Лекция 18. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ. - презентация

1 Лекция 18. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ.

2 Гемостаз – это процесс, направленный на сохранение крови в сосудистом русле в жидком состоянии, предотвращении кровоточивости и восстановлении кровотока в случае окклюзии сосуда тромбом. Компоненты гемостаза Форменные элементы трц и ирц и содержащиеся в них пластиночные факторы (аденозиндифосфат, факторы ТРЦ, Виллебранда, тц. тромбопластин, серотонин, антиплазмин, ретрактозим, фибринонектин); плазменные белки, синтезируемые в печени (протромбин, проконвертин, фибриноген, антигемофильные глобулины, тромботропин и др.); сосудистая стенка (синтезирует простациклин, тромбомодулин). Системы гемостаза Свертывающая система Противосвертывающая система препятствует тромбообразованию и состоит из первичных (антитромбин III - инактивирует протромбиназу и ф.Хагемана, альфа-2 глобулина-блокирует ХI фактор, гепарин) и вторичных антикоагулянтов (Атр I, пептиды, отщепляемые от ФГ и ТР) Фибринолитическая система обеспечивает лизис тромба, после внешней и внутренней активации образовавшийся из плазминогена плазмин лизирует фибрин, ФГ, 2, 5, 7 факторы СК с образованием продуктов деградации фибрина.

3 Процесс гемостаза принято делить на 4 основных этапа: Локальная вазоконстрикция, которая ограничивает первоначальную кровопотерю и способствует накоплению тромбоцитов и плазменных факторов свертывающей системы крови в месте повреждения сосуда. Адгезия и агрегация тромбоцитов, которые завершаются образованием тромбоцитарного тромба. Активация свертывающей системы крови, приводящая к образованию фибрина, который укрепляет тромбоцитарный тромб. При повреждении сосуда активируется предшественник ТП, протромбиназа, происходит переход ПТР в ТР, а затем ФГ в ФН. Восстановление кровотока в результате удаления из просвета сосудов тромботических масс с помощью фибринолитических механизмов. Тромбин влияет на тромбомодулин, связываясь с ним он индуцирует фибринолиз. В процессе лизиса тромба принимает участие антитромбинIII, гепарин и плазмин, образующийся и плазминогена под влиянием активатора.

4 Схема образования тромба Повреждение эндотелия сосудистой стенки Обнажение компонентов субэндотелиального матрикса Фактор Виллебранда тканевой тромбопластин 1. Адгезия тромбоцитов 3. первичная агрегация тромбоцитов 4. Реакция «высвобождения» Тромбоксан А2 АДФ Вторичная адгезия (необратимая) тромбоцитов активация ССК ПТР тромбин коллаген Монокл АТ IIb/IIIa АСК ДПРД ГПРНГРДН ТКЛПД Монокл АТ ФВ 2. Изменение формы тромбоцитов, перемещение фосфолипидов к наружной поверхности мембраны, активация рецепторов для фибриногена Ф Н Ф Г

5 Патология системы гемостаза встречаются часто Все нарушения делят на 3 группы Геморрагии Тромбозы Тромбогеморрагии-ДВС-синдром Геморрагии возникают при повреждении сосудов дефиците витамина К болезнях Верльгофа, Виллебранда, гемофилии при активации системы фибринолиза незрелости ССК (ГБН у недоношенных детей) при приеме лекарств Для лечения и профилактики геморрагий назначают гемостатические средства. Опасность тромбозов возрастает при повреждении эндотелия сосуда (атеросклероз) повышении активности прокоагулянтов (постоперационный период, опережающая реакция на боль и страх) при снижении активности антикоагулянтов (при приеме жирной пищи, гепарин – участвует в расщеплении жиров), снижении активности фибринолиза, например, при АГ, интоксикации табаком, в пожилом возрасте, при повышении t окружающей среды, повторном применении алкоголя, интенсивном умственном труде и т.д. Для лечения и профилактики тромбозов применяют антитромботические средства. Тромбы по локализации делят на артериальные, венозные, тромбоэмболии.

6 Ингибиторы тромбоксановой системы Ингибиторы ЦОГ АСК Ингибитор Тр-синтетазы Дазоксибен Модуляторы системы АД-циклазы/ц АМФ Дипиридамол Пентоксифиллин (трентал) Блокаторы АДФ- рецепторов ТР Тиклопидин Клопидогрель Блокаторы GP IIb/IIIa рецепторов ТР Абциксимаб Тирофибан Активаторы простациклин новой системы карбациклин, эпопростенол Разные Гепарин, Антуран Прямого действия (Активированный in vitro плазминоген) Фибринолизин Непрямого действия (Активаторы эндогенного плазминогена) I поколение Стрептолиаза Стрептодеказа Урокиназа I I поколение Алтеплаза Рекомбинантные проурокиназа и стафилокиназа Прямого действия Зависимые от АТIII Гепарины: Нефракционный гепарин: кальципарин, гепарина Na соль Низкомолекулярные гепарины Эноксапарин Надропарин (Фраксипарин) Дальтепарин Гепариноиды сулодексид Независимые от АТIII Гирудин, гируген, лепирудин Цитрат натрия Непрямого действия Производные кумарина Этилбискумацетат (неодикумарин) Варфарин (кумадин) Аценокумарол (синкумар) Производные индандиона Фениндион (фенилин) Антиагреганты ФибринолитикиАнтикоагулянты Классификация антитромботических средств

7 АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ Групповые признаки: 1. действуют на различные компоненты ССК 2. эффективны как in vivo, так и in vitro 3. эффект наступает быстро Гидроцитрат натрия- 4 – 5% раствор, связывает Са 2+, нарушает образование тромбина, применяют только для консервирования крови, в организме нарушает процесс сокращения, изменяет РН. Гирудин - фермент слюнных желез пиявок, одноцепочечный пептид ( аминокислот); Механизм действия: прямо связывается с активным центром тромбина; избирательно и обратимо инактивирует тромбин, устраняя все его эффекты (превращение Ф-гена в фибрин, агрегацию ТР, инактивацию V,VIII, XIII факторов свертывания крови); обладает антикоагулянтным и противовоспалительным действием. Применяют местно для профилактики тромбозов, при воспалительных процессах. Рекомбинантный гирудин –лепирудин получают из культуры дрожжевых клеток, применяют как дополнительное средство тромболитической терапии острого инфаркта миокарда, травматологии.

8 Гепарины- объединенное название группы кислых полимукосахаридов, депонируется в тучных клетках, откуда поступают в кровь. На поверхности клеток и внеклеточном матриксе находятся гепариноиды (гепарин и дерматин). Сулодексид и данапароид содержат в своем составе гепароиды (гепарин и дерматин) Гепарины получают из легких и печени свиней (Са соль- кальципарин) и крупнорогатого скота Na соль) Они отличаются молекулярной массой (высокомолекулярные=нефракционные и низкомолекулярные = фракционные) и числом остатков серной кислоты. Механизм противосвертывающего действия гепарина За счет групп SO 4 2- Г. имеют отрицательный заряд и связываются с гепаритиновыми рецепторами эндотелия сосудов и адсорбируется на поверхности ТР, соединяются с положительно заряженными аминогруппами белков свертывающей системы. NB!!! Противосвертывающий эффект Г. опосредован эндогенным полипептидом – антитромбином III.

9 1. Инактивация тромбина. Гепарин взаимодействует с катионным участком антитромбина III, комплекс АТ III+Г. связывается с активным центром тромбина инактивирует его, ускоряя протеолиз в раз; в результате останавливается переход фибриногена в фибрин и образование фибриноген тромба Антитромбин III+ тромбин +Гепарин +антитромбин III медленная быстрая инактивация комплекс тромбин+антитромбинIIIэлиминирует 2. Г. необратимо связывается и ингибирует сериновые протеазы IХа, Ха, ХIа, ХIIа факторы свертывания крови, т.о. тормозят коагуляцию крови и уменьшают образование фибринных тромбов; 3. Уменьшает вязкость крови и стаз ; 4. Сорбируется на мембранах эндотелия сосудов и форменных элементов крови и препятствует агрегации и адгезии эритроцитов, тромбоцитов и высвобождению из них агрегирующих факторов; 5. Активирует фибринолитическую систему крови, образовывая комплекс с антиплазмином. Таким образом, гепарин оказывает антикоагулянтное, антиагрегантное, фибринолитическое действие

10 Фармакологические эффекты гепарина 1. Антиатерогенный (индуцирует липопротеиновуювую липазу, которая катализирует гидролиз ЛПОНП, тормозит пролиферацию эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов); 2. противоаллергический, иммунодепрессивный (уменьшает кооперацию Т и В – Лф и образование Ig, ингибирует систему комплимента, связывает гистамин); 3. связывает сурфактант, представляет опасность для новорожденных; 4. увеличивает диурез, подавляет чрезмерную активность альдостерона; 5. изменяет активность гормонов (усиливает действие паратгормона, уменьшает - адреналина) и ферментов (увеличивает активность пепсиногена, ДНК- полимеразы, снижает – гиалуронидазы, миозиновой АТФ- азы, пепсина, РНК – полимеразы); 6. способствует поддержанию N структуры клубочков почек, препятствует пролиферации мезангиальных клеток; 7. обезболивающее, противовоспалительное, коронаролитическое, гипотензивное, мочегонное, калийсберегающее, гипогликемическое

11 Фармакокинетика гепарина Местно (мази, гели- Лиотон) 1- 2 недели (2-3 раза в неделю) 18 – 20 час Ингаляционно * 8 час 40 – 60 мин Подкожно (в кожную складку верхней части живота, строго перпендикулярно) 6 час 15 – 30 мин Внутримышечно 4 –5 час (4-6 раз в сут.) 1 мин Внутривенно Длительность действия Начало действия Путь введения *При ингаляционном пути введения Г. захватывается макрофагами альвеол, накапливается и постепенно попадает в общий кровоток, что исключает геморрагии (применяется для лечения гломерулонефрита). Инактивируется в печени гепариназой Выводится в виде метаболитов почками

12 Показания к применению. профилактика (п/к) и лечение (в/в) тромбозов при ДВС – синдроме Инфаркте миокарда, мерцательной аритмии, эндокардите, после операции по протезированию клапанов, ТЭЛА Тромбозе глубоких вен нижних конечностей Проведении экстракорпорального гемодиализа, гемосорбции лечении нефритов, ожогов ревматизма и бронхиальной астмы, в комплексной терапии гломерулонефрита. Противопоказания кровотечения не связанные с ДВС-синдромом; повышенная проницаемость сосудов тяжелая патология почек и печени (уменьшение элиминации Г) тромбоцитопения, лейкоз ЯБЖ поздние сроки беременности Операции АГ (АД выше 180/120)

13 Нежелательные эффекты и осложнения геморрагии (при повышенной чувствительности или передозировке) При передозировке применяют протамина сульфат из расчета, что 1 мг ПС связывают ЕД Г. Контроль осуществляют по времени свертывания крови (допустимо увеличение до мин), исследованию мочи и кала на эритроциты и скрытую кровь, тромбоэластограмме. головокружения (связывание аминов – С, А), гипотензия анорексия, тошнота, рвота временная алопеция или поседение при длительном назначении остеопороз и кальцификация мягких тканей (связывание Са 2+, увеличение активности паратгормона, при длительном применении -6 мес) тромбоцитопения 1 типа на 2-4 день-транзиторная, исчезает без отмены препарата; 2 типа на 6-12 день, связана с образованием антител, вызывающих агрегацию тромбоцитов – гепарининдуцированный тромбоз и эмболия, начинается с появления болей в спине, животе) Контролировать число тромбоцитов! На НМГ редко вырабатываются АТ, они значительно реже вызывают тромбоцитопению 2 типа. синдром отмены (усиление тромбообразования). Отменять постепеннно под прикрытием непрямых антикоагулянтов

14 Низкомолекулярные гепарины: не снижают агрегацию Тр; не влияют на инактивацию тромбина, ингибируют Ха и нарушают переход ПТР в ТР, не влияя на сам ТР; Более эффективны (связывание 1 ед. Ха предотвращает образование 50 ед. тромбина); имеют больший терапевтический эффект, т.к. интенсивнее захватываются эндотелиальными клетками; продолжительное действие (при подкожном введении назначают 1-2 раза в сутки) Т1/2 для НФГ=90 мин, НМГ- в 2-4 раза выше; имеют большую биодоступность (до 90%), по сравнению с НФГ (15-20%); низкую степень связывания с белками крови; дают постоянный эффект без проведения лабораторного мониторинга, применяют для длительной терапии с меньшим риском осложнений (геморрагии и тромбоцитопения)

15 АНТИКОАГУЛЯНТЫ непрямого действия В 1924 году канадский ветеринар Шефильд установил связь между кровотечением у коров и и кормлением их заплесневелым клевером год - К. Линк выделил дикумарин и доказал, что он служил причиной болезни «сладкого клевера» год – дикумарин начал применяться в медицинской практике год - варфарин применен для лечения ОИМ (занимает 11 место по выписываемым средствам в мире) Групповые признаки: действуют in vivo, не действуют in vitro имеют латентный период (действуют через ч) кумулируют вводят как внутрь, так и парентерально Фармакокинетика. НАК плохо растворимы в воде, вводится внутрь, парэнтерально Nа соли в ЖКТ всасывается быстро, эффект развивается постепенно, т.к. действуют факторы, синтезированные ранее, связываются с альбуминами, из связи их могут вытеснять СА, ННА и тогда эффект НАК возрастает. продолжительность действия после отмены препарата 24 –72 часа. Показания к применению АКНД профилактика тромбообразования при тромбофлебите, тромбоэмболии, инфаркте миокарда, ревматических пороках сердца, часто одновременно с гепарином

16 витамин К (гидрохиноновая форма) витамин К (эпоксидная форма) эпоксидредуктаза антикоагулянты непрямого действия _ О2О2 декарбоксипротромбин протромбин карбоксилирование СО 2 НАДФ ННАД Механизм действия непрямых антикоагулянтов АКНД – конкурентные антагонисты витамина К, его стереоструктурные аналоги. Блокируют НАДФ Н зависимую эпоксидредуктазу, восстанавливающую эпоксидную форму витамина К в хиноновую и гидрохиноновую формы, нарушая циклическое превращение витамина и его активную форму. В результате ограничивается перенос карбоксильных групп и нарушается витамин К-зависимая активация белков свертывающей системы крови (протромбина –II фактор, проконвенртина VII, антигемофильного глобулина- IХ и тромботропина -Х) в печени, необходимых для свертывания крови и противосвертывающих протеинов С и S. печень

17 Противопоказания к применению АКНД НА не назначают новорожденным, т.к. у них низок уровень витамина К, беременным т.к. проникают через плаценту, у плода могут привести к опасным порокам развития скелета и геморрагиям, при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, геморрагических диатезах. Побочные эффекты: геморрагии (также повышают проницаемость сосудов), при кровотечениях следует отменить препарат, вводить витамин К, С, РР, переливание мл свежей крови. Кумариновые некрозы мягких тканей (щек, ягодиц, грудных желез), возникает на 4-10 день лечения. Для профилактики вводят свежезамороженную кровь, богатую протеинами С и S. При внезапной отмене - ретромбозы, отменять постепенно уменьшая дозу, назначая через день. Диспепсические расстройства, боли в животе аллергическая сыпь, алопеция, токсическое поражение печени и почек. Критерии безопасности применения АКН Терапия НАК проводится под контролем протромбинового времени, которое увеличивается с секунд, до 35 – 40 (в 1,5-2,5 раза), и протромбинового индекса = П.время до лечения П.время после лечения Х 100% = 30-40% (критерий эффективности), При увеличении ПИ60% - повышается кровоточивость через неповрежденную стенку сосудов.

18 ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА – способствуют растворению фибринных тромбов. В первые часы тромбы нестабильные, затем происходит их стабилизация. В первые часы тромбы нестабильные, затем происходит их стабилизация. Венозные тромбы лизируются легче, чем артериальные. Фибринолизин Фибринолизин - прямой фибринолитик. получают из донорской крови, путем активации профибринолизина трипсином; протеолитический фермент, расщепляющий фибрин и фибриноген и т.о. ликвидирует тромбы, преимущественно в венах, действует на поверхности тромба; Растворимые продукты тромба – антикоагулянты, т.к. ингибируют полимеризацию фибрина – мономера и снижают образование тромбопластина. ! Может вызвать активацию свертывающей и антифибринолитической системы крови (вводят вместе с гепарином) Показания к применению свежие тромбозы вен и артерий при ИБС, ишемические инсульты (лучше в течение 1-х суток, эффективен в течение 5-7 дней).

19 Вводят в/в капельно в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе NaCl ( ЕД ф. на 1 мл) с гепарином со скоростью капель в минуту. Продолжительность курса до дн. Нежелательные эффекты геморрагии (для лечения вводят АКК, плазму, свежую кровь, протамина сульфат), аллергические реакции (гиперемия лица, боль по ходу вен, боли за грудиной и в животе, озноб, повышение температуры, крапивница. Для профилактики вводят гистаминолитики). Противопоказания геморрагии, ЯБЖ и ДПК.

20 Стрептолиаза (-киназа, авелизин) – непрямой фибринолитик продукт жизнедеятельности гемолитических стрептококков; активируется после взаимодействия с профибринолизином; стимулирует проактиватор и ускоряет образование активатора и переход профибринолизина в фибринолизин (непрямое действие); действует медленнее, чем фибринолизин. проникает вглубь тромба, выгодно отличаясь от фибринолизина. Показания к применению лечение свежих тромбозов, до 5 дн, тромбоэмболии Побочные эффекты и осложнения геморрагии (применение с гепарином опасно) аллергические реакции (обладает антигенными свойствами) Может вызывать гемолиз! Нефротоксическое действие Стрептодеказа препарат СК пролонгированного действия ( при однократном введении обеспечивает повышение фибринолитической активности на часа), вводят в/в струйно.

21 Урокиназа получают из культур клеток почек человека или методом генной инженерии, активирует плазминоген, переводя его в плазмин, эффект наступает быстрее, чем от СК, активирует фибринолиз внутри тромба; Т1/2 20 минут. Антигеннные свойства менее выражены, чем у СК, поэтому меньше аллергических реакций. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (актилизе, алтеплаза) получают методом генной инженерии, полный аналог вещества, вырабатываемого эндотелием, NB!!! уникальное свойство – высокая избирательность в отношении плазминогена, связанного с фибрином; до момента связывания с фибрином находится в неактивной форме, после активации способствует переводу плазминогена в плазмин и растворению тромба, действует в тромбе. Системное действие не выражено, вводят в/в, Нежелательные эффекты редко Диспепсия аллергические реакции головная боль, кровотечения (для лечения применяют ингибиторы фибринолиза) Фибринолитики имеют высокую стоимость!

22 Система фибринолиза Плазминоген = фибринолизин _ Активаторы плазминогена АКК Плазмин + ск, сд, ук, ап Фибрин фибринопептиды

23 СРЕДСТВА, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ АГРЕГАЦИИ ТРЦ На поверхности ТР имеются гликопротеидные комплексы GP, выполняющие функции специфических рецепторов для фибриногена. Наиболее изученными являются GPIIb/IIIa рецепторы семейства интегринов (на поверхности 1 ТР находится таких рецепторов). Механизм функционирования GPIIb/IIIa заключается в узнавании 2-х последовательностей АК: арг-гли-асп; лиз-гли-алн-гли-аспрг-вал. При повреждении эндотелия происходит активация ТР, которые приобретают сферическую форму с псевдоподиями, синтезируют ТРА2, ФАТ, выделяют из депо Са 2+ АДФ, серотонин и др На мембране ТР увеличивается количество фосфолипидов и экспрессия GPIIb/IIIa р, на поверхности ТР происходит абсорбция плазменных факторов свертывания крови. Активированные ТР объединяются в агрегат нитями фибрина, который взаимодействует с GPIIb/IIIa соседних клеток. Активаторами тромбоцитарных рецепторов являются коллаген, АДФ, тромбин, система тромбоксан-простациклин, СТ, ПГ Е 2, катехоламины. АКТИВАТОРЫ + ТР рецептор активация фосфолипазы С увеличение образования инозитол 1,4,5-трифосфата, диацилглицерола высвобождение Са 2+ активация фосфолипазы А2 фосфолипиды арахидоновая кислота

24 МЕТАБОЛИТЫ АРАХИДОНОВОЙ КИСЛОТЫ и ИХ ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРА2 синтезируется в ТР из АК при участии ЦОГ и ТС-азы, повышает их агрегацию и суживает сосуды ПЦ синтезируется в сосудистой стенке при участии ПС, снижает агрегацию ТР и расширят сосуды

25 1. Ингибиторы тромбоксановой системы АСК (аспирин кардио) необратимо ингибирует ЦОГ тромбоцитов (ввиду отсутствия ядра в ТР воспроизведение этого фермента не происходит), уменьшается образование тромбоксана А2, который является мощным агрегантом и обладает сосудосуживающим действием. В системном кровотоке циркулирует недолго, концентрация уменьшается быстро, поэтому на ЦОГ в сосудистой стенке действует мало и там продолжается синтез ПЦ, который предотвращает агрегацию ТР и вызывает расширение сосудов. NB!!! АСК – действует на ЦОГ Тр в микродозах (находясь в системе воротной вены и стенке кишечника). Антиагрегантный эффект наступает при введении 20– 40 мг в сутки. Повышение дозы подавляет синтез ПЦ в стенке сосудов и усиливает тромбообразование. АСК- антагонист витамина К, нарушает образование факторов свертывания крови в печени. Дазоксибен – избирательно блокирует тромбоксансинтетазу и уменьшает синтез тромбоксана. Малоэффективен в связи с накоплением циклических эндопероксидов проагрегантного действия. Применяют с АСК. Дальтробан – блокирует ТР-рецепторы. Ридогрел - ингибиторует тромбоксансинтетазу и блокирует тромбоксановые рецепторы

26 2. Активаторы простациклин новой системы. Стимуляторы простациклиновых рецепторов: Эпопростенол (Т 1/2 =3 мин); Карбациклин более стабильный аналог ПЦ, но в биологической среде нестоек. ПГI 2 синтезируется в эндотелии сосудов, препятствует агрегации ТР, в больших дозах угнетает адгезию Тр (прилипание к сосудистой стенке), вызывает вазодилатацию. Стимулирует ПЦ-рецепторы = Аденилатциклазу = цАМФ = высвобождение Са 2+ Показания к применению облитерирующий эндартериит, проведение гемодиализа, гемосорбции вместо гепарина, т.к. уменьшает адгезию Тр на диализной мембране и не вызывает кровотечений. Легочная гипертензия, благодаря сосудорасширяющему действию. Агрегацию снижают простагландины Е 1, Д, окись азота, гепарин, АМФ, антагонисты серотонина

27 Средства угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами ( GPIIb/IIIa ): Абциксимаб (реопро) является фрагментом моноклональных антител, неконкурентный блокатор GP рецепторов, препятствует связыванию фибриногена с этими рецепторами, оказывает антиагрегантное и антикоагулянтное действие. Максимальный эффект наступает через 2 часа, сохраняется до 1 суток, остаточные явления до 10 дней. Применение: аортокоронарное шунтирование, ИБС Нежелательное действие: кровоточивость, аллергические реакции, тромбоцитопения, гипотензия, диспепсия. Эптифибатид (интегрилин) - синтетический пептид, Тирофибан (агростат) - синтетический непептидное соединение. Препараты вводят внутривенно, они действуют быстрее и короче (2-8 часов).

28 Блокаторы пуриновых рецепторов тромбоцитов Тиклопидин ингибируют агрегацию ТР вызванную АДФ, уменьшает тормозящее действие АДФ на аденилатциклазу и снижает выделение Са 2+ препятствуют стимулирующему действию АДФ на пуриновые рецепторы, в результате GP рецепторы не активируются и не происходит взаимодействия с фибриногеном. Р-рецепторы и АДФ=> Аденилатциклазы = > цАМФ = > высвобождение Са 2+ Р-рецепторы и АДФ=> экспрессия GP рецепторов и взаимодействие с ФГПрименение: вторичная профилактика инфаркта и инсульта, диабетическая ангиопатия облитерирующий эндартериит Нежелательное действие кровоточивость, аллергические реакции, тромбоцитопения, гипотензия, диспепсия. (плавикс) Клопидогрель (плавикс) в 6 раз сильнее тиклопидина селективно и необратимо блокирует рецепторы АДФ, уменьшая АДФ- зависимую экспрессию GP-рецепторов и нарушает связывание с ними ф-гена. Р-рецепторы и АДФ=> экспрессия GP рецепторов и взаимодействие с ФГ

29 Дипиридамол (курантил) Потенцирует активность аденозина усиливаются сосудорасширяющий и антиагрегантный эффект. Ингибирует фосфодиэстеразу – увеличивает концентрацию цАМФ, удерживает кальций в связанном состоянии в ТЦ. В результате из ТЦ снижается высвобождение активаторов агрегации: тромбоксана А, серотонина увеличивается синтез ПЦ эндотелием сосудистой стенки, что уменьшает агрегацию и адгезию ТЦ Применяется для профилактики тромбозов мозговых сосудов, в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, с целью профилактики ДВС – синдрома. Нежелательные эффекты: головная боль, гипотензия, аллергия, покраснение лица, местнораздражающее действие Пентоксифиллин (трентал) уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов облегчает изгибаемость ЭР (деформируемость) и проходимость по капиллярам увеличивает синтез и выброс ПЦ, уменьшает синтез и выброс тромбоксана А2, блокирует ФДЭ, увеличивая концентрацию ц АМФ, уменьшает высвобождение Са+ временно уменьшает уровень фибриногена Дает стойкий эффект через 2-4 недели. Применяется для профилактики тромбозов при болезни Рейно, диабетической ангиопатии, нарушениях мозгового и коронарного кровообращения. Побочные эффекты. Диспепсия, головокружение, покраснение лица, снижение АД, аллергия.

30 Классификация ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ – используют для остановки или профилактики кровотечений. Серотонин Соли кальция Адроксон Этамзилат Кислота эпсилон- аминокапроновая Амбен Контрикал Пантрипин Ингитрил Гордокс прямые Тромбин Фибриноген непрямые Викасол Фитоменадион Стимуляторы агрегации трц Ингибиторы фибринолиза Коагулянты Средство, повышающее вязкость крови - желатин Желатин – продукт гидролиза коллагена хрящей и костей животных, повышает вязкость и замедляет ток крови, способствует образованию тромбов. Растения, обладающие гемостатическим действием: зайцегуб опьяняющий, крапива, тысячелистник, водяной перец, кора калины, трава горца почечуйного, цветы арники. Для остановки кровотечений - гемостатические губки с разными наполнителями: Губка гемостатическая: нативная плазма + тромбопластин Губка коллагеновая: масса коллагеновая, р-р коллагена, борная к-та, левомицетин Губка желатиновая: обработанный желатин + фурациллин

31 Прямые коагулянты Тромбин – протеолитический фермент, получаемый из плазмы доноров. отщепляет от фибриногена боковые пептиды, превращая его в фибрин- мономер на поврежденной поверхности сосуда, а затем в фибрин-полимер активирует ХIII фактор, превращающий полимер фибрина в стабильный фибриновый тромб Активирует агрегацию Тр. Применяют для остановки кровотечения местно при поверхностных, паренхиматозных геморрагиях, внутрь при желудочных кровотечениях и ингаляционно при кровотечении из ДП NB!!! Исключить попадание в системный кровоток (распространенный тромбоз). Хорошо сочетается с АКК и адроксоном. Фибриноген – белок свертывающей системы, получают из донорской крови. Под дейсивем тромбина превращается в фибрин (составляет основу тромба) Применяют местно в виде пленки и вводят в системный кровоток (в/в) для остановки! кровотечения при гипо- и афибриногенемии, во II -III стадию ДВС-синдрома для остановки кровотечения в хирургической, гинекологической практике профилактической подготовки больных с гипофибриногенемией к операции Противопоказан при тромбозах, увеличении свертываемости крови, инфаркте миокарда. Местно – на гнойных ранах и глубоких ожогах.

32 Коагулянты непрямого действия Витамин К – объединенное название для группы производных нафтохинона. Витамин К1- филлохинон содержится в зеленых частях растений (шпинат, цветная капуста, плоды шиповника, хвоя, корки апельсинов, зеленые томаты). Витамин К2 - менахинон, содержится в животной пище, синтезируется кишечной микрофлорой. В качестве лекарственных средств применяют: бисульфитное производное синтетического витамина К3 – викасол (менадион), !!!NB растворим в воде в печени из него образуются витамины К1 и К2. Фитоменадион –синтетический аналог витамина К1 Фармакологические эффекты препаратов витамина К антигеморрагическое антигипоксантное действие, облегчает синтез АТФ в митохондриях, стимулирует синтез альбуминов, фактора эластичности сосудов, миофибриллярных белков.

33 витамин К (гидрохиноновая форма) витамин К (эпоксидная форма) эпоксидредуктаза О2О2 декарбоксипротромбин протромбин карбоксилирование СО 2 НАДФ ННАД Механизм действия непрямых коагулянтов Витамин К вызывает эффект только в организме, существует в виде переходящих друг в друга гидрохинона, эпоксида и хинона, при переходе гидрохиноновой формы в эпоксидную витамин активирует карбоксилазу, которая карбоксилирует остатки глутаминовой кислоты прокоагулянтов: II (протромбина), VII (проконвертина), IХ, Х факторов свертывания крови в эндоплазматической сети гепатоцитов. Только после карбоксилирования глютаминовой кислоты названные белки начинают функционировать. Без витамина К синтезируются неактивные белки, т.н. акарбокси факторы (акарбокси II является антагонистом активного протромбина). печень

34 Показания к применению. ВОЗ рекомендует назначать всем новорожденным для профилактики ГБН (уменьшает количество неврологических осложнений, связанных с геморрагическими явлениями и дефицитом вит. К) Заменное переливание консервированной крови. Геморрагический синдром при дефиците вит. К (обструкция желчных путей, нарушение всасывания витамина К, диарея, применением АСК, химиотерапевтических средств, угнетающих микрофлору в кишечнике, непрямых антикоагулянтов) псевдогемофилия (врожденный дефицит II и V II ф. мышечная слабость, атония кишечника, СН, вызванные применением антагонистов вит. К; рахит. Нежелательные эффекты: гемолиз эритроцитов (производные нафтохинона являются сильными окислителями) образование метгемоглобина (викасол новорожденным не вводят более 3-х дней). дисфункция тромбоцитов NB!!! У Фитоменадиона этих осложнений нет Противопоказания гемолитическая желтуха тромбоцитопении

35 Ингибиторы фибринолиза έ- ( Эпсилон)-аминокапроновая кислота (АКК), Кислота n-аминометилбензойная (амбен, памба). АКК - производное аминокислоты лизин, который содержится в молекуле фибриногена и фибрина, с ним взаимодействует плазминоген и плазмин, подвергая их гидролизу. АКК по конкурентному типу взаимодействует с активными центрами плазмина и плазминогена, устраняя их действие; блокирует активатор профибринолизина и нарушает его превращение в фибринолизин, препятствуя деградации фибрина. способствует сохранению фибринных тромбов, экономии белков ССК и остановке кровотечения, особенно при повышении активности системы фибринолиза, в условиях дефицита ССК. Стимулирует тромбоцитопоэз, повышает чувствительность их рецепторов к агрегантам. В высоких дозах дезагрегация. АКК обладает также противошоковым действием (ингибирует протеолитические ферменты, стимулирует обезвреживающую функцию печени). ингибирует систему комплимента и может применяться при заболеваниях, связанных с образованием иммунных комплексов- гломерулонефрит оказывает противоаллергическое, противовоспалительное, противовирусное действия.

36 Система фибринолиза Плазминоген Х АКК: ингибирует активатор плазминогена Плазмин ингибирует активный центр плазмина Х Фибрин Х фибринопептиды

37 Показания: для остановки кровотечения при операционных вмешательствах, усилении активности фибринолитической системы, после операций на легких, предстательной, поджелудочной, щитовидной железах, преждевременном отслоении плаценты, заболеваниях печени, панкреатитах, переливании крови, внутрь при желудочных кровотечениях. Противопоказания АКК: Склонность к тромбозам, заболевание почек Нежелательные эффекты АКК: аллергические реакции (першение в горле, заложенность носа, кожная сыпь) Головокружение при быстром введении, ортостатическая гипотония, аритмия Тошнота, понос тромбозы, эмболии миопатии Фармакокинетика: Хорошо всасывается в ЖКТ, вводят внутрь, растворив в сладкой воде, а также в/в капельно, в/м, 4 раза в сутки. Действие на фибринолиз сохраняется 1-3 дня. Амбен по ФД похож на АКК, активнее в 3-7 раз. Хорошо сочетаются с тромбином и адроксоном, фибриногеном.

38 Ингибиторы протеаз природного происхождения Контрикал, пантрипин, ингитрил, гордокс антиферментные препараты полипептидной природы, получают из поджелудочной, околоушной желез, легких убойного скота. содержат апронитин ингибирует активность плазмина, трипсина, химотрипсина, калликреина и других протеаз, в т.ч. гепарин. Поливалентная антипротеазная активность позволяет применять эти препараты при панкреатите, панкреонекрозе, для профилактики фибринолитических ж/кишечных кровотечений Вводят в/в капельно или струйно Нежелательные эффекты: Аллергические реакции (снижение АД, бронхоспазм, нарушения МК).

39 Средства, стимулирующие агрегацию и адгезию ТР Серотонин стимулирует серотониновые рецепторы на ТРЦ увеличивает приток Са, стимулирует агрегацию Тр способствует набуханию тканей вокруг сосуда и его сдавление повышает реакции ТРЦ на другие агреганты. Показан при геморрагиях, связанных с тромбоцитопенией Нежелательные эффекты: Бронхоспазм боли в животе, понос головная боль, повышение АД Адроксон метаболит адреналина, не стимулирует АР в сосудах и не повышает АД повышает плотность сосудистой стенки стимулирует агрегацию ТРЦ, взаимодействует с АР на их поверхности, увеличивает концентрацию Са 2+, активирует сократительный аппарат ТР и способствует выделению агрегантов. Вводят местно, внутрь, п/к, Применяют при Тр-цитопенической пурпуре, паренхиматозных и капиллярных кровотечениях, кишечных кровотечениях, кожных геморрагиях.

40 Этамзилат (дицинон)– производное диоксибензола, ингибирует эффекты ПЦ и увеличивает агрегацию ТР уменьшает проницаемость сосудов, транссудацию и экссудацию жидкой части плазмы; уплотняет базальные мембраны, способствует полимерации гиалуроновой кислоты; увеличивают образование тромбопластина Применяют при капиллярном кровотечении, понижает опасность внутричерепного кровотечения, способствуя сохранению целостности сосуда. !!! При повреждении сосудов неэффективен.