ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРХЛОЗОНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ АЛЕКСАНДРОВА Д.С. д.м.н. ФИЛИППОВА Т.П. ОГБУЗ «Усть-Ордынский областной противотуберкулёзный диспансер» - презентация

1 ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРХЛОЗОНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ АЛЕКСАНДРОВА Д.С. д.м.н. ФИЛИППОВА Т.П. ОГБУЗ «Усть-Ордынский областной противотуберкулёзный диспансер» МЗ Иркутской области

2 Актуальность проблемы На фоне улучшения эпидемической ситуации по ТБ в РФ Отмечается возрастание доли больных с ЛУ- туберкулёзом, в том числе – с резистентностью к H и R, Что повышает актуальность внедрения в практическую фтизиатрию новых ПТП

3 Одним из таких препаратов является ПЕРХЛОЗОН(тиоуреидоиминометилпирид иния перхлорат) Создан в Иркутском Институте химии им. Фаворского. В гг. прошёл основные доклинические исследования по стандартам GLP в СПб НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ В гг. успешно прошёл клинические исследования в СПб НИИ фтизиопульмонологии, Новосибирском НИИТе, ГНИЦ профилактической медицины (Москва), Институте иммунологии РАМН В 2012 году зарегистрирован в МЗ РФ как противотуберкулёзное средство (ЛП ), выпускается фирмой «ФАРМАСИНТЕЗ»

4 Тем не менее, до настоящего времени Информации о переносимости, эффективности и особенностях использования ПЕРХЛОЗОНА в источниках литературы мало, и она имеет неоднозначный характер

5 Цель исследования Изучении эффективности ПЕРХЛОЗОНА в лечении больных с МЛУ ТБ

6 Материалы исследования Работа проведена на базе стационарного отделения УСТЬ-ОРДЫНСКОГО ОПТД (Иркутская область) в июле - декабре 2014 года

7 ОГБУЗ УОПТД в структуре противотуберкулезной службы Иркутской области Имеет в составе: -стационарное отделение на 150 коек - лабораторные отделения -рентгенологическое отделение -амбулаторная служба

8 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Усть-Ордынский областной противотуберкулезный диспансер» - обслуживает 9 районов ИО Главный врач – Александрова Д.С. Лицензия МЗ ИО ЛО от 04 февраля 2014 г. предоставлена бессрочно.

9

10

11

12

13 Материалы исследования ПЕРХЛОЗОН использован в лечении 28-и больных в возрасте от 23 до 77 лет (средний возраст = 40,5 лет) Муж – 22 чел. (в 3,5 раза больше), Жен – 6 чел. Неработающих – 13, инв. - 13, пенс – 2 чел. Впервые выявленных и с рецидивами – 10 (1А – 7 чел. и 1Б ГДУ – 3 чел.), С хроническими формами ТБ – 18 чел. МБТ %, CV %, МЛУ МБТ – 100%, ШЛУ МБТ – 3 чел. МЛУ ТБ на фоне ВИЧ-инфекции – 6.

14 Материалы исследования ПЕРХЛОЗОН назначался в дозах, рекомендуемых в инструкции по применению препарата: при весе до 50 кг – 0,4-0,6/ сут., при весе кг – 0,8-1,0/сут., при весе более 80 кг – 1,2/сут. Все пациенты получали ПЕРХЛОЗОН не менее 2-х месяцев

15 1. Результаты исследования ПЕРХЛОЗОН малоэффективен в отношении больных с хроническими формами туберкулёза

16 Материалы исследования - больные с хроническими формами ТБЛ – 18 чел. 2А ГДУ – 10 чел., 2Б – ГДУ – 8 чел. ФКТ – 18 чел., из них 5 чел. – ВИЧ/ТБ 2-ст. процессы – 11 чел., 1-ст. – 7 чел. Давность заболевания 2- 3 года - 8 чел. Более 5-ти лет – 10 чел.

17 Материалы исследования - больные с хроническими формами ТБЛ – 18 чел. Осложнения – 100% ДН 1-2 ст. – 7 чел. ХСН (компенсация, субкомпенсаця) – 6 чел. ДН3+ХСН декомпенсация – 5

18 Материалы исследования - больные с хроническими формами ТБЛ – 18 чел. Сопутствующие заболевания 100% больных ХВГ В и/или С - 7 чел. СД 2 типа – 5 чел. Хр. алкогольная зависимость – 4 чел. Симптоматическая эпилепсия – 1 чел. Хр. панкреатит – 1 чел.

19 Материалы исследования - больные с хроническими формами ТБЛ – 18 чел. Настоящая госпитализация – один из многочисленных повторных курсов ХТ ПХЗ назначался на 1-м мес. ХТ – 5 чел. На 2-3-м мес. – 6 чел. После 4-мес. – 7 чел.

20 Использование ПЕРХЛОЗОНА в лечении больных с хроническим МЛУ ТБ - малоэффективно На фоне лечения ПЕРХЛОЗОНОМ У 3-х больных с ВИЧ/ТБ – прогрессирование, умерли CV не закрылись ни в одном случае, Негативация мазка мокроты у 7 больных, из них – у 3-х получены отрицательные посевы. У 15-ти пациентов отмечено улучшение общего состояния, положительная рентген-динамика, что позволило 5 больных направить на хирургическое лечение.

21 Результаты исследования Перхлозон эффективен в отношении больных с впервые выявленным туберкулёзом

22 Материалы исследования - в/в и рецидивы ТБЛ 10 чел. Клиническая структура ТБЛ Инфильтративный ТБЛ – 7 (у 1-го ВИЧ/ТБ), Диссеминированный ТБЛ -1, ФКТ – 2 (2-рецидив).

23 Материалы исследования - в/в и рецидивы ТБЛ 10 чел. Осложнения – у 5-ти больных ДН 0-1 – 4 чел. ЛК – 1 чел.

24 Материалы исследования - в/в и рецидивы ТБЛ 10 чел. Сопутствующие заболевания – у 4 больных ВИЧ+ ХВГС – 1 чел. ХОБЛ ср. ст. – 1 чел. СД 1 типа – 1 чел. Хр. Мезотимпанит – 1 чел.

25 Материалы исследования - в/в ТБЛ 10 чел. ПХЗ назначался в рамках 4 РХТ на 1-м мес – 3 чел., на 2-м мес – 5 чел., на 3 мес – 1 чел., на 4 мес – 1 чел.

26 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ - лечения больных, получавших ПХЗ с 1 мес. ХТ (3 чел.) – МБТ- и кв- 100% МБТ – люм/мет. через 1/2/3 мес., МБТ- посевами через 1/3/5 мес., кв – через 2/3/5 мес. 1 – на хирургию с туберкулёмами 2 – на ФПЛ с плотными очагами

27 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ - лечение больных, получавших ПХЗ со мес. ХТ менее эффективно (7 чел.) 2 чел. – с полным эффектом (МБТ- люм/методом и посевами, кв- на ФПЛ) У остальных 5 больных – 100% негативация м/м, МБТ- посевом – у 1 чел., но полости распада не закрылись ни в одном случае Все были направлены на хирургическое лечение

28 Переносимость ПЕРХЛОЗОНА На фоне приёма препарата жалобы со стороны ЦНС (головокружение, головные боли) – у 1 больного, купированы в течение 2-х суток без отмены препарата жалобы со стороны ЖКТ (тошнота, рвота) – отмечены у 2 больных, у 1-го купированы при снижении дозы препарата, у 1-го – самостоятельно. Можно полагать, что последние жалобы обусловлены раздражением слизистой оболочки ЖКТ, так как уровень трансаминаз не имел отрицательной динамики на фоне приёма препарата.

29 Уровень АЛТ на фоне лечения ПЕРХЛОЗОНОМ

30 Уровень АСТ на фоне лечения ПЕРХЛОЗОНОМ

31 Клинический пример 1 Пациент К., 33 лет, г. Иркутск, работающий водителем в ИП, находится на стационарном лечении в У-О ОПТД с г. по г. (6 месяцев) с Ds : ВИЧ-инфекция, стадия 4Б вторичных заболеваний, фаза прогрессирования без ВААРТ. Инфильтративный туберкулёз в/доли правого лёгкого в фазе распада и обсеменения. Туберкулёзный плеврит справа. МБТ+ 1А группа. ХВûѻ с умеренной ферментативной активностью.

32 Из анамнеза Ранее ТБ не болел, с 2000 года наблюдается в ОЦПС п/п ВИЧ-инфекции - заразился парентеральным путём при в/в употреблении опиатов, Настоящее заболевание - остро г. – t до 38,5, кашель, слабость, потливость. Обратился в поликлинику по месту жительства, направлен в терапевтическое отделение ГКБ 10, где находился с г. по г. с диагнозом: внегоспитальная пневмония в/доли правого лёгкого.

33

34 При поступлении в терапевтический стационар ОАК от г. Нв 136 г/л, эр. – 5,0 х 10 12/л, Le – 6,69 х 10 9/л, ПЯ-13, СЯ-60, э-1, м-8, л-18, СОЭ-35 мм/час. ОАМ от г. – вариант нормы АСТ-22,8 АЛТ- 19,4 Диастаза- 48,9 Креатинин-61 СРБ-48,6 г ОБ-76 г/л ХС-2,89 ТГ-1,01 Мочевина-3,92 Билирубин-6,0

35 На фоне лечения (сумамед 0,5 + цефтриаксон 1,0 х 2 раза в день в/в) Состояние несколько улучшилось, однако изменения в ОАК нарастали, от г.: Нв – 133 г/л, эр.-4,97 х 10 12/л, Le – 7,51 х 10 9/л, п-9, с-59, э-1, м-13, б-1, л-17 СОЭ-50 мм/час. В анализе мокроты – гнойно-слизистого характера, обнаружены Le и АМФ в большом количестве, эпителиальные клетки, при окраске мокроты по Цилю-Нильсену КУМ ++

36 На фоне лечения неспецифическими АБП Положительной Rn-динамики не определялось, на МСКТ лёгких от г. в проекции в/доли правого лёгкого выявлена инфильтрация лёгочной ткани с полостями деструкции, множество очаговых теней в нижележащих отделах обоих лёгких.

37

38 На консультации в филиале 1 ИОПД диагноз ТБ подтверждён По настоятельной просьбе больного, лечение в феврале – апреле 2014 г. получал амбулаторно по 1 РХТ (HRZE). При проведении рентген-контроля после 2-х месяцев лечения отмечена отрицательная динамика в виде появления экссудата в правой плевральной полости и по ходу листков м/долевой плевры справа, признаков лимфаденопатии ВГЛУ. МБТ + продолжали определяться методом люм. микроскопии, получены положительные посевы.

39

40 На фоне 1 РХТ г. получен результат исследования ЛЧ МБТ (от г.) методом абсолютных концентраций на твёрдых питательных средах, выявлена МЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину. Направлен в стационар УОПТД

41 Поступил в стационар г. Впервые назначен 4 РХТ Z E Ofl Cap Pt Pas При проведении контрольного рентгенологического исследования ( от июня 2014 г.) после 2-х месяцев стационарной терапии – динамика положительная в виде рассасывания и осумкования плеврального экссудата, но неоднородная инфильтрация в в/д правого лёгкого и признаки лимфаденопатии сохранялись. Продолжали определяться КУМ+ в мокроте методами люм. микроскопии и посева.

42

43 г. назначена АРВТ – калетра 20/50+ламивудин 0,15+абакавир 0,3 CD4 от г. - 0,055 х 10 9 /л (ВН 990 к/мл) от г. – 0,089 х 10 9 /л (ВН 990 к/мл) от г. – 0,102 х 10 9 /л (ВН не обнаружена) от г. –– 0,138 х 10 9 /л (ВН не обнаружена) – выставлена фаза формирующейся ремиссии ВИЧ

44 Пациент К.(рост 186 см, вес 80 кг) В связи с замедленной рентгенологической динамикой процесса и продолжающимся МБТ+ решением ВК от г. в схему 4 РХТ (Z E Ofl Pt Pas Cs) введён ПЕРХЛОЗОН в дозе 1,2 в сутки г. появились тошнота, рвота, головокружение, связанные с приёмом ПЕРХЛОЗОНА г. – доза препарата уменьшена до 0,8 – на следующий день интенсивность жалоб уменьшилась, через неделю – жалоб не предъявлял.

45 АЛТ и АСТ ДатаАЛТАСТ ,646, ,371, ,024, ,965, ,355, ,549, ,882, ,264, ,547,8

46 ОАК Дата НВЛейк. Х 10 9 /л э ПЯСЯЛфМнСОЭ , , , , , , ,

47 МБТ и CV Через 1 месяц от начала приёма ПЕРХЛОЗОНА отмечена стойкая негативация мазка мокроты (МБТ- люминесцентным методом от августа, сентября, октября 2014 года), получен первый отрицательный посев мокроты на МБТ от августа 2014 г. Через 3 месяца от начала приёма ПЕРХЛОЗОНА на МСКТ от г. –плотные очаговые тени, плевральные наслоения, CV не определяются.

48 г.

49 Выводы 1. Наибольшая эффективность ПЕРХЛОЗОНа отмечается при лечении впервые выявленных больных с МЛУ ТБ 2. Препарат малоэффективен в отношении ранее многократно неэффективно леченных хронических форм МЛУ ТБ 3. ПЕРХЛОЗОН может использоваться при лечении ВИЧ-ассоциированного МЛУ ТБ, в том числе - в сочетании с АРВП