ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Эффективность деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых. - презентация

1 ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Эффективность деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Эффективность деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС С.Г. Кравчук, начальник Управления организации ОМС ФОМС

2 В сфере обязательного медицинского страхования создана система контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому Правовое основание контроля обеспечено Федеральными законами и ведомственными нормативным правовыми актами Законодательно установлены виды контроля: - медико-экономический контроль, - медико-экономическая экспертиза, - экспертиза качества медицинской помощи Создан институт экспертов качества медицинской помощи: - утверждены образовательные программы для экспертов качества, - сформирован единый реестр экспертов качества, - обеспечен доступ к реестру экспертов всем участникам ОМС Порядок контроля за принятыми решениями защита прав застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования; оптимизация расходов по оплате медицинской помощи; обеспечение бесплатного предоставления застрахованным медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования; предупреждение дефектов медицинской помощи Создан механизм досудебного разбирательства и обжалования медицинскими организациями результатов контроля и экспертизы

3 врач – специалист, имеющий стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший обучение по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (144 часа) ТРЕБОВАНИЯ К ЭКСПЕРТУ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ установлены частью 7 статьи ФЗ Экспертиза качества медицинской помощи в 2014 году осуществлялась по 57 врачебным специальностям 12,2 тысячами экспертов качества медицинской помощи из них: До принятия 326-ФЗ После принятия 326-ФЗ С 1992 по 2011 г.г. единый реестр экспертов качества отсутствовал Включение врачей специалистов в территориальный реестр экспертов качества осуществляется на основании ходатайства в соответствии с частью 6 приказа ФОМС от Органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения; Управления Росздравнадзора по субъекту РФ; Профессиональной медицинской ассоциации; Общественного объединения специалистов медицинского профиля; Медицинской организации; Страховой медицинской организации В сфере обязательного медицинского страхования создан институт экспертов качества медицинской помощи (часть 7.1 статьи 40 Федерального закона 326-ФЗ)

4 Работа с обращениями граждан, связанными с оказанием медицинской помощи В 2014 году ТФОМС и СМО рассмотрено ,2 тыс. обращений, из них жалоб, связанных с оказанием медицинской помощи. Обоснованными признаны (55,9% от всех жалоб) За 1 полугодие 2015 года ТФОМС и СМО рассмотрено ,8 тыс. обращений, из них жалоб, связанных с оказанием медицинской помощи. Обоснованными признаны (50,4% от всех жалоб) Структура обоснованных жалоб, связанных с оказанием медицинской помощи 2014 год 1 полугодие 2015 года Субъект РФ 2014 год 1 пол года г. Москва г. Санкт-Петербург Республика Северная Осетия-Алания Республика Татарстан Республика Дагестан Ставропольский край Московская область Новосибирская область Хабаровский край Наибольшее количество обоснованных жалоб

5 5 -летальном исходе при оказании медицинской помощи; -внутрибольничное инфицирование и осложнения заболевания; - первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; -получение жалоб от застрахованных лиц Экспертиза качества медицинской помощи Медико- экономическая экспертиза Обязательно проводится при: Многоуровневая система контроля оказания медицинской помощи оказанной по программам ОМС Медико- экономический контроль 2013 год 2014 год 1 полугодие 2015 года при проведении МЭЭ при проведении ЭКМП при проведении МЭЭ при проведении ЭКМП при проведении МЭЭ при проведении ЭКМП Всего рассмотрено страховых случаев, в том числе выявлено страховых случаев, содержащих нарушения (26,0%) (22,6%) (25,3%) (23,2%) (22,9%) (25,7%) Все случаи оказания медицинской помощи (100%)

6 6 Результаты экспертных мероприятий в сфере ОМС Доля граждан удовлетворенных качеством медицинской помощи по данным опросов, организованных ТФОМС и СМО Рассмотренные и удовлетворенные случаи 2013 г 2014 г 1 пол г в досудебном порядке в судебном порядке Досудебная и судебная деятельность

7 Результаты деятельности экспертов качества при проведении экспертизы качества в 2014 году При проведении экспертизы качества медицинской помощи в 2014 году экспертами качества рассмотрено случаев, из них выявлено случаев содержащих нарушения (23,2% от всех рассмотренных случаев) Выявлено нарушений, в том числе: нарушений в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартом медицинской помощи; дефектов оформления и ведения первичной медицинской документации, в том числе непредставление первичной медицинской документации без уважительной причины; нарушений, связанных с необоснованным несоблюдение сроков оказания медицинской помощи; нарушений, связанных с госпитализаций застрахованных лиц. Финансовые санкции составили млн. руб., из них: млн. руб. (96,4%) – не подлежавшие оплате (уменьшение оплаты) медицинской организации в результате необоснованного предъявления к оплате; -161 млн. руб. (3,6%) – поступили от медицинских организаций в результате уплаты штрафов. Результаты экспертизы качества медицинской помощи доводятся до органов управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации Принятые управленческие решения ???

8 1 ) Информирование застрахованных лиц : - о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, - о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, - об их праве на выбор медицинской организации, - необходимости обращения за получением полиса ОМС, - об обязанностях застрахованных лиц; 8 3) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц 2 ) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях: - путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи 1 ) В целях обеспечения информированности граждан методы публичного и индивидуального информирования. Публичное информирование осуществляется через средства массовой информации (публикации в печатных изданиях, участие в телевизионных и радиопередачах), использование интернет - ресурсов, проведение семинаров, дискуссий, участие в выставках и форумах. Размещение информации на информационных стендах в МО, пунктах выдачи полисов ОМС. Индивидуальное информирование – личное обеспечения гражданина справочным материалом. Самой популярной формой информирования граждан об их правах, используемых СМО, является раздаточный материал в виде брошюр, памяток, листовок, визиток, плакатов и буклетов. 2 ) Защита прав застрахованного лица на получение медицинской помощи по программам ОМС; - предупреждение дефектов медицинской помощи, - анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля; - принятие мер уполномоченными органами; - изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи; - оптимизация расходов по оплате медицинской помощи. 3) Работа с обращениями граждан (жалобы, консультации) включает в себя: - организация целевых экспертиз на основании предоставленных на оплату счетов - очные экспертизы качества в момент лечения застрахованного в медицинской организации - разъяснения в письменной форме застрахованным лицам норм и положений действующего законодательства, - досудебное урегулирование споров с медицинскими организациями - подготовка материалов для обращения в судебные органы и представительство интересов в судах Совершенствование работы по соблюдению прав граждан в сфере ОМС

9 КритерииВ рамках 326-ФЗСовершенствование в 2015 году Нормативное регулирование Издан приказ ФОМС от «Об утверждении Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» обеспечивающий единый порядок, предусматривающий: - последовательность мероприятий контроля, - задачи на каждом этапе контроля, - объект и инструменты проверки на каждом этапе контроля, - субъекты, отвечающие за каждый этап – не только на уровне структур, но и требования к отдельным специалистам, - сроки и объемы проверок определены, - разработаны критерии оценки, - единые подходы к результатам контроля Изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Врачи - эксперты Единый реестр экспертов качества медицинской помощи: - единые требования к специалистам; - возможность привлекать специалистов из других регионов РФ. Изменение требований к экспертам качества и порядку формирования реестра Экспертная деятельность: - Определены минимальные объемы экспертной деятельности (за невыполнение – штрафы к СМО); - Формируются планы проверок; - Наличие обязательных поводов для экспертиз – в 100% случаев Увеличение числа: - тематических плановых экспертиз с целью персонифицированный контроль за пациентами с определенными группами заболеваний -очных экспертизы, что позволит осуществлять контроль в процессе лечения, снижение негативных последствий Оформление результатов контроля Единые утвержденные формы актов, тем самым унифицированный подход, имеющий особенное значение для контроля за медицинской помощью, оказанной гражданину за пределами субъекта проживания (страхования) Санкции к медицинским организациям по результатам контроля Законодательно закрепленные обязательства и санкции за их невыполнение; - единый Перечень оснований для применения санкций; - регламентированный порядок обжалования результатов экспертиз и санкций Единая Методика исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Межведомственное взаимодействие Закрепленное нормативным документом информирование о результатах контроля и совместное принятие решений Соглашения о межведомственном взаимодействии, а также планирование совместных мероприятий Совершенствование системы контроля качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования

10 10 Благодарю за внимание!