Недостаточно быть уверенным в своей правоте, необходимо, чтобы в ней были уверены и другие Б.Рассел Прогностические и оценочные шкалы в интенсивной терапии. - презентация

1 Недостаточно быть уверенным в своей правоте, необходимо, чтобы в ней были уверены и другие Б.Рассел Прогностические и оценочные шкалы в интенсивной терапии Недостаточно быть уверенным в своей правоте, необходимо, чтобы в ней были уверены и другие Б.Рассел Прогностические и оценочные шкалы в интенсивной терапии А.Л.Левит А.Л.Левит Екатеринбург, 2008 Екатеринбург, 2008

2 Для чего нужна оценка тяжести состояния больного Для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (приемное отделение, специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.) Для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (приемное отделение, специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.) Для своевременной коррекции терапии, использования хирургических методов детоксикации, санации очагов инфекции; Для своевременной коррекции терапии, использования хирургических методов детоксикации, санации очагов инфекции; Для анализа результатов лечения больных в однотипных ОРИТ, для оценки эффективности различных методов ИТ, Для анализа результатов лечения больных в однотипных ОРИТ, для оценки эффективности различных методов ИТ, Для оптимизации распределения ресурсов ОРИТ и больницы в зависимости от тяжести состояния больного; Для оптимизации распределения ресурсов ОРИТ и больницы в зависимости от тяжести состояния больного; Для оценки эффективности и качества работы ОРИТ в системе ОМС (медико-страховая экспертиза) Для оценки эффективности и качества работы ОРИТ в системе ОМС (медико-страховая экспертиза)

3 Принципы деления оценочных шкал Физиологические (первая – GCS 1974), Aнатомические ( Aнатомические (первая - Abbreviated Injury Scale – AIS 1971, Injury Severity Score - ISS 1974), Исхода ( первые – 1974 Исхода ( первые – 1974 Glasgow Outcome Scale, 1982 Major Trauma Outcome Study – MTOS, 1990 ASCOT) Оценка тяжести повреждения или заболевания это основа клинической медицины Оценка тяжести повреждения или заболевания это основа клинической медицины Первая классификация повреждений в папирусе Смита: вылечиваемые, спорные, невылечиваемые Первая классификация повреждений в папирусе Смита: вылечиваемые, спорные, невылечиваемые

4 SCALING SYSTEM FOR ORGAN SPECIFIC INJURIES Table 1Cervical vascular organ injury scale Table 1Cervical vascular organ injury scale Table 2Chest wall injury scale Table 2Chest wall injury scale Table 3Heart injury scale Table 3Heart injury scale Table 4Lung injury scale Table 4Lung injury scale Table 5Thoracic vascular injury scale Table 5Thoracic vascular injury scale Table 6Diaphragm injury scale Table 6Diaphragm injury scale Table 7Spleen injury scale Table 7Spleen injury scale Table 8Liver injury scale Table 8Liver injury scale Table 9Extra hepatic biliary tree injury scale Table 9Extra hepatic biliary tree injury scale Table 10Pancreas injury scale Table 10Pancreas injury scale Table 11Oesophagus injury scale Table 11Oesophagus injury scale Table 12Stomach injury scale Table 12Stomach injury scale Table 13Duodenum injury scale Table 13Duodenum injury scale Table 14Small bowel injury scale Table 14Small bowel injury scale Table 15Colon injury scale Table 15Colon injury scale Table 16Rectum injury scale Table 16Rectum injury scale Table 17Abdominal vascular injury scale Table 17Abdominal vascular injury scale Table 18Adrenal organ injury scale Table 18Adrenal organ injury scale Table 19Kidney injury scale Table 19Kidney injury scale Table 20Ureter injury scale Table 20Ureter injury scale Table 21Bladder injury scale Table 21Bladder injury scale Table 22Urethra injury scale Table 22Urethra injury scale Table 23Uterus (non-pregnant) injury scale Table 23Uterus (non-pregnant) injury scale Table 24Uterus (pregnant) injury scale Table 24Uterus (pregnant) injury scale Table 25Fallopian tube injury scale Table 25Fallopian tube injury scale Table 26Ovary injury scale Table 26Ovary injury scale Table 27Vagina injury scale Table 27Vagina injury scale Table 28Vulva injury scale Table 28Vulva injury scale Table 29Testis injury scale Table 29Testis injury scale Table 30Scrotum injury scale Table 30Scrotum injury scale Table 31Penis injury scale Table 31Penis injury scale Table 32Peripheral vascular organ injury scale Table 32Peripheral vascular organ injury scale

5

6

7 Виды оценочных систем универсальные шкалы прогноза и риска летального исхода, основанные на оценке функциональных нарушений (APACHE, SAPS, MPM и др.); универсальные шкалы прогноза и риска летального исхода, основанные на оценке функциональных нарушений (APACHE, SAPS, MPM и др.); шкалы оценки дисфункции/недостаточности органных систем (SOFA, MODS, LODS и др.); шкалы оценки дисфункции/недостаточности органных систем (SOFA, MODS, LODS и др.); шкалы, ориентированные на оценку тяжести больных при некоторых заболеваниях (GCS, LIS, CPIS, ASCOT,RIFLE и др.) - профилированные шкалы, ориентированные на оценку тяжести больных при некоторых заболеваниях (GCS, LIS, CPIS, ASCOT,RIFLE и др.) - профилированные

8 Профилированные шкалы ДН PFSS - Pulmonary Failure Scoring System, Morel et al. 1985; LIS, Murray et al., 1988 ОСН ОПН (RIFLE, ADQI Crit Care 2004); Кровотечений (ВОЗ 2001; ACS, 1998); Tравма (ASCOT – Champion H et al.,1990, TRISS); Комы (The Glasgow Coma Score,1974); Кардиальных осложнений (Goldman, 1977; Detsky, 1986), не в кардиохирургии (Eagle et al.,1996) ДН PFSS - Pulmonary Failure Scoring System, Morel et al. 1985; LIS, Murray et al., 1988; CPIS – A Court et al.1993; ВБП-M.Fine et al. 1997; ОСН (T.Killip, 1967); ОПН (RIFLE, ADQI Crit Care 2004); Кровотечений (ВОЗ 2001; ACS, 1998); Tравма (ASCOT – Champion H et al.,1990, TRISS); Комы (The Glasgow Coma Score,1974); Кардиальных осложнений (Goldman, 1977; Detsky, 1986), не в кардиохирургии (Eagle et al.,1996) Ограниченность: профилированные шкалы содержат лишь узкоцелевой набор параметров, следовательно, круг их применения ограничен. Ограниченность: профилированные шкалы содержат лишь узкоцелевой набор параметров, следовательно, круг их применения ограничен. Не отражают характера лечебных воздействий и их адекватность. Не отражают характера лечебных воздействий и их адекватность. Принятие тактических решений на их основе затруднительно. Принятие тактических решений на их основе затруднительно.

9 Шкала тяжести повреждения легких LIS ( Murray J.F., et al., 1988) ПоказателиБаллы РентгенографияАльвеолярной инфильтрации нет0 Альвеолярная инфильтрация 1 квадрант1 Альвеолярная инфильтрация 2 квадранта2 Альвеолярная инфильтрация 3 квадранта3 Альвеолярная инфильтрация 4 квадранта4 Степень гипоксемии PaO2/FiO2 300 мм.рт.ст. 0 1 PaO2/FiO мм.рт.ст2 PaO2/FiO мм.рт.ст3 PaO2/FiO2 100 мм.рт.с.т 4 Комплайнс 80 мл/см Н2О мл/см Н2О мл/см Н2О мл/см Н2О3 20 мл/см Н2О 4 ПДКВ при ИВЛ0-5 см Н2О0 6-8 см Н2О см Н2О см Н2О3 14 см Н2О 4

10 Шкала Murray J.F., et al., 1988 применима практически у каждого больного, находящегося на искусственной вентиляции легких, так как данные для ее подсчета легко доступны и не требуют проведения инвазивного мониторинга, применима практически у каждого больного, находящегося на искусственной вентиляции легких, так как данные для ее подсчета легко доступны и не требуют проведения инвазивного мониторинга, шкала позволяет сравнивать больных по степени тяжести, шкала позволяет сравнивать больных по степени тяжести, используется для комплексной динамической оценки больных и для оценки эффективности того или иного вида терапии. используется для комплексной динамической оценки больных и для оценки эффективности того или иного вида терапии.

11 Классификация ОСН Killip T, Kimball JT. Am J Cardiol 1967; 20: Основана на учете клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. Выделяют четыре стадии (класса) тяжести Стадия I - нет признаков СН. Стадия I - нет признаков СН. Стадия II - СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких). Стадия II - СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких). Стадия III - тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более, чем на нижнюю половину легочных полей). Стадия III - тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более, чем на нижнюю половину легочных полей). Стадия IV - кардиогенный шок (САД 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость). Стадия IV - кардиогенный шок (САД 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

12 Шкала риска кардиальных осложнений Detsky A et al Arch Intern Med 146:2131, 1986 Points Variables Class 4 angina*20 Suspected critical aortic stenosis20 Myocardial infarction within 6 months10 Alveolar pulmonary oedema within 1 week10 Unstable angina within 3 months10 Class 3 angina*10 Emergency surgery10 Myocardial infarction more than 6 months ago5 Alveolar pulmonary oedema ever5 Sinus plus atrial premature beats or rhythm other than sinus on last preoperative electrocardiogram 5 More than five ventricular premature beats at anytime before surgery5 Poor general medial status+5 Age over 70 years5

13 Оценка риска кардиальных осложнений (L.Goldman et al., 1977 ) Критерии Анамнез (а) Возраст > 70 лет5 (б) Инфаркт миокарда в предшествующие 6 ме­сяцев10 Данные физикального обследования (а) Ритм галопа или расширение яремной вены11 (б) Выраженный аортальный стеноз3 ЭКГ (а) Эктопический ритм или предсердные экстра­систолы на ЭКГ перед операцией7 (б) Желудочковые экстрасистолы > 5 в минуту, зарегистрированные когда либо до операции7 Общее состояние РО 2 50 мм.рт.ст. 3 К + < 3,0 или НСОз < 20 мэкв/л Азот мочевины > 50 или креатинин > 3,0 мг/дл Ненормальный уровень сывороточной глутамин- оксалат трансаминазы, признаки хронических за­болеваний печени или постельный режим в связи с экстракардиальными заболеваниями Оперативное вмешательство (а) Лапаротомия, торакотомия или оперативное вмешательство на аорте3 (б) Экстренное оперативное вмешательство4 Максимальное количество баллов 53

14 КлассОбщее количество балловОценка степени риска I0 - 5Нет риска кардиальных осложнений II6 – 12Малый риск кардиальных осложнений III13 – 25Высокий риск кардиальных осложнений IVБолее 26 У этих больных оперативное вмешательство должно быть выполнено лишь по жизненным показаниям Итоговая оценка степени риска осложнений по шкале Goldman

15 Критерии почечной дисфункции RIFLE

16 Классификация кровотечений Американской Коллегии хирургов (1998) Класс Потеря ОЦК, % Клиника I 15 или менее Клинические симптомы отсутствуют или ортостатическая тахикардия (ЧСС увеличивается на 20 или более уд./мин.). II20-25 Ортостатическая гипотензия (снижение АД на 15 или более мм рт. ст.). Диурез сохранен. III30-40 Артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия (менее 400 мл/сутки). IV более 40 Нарушение сознания (до комы), коллапс (крайне низкое АД)

17 Универсальные шкалы Должны отражать динамический процесс дисфункций нескольких систем разной степени выраженности. ПОН не состояние, а процесс, часто неуправляемый. Этот процесс нуждается в простой, объективной оценке в любой временной промежуток. ПОН не состояние, а процесс, часто неуправляемый. Этот процесс нуждается в простой, объективной оценке в любой временной промежуток.

18 Универсальные шкалы прогноза и риска смерти APACHE II (W.Knaus et al.1985) 5815 больных, кроме ожогов и с-с заболеваний. SAPS II. (Le Gall et al. 1993) больных. Универсальные шкалы прогноза и риска смерти APACHE II (W.Knaus et al.1985) 5815 больных, кроме ожогов и с-с заболеваний. SAPS II. (Le Gall et al. 1993) больных. Общее: балльная оценка состояния и риск госпитальной летальности рассчитываются к концу первых суток пребывания больного в ОРИТ. Некоторые отличия шкалы APACHE II от шкалы SAPS II: учитывается не систолическое, а среднее артериальное давление; учитывается не систолическое, а среднее артериальное давление; учитывается частота дыхания больного, независимо находится ли он на ИВЛ, или нет; учитывается частота дыхания больного, независимо находится ли он на ИВЛ, или нет; калькуляция оксигенации осуществляется двумя способами в зависимости от FiO2. Если FiO2 выше или равно 0,5, то учитывается альвеоло-артериальная разница по кислороду (A-aDO2). Если FiO2 менее 0,5, то принимается во внимание РаО2; калькуляция оксигенации осуществляется двумя способами в зависимости от FiO2. Если FiO2 выше или равно 0,5, то учитывается альвеоло-артериальная разница по кислороду (A-aDO2). Если FiO2 менее 0,5, то принимается во внимание РаО2; учитывается рН артериальной крови; учитывается рН артериальной крови; принимается во внимание не мочевина крови, а креатинин. При наличии острой почечной недостаточности число баллов для креатинина удваивается; принимается во внимание не мочевина крови, а креатинин. При наличии острой почечной недостаточности число баллов для креатинина удваивается; если не проводится анализ газов артериальной крови, то во внимание принимается показатель венозного НСО3. если не проводится анализ газов артериальной крови, то во внимание принимается показатель венозного НСО3.

19 Госпитальная летальность больных в зависимости от оценки по шкале APACHE II летальность достигает 50% при баллах и приближается к 90% при числе баллов более 35[29].

20 Недостатки APACHE Общий балл не указывает на то, какая именно система повреждена и, в какой степени. Общий балл не указывает на то, какая именно система повреждена и, в какой степени. Изменение одного параметра на 1 (2, 3, 4) балла в сторону увеличения и одновременное изменение другого параметра на то же количество баллов в сторону уменьшения не отражается на сумме баллов. Изменение одного параметра на 1 (2, 3, 4) балла в сторону увеличения и одновременное изменение другого параметра на то же количество баллов в сторону уменьшения не отражается на сумме баллов. Параметры, используемые в шкале, можно получить лишь в условиях многокомпонентного мониторинга и лабораторного контроля, доступного не во всех ОРИТ. Параметры, используемые в шкале, можно получить лишь в условиях многокомпонентного мониторинга и лабораторного контроля, доступного не во всех ОРИТ. Учет таких параметров, как возраст, сопутствующая патология, характер оперативного вмешательства, несомненно, важны для полноценного прогноза, но остаются неизменными в процессе лечения и несколько усложняют расчет общего балла. Учет таких параметров, как возраст, сопутствующая патология, характер оперативного вмешательства, несомненно, важны для полноценного прогноза, но остаются неизменными в процессе лечения и несколько усложняют расчет общего балла.

21 SAPS

22 SAPS и прогнозируемая летальность (%) в ОРИТ SAPS (баллы) Терапия Неотложная хирургия Плановая хирургия 0-41,86, ,98,30, ,516,83, ,918,110, ,36113, ,188,966,7 30 и > 82,477,8-

23 Чувствительность 1,00,80,60,40,20,0 1 - Специфичность 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Не могут использоваться для индивидуального прогноза при тяжелой травме, так как при площади под кривой менее 0.8 прогноз невозможен APACHE II ( SAPS II) (AUROC = 0,717) APACHE II/ SAPS II при тяжелой травме – только групповой прогноз Истинноположительные результаты Ложноположительные результаты Ярошецкий А.И. и соавт, Анестезиология и реаниматология, 2006, 6

24 Особенности универсальных шкал прогноза Эти системы были созданы для прогноза исхода и сравнения качества медицинской помощи в различных ОРИТ, когда госпитальная летальность больных рассматривалась как самый важный критерий. Эти системы были созданы для прогноза исхода и сравнения качества медицинской помощи в различных ОРИТ, когда госпитальная летальность больных рассматривалась как самый важный критерий. Прогноз, оцененный на основании шкалы, применим только к группе, но не к отдельно взятому больному. Прогноз, оцененный на основании шкалы, применим только к группе, но не к отдельно взятому больному. Стремление к увеличению количества параметров, с целью максимально большей детализации. Стремление к увеличению количества параметров, с целью максимально большей детализации. Оценивается лишь общая тяжесть состояния без разграничения органных поражений и их степени. Оценивается лишь общая тяжесть состояния без разграничения органных поражений и их степени. Нельзя оценить адекватность ИТ и степень ПОН. Нельзя оценить адекватность ИТ и степень ПОН. В отношении благоприятного исхода специфичны 90%. По прогнозу смерти чувствительны в 50-70%. В отношении благоприятного исхода специфичны 90%. По прогнозу смерти чувствительны в 50-70%.

25 Sauaia et al.: Multiple Organ Failure: Risk Factors World J. Surg. 20, 392–400, 1996

26 Полиорганная недостаточность «Полиорганная недостаточность - это универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т.д.». «Полиорганная недостаточность - это универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т.д.». А. П. Зильбер,1995 А. П. Зильбер,1995

27 Как оценить степень тяжести ПОН? Прогностические шкалы не могут быть рекомендованы для оценки конкретного больного и не могут быть рутинной основой для принятия решения в клинической практике. Прогностические шкалы не могут быть рекомендованы для оценки конкретного больного и не могут быть рутинной основой для принятия решения в клинической практике. Нужна объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния. Нужна объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния. По количеству вовлеченных в патологический процесс систем. По количеству вовлеченных в патологический процесс систем.

28 Sepsis-Related Organ Failure Assessment = Sequential Organ Failure Assessment (J.Vincent, 1996)

29 Шкала SOFA Задача – описание органной дисфункции/недостаточности Задача – описание органной дисфункции/недостаточности Может быть использоваться в оценке эволюции органной дисфункции в течение определенного временного отрезка у постели больного. Может быть использоваться в оценке эволюции органной дисфункции в течение определенного временного отрезка у постели больного. Вычисляется на основании оценки дисфункции шести органных систем от 0 до 4 баллов соответственно степени дисфункции/недостаточности системы. Вычисляется на основании оценки дисфункции шести органных систем от 0 до 4 баллов соответственно степени дисфункции/недостаточности системы. Несмотря на то, что первичной задачей шкалы SOFA не являлось предсказывание летальности, существует тесная взаимосвязь между органной недостаточностью и летальностью. Несмотря на то, что первичной задачей шкалы SOFA не являлось предсказывание летальности, существует тесная взаимосвязь между органной недостаточностью и летальностью. В недавно проведенном исследовании было показано, что максимальное число баллов по шкале SOFA имеет очень хорошую корреляцию с летальностью в ОРИТ (от 3,2% при отсутствии органной недостаточности до 91,3% при недостаточности шести органных систем). В недавно проведенном исследовании было показано, что максимальное число баллов по шкале SOFA имеет очень хорошую корреляцию с летальностью в ОРИТ (от 3,2% при отсутствии органной недостаточности до 91,3% при недостаточности шести органных систем).

30 Шкала MODS Marshall et al.,1995

31 Госпитальная летальность больных в зависимости от оценки по шкале MODS

32 Шкала MODS Разработана на основе суммарной базы данных MEDLINE об исходах больных в ОРИТ и проверена на 692 больных в ОРИТ хирургического профиля в Канаде. Разработана на основе суммарной базы данных MEDLINE об исходах больных в ОРИТ и проверена на 692 больных в ОРИТ хирургического профиля в Канаде. Оценивает дисфункцию шести органных систем (дыхательной, почечной, печеночной, сердечно-сосудистой, гематологической, неврологической). Оценивает дисфункцию шести органных систем (дыхательной, почечной, печеночной, сердечно-сосудистой, гематологической, неврологической). Также как и в шкале SOFA, оценка недостаточности одной из систем оценивается от 0 до 4 баллов. Также как и в шкале SOFA, оценка недостаточности одной из систем оценивается от 0 до 4 баллов. Число баллов по шкале MODS коррелировало с уровнем летальности в ОРИТ. Число баллов по шкале MODS коррелировало с уровнем летальности в ОРИТ. Повышение числа баллов по шкале MODS во время пребывания в ОРИТ (дельта MODS, т.е. разница между максимальным MODS и MODS при поступлении) отражает ПОН, развивающуюся во время пребывания в ОРИТ. Повышение числа баллов по шкале MODS во время пребывания в ОРИТ (дельта MODS, т.е. разница между максимальным MODS и MODS при поступлении) отражает ПОН, развивающуюся во время пребывания в ОРИТ. Недостатки: не проверена в мультицентровом исследовании

33 Уменьшение уровняНет дисфункцииУвеличение уровня Cистема органов ЦНС Шкала Глазго ЧСС (в мин) АД систолическое270- Сывороточный уровень мочевины ммоль/л 20 Сывороточный уровень азота ммоль/л < – 56>56 Креатинин мкм/л Мочевыделение л/сутки10- Ра02 (mmHg)/Fi0 2 При ИВЛ или ПДКВ -150 Нет ИВЛ Нет ПДКВ --- Лейкоциты 109/л-50-- Тромбоциты 109/л Билирубин ммоль/л Протромбиновое время,-- - (3 (>25%)

34 Sauaia et al.: Multiple Organ Failure: Risk Factors World J. Surg. 20, 392–400, 1996

35 Интегральная оценка при травме Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки) Прогностический индекс первых суток тяжелой травмы (Multiple Trauma Prognostic Index 1- MTPI 1 ): MTPI 1 = 1,8-0,07826GCS 1 - 0,0795MODS ,009864возраст + 0,134пол (1-муж,2-жен) Ярошецкий А.И. и соавт. Анестезиология и реаниматология, 2006, 6 Ярошецкий А.И. и соавт. Анестезиология и реаниматология, 2006, 6

36 Интегральная оценка при травме Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки) Чувствительность 1,00,80,60,40,20,0 1 - Специфичность 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 MTPI 1 AUROC = 0,862 Может быть использован при прогнозировании в первые сутки (площадь под характеристической кривой более 0.8)

37 Интегральная оценка при травме И ндивидуальный прогноз (оценка в первые сутки) Летальность, % MTPI 1, баллы Чувствительность 90%, Специфичность 73% Ярошецкий А.И. и соавт. Анестезиология и реаниматология, 2006, 6

38 Синдромология - философия медицины критических состояний. Г. А. Рябов. Логика развития интенсивной терапии критических состояний. Анестезиология и реаниматология С Болезнь / синдром = сущность / явление

39 Реаниматология Неспецифическое клиническое явление; Неспецифическое клиническое явление; Общность при различных состояниях; Общность при различных состояниях; Главное в понимании и оценке критических состояний Главное в понимании и оценке критических состояний Синдром:

40 Структура нозологий ШОК кардиогенный, ШОК кардиогенный, геморрагический, геморрагический, септический, септический, анафилактический анафилактический ТЭЛА ТЭЛА ЗЧМТ ЗЧМТ Астматический статус Астматический статус Пневмония (внебольничная) Пневмония (внебольничная) ОРДС ОРДС ОНМК ОНМК О. печеночная недостаточность ОПН Панкреонекроз Перитонит Сепсис Эклампсия Декомпенсация сахарного диабета

41 Эволюция описания структуры критических состояний

42 Динамика распространенности реанимационных синдромов гг. Синдромы гг 2001 год 2002 год Кол-во%Кол-во%Кол-во% О.сердечно-сосудистая недостаточность , , ,7 О.дыхательная нед-ть 59587,620885,813595,36 Инфекционно- воспалительный , , ,3 О.почечная нед-ть 27443,51800,51700,67 О.печеночная нед-ть 10981,42880,82010,79 О.церебральная нед-ть , , Послеоперационный , , ,18 ВСЕГО

43 Структура реанимационных синдромов (%)

44 Этиологические причины поступления в ОРИТ (EPIC II, 2008)

45 Причины госпитализации в ОРИТ (EPIC II, 2008)

46 Средняя длительность случая ИТ по основным реанимационным синдромам в гг.

47 Длительность лечения (EPIC II, 2008) В ОРИТ - 9 (3-25) суток В ОРИТ - 9 (3-25) суток В стационаре - 20 (9-45) суток В стационаре - 20 (9-45) суток

48 Летальность по основным синдромам (%)

49 Исходы интенсивной терапии (EPIC II, 2008)

50 Летальность ОРИТ/ госпитальная 26,6/ 31,8 13,9/ 19,2 15,6/ 21,5 18,3/ 23,7 19,8 24,4 26,7/ 33 9,2/ 14,2 17,9/ 23,7

51 Летальность при сепсисе (В среднем по Свердловской области 26 % г.) Богданович – 46 % Нижняя Тура – 41 % Белоярка – 68 % Алапаевская ЦРБ – 40 % Пышминская ЦРБ – 41 % Рефтинская ЦРБ – 54 % Волчанск – 66 % Камышловская ЦРБ – 71 %

52 Структура ОРИТ в Свердловской области

53

54 Шкала Полиорганной Дисфункции (ШПОД) «Екатеринбург 2000» П атент на изобретение Москва Оценка состояния больного производится не реже одного раза в день. Оценка состояния больного производится не реже одного раза в день. Степень дисфункции каждой системы определяется по наихудшему за сутки значению наиболее измененного показателя. Степень дисфункции каждой системы определяется по наихудшему за сутки значению наиболее измененного показателя. Состояние органов и систем отражается в «Протоколе динамики состояния больного» Состояние органов и систем отражается в «Протоколе динамики состояния больного» Суммарная оценка полиорганной дисфункции рассчитывается по формуле 100X+10Y+1Z, где X количество декомпенсированных систем, Y - субкомпенсированных, Z - компенсированных систем. Суммарная оценка полиорганной дисфункции рассчитывается по формуле 100X+10Y+1Z, где X количество декомпенсированных систем, Y - субкомпенсированных, Z - компенсированных систем. При оценке каждой из органных систем есть хотя бы один критерий, который реально определить в ОРИТ с ограниченными диагностическими возможностями. При оценке каждой из органных систем есть хотя бы один критерий, который реально определить в ОРИТ с ограниченными диагностическими возможностями.

55 СистемаПараметр Состояние системы Норма Компенсация (Z) Субкомпенсация (Y) Декомпенсация (X) Терморе- гуляция Температура36,0-37,934,5-35,938,0-38,930,0–33,939,0–40,041,0 Сердечно – сосудистая Среднее АД, mm HG ЧСС, уд. в мин ЦВД, мм. вод. ст Отр-еБолее 140 Гемоглобин, г/л>

56 Метаболизм Калий плазмы ммоль/л3,5-5,43,0-3,42,5-2, ,1 Средние молекулы ЛИИ0,4-1,42-4Больше 4 ЦНСБалл по шкале Глазго и нет эффекта от стимуляции СистемаПараметр Состояние системы Норма Компенсация (Z) Субкомпенсация (Y) Декомпенсация (X)

57 Оперативное вмешательство Сутки Teрморегуляция Сердечно – сосудистая недостаточность Дыхательная недостаточность Почечная недостаточность Печеночная недостаточность Метаболическая недостаточность Коагулопатия Энцефалопатия Кишечная недостаточность Интоксикация ИТОГО APACHE III

58 Оперативное вмешательство Сутки12345 Teрморегуляция00000 Сердечно – сосудистая недостаточность23210 Дыхательная недостаточность00000 Почечная недостаточность11100 Печеночная недостаточность00000 Метаболическая недостаточность01100 Коагулопатия00100 Энцефалопатия00000 Кишечная недостаточность33221 Интоксикация22221 ИТОГО APACHE III58500

59 Итоговая оценка показателя по Шкале ПолиорганнойДисфункции (ШПОД) Оценка может производиться в любой момент или временной период (сутки, час) Оценка может производиться в любой момент или временной период (сутки, час) Для оценки используются наиболее значимые отклонения от нормы по клиническим или лабораторным данным Для оценки используются наиболее значимые отклонения от нормы по клиническим или лабораторным данным Итоговое значение показателя ШПОД равно количеству компенсированных дисфункций + число субкомпенсированных дисфункций (умноженных на 10) + число декомпенсированных дисфункций (умноженных на 100) Итоговое значение показателя ШПОД равно количеству компенсированных дисфункций + число субкомпенсированных дисфункций (умноженных на 10) + число декомпенсированных дисфункций (умноженных на 100) Рост показателя ШПОД в процессе лечения – свидетельство прогрессирования процесса и показание к смене терапии Рост показателя ШПОД в процессе лечения – свидетельство прогрессирования процесса и показание к смене терапии А.Л.Левит и соавт. Анест и реаниматология 2000;3:26 А.Л.Левит и соавт. Анест и реаниматология 2000;3:26

60 Характеристика больных, поступивших в Областной реанимационный центр из ОРИТ ЛПУ Свердловской области 2002 г.

61 Исходы интенсивной терапии у больных без декомпенсаций(балл от ) n = 39

62 Исходы интенсивной терапии у больных с декомпенсацией одной системы (балл от 100 до 199) n=45

63 Исходы интенсивной терапии у больных с декомпенсацией двух и более систем (балл 200 и выше) n=19

64 Вероятность благоприятного исхода ИТ в зависимости от тяжести исходного состояния

65 Структура полиорганной недостаточности у больных поливалентного ОРИТ (оценка по ШПОД, 2002)

66 Исходная оценка тяжести состояния больных поливалентного ОРИТ Екатеринбург, 2008 Баллы при поступлении SAPSШПОДSOFA Терапия (22) 30\ \ \ Хирургия (97) 27\ \ \ Все больные 28\473589\ \85.7 Баллы 1с и 3 с p

67 Структура полиорганной недостаточности у больных поливалентного ОРИТ (оценка по ШПОД, 2008)

68 (EPIC II, 2008) Исходная оценка тяжести состояния больных (EPIC II, 2008) SAPS II - 33 (24-43) SAPS II - 33 (24-43) SOFA - 5 (3-8) SOFA - 5 (3-8)

69 Сопутствующие заболевания (EPIC II, 2008) ХОБЛ - 16% ХОБЛ - 16% Онкозаболевания - 14,6% Онкозаболевания - 14,6% ХСН (NYHА III-IV) - 9,7% ХСН (NYHА III-IV) - 9,7% Сахарный диабет - 9,3% Сахарный диабет - 9,3% ХПН - 8,7% ХПН - 8,7% Лечение ГКС - 6,3% Лечение ГКС - 6,3% Иммуносупрессия - 4,3% Иммуносупрессия - 4,3% Цирроз печени - 4,3% Цирроз печени - 4,3% ВИЧ - 0,7% ВИЧ - 0,7%

70 Сравнение прогностической значимости риска смерти по различным шкалам ШКАЛА Прогностическая значимость риска смерти APACHE II 0,85 APACHE III 0,9 SAPS0,8 SAPS II 0,86 ШПОД «Екатеринбург 2000» 0,85

71 The Extended Study of Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC study II 2008) Multicenter International One-Day Prevalence Study Стран - 76 Стран - 76 ОРИТ ОРИТ Количество больных Количество больных

72 ОРИТ 9,3% 6,6% 51,1% 10,9% 1,3% 16,5% 4,3%

73 Население Занимаемая площадь 194,3 км 2 ОРИТ 117 Коек ИТ – Количество анестезий – Количество пролеченных – больных – гг. Анализ историй болезни больных, прошедших через ОРИТ Свердловской области. А.Л.Левит и соавт, 2003

74 Летальность в ОРИТ Свердловской области (%) гг.

75 Вместо заключения В настоящее время отсутствует единый подход к оценке тяжести состояния больных, поступающих в ОРИТ, качества и исхода ИТ не только в стране, но даже в одном городе. Нет даже единой шкалы оценки ОАР. В настоящее время отсутствует единый подход к оценке тяжести состояния больных, поступающих в ОРИТ, качества и исхода ИТ не только в стране, но даже в одном городе. Нет даже единой шкалы оценки ОАР. Это обстоятельство является тормозом для введения стандартных протоколов интенсивной терапии, основанных на системном подходе и принципах доказательной медицины. Это обстоятельство является тормозом для введения стандартных протоколов интенсивной терапии, основанных на системном подходе и принципах доказательной медицины. Для организации работы ОРИТ отдельной больницы и ОРИТ региона необходимо применять шкалы прогноза, а для проведения ИТ - шкалы оценки степени ПОН. Для организации работы ОРИТ отдельной больницы и ОРИТ региона необходимо применять шкалы прогноза, а для проведения ИТ - шкалы оценки степени ПОН.

76 Источники С.Н.Авдеев, А.Г.Чучалин. «Применение шкал оценки тяжести в ИТ и пульмонологии». Обзор Г. А. Рябов. Логика развития интенсивной терапии критических состояний. Анестезиология и реаниматология ;1: Е. Б. Гельфанд и соавт. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса. Инфекции и антимикробная терапия -1999; 2:1. А.Л.Левит, В.И.Стародубов. Особенности организации реанимационно- анестезиологической службы в современных условиях. Екатеринбург с. А.И.Ярошецкий и соавт. Анестезиология и реаниматология 2006; 6 Le Gall J et al. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS 11) based on a European\American multicenter study. JAMA.-1993; 270: Knaus W.A. et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit. Care. Med ;13: Marshall J. et al. Multiple Organ Dysfunction Score: descriptor of a complex clinical outcome. Critical Care Medicine – 1995; 23(10): Murray J.F.et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome//Am. Rev. Respir. Dis ; 138: Champion HR et al. Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation. Trauma. 1996;40(1):42-48.

77