ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Внедрение на территории Нижегородской области нового способа оплаты стоматологической. - презентация

1 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Внедрение на территории Нижегородской области нового способа оплаты стоматологической помощи, за законченный случай лечения заболевания включенного в соответствующую стоматологическую группу (СТГ) М.Ю.Пестова

2 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Законченный случай лечения в стоматологии по СТГ – предоставление стоматологической медицинской помощи по заболеванию, включённому в СТГ, с оказанием услуг, определённых для данной СТГ с учётом кратности предоставления, с первичного обращения до достижения клинического результата (выздоровление, достижение ремиссии, восстановление коронки зуба и т.д.) при отсутствии клинических показаний для повторного обращения. Незаконченный случай лечения в стоматологии по СТГ – предоставление стоматологической медицинской помощи по заболеванию, включённому в СТГ, с оказанием услуг, определённых для данной СТГ с учётом кратности предоставления, но с недостигнутым результатом лечения.

3 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ К категории незаконченных случаев лечения относятся также прерванные случаи лечения (в случае неявки пациента для продолжения лечения и др.) и укороченные случаи лечения (для СТГ с установленным количеством посещений, в связи с лёгкой формой заболевания и др.). Например: - пациент прервал лечение, не явился на приём, направлен или самостоятельно обратился в другую медицинскую организацию; - при проведении эндодонтического лечения – зуб подготовлен под вкладку и будет восстановлен ортопедической конструкцией; - проведённое лечение не дало положительного результата, зуб удаляется.

4 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Виды стоматологической помощи медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях. Оплате при оказании стоматологической медицинской помощи подлежат: а) законченный случай лечения заболевания, включённого в соответствующую стоматологическую группу заболеваний (далее - СТГ); б) отдельная медицинская услуга.

5 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Учёт объёмов оказанной помощи будет осуществляться по обращениям (все СТГ), кроме СТГ 61 «Профилактический приём», который учитывается как посещение с профилактической целью; СТГ 62 «Неотложная помощь», которая будет учитываться как неотложная амбулаторная помощь. Кроме того при формировании реестров и составлении отчётов необходимо будет указывать количество УЕТ в соответствии со Справочником затратоёмкости СТГ (Приложение 66 к ПЭОД).

6 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП (СТГ) код МКБ10 Диагноз СТГНаименование СТГ Дополнительный критерий Номенклатурный код услуги наименование услуги возраст K02.0Кариес эмали 1 Лечение кариеса зубов и других заболеваний твёрдых тканей зуба (уровень 1) A Восстановление зуба (включает: подготовку полости по стандарту, наложение пломбы, полировку) стеклоиномерными цементами K02.1Кариес дентина 1 Лечение кариеса зубов и других заболеваний твёрдых тканей зуба (уровень 1) A Восстановление зуба (включает: подготовку полости по стандарту, наложение пломбы, полировку) стеклоиномерными цементами K04.0Пульпит 4 Эндодонтия пульпит одноканальный A Пломбирование одного канала в одноканальном зубе K04.00 Начальный (гиперемия) 4 Эндодонтия пульпит одноканальный A Пломбирование одного канала в одноканальном зубе K05.0Острый гингивит 16Лечение гингивита K05.00 Острый стрептококковый гингивостоматит 16Лечение гингивита K00.6 Нарушения прорезывания зубов 20 Удаление зуба (уровень 1)A Удаление временного зуба K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения 20 Удаление зуба (уровень 1)A Удаление временного зуба

7 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Расчет стоимости законченного случая лечения в стоматологии Расчет стоимости законченного случая лечения заболеваний в рамках системы СТГ осуществляется на основе следующих параметров: - размера средней стоимости законченного случая лечения, включенного в СТГ – базовой ставки (БСст); - коэффициент относительной затратоемкости (КЗ стк); - коэффициент дифференциации (КД); - поправочные коэффициенты (ПК). Стоимость одного случая лечения в стоматологии при оплате по СТГ (Сст). Сстj = (БСст х КЗj х ПК)

8 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Поправочный коэффициент оплаты СТГ Поправочный коэффициент оплаты СТГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного случая лечения рассчитывается с учетом дополнительных коэффициентов оплаты по следующей формуле: ПК = КУС мо х КСЛП х КУсг, где: КУСмо- коэффициент уровня оказания стоматологической медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент; КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (используется в расчетах, если указанный коэффициент определен для данного случая); КУсг - управленческий коэффициент по СТГ, к которой отнесен данный случай лечения.

9 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП) Коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам, устанавливается в отдельных случаях. Значение коэффициента сложности лечения пациента в совокупности не может превышать уровень 1,5 и устанавливаются по следующим стоматологическим группам заболеваний: а) при оказании стоматологической медицинской помощи: детям в возрасте до 13 лет 11 месяцев 29 дней: 1.1. по СТГ 1- 3 КСЛП устанавливается равным 1,3; 1.2. по СТГ КСЛП устанавливается равным 1,2; 1.3. по СТГ КСЛП устанавливается равным 1,1. б) при установлении более одной пломбы в одно посещение, при лечении одного зуба к соответствующей СТГ применяется КСЛП равный 1,5; в) при оказании стоматологической помощи на дому к соответствующей СТГ применяется КСЛП равный 1,3. г) к незаконченным случаям лечения КСЛП не применяется.

10 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особые случаи оплаты стоматологической медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по СТГ 1. Законченный случай лечения в стоматологии включает в себя одно и/или более посещений специалиста по поводу одного заболевания. 2. Постановка на один зуб двух пломб в разные посещения рассматривается как отдельные случаи лечения, при этом в медицинской карте стоматологического больного должно быть отражено обоснование повторного посещения. 3. В период одного посещения к специалисту может быть предъявлено к оплате и оплачено не более трёх СТГ от врача - специалиста одной специальности и не более четырёх - от врачей – специалистов разных специальностей (врач стоматолог- терапевт, врач стоматолог-хирург и др.). 4. В отношении отдельных СТГ количество установленных посещений к специалисту является обязательным, при их невыполнении случай рассматривается как прерванный или укороченный. 5. При оплате укороченных случаев лечения определена конкретная доля от стоимости законченного случая лечения соответствующей СТГ, определённая количеством посещений.

11 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ код СТГ Наименование СТГ Установленное количество посещений в законченном случае лечения Доля оплаты за прерванный случай лечения в % кол-во посещений % % 16Лечение гингивита Лечение пародонтита Лечение заболеваний слизистой полости рта Лечение перелома лицевых костей (уровень 1) Лечение перелома лицевых костей (уровень 2) Лечение поверхностной травмы без нарушения целостности тканей Лечение поверхностной травмы с нарушением целостности тканей (уровень 1) Лечение поверхностной травмы с нарушением целостности тканей (уровень 2) Лечение открытой раны (уровень 1) Лечение открытой раны (уровень 2) Лечение вывиха зуба Операция удаление доброкачественного новообразования мягких тканей полости рта и более Операция удаление эпулиса с ростковой зоной и более 100

12 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ код СТГ Наименование СТГ Установлен- ное количество посещений в законченном случае лечения Доля оплаты за прерванный случай лечения в % кол-во посещений % % 43 Операция удаление доброкачественного новообразования костной ткани и более Лечение остеомиелита челюстей Лечение артрита челюсти Лечение лимфоаденита Лечение сиалоаденита Удаление камня из протока слюнной железы Лечение синусита Оперативное лечение флегмоны и более Вскрытие фурункула, карбункула, абсцесса и более Лечение невралгии / / Гингивопластика Открытый кюретаж Лоскутная операция в полости рта Ремтерапия

13 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Незаконченные случаи лечения по СТГ, не указанным в Таблице 1, оплачиваются из расчёта 75% от стоимости законченного случая лечения соответствующей СТГ. Исключением является СТГ 62 «Неотложная помощь», по которой оплата производится в полном объёме по стоимости законченного случая. Параллельно с СТГ 62 «Неотложная помощь» другие СТГ оплате не подлежат.

14 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ В случае приёма пациента специалистом стоматологом (зубным врачом) в целях проведения дифференциальной диагностики онкологического или иного патологического процесса и последующим направлением пациента на лечение к онкологу и/или другим специалистам, для оплаты используется группа СТГ 61 (Z01.2) «Профилактический приём». При продолжении лечения на амбулаторном этапе пациента, специализированная помощь которому была ранее оказана в другой медицинской организации, к СТГ с 19 по СТГ 60 применяется КСЛП 0,4 При удалении двух (трёх) зубов в период одного посещения при одном анестезиологическом пособии к соответствующим СТГ для второго и третьего случая удаления применяется КСКП 0,5. СТГ 69 «Ремтерапия» может быть предъявлена к оплате и оплачена за счёт средств ОМС не чаще 1 раза в 6 месяцев

15 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Особенности формирования отдельных СТГ. Ортодонтическая помощь за счёт средств ОМС, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Нижегородской области от 23 декабря 2014 года 928, оказывается детям. Оплата законченного случая ортодонтического лечения осуществляется по соответствующим СТГ и отдельным услугам, указанным в Таблице 2. Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС подлежат: - законченный случай ортодонтического лечения по СТГ 63 «Первичный приём ортодонта с назначением безаппаратурных методов лечения», СТГ 64 «Ортодонтическое лечение съёмным аппаратом для верхней челюсти», СТГ 640 «Ортодонтическое лечение съёмным аппаратом для нижней челюсти», - одна или несколько услуг, не входящих в состав услуг законченного случая СТГ 64 «Ортодонтическое лечение съёмным аппаратом для верхней челюсти», СТГ 640 «Ортодонтическое лечение съёмным аппаратом для нижней челюсти»

16 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ пп Код услуги Код услуги по номенклатуре Наименование медицинской услуги В Отливка одной модели А Ортодонтическая пластинка базисная без элементов А Кламмер Адамса А Дуга вестибулярная с дополнительными изгибами А Установка винта А Распил винта А Кламмер круглый А Пружина А Аппарат Френкля А Изготовление твин-блока А Изготовление элайнера В Контрольный осмотр в процессе лечения А Коррекция металлических элементов съемного ортодонтического аппарата А Пришлифовывание и полирование базиса съемного ортодонтического аппарата А Активирование элементов съемного ортодонтического аппарата А Пелот на металлическом каркасе, заслон для языка

17 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Формирование реестра стоматологической помощи. Формирование реестра стоматологической помощи проводится по результатам работы за месяц по фактически выполненным врачами стоматологами (зубными врачами) законченным случаям оказания медицинской помощи и медицинских услуг на основании данных, указанных в медицинской карте стоматологического больного (форма 043/у), данных статистического талона стоматологического пациента, «Дневника работы врача-стоматолога» форма У, «Дневника работы врача-ортодонта» форма У, листок ежедневного учёта работы врача – стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники 037-у. Реестры за оказанную медицинскую помощь формируются с первого числа по последнее число отчетного месяца по случаям, окончившимся в отчётном периоде, независимо от даты начала лечения.

18 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ При формировании реестра по СТГ 1 – 15; СТГ 19 – 27; СТГ 36 – 38; СТГ 59, СТГ 65- СТГ 68 в реестре обязательно указывается номер зуба, подвергшегося лечению, в соответствии с международной классификацией (Приложенние 2 к настоящему Порядку), по СТГ 1 – СТГ 15 - поверхность зуба (ов) на которой (ых) было проведено лечение (Приложение 3 к настоящему Порядку).

19 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Международная нумерация зубов Код Номер зуба Пояснения 111.1Верхний правый центральный резец 121.2Верхний правый боковой резец 131.3Верхний правый клык 141.4Верхний правый первый премоляр 151.5Верхний правый второй премоляр 161.6Верхний правый первый моляр 171.7Верхний правый второй моляр 181.8Верхний правый третий моляр 212.1Верхний левый центральный резец 222.2Верхний левый боковой резец 232.3Верхний левый клык 242.4Верхний левый первый премоляр 252.5Верхний левый второй премоляр 262.6Верхний левый первый моляр 272.7Верхний левый второй моляр 282.8Верхний левый третий моляр 313.1Нижний левый центральный резец 323.2Нижний левый боковой резец 333.3Нижний левый клык 343.4Нижний левый первый премоляр 353.5Нижний левый второй премоляр 363.6Нижний левый первый моляр 373.7Нижний левый второй моляр 383.8Нижний левый третий моляр 414.1Нижний правый центральный резец 424.2Нижний правый боковой резец 434.3Нижний правый клык Постоянный прикус Временный прикус

20 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Международная нумерация зубов Код Номер зуба Пояснения 444.4Нижний правый первый премоляр 454.5Нижний правый второй премоляр 464.6Нижний правый первый моляр 474.7Нижний правый второй моляр 484.8Нижний правый третий моляр 515.1Верхний правый центральный резец 525.2Верхний правый боковой резец 535.3Верхний правый клык 545.4Верхний правый первый моляр 555.5Верхний правый второй моляр 616.1Верхний левый центральный резец 626.2Верхний левый боковой резец 636.3Верхний левый клык 646.4Верхний левый первый моляр 656.5Верхний левый второй моляр 717.1Нижний левый центральный резец 727.2Нижний левый боковой резец 737.3Нижний левый клык 747.4Нижний левый первый моляр 757.5Нижний левый второй моляр 818.1Нижний правый центральный резец 828.2Нижний правый боковой резец 838.3Нижний правый клык 848.4Нижний правый первый моляр 858.5Нижний правый второй моляр Постоянный прикус Временный прикус

21 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ п/п Обозначение Пояснение 123 1Оокклюзионная 2Ммедиальная 3Ддистальная 4Ввестибулярная 5Ннебная 6МОДмезио-окклюзионно-дистальная Справочник поверхностей зуба

22 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Спасибо за внимание!