Сложные вопросы возмещения затрат на оказание медицинской помощи в сфере ОМС Кадыров Фарит Накипович– д.э.н, заместитель директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава. - презентация

1 Сложные вопросы возмещения затрат на оказание медицинской помощи в сфере ОМС Кадыров Фарит Накипович– д.э.н, заместитель директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России ID /HEOR/Slides/10.13/1

2 Для чего переходили на одноканальное финансирование? Что такое одноканальное финансирование? Оборудование до 100 руб. вошло в тарифы Для чего скорую помощь включили в ОМС? Что оно нам дает? ЕФФС Риски кредиторской задолженности при одноканальном финансировании возрастают (различный уровень коммунальных платежей при едином тарифе и т.д.) Как гасить кредиторскую задолженность?

3 КОМПЛЕКСНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органам местного самоуправления по реализации Федерального закона от 8 мая 2010 г. 83-ФЗ (разработаны в соответствии с поручением Правительства Российской Федерации от СС-П )

4 Помимо субсидий на оказание услуг бюджетным и автономным учреждениям могут быть предоставлены субсидии на иные цели (абзац второй части 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации). Примером таких субсидий могут являться … субсидии на погашение кредиторской задолженности этих учреждений.

5 ПИСЬМО ФФОМС от 6 июня 2013 г. N 4509/21-и

6 Расходы на приобретение мебели, в том числе медицинской, кухонной мебели относятся на статью 310 "Увеличение стоимости основных средств" КОСГУ и в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования не включаются, за исключением оборудования, которое согласно сертификату (декларации) соответствия относится в соответствии с Классификацией основных средств к виду "Оборудование для кабинетов и палат, оборудование для лабораторий и аптек" раздела "Машины и оборудование". статью 310Классификацией

7 Кто возместит затраты на оказание экстренной медицинской помощи иностранцам и не идентифицированным лицам? Источник средств сейчас? ОМС!!! Как решать эту проблему?

8 Часть 10 статьи 83 Основ определяет, что расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. что расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

9 Постановление Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов

10 Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования), включается в средние нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления). Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования), включается в средние нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления).

11 Сочетание ОМС и ДМС Возможно ли выставление по ОМС установленной суммы, а остальное (разницы) – в ДМС? Возможно ли выставление по ОМС установленной суммы, а остальное (разницы) – в ДМС? Это неполная оплата со стороны ДМС или это со платеж дополнительно к ОМС? Это неполная оплата со стороны ДМС или это со платеж дополнительно к ОМС?

12 Часть 3 статьи 80 Основ устанавливает, что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан: что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

13 1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи; 1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;

14 2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, – в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям; 2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, – в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

15 Вопросы: За счет каких источников должны быть возмещены эти затраты? За счет каких источников должны быть возмещены эти затраты? В тарифах средства на это учтены? В тарифах средства на это учтены? Как методологически правильно решать этот вопрос? Как методологически правильно решать этот вопрос?

16 В соответствии с частью 11 статьи 83 Основ источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи в случаях, прямо не урегулированных Основами либо другими федеральными законами, определяются с учетом положений программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи в случаях, прямо не урегулированных Основами либо другими федеральными законами, определяются с учетом положений программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

17 5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту; 5) транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

18 А как быть в ситуации, когда пациент хочет получить услуги с использованием более качественных лекарств, расходных материалов, имплантов?

19 Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г за плату осуществляется: применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;

20 Интервью Скворцовой В.И. «Коммерсантъ» от : « Кроме того, за те компоненты лечения, которые превышают возможности, включенные в стандарт. Например, если человек хочет заменить, скажем, модель искусственного сустава или имплантата на более новую и совершенную версию или заменить дженерик (воспроизведенную форму лекарства) на оригинальный препарат, то он может заявить об этом и доплатить разницу между той стоимостью, которая учтена в государственном тарифе, и стоимостью более дорогих вариантов».

21 Может ли лечение осуществляться по ОМС, а операция платная? Да! Если стоимость тарифа на операцию выделена отдельно Почему?

22 Часть 4 статьи 84 Основ устанавливает, что платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

23 Проблема «сверхплановых» пациентов

24 Часть 6 статьи 39 Федерального закона об ОМС определяет: «Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, «Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи,

25 установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования». установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования».

26 При формировании территориальной программы учитываются: порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи; порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи; особенности половозрастного состава населения субъекта РФ; особенности половозрастного состава населения субъекта РФ; уровень и структура заболеваемости населения субъекта РФ, основанные на данных медицинской статистики; уровень и структура заболеваемости населения субъекта РФ, основанные на данных медицинской статистики; климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций; климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций; сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения в порядке, установленном законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения в порядке, установленном законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

27 Поэтому, к сожалению, корректное включение того или иного препарата в стоимость тарифа не означает, что итоговая величина тарифа будет достаточна для приобретения данного препарата. Поэтому, к сожалению, корректное включение того или иного препарата в стоимость тарифа не означает, что итоговая величина тарифа будет достаточна для приобретения данного препарата.

28 Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработаны Рекомендации для органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, страховых медицинских организаций, которые называются «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико- статистических групп болезней (КСГ)». Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработаны Рекомендации для органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, медицинских организаций, страховых медицинских организаций, которые называются «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико- статистических групп болезней (КСГ)».

29 Субъекты Российской Федерации самостоятельно решают вопрос о выборе конкретных способов оплаты медицинской помощи в рамках ПГГ, способы оплаты медицинской помощи и тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников. Субъекты Российской Федерации самостоятельно решают вопрос о выборе конкретных способов оплаты медицинской помощи в рамках ПГГ, способы оплаты медицинской помощи и тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

30 На первом этапе медицинские услуги объединяются в стандарт медицинской помощи (набор медицинских услуг), а цены на каждую из них позволяют просчитать стоимость стандарта по лечению конкретного заболевания. медицинские услуги объединяются в стандарт медицинской помощи (набор медицинских услуг), а цены на каждую из них позволяют просчитать стоимость стандарта по лечению конкретного заболевания.

31 На втором этапе заболевания объединяются в КСГ и рассчитываются поправочные коэффициенты стоимости КСГ. В дальнейшем КСГ объединены в КПГ на основе профилей стационарной медицинской помощи и к ним установлены поправочные коэффициенты, как средневзвешенные показатели КСГ. заболевания объединяются в КСГ и рассчитываются поправочные коэффициенты стоимости КСГ. В дальнейшем КСГ объединены в КПГ на основе профилей стационарной медицинской помощи и к ним установлены поправочные коэффициенты, как средневзвешенные показатели КСГ.

32 За базовую ставку финансирования принят норматив стоимости единицы стационарной медицинской помощи. В соответствии с ПГГ-2013 на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов рублей, за счет средств обязательного медицинского страхования ,2 рубля;

33 По отношению к базовой ставке финансирования рассчитаны поправочные коэффициенты КСГ и КПГ.

34 Разработка тарифов на основании КСГ несет угрозу для практического использования препарата, поскольку стоимость лечения (в.ч. стоимость дорогостоящего препарата) будет «размыта» между другими заболеваниями, входящими в группу заболеваний, объединенной данной КСГ. Разработка тарифов на основании КСГ несет угрозу для практического использования препарата, поскольку стоимость лечения (в.ч. стоимость дорогостоящего препарата) будет «размыта» между другими заболеваниями, входящими в группу заболеваний, объединенной данной КСГ.

35 Луцентис (Ранибизумаб) Цена 36,5 тыс.руб. Тарифы на лечение – руб.

36 При использовании КСГ учреждениям не выгодно осуществлять лечение с использованием дорогостоящих препаратов. При использовании КСГ учреждениям не выгодно осуществлять лечение с использованием дорогостоящих препаратов. Но штрафы СМО! Но штрафы СМО!

37 Резюме: В общем случае, сложно рассчитывать на то, что в системе ОМС будут установлены тарифы, позволяющие окупить применение дорогостоящих препаратов, независимо от того, вошли ли они в стандарты или нет.

38 Но! Необходимость применения дорогостоящих препаратов как исключения из общих правил. И Рекомендации такую возможность допускают.

39 1. В субъекте Российской Федерации в составе КСГ могут быть выделены отдельные подгруппы, и отдельные заболевания, на которые Министерством здравоохранения Российской Федерации установлены стандарты медицинской помощи, с расшифровкой в разрезе кодов МКБ-10 (для терапевтических подгрупп) или кодов Номенклатуры (для хирургических подгрупп). При этом оплата стационарной медицинской помощи может быть осуществлена по стоимости стандарта медицинской помощи.

40 Для препарата, включенного в стандарт медицинской помощи, лучше настаивать на расчете тарифов по стандарту с учетом средней закупочной стоимости Для препарата, включенного в стандарт медицинской помощи, лучше настаивать на расчете тарифов по стандарту с учетом средней закупочной стоимости

41 2. Управленческий коэффициент может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации для конкретной КСГ или КПГ, с целью мотивации медицинских организаций к повышению или снижению уровня оказания стационарной медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу (для терапевтических групп), или стимулированию медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения (для хирургических групп).

42 Спасибо за внимание!