Карагандинский государственный медицинский университет Выполнила : ст - ка Е -210 гр. ОМФ Щербатаева Н. К. Проверил : Волоконцев В. А. Караганда 2015 г. - презентация

1 Карагандинский государственный медицинский университет Выполнила : ст - ка Е -210 гр. ОМФ Щербатаева Н. К. Проверил : Волоконцев В. А. Караганда 2015 г.

2 1. Введение 2. Аппендэктомия 3. Выполнение операции 4. Техника 5. Доступы 6. Лапароскопическая аппендэктомия 7. Ретроградная аппендэктомия 8. Ретроперитонеальная аппендэктомия 9. Ретроцекальное расположение аппендикса

3 воспаление червеобразного отростка слепой кишки ( аппендикса ) разной степени выраженности. Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

4 удаление червеобразного отростка ( аппендикса ). Показания к операции. Показанием к операции является острый аппендицит, а также состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата. При остром аппендиците операция выполняется в экстренном порядке ( не позднее часа от момента установления диагноза ); после перенесенного аппендикулярного инфильтрата оперируют в плановом порядке ( от 2 до 6 месяцев после острой стадии заболевания ). Противопоказания. При остром аппендиците противопоказаний к аппендэктомии не существует, за исключением агонального состояния больного. При плановом выполнении операции противопоказаниями служат тяжелые заболевания сердца, легких, печени, почек.

5 В классическом варианте аппендэктомия производится через небольшой разрез в правой нижней части живота ( подвздошной области ). В рану выводится купол слепой кишки с червеобразным отростком. Последний перевязывается у основания и пересекается, брыжейка его также тщательно перевязывается отдельной нитью и пересекается. Если на момент операции в брюшной полости в небольшом количестве имеется перитонеальный экссудат ( жидкость, возникающая при воспалении органов брюшной полости ), его удаляют марлевыми тампонами. При распространении перитонеального экссудата на большую часть брюшной полости наличии распространенного перитонита, аппендэктомия производится из срединной лапаротомии. В последнее время возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопического оборудования. При этом аппендикс удаляется с использованием специального инструментария и аппаратуры через отдельные точечные проколы брюшной стенки.

6 Целесообразнее пользоваться косым разрезом с раздвиганием мышц, который обеспечивает широкий доступ для осмотра брюшной полости ( рис. 5,14). Иногда при развившемся перитоните производят срединную лапаротомию. Вскрыв ' брюшину, оценивают количество и характер ( серозный, гнойный, ихорозный ) выпота. Если обнаруживают большое скопление экссудата, его отсасывают аспиратором, а затем во всех направлениях закладывают марлевые салфетки, которые впитывают серозно - гнойное содержимое во время аппендэктомии. Обычно в ране предлежит слепая кишка. Если слепую кишку приходится искать, то ориентируются по ходу боковой, а затем задней пристеночной брюшины, которая непосредственно переходит на стенку слепой кишки, а выше на брыжейку восходящей кишки. Обнаружив caecum, ее осторожно захватывают и выводят из брюшной полости.

7 По извлечении отростка брыжейку его пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают ниткой ; при этом нужно следить, чтобы в лигатуру попала и первая ( ближайшая к основанию отростка ) веточка a. appendicularis во избежание кровотечения. Так называемый лигатурный метод, при котором культю не погружают в кисет, слишком рискован ; у взрослых им пользоваться не следует. Вокруг основания отростка на слепую кишку накладывают ( не затягивая ) кисетный шов. Основание отростка перевязывают лигатурой, отсекают отросток, культю его погружают в просвет кишки, после чего затягивают кисетный шов. Закончив удаление отростка, проверив гемостаз и опустив кишку в брюшную полость, удаляют марлевые салфетки. При развившемся разлитом гнойном перитоните особенно важно тщательное опорожнение меж кишечных абсцессов и удаление гнойных скоплений из - под диафрагмы и из полости малого таза. Промывать брюшную полость не следует. После осушения нужно еще раз проверить, не кровоточит ли культя брыжеечки отростка. Затем в брюшную полость вливают раствор антибиотиков : пенициллина ЕД, стрептомицина ЕД. Операционная рана обычно может быть зашита наглухо. Однако при выраженных явлениях перитонита между швами оставляют тонкий резиновый дренаж для введения в брюшную полость антибиотиков, а при гангрене отростка, при ихорозном выпоте кожную рану не зашивают и на зашитом апоневрозе оставляют длинные концы нитей.

8 1 линия кожного разреза, слева внизу схема анестезии ; 2 направление разреза наружной косой мышцы ; 3 обнажение внутренней косой мышцы ; 4 волокна внутренней косой мышцы раздвинуты тупо, обнажена брюшина ; 5 лигатура брыжеечки отростка ; 6 подготовка кисетного шва ; наложение лигатуры у основания отростка ; 7 наложение зажима на отросток перед его отсечением ; 8 отсечение отростка ; 9 погружение культи отростка в кисет ; 10 операция закончена

9 Как правило, используется косой переменный доступ Волковича Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез Леннандера. Косым разрезом длиной 910 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком ( точка Мак Барни ). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу ( в верхнем углу раны рассекают мышцу ). С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой - либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.

10

11 Лапароскопическая аппендэктомия может выполняться на любой стадии аппендицита, за исключением прободения аппендикса и отсутствии признаков распространенного перитонита. Относительными противопоказаниями являются ретроцекальное положение аппендикса ( по задней стенке слепой кишки ) и воспаление купола слепой кишки ( тифлит ), откуда отходит аппендикс. Лапароскопическая аппендэктомия выполняется под общим наркозом. В околопупочной области делается разрез и вводится игла Вереша, через которую в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Это делается для лучшей визуализации внутренних органов. Потом через этот разрез в брюшную полость вводится троакар диаметром 10 мм с лапароскопом и производится тщательный осмотр органов брюшной полости, на наличие перитонита ( воспаления брюшины ), и степени его распространенности. Также определяется характер, форма и расположение аппендикса, морфологические изменения брыжейки, основания отростка, купола слепой кишки. На основании проведенного исследования принимается решение о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии. Если обнаруживаются противопоказания, описанные выше, то хирург переходит к проведению открытой операции методом.

12

13

14 Если нет противопоказаний, то делают разрезы над лобком и в правом подреберье ( показано на правой половине рисунка ) и вводят ещё 2 троакара для инструментов. При введении трактора по нижнесрединной линии необходимо учитывать близость мочевого пузыря, который опорожняется через мочевой катетер. Пациент в положении Тренделенбурга, правое отделы операционного стола чуть возвышены, что позволяет по законам гравитации оттеснить тонкий кишечник от операционной области ( правой подвздошной области ). При выявлении неизмененного аппендикса, поиск продолжается на предмет исключения патологии воспалительной патологии тонкого кишечника, тубо - овариальных процессов, меккелевого дивертикула и др..

15

16 Лапароскопическое вмешательство начинается с выделения брыжейки червеобразного отростка ( в брыжейке отростка проходит a.appendicularis, непосредственно питающая аппендикс ). Отечный кончик аппендикса при аппендиците не следует брать в зажим, что может привести к его разрыву при тракции. Проводится иссечение брыжейки аппендикса по направлению к основанию купола слепой кишки путем биполярной коагуляции, монополярной коагуляцией, ножницами, крючком или наложением одного или двух швов или клипс.

17 Три рассасывающихся шва или петли накладываются на основания отростка, так чтобы на культе отростка оставались 2 петли, а на дистальном конце – 1 петля. Другие методы используются для обработки, как брыжейки, так и самого отростка ( линейный ушиватель, клипсы ). Далее проводится инспекция культи отростка в брюшной полости. Брюшная полость и малый таз очищается от выпота. Десуффляция и удаления трокаров из брюшной полости под визуальным контролем. Ушивание апоневротических дефектов в областях широких разрезов ( больше 5 мм.)

18 Возможны следующие локализации отростка в брюшной области : 1) в плоскости тазового отдела, или же дальнее расположение червеобразного отростка - червеобразный вырост устремлён вниз, в направлении нижней части таза ; 2) центральное местоположение червеобразного отростка - отросток помещён поперек слепой кишке ; 3) дальнее расположение червеобразного отростка - отросток находится в правом косом околоободочном канале ; 4) лицевое расположение аппендикса - червеобразный нарост находиться на передней плоскости кишечника ; 5) верхний, или же подпеченочный аппендикс - аппендикс, устремлённый в верхушку, чрезвычайно часто до подпеченочной полости ;

19

20 Левосторонний острый аппендицит. Он бывает либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. И в том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдают в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена из обычного правостороннего доступа, в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области.

21 Тазовый острый аппендицит. Боли в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства. При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удаётся выявить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Выявляют его следующим образом : в положении пациента лёжа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи

22 выполняется при невозможности выведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полости. В этом случае тщательно изолируют операционную рану салфетками, при отсутствии наркоза производят анестезию брыжеечки и подводят под основание червеобразного отростка влажную марлевую тесемку. Затем, используя образовавшееся в брыжеечке отверстие, на основание червеобразного отростка накладывают два зажима и червеобразный отросток пересекают между ними. Вскрытый просвет червеобразного отростка смазывают с обеих сторон 5 % спиртовым раствором йода. Под наложенным зажимом перевязывают культю червеобразного отростка и погружают её пинцетом в предварительно наложенный кисетный шов. Сверху дополнительно накладывают серо - серозный Z- образный шелковый шов. Так же как и при антеградной аппендэктомии, для швов, погружающих культю отростка, целесообразно использовать нить с атравматической иглой. Погрузив культю червеобразного отростка, вправляют купол слепой кишки в брюшную полость и, отводя его вверх, получают больший простор для последующих манипуляций. Затем, поэтапно накладывая на брыжеечку зажимы, отсекают от нее и удаляют червеобразный отросток. По мере выделения червеобразного отростка рассекают также фиксирующие его сращения, особенно вблизи верхушки. Взятые в зажимы пряди брыжеечки перевязывают, лучше всего с прошиванием. Таким образом, брыжеечка оказывается перевязанной не одной, а несколькими лигатурами. Дальнейший ход оперативного вмешательства не отличается от антеградной аппендэктомии.

23

24 В редких случаях червеобразный отросток или дистальная часть его располагается забрюшинно. В связи с этим удаление забрюшинно расположенного отростка является наиболее трудным вариантом аппендэктомии. Встретившись с подобной аномалией, поступают следующим образом. Расширяют оперативный доступ за счет максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц и надсечения края влагалища прямой мышцы. Затем под основание червеобразного отростка подводят марлевую тесемку и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюшину бокового канала и отодвигая слепую кишку медиально. Проникнув таким путем в позадислепокишечную клетчатку, осторожно выделяют из нее дистальную часть отростка. При этом особое внимание обращают на гемостаз, так как лишенный серозного покрова червеобразный отросток интимно сращен с окружающей клетчаткой. В этой же клетчатке проходит и артерия червеобразного отростка, которую обязательно нужно отыскать и наложить на нее лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппендэктомию. Вслед за этим ушивают непрерывным швом рассеченную париетальную брюшину.

25

26 При ретроцекальном расположении отростка последний может легко выводиться в операционную рану, и тогда выполняется типичная аппендэктомия. Но в некоторых случаях отросток фиксирован за слепой кишкой ( но не забрюшинно ) и в рану не выводится. Тогда выполняется ретроградная аппендэктомия. В данном случае хирург может воспользоваться специальным приемом : подтягиванием слепой кишки кверху и медиально ( прием Спивака ). Это поможет поэтапно открыть ретроцекальное пространтсво, пересекая сращения ( слепокишечные складки

27 в первой половине беременности пользуются разрезом Волковича - Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ может быть неадекватен, поэтому его модифицируют по принципу : чем больше срок беременности, тем выше разрез. Таким образом, в последние недели беременности разрез проводят выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Целесообразно расширение разреза Волковича - Дьяконова за счет надсечения края влагалища правой прямой мышцы живота. Оперативная тактика при любой форме аппендицита беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения. Иначе говоря, здесь полностью сохраняют свое значение особенности оперативной техники и методы дренирования брюшной полости, принятые при различных формах острого аппендицита. Необходимо лишь соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи увеличенной матки, поскольку ее травма может послужить непосредственной причиной выкидыша или преждевременных родов. Из тех же соображений тампонаду брюшной полости проводят по самым строгим показаниям : 1) при невозможности осуществить надежный гемостаз в брюшной полости ; 2) при вскрытии отграниченного периаппендикулярного абсцесса. В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности.

28

29 chka/468. html chka/468. html p?mod=pages&act=show&menu_id= p?mod=pages&act=show&menu_id= / / ecomendation/9/Surg/Appendicit.ht m ecomendation/9/Surg/Appendicit.ht m