О работе в системе ОМС: основные задачи медицинских организаций до конца 2015 г. - презентация

1 О работе в системе ОМС: основные задачи медицинских организаций до конца 2015 г.

2 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области Основные задачи: I.Выполнение плана профилактических мероприятий: диспансеризации, профилактических и медицинских осмотров. II.Оказание медицинской помощи в пределах установленных объемов. III.Организация корректного учета заболеваний в стационарных условиях. IV.Подготовка медицинских организаций к введению единых штрафных санкций. V.Формирование остатка финансовых средств для стабильной работы в 2016 г.

3 Выполнение плана профилактических мероприятий: диспансеризации, профилактических и медицинских осмотров

4 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ 4 83,30% 76,58% Необходимо усилить работу по исполнению плана диспансеризации определенных групп взрослого населения

5 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ 5 83,3% 73,1%73,1% Необходимо усилить работу по исполнению плана проведения профилактических медицинских осмотров

6 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ 6 83,30% 67,61% Необходимо усилить работу по исполнению плана медицинских осмотров несовершеннолетних

7 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ 7 Задача: Усилить работу по исполнению плана: диспансеризации определенных групп взрослого населения; медицинских осмотров несовершеннолетних профилактических медицинских осмотров.

8 Оказание медицинской помощи в пределах установленных Территориальной программой ОМС объемов.

9 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области ВЫПОЛНЕНИЕ НОРМАТИВОВ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ 3-Х СТОРОННЕГО СОГЛАШЕНИЯ Соглашением Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Правительства Иркутской области установлены условия реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе нормативы объема медицинской помощи: Норматив 2014 г. Факт 9 месяцев 2014 г.Норматив 2015 г. Факт 9 месяцев 2015 г. 1. Стационарная помощь (случаи госпитализации) 0,2040,240 (117,6%) 0,1850,235 (126,8%) 2. Амбулаторная помощь (посещение) 8,2637,503 (90,8%) 8,35587,205 (86,2%) 3. Дневные стационары (пациенто-дни) 0,5000,492 (98,4%) 0,5310,511 (96,2%) 4. Скорая медицинская помощь (вызовы) 0,2930,217 (74,1%) 0,2940,273 (93,0%)

10 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области ВЫПОЛНЕНИЕ НОРМАТИВОВ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ 3-Х СТОРОННЕГО СОГЛАШЕНИЯ 10 Задача: Организовать работу по оказанию медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах объемов, установленных территориальной программой государственных гарантий.

11 Организация корректного учета заболеваний в стационарных условиях.

12 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ЗА ОКТЯБРЬ 2015 ГОДА

13 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ Задача: Оптимизировать работу: по корректному учету заболеваний в соответствии с Международной классификацией болезней МКБ -10; учету хирургических операций в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от года 1664 н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»; вносить достоверную информацию в реестры счетов за оказанную медицинскую помощь.

14 Подготовка медицинских организаций к введению единых штрафных санкций

15 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области Снижение дефектов, повышение качества помощи Результат: финансовые санкций к медицинским организациям во II и III кв г. по сравнению с I кв г. сократились на 23%, как следствие, повышение качества медицинской помощи и дополнительный источник средств для медицинских организаций. Код дефекта Наименование дефекта % снижения Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий … приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица -36% 4.3 Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство… -26% 3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) % Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий … не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица … -18% 4.2 Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи… -12%

16 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗМЕРА ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ Н (ВСТУПАЕТ В СИЛУ С Г.) Код нарушения Вид нарушения Тарифное соглашение Иркутской областиС г (Приказ Минздрава России от н) Сумма, не подлежащая оплате/ уменьшение оплаты, возмещения Размер штрафа Сумма, не подлежащая оплате/ уменьшение оплаты, возмещения Размер штрафа руб – подушевое финансирование за счет ОМС Отсутствие на сайте медицинской организации необходимой информации 25 % размера норматива финансового обеспечения ТПОМС в расчете на одно застрахованное лицо на год 2 725,95 руб 50 % от подушевого финансирования руб Невыполнение пациенту стандартов 25 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи 10 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи 3.9 Необоснованное удлинение сроков лечения 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи Дефект отменен с (приказ ФОМС от ) 3.13 Невыполнение по вине медицинской организации патологоанатомического вскрытия 50% размера норматива финансового обеспечения ТПОМС в расчете на одно застрахованное лицо на год руб 30 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи 30 % от подушевого финансирования руб 4.2 Дефекты оформления мед. документации 10 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи 4.6 Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи 100 % от подушевого финансирования ,8 руб

17 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области РАЗМЕР ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ ПО КОДУ ДЕФЕКТА 4.6, ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ Задачи медицинским организациям не допускать включение в реестр счетов услуг, посещений не подтвержденных первичной медицинской документацией в реестре счетов указывать даты оказания медицинской помощи в соответствие с первичной медицинской документацией в реестре счетов указывать диагноз по МКБ-10 в соответствие с первичной медицинской документацией Тарифное соглашение Иркутской области С г (Приказ Минздрава России от г. 536 н) Размер штрафа – 100 % от подушевого финансирования руб. Вид нарушения - Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код 4.6) Сумма, не подлежащая оплате/ уменьшение оплаты, возмещения % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи За 9 месяцев 2015 г. Выявлено нарушений по коду 4.6 – * = рублей

18 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области РАЗМЕР ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ ПО КОДУ ДЕФЕКТА 4.6 Задача: не допускать включение в реестр счетов услуг, посещений не подтвержденных первичной медицинской документацией; в реестре счетов указывать даты оказания медицинской помощи в соответствие с первичной медицинской документацией; в реестре счетов указывать диагноз по МКБ-10 в соответствие с первичной медицинской документацией

19 Формирование остатка финансовых средств для стабильной работы в 2016 г.

20 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области ИНДЕКСАЦИЯ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СИСТЕМЕ ОМС ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ – с г. увеличение на 10 % средней стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях, включенного в КПГ; – с г. изменилась система оплаты в условиях дневного стационара (переход на оплату законченного случая по КСГ); – прорабатывается вопрос об увеличении тарифов на ноябрь 2015 г.

21 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗАЯВОК НА АВАНСИРОВАНИЕ В ДЕКАБРЕ 2015 ГОДА В связи с планируемым внесением изменений в Правила обязательного медицинского страхования заявка на авансирование на декабрь 2015 года будет составлять 95% от среднемесячного объёма средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца.

22 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТАТКОВ СРЕДСТВ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ Доходы снижаются Уменьшен подушевой норматив финансирования базовой программы ОМС на 2016 год, что повлекло сокращение объема субвенции ФОМС на 2016 год для Иркутской области на 1,06% (324,2 млн.руб) от планируемого поступления объема субвенции в 2015 году в бюджет ТФОМС. Расходы увеличиваются Отмена льгот по налогу на имущество медицинских организаций; Включение новых областных учреждений в реестр медицинских организаций осуществляющих деятельность в системе ОМС на 2016 г.; Увеличение тарифов на коммунальные услуги; Увеличение стоимости лекарственных средств и др. НЕОБХОДИМО Средства, полученные в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи и планируемым увеличением аванса на декабрь 2015 года до 95% зарезервировать для предстоящих расходов в 2016 году. НЕОБХОДИМО Средства, полученные в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи и планируемым увеличением аванса на декабрь 2015 года до 95% зарезервировать для предстоящих расходов в 2016 году.

23 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области ВНЕПЛАНОВЫЕ ПРОВЕРКИ ГУ ТФОМС осуществляет внеплановые проверки в соответствии с поручениями ФОМС (от /101-и; от /101-и) о проведении проверок и принятых мерах к медицинским организациям, в которых размер средней заработной платы за счет средств ОМС (далее - СЗП) медицинских работников сложился ниже уровня предыдущего года. По результатам мониторинга отчетных данных по форме, утв. приказом ФОМС от «об установлении формы и порядка предоставления отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования» за 9 мес г. проведено 39 проверок в 37 медицинских организациях, допустивших в 2015 г. снижение СЗП к 2014 г., в т.ч. в 2 МО повторно. ГУ ТФОМС осуществляет внеплановые проверки в соответствии с поручениями ФОМС (от /101-и; от /101-и) о проведении проверок и принятых мерах к медицинским организациям, в которых размер средней заработной платы за счет средств ОМС (далее - СЗП) медицинских работников сложился ниже уровня предыдущего года. По результатам мониторинга отчетных данных по форме, утв. приказом ФОМС от «об установлении формы и порядка предоставления отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования» за 9 мес г. проведено 39 проверок в 37 медицинских организациях, допустивших в 2015 г. снижение СЗП к 2014 г., в т.ч. в 2 МО повторно.

24 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области ВНЕПЛАНОВЫЕ ПРОВЕРКИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗА 9 МЕСЯЦЕВ 2015 Г. ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МОНИТОРИНГА ОТЧЕТОВ О СЗП МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ По результатам проведенных проверок: - в 37 МО из 39 МО установлено снижение средней заработной платы отдельных категорий медицинских работников. - в 11 МО достигнуты и превышены за счет средств ОМС целевые показатели заработной платы «дорожных карт», установленные Минздравом Иркутской обл. за счет средств всех источников финансирования в рамках Указа Президента РФ 597 от г. По результатам проведенных проверок: - в 37 МО из 39 МО установлено снижение средней заработной платы отдельных категорий медицинских работников. - в 11 МО достигнуты и превышены за счет средств ОМС целевые показатели заработной платы «дорожных карт», установленные Минздравом Иркутской обл. за счет средств всех источников финансирования в рамках Указа Президента РФ 597 от г.

25 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ СРЕДНЕЙ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ недостоверные отчетные данные; не выполнение плановых объемов медицинской помощи, установленные территориальной программой, в связи с чем снижены стимулирующие выплаты; уменьшение совмещений и совместительства; изменение состава работников: - увольнение специалистов со стажем и категорией; - принятие в штат молодых специалистов, не имеющих стажа и категории; не полностью отработан месяц по причине: болезни, не оплачиваемый отпуск и другое. Руководителям медицинских организаций необходимо: принять меры к предоставлению достоверных отчетных данных; не допускать необоснованного снижения средней заработной платы медицинских работников за счет средств всех источников, с учетом целевых показателей, объемов и качества медицинской помощи, в пределах установленного фонда оплаты труда. Руководителям медицинских организаций необходимо: принять меры к предоставлению достоверных отчетных данных; не допускать необоснованного снижения средней заработной платы медицинских работников за счет средств всех источников, с учетом целевых показателей, объемов и качества медицинской помощи, в пределах установленного фонда оплаты труда.

26 ГУ ТФОМС граждан Иркутской области ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТАТКОВ СРЕДСТВ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ Задача: Средства, полученные в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи и планируемым увеличением аванса на декабрь 2015 года до 95% зарезервировать для предстоящих расходов в 2016 году.

27 27 Спасибо за внимание!