камнеобразования (характерны кальцийсодержащие камни) достигает 50%. Кроме того, способствующими факторами являются чрезмерное закисле­ние мочи, ее концентрированность и нарушение самого состава. У больных подагрой часто обнаруживаются такие сопутствующие со­стояния, как ожирение, гипертриглицеридемия и гипертензия, формирующие метаболический синдром, повышающий вероятность сердечно-сосудистых осложнений. Течение подагры может варьировать от легкого до тяжелого. При легком течении приступы артрита повторяются 1-2 раза в год и захватывают не бо­лее 2-х суставов, на рентгенограмме нет признаков суставной деструкции, не отмечается поражения почек, тофусы отсутствуют или единичные, мелкие. Среднетяжелое течение характеризуется частотой приступов 3-5 раз в год, по­ ражением 2-4 суставов, умеренно выраженной костно-суставная деструкцией, множественными мелкими тофусами и нефролитиазом. При тяжелом тече­нии частота приступов более 5 раз в год, имеются множественные поражения суставов, резко выраженная костно-суставная деструкция, множественные крупные тофусы и выраженная нефропатия.

16 Диагностика: диагностические критерии РАМН

17 Диагностические критерии (АРА) 1. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости и/или 2. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией, и/или 3. Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков: более чем одна острая атака артрита в анамнезе; максимум воспаления сустава уже в первые сутки; 4. моноартикулярный характер артрита; 5. гиперемия кожи над пораженным суставом; 6. припухание или боль, локализованные в I плюсне­фаланговом суставе; одностороннее поражение суставов свода стопы; 7. узелковые образования, напоминающие тофусы; 8. одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; 9. асимметричное припухание пораженного сустава; 10. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; 11. отсутствие флоры в суставной жидкости. 12. гиперурикемия; Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз. Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, под­острый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синови­альной жидкости и наличие доказанных тофусов. Кристаллы ура­тов имеют вид палочек или тонких игл с обломанными или за­кругленными концами длиной около 10 мкм. Микрокристаллы уратов в синовиальной жидкости обнаруживаются как свободно лежащими, так и в нейтрофилах.

18 Лабораторные данные ОАК вне приступа без особых изменений, во время приступа нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.* БАК: в периоде обострения повышение содержания серо- мукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, <хі- и '/-гло­булинов, мочевой кислоты (нормальное содержание мочевой кислоты в крови ммоль/л). Инструментальные исследования Рентгенография суставов выявляет изменения преимущест­венно при хроническом подагрическом полиартрите. На фоне ос­теопороза обнаруживаются изменения суставов и эпифизов в виде круглых «штампованных» очагов просветления величиной от не­скольких миллиметров до 2-3 см в диаметре. Эти патологические проявления связаны с костными тофусами. Крупные узлы, увели­чиваясь, разрушают корковое вещество симптом «вздутия кост­ного края». В редких и далеко зашедших случаях возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами. Досто­верные рентгенологические признаки подагры появляются не ра­нее чем через S лет от начала заболевания. Исследование синовиальной жидкости: цвет прозрачный, -вяз­кость не изменена или снижена, число лейкоцитов 1-15 Ю 9 /л, гранулоцитов 25-75%. Микроскопически определяются кристаллы натрия урата. Пункционная биопсия тофусов: обнаружение кристаллов моче­вой кислоты. Программа обследования ОА крови и мочи. БАК: общий белок, белковые фракции, серомукоид, сиаловые кислоты, фибрин, СРП, мочевая кислота, креатинин, мочевина. Пробы Реберга и Зимницкого. Рентгенография пораженных суставов. В сложных для диагностики случаях исследование синовиаль­ной жидкости и пунктатов тофусов. Определение суточной экскреции с мочой и клиренса мочевой кислоты.

19 Лечение: 1.Диета: ограничение мясных и рыбных продуктов, бобовых, крепкого кофе и чая, прекращения употребления алкогольных напитков, увеличение объема жидкости, выпиваемой (до 2-3 л в день). 2. Ликування лекарственными средствами, уменьшающими гиперурикимию: а) средства, уменьшающие синтез мочевой кислоты; б) урикозурических препараты в зависимости от уровня мочевой кислоты в крови; в) препараты, повышающие растворимость мочевой кислоты в моче. 3. Препараты противовоспалительной терапии НПВП, базовые препараты, внутрисуставные ГКС, если базовый препарат / НПВП неэффективен (плохо переносится). 4. Системная энзимотерапия. (Вобэнзим) 5. Физиотерапевтические процедуры. 6.Санаторно-курортное лечение.

20 Тактика лечения подагры (ACR, 2012) Лечение Характеристика Немедикаментозное < веса при ожирении, ограничение алкоголя (особенно пива), < пуринов животного происхождения Острый артрит НПВП (напроксен 500 мг 2 раза), колхицин (1.2 мг сразу, 0.6 мг через час), преднизолон (30–35 мг) в течение 5 дней, аспирация сустава и инъекция кортикостероида длительного действия Профилактика рецидивов артритаНПВП, колхицин (0.1–1 мг/сут) Урикодепрессивные препараты (цель < ммоль/л) Аллопуринол (100 мг/сут [при ХБП 4–5 стадии 50 мг/сут] с > дозы через 2–5 нед. на 100 мг до 300–900 мг/сут), фебуксостат (улорик) 40–80 мг 1 раз. Пеглотиказа (кристекса) 8 мг инфузионно каждые 2 нед. у пациентов с тяжелой подагрой и рефрактерностью/непереносимостью адекватных доз урикодепрессивных препаратов Урикозурические препараты Пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон, лосартан, фенофибрат Лечение коморбидных состояний Артериальная гипертензия (лосартан, антагонисты кальция), дислипидемия, ожирение, гипергликемия, злоупотребление табаком

21 Для уменьшения гиперурикемии применяют: средства, которые уменьшают синтез мочевой кислоты; урикозурические препараты в зависимости от уровня мочевой кислоты (МК) в крови; препараты, которые повышают растворимость МК в моче. Наиболее распространенным угнетающим синтез МК препаратом является аллопуринол ( мг 2-3 раза в сутки). По мере снижения гиперурикемии дозу постепенно уменьшают до поддерживающей – 100 мг в сутки. Показаниями к применению аллопуринола являются повторные приступы подагры на фоне постоянно высокого уровня МК в крови (более 0,47-0,50 ммоль/л), наличие тофусов, повторные приступы мочекаменной болезни на фоне стойкой гиперурикемии. Лечение аллопуринолом должно быть непрерывным и длительным, под контролем уров­ня МК в крови – менее 0,36 ммоль/л (6 мг%), так как растворение уратов во внеклеточной жидкости и тканях происходит при уровне урикемии ниже 0,42 ммоль/л (7 мг%). Рассасывание тофусов происходит через 6-12 месяцев непре­рывного приема аллопуринола. Для повышения урикодепрессивного эффекта аллопуринола назначают препараты систем­ной энзимотерапии (СЭТ): вобэнзим (по 5 табл. 3 раза в день, затем по 3 табл. 3 раза в день) или флогэнзим (по 2 табл. 3 раза в день) на протяжении двух месяцев с повторением курса че­рез 3-4 месяца.аллопуринолвобэнзимфлогэнзим

22 К урикозурическим препаратам относятся пробенецин и бензобромарон. В первые недели терапии аллопуринолом, особенно при значительной выраженности поражения почек или мочекамен­ной болезни, показано назначение средств, способствующих растворению мочевой кислоты в почках. Изменение рН мочи в щелочную сторону способствует улуч­шению растворения оксалата кальция и препятствует его крис­таллизации и комплексообразованию в моче. Растворимость мочевой кислоты в щелочной среде увеличивается, а кристал­лизация уратов и оксалатов уменьшается при увеличении со­держания цитрата в моче. Поэтому большинство средств, изменяющих рН мочи, содержит лимонную кислоту и/или ее калиевые и/или натриевые соли. Блемарен Калия гидрокарбонат, натрия цитрат, лимонная кислота Уралит У Уралит У Калия и натрия цитрат, лимонная к-та Цитал Динатрия гидроген цитрат Эти препараты, воздейст­вующие на рН мочи, применяют при всех клинических вариан­тах болезни, особенно при изолированной асимптоматической гиперурикозурии, нефролитиазе и уратной нефропатии. Препараты принимают в средней суточной дозе по цитратам 6-18 г. Под их действием снижается нуклеация и рост кристаллов. Дозу подбирают индивидуально под контролем рН мочи. С этой целью применяют специальные бу­ мажные тесты. Возможно, использование натрия бикарбоната около 2 г в сутки до достижения щелочных значений рН мочи. Основными противопоказаниями к применению указанных препаратов яв­ляются острая и хроническая почечная недостаточность, ин­фекции мочевыводящих путей, некоторые хронические инфекции мочевыводящих путей и др. При болевом синдроме используют препараты противовоспалительной терапии: НПВС, базовые препараты, внутрисуставные глюкокортикоиды (ГК), если базовый препарат/НПВП неэффективен (плохо переносится). Однако применение ГК у больных подагрой может привести к развитию ряда нежелательных явлений (гиперемия лица, подъем артериального давления, уровня глюкозы и липидов, бессимптомной ишемии миокарда, при длительном применении – рост подкожных тофусов).

23 По протоколу. Ознака Метаболічний тип (гілерпродукційна подагра)Нирковий тип патогенетичний механізм Підвищена продукція сечової, кислоты в організмі Недостатнє виділення МК з сечою. Частота Зустрічається частоРідко Виділення сечової кислоты з сечею Висока урикозурія (більш ніж 3,6 ммоль на добу) Нижче норми (менш ніж 1,8 ммоль на добу) рівень сечової кислоты в крові Найбільш високий (може досягати 0,8-0,9 ммоль/л) Помірне підвищення Кліренс сечової кислоты НормальнийЗнижений ( мл за хв.. Ризик преципітації уратів у збиральних трубочках Високий Невисокий Особливості лікування Рекомендовано урикодепресанти Рекомендовано урикозуричні І засоби

24 Антиподагричні засоби 1. Урикодепресивні засоби (зменшують синтез сечової кислоты шляхом інгібування ферменту ксаитинооксидази): аллолуринол початкова доза 100 мг/кг на добу, щоденно добову дозу збільшують на 100 мг та доводять до мг (легкі форми и по рювання) та до мг (середні та тяжкі). Рівень сечової кислоты знижу- ється на 2-3 день, досягає нормальних цифр на 7-10 день; и міру знижених урикемн знижують дозу; стійка та повна нормалізація зазвичай насти мереї 4-6 міс., після чого рекомендується підтримуюча доза 100 мг/добу; тіопуринол рекомендована добова доза мг/добу; оротова кислота гранули з цукром. 1 чайна ложка (1.5 г) 3 раїм/добу протягом 20 днів; після 20-денноі перерви курс бажано повторити 2. Урикозуричні засоби (підвищують секрецію сечової кислоты ШЛАКОМ зменшення реабсорбції уратів і збільшення секреції іх в нирках) ^ пробенецид максимальна початкова доза 250 мг/добу в 2 р ступове підвищення дози до мг/добу (у 2 прийоми); сульфінпіразол початкова доза 50 мг 2 рази/добу, поступов щеммя дози до мг/добу (у 2 прийоми). бензобромарон одноразово у дозі 0,08-0,1 г/добу під час їжі уродан днів 1 чайна ложка на 0,5 стакана води 3-4 р/день кетазон по ,5 г 1 раз/добу, після зниження рівня урекемії 0-25 г/Добу. Засоби змішаної дії (поєднують урикодепрессивний та урикрозуричний. Алломарон (1000 мг аллопуриолу ти 20 мг бензобромарону.) 1 таб/доб. (вираж. 2-3 р\д) 3-6 міс. Препарати протизапальної дії для припинення гострого нападу подагри: колхіцин 1-го дня перорально 0,6 мг щогодини до купування гостро­го нападу або до максимально дозволеної дози (6 мг/добу), 2-го дня по 1 мг Зрази, 3-го дня по 1 мг 2 рази на добу, потім 1 мг/добу до припинення бо­льового синдрому; НПЗП: Ц0Г-2-селективні: мелоксикам в дозі 15 мг/добу; німесид в дозі 100 мг 2 Рази на добу; целекоксиб в дозі 200 мг 1-2 рази на добу; еторікоксиб в дозі 120 мг 1 раз на добу; ЦОГ-2-неселективні: диклофенак в дозі 150 мг/добу; 3) ГКС внутрішньо- суглобово.^ 5. Фізіотерапевтичне лікування: в гострий період УФО в еритемній дозі, електричне поле УФО (чим важчий напад, тим менша потужність та трива­лість дії), аплікації димексиду на уражений суглоб (50% р-н димексиду в дис­тильованій воді з додаванням 0,5 г анальгіну на одну аплікацію); між напада­ми ультразвук на уражені суглоби, фонофорез з гідрокортизоном, апліка­ції грязі, парафіну, поєднання грязевих аплікацій з індуктотермією), радоно­ві, сірководневі, йодобромні, хлоридно-натрієві ванни.

25 Диета стол 6 Показания: при подагре, почечнокаменной болезни с отхождением камней, состоящих преимущественно из уратов. Состав: молоко, молочные продукты, хлеб белый и черный, сахар, мед, супы вегетарианские овощные, молочные и фруктовые крупяные изделия, все сладкие фрукты, варенье, соки фруктовые и ягодные, морковь, салат, огурцы (кроме тех, куда входят щавель, салат.); из приправ - лимон, уксус, лавровый лист; яйца, мясо, рыба нежирная раза в неделю; количество поваренной соли снижают до 3-4 г.; вводят в большом количестве жидкость (до 2-3 литров), добавляют витамины С и B1., щелочное питье. Исключаются: пряные экстрактивные вещества, мясные супы и отвары (бульоны), печень, почки, мозги, жареное, красное и жирное мясо, копченое мясо, сосиски, сардельки, жареная рыба, рыбная уха, сало, селедка, сардины, анчоусы, шпроты, кильки, креветки, паштеты, грибы, бобовые (фасоль, горох, нут, чечевица, соя), щавель, шпинат, кофе, крепкий чай, какао, шоколад, алкогольные напитки (особенно пиво и красное вино).

26