Медиастинит. Медиастинит воспалительный процесс в клетчатке средостения. Историческая справка. Н. И. Пирогов (середина XIX в.) выделил две формы острого. - презентация

1 Медиастинит

2 Медиастинит воспалительный процесс в клетчатке средостения. Историческая справка. Н. И. Пирогов (середина XIX в.) выделил две формы острого гнойного медиастинита: медиастинальный абсцесс и флегмону средостения. В. И. Разумовский (1899) для лечения медиастинита предложил использование шейной медиастинотомии, И. И. Насилов (1888) задней внеплевральной медиастинотомии, Б. С. Розанов (1942) чрезбрюшинной медиастинотомии с сагиттальной диафрагмотомией. Развитие острого медиастинита могут провоцировать ранений грудной клетки, перфорация пищевода (повреждение инородным телом, при инструментальном исследовании, спонтанный разрыв, перфорация дивертикула, термический или химический ожог пищевода, несостоятельность швов пищевода после операции, прободение опухоли и т. д.); повреждение трахеи и бронхов (тупая травма, ятрогенные повреждения); операции на органах средостения; гематогенное, лимфогенное (метастатическое) или контактное распространение инфекции на средостение из других гнойных очагов, опухоли.

3 Классификация медиастинита Острый медиастинит подразделяется: По этиологии: первичный (травматический), вторичный (тематический, контактный). Распространенности воспалительного процесса: ограниченный гнойный процесс (абсцесс средостения); диффузная инфильтрация (флегмона средостения) По характеру экссудата: серозный, гнойный, гнилостный, анаэробный. По локализации: верхний, нижний, передний, средний, задний, тотальный. По форме клинического течения; молниеносный, острый, подострый. Молниеносная форма сопровождается гибелью больных в течение первых двух суток от начала заболевания. Она характеризуется тяжелой интоксикацией и скудными местными симптомами воспаления. При острой форме выражены местные признаки медиастинита, но общее состояние больных страдает в меньшей степени. Для подострой формы типично чередование периодов ремиссий и обострения процесса. Такой вариант течения наблюдается у больных с маловирулентной инфекцией после проведения антибактериальной терапии. Следует отметить, что в практических целях достаточно часто используется подразделение острого медиастинита на острый гнойный и острый негнойный.

4 Клиническая картина лихорадку гиперпиретического типа с проливным потом, тахикардию, гипотонию, одышку, гиперемию кожных покровов или их бледность с цианозом слизи­стых оболочек, сухость во рту; Нередко отмечаются нервно-психические расстройства: в начале заболевания эйфория, возбуждение, сменяющееся на поздних стадиях медиастинита апа­тией и заторможенностью. У больных острым медиастинитом, развившимся вследствие инфицирования средостения во время операции, среди общих проявлений заболевания преобладают признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

5 Клиническая картина К местным признакам медиастинита относятся: боль в грудной клетке, дисфагия, нарушение дыхания, изменение голоса. Боль в грудной клетке является наиболее ранним симптомом медиастинита. Ее характер различен: от интенсивной до ноющей. У лиц пожилого возраста и в случае опорожнения очагов воспаления в средостении в плевральную полость она может отсутствовать. Для переднего медиастинита типично наличие боли в загрудинной области, ее усиление при поколачивании по грудине, запрокидывании головы назад (симптом Романова Герке) Задний медиастинит сопровождается болью в грудной клетке, усиливающейся при надавливании на остистые отростки грудных позвонков, ригидностью по ходу длинных мышц спины. У больных с локализацией воспалительного процесса в нижних отделах средостения боль определяется в эпигастрии. Нередко ей сопутствует напряжение мышц брюшной стенки. При переднем остром медиастините боль часто иррадиирует в верхние конечности, при заднем в верхние конечности и в межлопастную область. Характерно усиление боли при глотании и вдохе, что связано с вовлечением в процесс медиастинальной плевры (симптом Ридигера). Нередко на уровне повреждения на шее со стороны межреберий над яремной вырезкой появляются опухоль, гиперемия кожных покровов, а при перфорации пищевода, дыхательных путей эмфизема (крепитация). Определяется западение областей, соответствующих верхней апертуре (симптом Равича Щербо). У ряда больных отмечаются головная боль, шум в ушах, цианоз лица и шеи, усиление рисунка подкожных вен верхней половины туловища (синдром верхней апертуры).

6 Клиническая картина Дисфагия чаще наблюдается при ранении пищевода. Она может быть как в легкой форме, так и в виде полной непроходимости пищевода. Нарушение дыхания в виде удушья, одышки, сухого лающего кашля связано со сдавленней воспалительным инфильтратом трахеи и бронхов. Изменение голоса вплоть до афонии обусловлено вовлечением в процесс возвратных нервов. Появление синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм) свидетельствует о поражении симпатического нервного ствола, а длительной икоты диафрагмального нерва

7 Диагностика медиастинита В постановке диагноза острого медиастинита помимо результатов физикального обследования используются данные анамнеза. С их помощью уточняется комплекс необходимых методов инструментальной диагностики: обзорная рентгенография грудной клетки, эзофагоскопия(графия), бронхоскопия, УЗИ плевральной полости, перикарда, КТ, МРТ. На обзорной рентгенограмме грудной клетки признаками острого воспалительного процесса в клетчатке средостения являются: воздух в средостении (эмфизема средостения); затемнение с расширением тени средостения, неравномерность его контуров, в ряде случаев с горизонтальным уровнем, смещение тени трахеи, пищевода (в зависимости от локализации воспаления); одно- или двусторонний плеврит (пиопневмоторакс); экссудативный перикардит. Вместе с тем при медиастините, развившемся вследствие контактного или метастатического проникновения инфекции, эмфизема средостения может отсутствовать. Аналогично у лиц с молниеносной формой заболевания часто отмечается стертость рентгенологической картины. Повреждение пищевода, локализация перфорационного отверстия уточняются во время эзофагоскопии, рентгеноконтрастного исследования пищевода, а дыхательных путей при брон­хоскопии. Выпот в плевральной полости, в перикарде позволяет обнаружить их УЗИ. На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах у больных острым медиастинитом находят повышение плотности жировой ткани средостения, исчезновение четкости контуров его органов, неоднородность структуры жировой ткани с наличием единичных или множественных очагов пониженной плотности. Иногда в плевральной полости или полости перикарда выявляется жидкость. Абсцесс средостения имеет вид образования неправильной формы, повышенной плотности с нечетким наружным контуром. Нередко в его полости находится газ.

8

9

10

11 Лечение экстракорпоральную детоксикацию гипербарическую оксигенацию внутри- артериальное и эндолимфатическое введение антибиотиков.

12 Лечение трансплевральная медиастинотомия с санацией средостения шейная медиастинотомия по Шеболдаеву Разумовскому или Тигелю. задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову. чрезбрюшинная трансдиафрагмальная медиастинотомия по Савиных Розанову.

13 шейная медиастинотомия по Шеболдаеву Разумовскому или Тигелю.

14

15

16 задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову

17

18