PATOCHIMIA AFECŢIUNILOR GLANDEI TIROIDE TIROIDE. Hormonii tiroidieni Sunt derivaţi ai AA: Sunt derivaţi ai AA: 1. T3- triiodtironina 2. T4- tiroxina, - презентация

1 PATOCHIMIA AFECŢIUNILOR GLANDEI TIROIDE TIROIDE

2 Hormonii tiroidieni Sunt derivaţi ai AA: Sunt derivaţi ai AA: 1. T3- triiodtironina 2. T4- tiroxina, tetraiodtironina

3 Etapele sintezei 1. Biosinteza tireoglobulinei – glicoproteină (10%-glucide +5900AA – 110 Tyr) compusă din 4 subunităţi, codificate de diverse ARNm. La toate etapele sintezei, pînă la secreţie –are loc glicozilarea TG – necesară pentru formarea structurii terţiale şi cuaternare a Tg. 2. captarea ionilor de iodură din plasmă I pătrunde în organism sub formă de ioni de iodură (alimente, apă, sare de bucătărie). Captarea din plasmă se realizează prin 2 mecanisme active energodependente: I pătrunde în organism sub formă de ioni de iodură (alimente, apă, sare de bucătărie). Captarea din plasmă se realizează prin 2 mecanisme active energodependente:

4 3. Organificarea iodului: Constă în oxidarea iodului ( tireoperoxidazei) şi iodurarea unor resturi tirozil din tireoglobulină I +H 2 O 2 +2H I +2H 2 O 2 Prin iodurarea resturilor de tirozil se obţin mono- sau diiod- tirozine (MIT sau DIT)

5 4. Condensarea resturilor de MIT şi DIT cu formarea de T3 şi T4 (părţi componente a tireoglobulinei) MIT+DIT=T3DIT+DIT=T4 5. Secreţia lui T3 şi T4 în sânge: Are loc prin endocitoza picăturilor de coloid în membrana apicală (internalizarea TG), fuziunea picăturilor cu lisosomii şi hidroliza TG – cu eliminarea T3 şi T4 în sânge. Are loc prin endocitoza picăturilor de coloid în membrana apicală (internalizarea TG), fuziunea picăturilor cu lisosomii şi hidroliza TG – cu eliminarea T3 şi T4 în sânge. O cantitate foarte mică de tireoglobulină intră în circulaţie prin limfatice. Această scurgere poate fi mai mare când celulele tiroidiene sunt afectate, cum ar fi în: tiroidite, hipertiroidism sau carcinom tiroidian papilar sau folicular.

6 Dozele farmacologice de iod reduc rapid secreţia HT (posibil prin inhibarea generării de AMPc) Dozele farmacologice de iod reduc rapid secreţia HT (posibil prin inhibarea generării de AMPc) Acelaşi efect îl are asupra tiroidei şi litiul – ceea ce explică guşa şi hipotiroidismul pacienţilor cu tulburări psihiatrice care sunt trataţi cu săruri de litiu. Acelaşi efect îl are asupra tiroidei şi litiul – ceea ce explică guşa şi hipotiroidismul pacienţilor cu tulburări psihiatrice care sunt trataţi cu săruri de litiu.

7 Transportul: A. Legaţi de proteine: A. Legaţi de proteine: 1. Globulina tiroxinoliantă – 75% 2. Prealbumina -15% 3. Albumina – 10% B. liberi: FT3 – 0,3%; FT4- 0,03% B. liberi: FT3 – 0,3%; FT4- 0,03%

8 Globulina tiroxinoliantă 1. Se sintetizează în ficat 2. Т ½ = 5 zile 3. C % în sînge μg/mL sau nmol/L 4. Leagă şi transportă 75% T4 şi 85% T3 5. Mai puternic leagă tiroxina, pe cînd legarea lui de T3 este de 4-5 ori mai slabă comparativ cu T4 Transtiretina sau prealbumina tiroxinoliantă Transtiretina sau prealbumina tiroxinoliantă 1. Т ½ = 2 zile 2. C% în sînge mg/L sau nmol/L 3. Leagă 10-15% Т4 şi mai puţin de 5% Т3. Albumina Albumina 1. Т1/2 = 15 zile 2. C% în ser mg/100mL 3. Leagă 10% Т4 и mai puţin Т3. 4. În ciroza ficatului, unde se observă o hipoalbuminemie, se observă micţorarea T3 şi T4 total, pe cînd fracţiile libere de T3 şi T4 sunt în limitele normale şi pacientul nu prezintă semne clinice de hipotireoidie.

9 Reglarea functiei tiroidiene Reglarea functiei tiroidiene Sinteza şi secreţia HT sunt reglate: Sinteza şi secreţia HT sunt reglate: extratiroidian prin hormonul hipofizar TSH extratiroidian prin hormonul hipofizar TSH intratiroidian prin mecanisme de autoreglare care în ultima vreme au câştigat o recunoaştere din ce în ce mai mare. intratiroidian prin mecanisme de autoreglare care în ultima vreme au câştigat o recunoaştere din ce în ce mai mare.

10

11 Autoreglarea tiroidei Tiroida este capabilă să-şi regleze captarea iodului şi sinteza hormonilor şi prin mecanisme intrinseci, independente de TSH: Tiroida este capabilă să-şi regleze captarea iodului şi sinteza hormonilor şi prin mecanisme intrinseci, independente de TSH: Blocul Wolff-Chaikoff: Blocul Wolff-Chaikoff: când sunt administrate cantităţi crescute de I, organificarea iodului este inhibată intratiroidian, în consecinţă iodarea tireoglobulinei şi sinteza hormonilor tiroidieni scade – aceste efecte sunt cunoscute sub denumirea de blocul Wolff-Chaikoff. În mod normal, tiroida scapă de acest blocaj şi hipotiroidismul nu apare, printr- un mecanism intratiroidian de feed-back negativ al transportului de iod. Captarea iodului din fluidul extracelular este redusă, astfel, sinteza hormonilor se va face la aceeiaşi rată, anterioară excesului de iod. Invers, în insuficienţa de iod, mecanismul de transport al iodului este mai activ, activitate reflectată prin creşterea captării iodului radioactiv la scintigramă. Invers, în insuficienţa de iod, mecanismul de transport al iodului este mai activ, activitate reflectată prin creşterea captării iodului radioactiv la scintigramă. În cazul unei patologii tiroidiene (de exemplu: tiroidita Hashimoto), scăparea din blocul Wolff-Chaikoff nu se produce, apărând hipotiroidismul (mixedem indus de iod).

12 Acţiunile biologice La nivel nuclear – produc creşterea sintezei de ARN m – sinteza de proteine - stimulează creşterea şi diferenţierea celulară La nivel nuclear – produc creşterea sintezei de ARN m – sinteza de proteine - stimulează creşterea şi diferenţierea celulară La nivelul membranei plasmatice –stimulează Na-K- ATP-aza La nivelul membranei plasmatice –stimulează Na-K- ATP-aza Activează enzimele de O/R din mitocondrii, cresc numărul de mitocondrii, cresc în dimensiuni cristele Activează enzimele de O/R din mitocondrii, cresc numărul de mitocondrii, cresc în dimensiuni cristele Controlul metabolismului oxidativ, proceselor de ardere prin care se obţin ATP şi căldură – acţiune calorigenă Controlul metabolismului oxidativ, proceselor de ardere prin care se obţin ATP şi căldură – acţiune calorigenă Creşte viteza metabolismului bazal: Creşte viteza metabolismului bazal: a. Diminuează rezervele energetice lipidice şi glucidice- măresc lipoliza în ţesutul adipos şi glicogenoliza în ficat b. Intensifică catabolismul proteinelor

13

14

15

16

17

18

19

20 Efecte endocrine. cresc metabolismul şi clearence-ul multor H şi agenţi farmacologici. cresc metabolismul şi clearence-ul multor H şi agenţi farmacologici. Exemplu: Exemplu: clearence-ul hormonilor steroizi este crescut, ducând la creşterea compensatorie a ratelor de producţie; clearence-ul hormonilor steroizi este crescut, ducând la creşterea compensatorie a ratelor de producţie; nivelul prolactinei este crescut la 40% din pacienţii cu hipotiroidism primar; nivelul prolactinei este crescut la 40% din pacienţii cu hipotiroidism primar; nevoia de insulină la diabetici creşte în hipertiroidism; nevoia de insulină la diabetici creşte în hipertiroidism; răspunsul hormonilor de creştere (GH) la stimuli, cum ar fi hipoglicemia, este redus la hipotiroidieni; răspunsul hormonilor de creştere (GH) la stimuli, cum ar fi hipoglicemia, este redus la hipotiroidieni; hipotiroidismul induce cicluri menstruale anovulatorii şi menoragii – prin dereglarea ritmului de secreţie al FSH şi LH; hipotiroidismul induce cicluri menstruale anovulatorii şi menoragii – prin dereglarea ritmului de secreţie al FSH şi LH; clearence-ul apei libere în hipotiroidism este secundar creşterii activităţii vasopresinei; clearence-ul apei libere în hipotiroidism este secundar creşterii activităţii vasopresinei; PTH (hormon paratiroidian) poate avea o acţiune diminuată în hipotiroidism. PTH (hormon paratiroidian) poate avea o acţiune diminuată în hipotiroidism.

21 Metabolismul: Ţesuturile care concentrează cel mai mult HT sunt: ficatul, rinichii şi muşchii. Creierul, splina şi gonadele mai puţin. Această variaţie se corelează cu efectele metabolice ale HT asupra consumului lor de oxigen. Ţesuturile care concentrează cel mai mult HT sunt: ficatul, rinichii şi muşchii. Creierul, splina şi gonadele mai puţin. Această variaţie se corelează cu efectele metabolice ale HT asupra consumului lor de oxigen. Degradarea: Degradarea: 1. Conjugare (în ficat) – ci glucuronat sau acid sulfuric 2. Deiodare (muşchi, ficat, rinichi, creer etc.) 3. Dezaminare în rinichi Calea majoră este prin deiodare. Prima deiodare are ca efect apariţia hormonului T3 (20% din acesta fiind secretat ca atare de tiroidă, 80% provenind prin metabolizarea în ţesuturile periferice a T4). Calea majoră este prin deiodare. Prima deiodare are ca efect apariţia hormonului T3 (20% din acesta fiind secretat ca atare de tiroidă, 80% provenind prin metabolizarea în ţesuturile periferice a T4).

22 Clasificarea bolilor glandei tiroide I. Sd hipertireoidismului (tireotoxicoza) 1. tireotoxicoze, cauzate de hiperproducţia HT: GDT, boala Graves-Bazedov- Parry), guşă toxică mono sau polinodulară, adenomul toxic etc. 1. tireotoxicoze, cauzate de hiperproducţia HT: GDT, boala Graves-Bazedov- Parry), guşă toxică mono sau polinodulară, adenomul toxic etc. 2. tireotoxicoză prin secreţie endogenă, extratitoidiană de H tiroidieni: struma ovarii, metastaze funcţionele de cancer tiroidian 2. tireotoxicoză prin secreţie endogenă, extratitoidiană de H tiroidieni: struma ovarii, metastaze funcţionele de cancer tiroidian 3. tireotoxicoză, prin aport exogen de HT: iatrogenă (prin supradozare de HT) 3. tireotoxicoză, prin aport exogen de HT: iatrogenă (prin supradozare de HT) Hipertiroidism produs prin distrugerea ţesutului tiroidian funcţional: tiroiditele acute, subacute şi cronice Hipertiroidism produs prin distrugerea ţesutului tiroidian funcţional: tiroiditele acute, subacute şi cronice

23 Clasificarea bolilor glandei tiroide II. Sd hipotiroidismului Hipotiroidismul primar Hipotiroidismul primar datorată micşorării (reducerii) ţesutului funcţional al tiroidei datorată micşorării (reducerii) ţesutului funcţional al tiroidei datorată dereglării sintezei H tiroidieni datorată dereglării sintezei H tiroidieni Hipotiroidismul secundar cauzat de: Hipotiroidismul secundar cauzat de: - tumori hipofizare; - tumori hipofizare; - ablaţia hipofizei chirurgical; - ablaţia hipofizei chirurgical; - distrugerea hipofizei. - distrugerea hipofizei. Hipotiroidismul terţiar - prin disfuncţie hipotalamică (cauză rară) Hipotiroidismul periferic cauzat de perturbările în transportul, metabolismul şi acţiunea HT Hipotiroidismul periferic cauzat de perturbările în transportul, metabolismul şi acţiunea HT

24 Bolile glandei tiroide III. Guşa endemică – creşterea în volum a glandei tiroide, cu păstrarea funcţiei sale secretorii III. Guşa endemică – creşterea în volum a glandei tiroide, cu păstrarea funcţiei sale secretorii IV Neoplazia tiroidiană 4.1. tumori benigne IV Neoplazia tiroidiană 4.1. tumori benigne adenomul teratomul 4.2. tumori maligne carcinomul papilar carcinomul folicular carcinomul medular diverse tumori maligne: sarcom, limfom etc) adenomul teratomul 4.2. tumori maligne carcinomul papilar carcinomul folicular carcinomul medular diverse tumori maligne: sarcom, limfom etc) V. Tireoiditele: 1. acută 2. subacută 3. cronică: V. Tireoiditele: 1. acută 2. subacută 3. cronică: autoimună autoimună 3.2. tireoidită invazivă fibroasă 3.2. tireoidită invazivă fibroasă

25 Teste de evaluare a tiroidei (explorări paraclinice) Măsurarea C% în ser a hormonilor totali şi a fracţiunilor libere: Măsurarea C% în ser a hormonilor totali şi a fracţiunilor libere: С% Т4 total – μg/100 ml ( nmol/L - 100), Т1/2 = 7 zile; С% Т4 total – μg/100 ml ( nmol/L - 100), Т1/2 = 7 zile; C% T4 liber pmol/L (0,8-2,1 ng/100ml). C% T4 liber pmol/L (0,8-2,1 ng/100ml). С% Т3 total– (120) ng/100 ml ; (1,2-2,8 - 1,8 nmol/L), С% Т3 total– (120) ng/100 ml ; (1,2-2,8 - 1,8 nmol/L), Т1/2= 1 zi C% T3 liber - 3,4-8,0 pmol/L (0,25-0,52 ng/100 ml – în medie 0,4 ng/100 ml). C% T3 liber - 3,4-8,0 pmol/L (0,25-0,52 ng/100 ml – în medie 0,4 ng/100 ml). С% rТ3= ng/100ml; (0,39-1,16 - 0,61 nmol/L) С% rТ3= ng/100ml; (0,39-1,16 - 0,61 nmol/L) Т1/2= 5 ore Raportul T3/T4=20. În hipertiroidism raportul este peste 20, iar în tireotoxicoza cu T3 raportul creşte mai mult. Raportul T3/T4=20. În hipertiroidism raportul este peste 20, iar în tireotoxicoza cu T3 raportul creşte mai mult.

26 Dozările clasice ale lui T3 şi T4 total cuprind şi proteinele transportoare - pot induce eroare în stabilirea diagnosticului dacă există cauze care să influenţeze legarea hormonilor de aceste proteine (exemplu: TBG crescută congenital, hiperestrogenism, hepatită acută; TBG scăzută congenital, hiperandrogenism, boli majore sistemice sau anumite medicamente) de aceea, mult mai utile sunt dozările fracţiunilor libere. Dozările clasice ale lui T3 şi T4 total cuprind şi proteinele transportoare - pot induce eroare în stabilirea diagnosticului dacă există cauze care să influenţeze legarea hormonilor de aceste proteine (exemplu: TBG crescută congenital, hiperestrogenism, hepatită acută; TBG scăzută congenital, hiperandrogenism, boli majore sistemice sau anumite medicamente) de aceea, mult mai utile sunt dozările fracţiunilor libere.

27 Scăderea c% de T3 şi T4 liberi - apar în hipoalbuminemii, sarcină (trimestrul doi şi trei) paralel cu creşterea treptată a valorii TBG şi T4 total Scăderea c% de T3 şi T4 liberi - apar în hipoalbuminemii, sarcină (trimestrul doi şi trei) paralel cu creşterea treptată a valorii TBG şi T4 total Micşorarea c% de T3 şi T4 se întîlneşte la persoanele de vîrsta a 3-a; în ateroscleroză, bolile rinichilor, inimii, psihoneuroze (preparate neurotrope) Micşorarea c% de T3 şi T4 se întîlneşte la persoanele de vîrsta a 3-a; în ateroscleroză, bolile rinichilor, inimii, psihoneuroze (preparate neurotrope) C% rT3 se măreşte la bolnavii cu GDT şi se micşorează la pacienţii cu hipotireoidie. C% rT3 se măreşte la bolnavii cu GDT şi se micşorează la pacienţii cu hipotireoidie. C% rT3 se măreşte şi în caz de inaniţie (denutriţie), stările subfebrile şi la bătrîni. C% rT3 se măreşte şi în caz de inaniţie (denutriţie), stările subfebrile şi la bătrîni.

28 Măsurarea tireoglobulinei -TG Se face în ser prin metoda radioimună. Se face în ser prin metoda radioimună. Concentraţia uzuală = 5,1±0,5 ng/ml (10 до 50 ng/ml) Concentraţia uzuală = 5,1±0,5 ng/ml (10 до 50 ng/ml) Este crescută în: Este crescută în: 1. hipertiroidism; 2. guşă polinodulară (proporţional cu volumul tiroidian) 3. tiroidite (acute şi cronice) – eliberată prin distrugerea ţesutului tiroidian. 4. Foarte importantă în monitorizarea după tiroidectomie pentru cancerul papilar sau folicular, când o creştere a TG semnifică apariţia unei metastaze sau evoluţia unor metastaze deja cunoscute. Nivelul TG (pînă la operaţie) mai mare 200ng/ml indică cancerul tiroidei sau metastaze în diverse organe. Nivelul TG (pînă la operaţie) mai mare 200ng/ml indică cancerul tiroidei sau metastaze în diverse organe. După tiroidectomia totală – mai mică ca 5ng/ml. Creşterea postoperatorie a nivelului TG mai mare ca 10 ng/ml – indică recidiv sau metastaze După tiroidectomia totală – mai mică ca 5ng/ml. Creşterea postoperatorie a nivelului TG mai mare ca 10 ng/ml – indică recidiv sau metastaze Pentru cancerul medular _ c% TG este în normă sau micşorată. Pentru cancerul medular _ c% TG este în normă sau micşorată.

29 Globulina tiroxinăliantă (GТ) C% -de la 16.8 pînă la 29 μg/ml. C% -de la 16.8 pînă la 29 μg/ml. Se dozează : Se dozează : Cu scop de a identifica anomaliile genetice a sintezei acestei proteine (cauză a hipotiroidismului) ; Cu scop de a identifica anomaliile genetice a sintezei acestei proteine (cauză a hipotiroidismului) ; Pentru determinarea raportului Т4/GТ (în normă 3-7), ce permite diagnosticul diferenţiat între hipotireoidie ( 7). Pentru determinarea raportului Т4/GТ (în normă 3-7), ce permite diagnosticul diferenţiat între hipotireoidie ( 7). Creşterea c% GT: sub acţiunea estrogenilor (graviditate sau terapie), hepatitele cronice active. Creşterea c% GT: sub acţiunea estrogenilor (graviditate sau terapie), hepatitele cronice active. Micşorarea GT – ciroza ficatului, nefroze (hipoproteinemie), administrarea androgenilor. Micşorarea GT – ciroza ficatului, nefroze (hipoproteinemie), administrarea androgenilor.

30 Determinarea TSH Funcţia glandei tiroide este sub controlul TSH, ce influenţează sinteza HT la toate etapele – de aceea dozarea lui indică starea funcţională a glandei tiroide. Funcţia glandei tiroide este sub controlul TSH, ce influenţează sinteza HT la toate etapele – de aceea dozarea lui indică starea funcţională a glandei tiroide. C% TSH în ser: C% TSH în ser: 1-2 μU/ml - metoda radioimunologică, 1-2 μU/ml - metoda radioimunologică, 0,1-0,4 μU/ml - imunoradiometrică – IRMA 0,1-0,4 μU/ml - imunoradiometrică – IRMA 0,005-0,05 μU/ml - imunometerică în chemiluminiscentă -ICMA 0,005-0,05 μU/ml - imunometerică în chemiluminiscentă -ICMA

31 TSH: TSH: 1. Cel mai bun indice al activităţii tiroidiene 2. TSH-ul este crescut - hipotiroidismul primar, mergând până la valori mari în mixedem. 3. TSH este foarte mic sau nedecelabil - în hipertiroidism (boala Basedow; guşa polinodulară; adenomul toxic şi tireotoxicoza rezultată prin administrarea HT în doze mari. Face excepţie hipertiroidismul în tumorile hipofizare secretante de TSH (foarte rar întâlnit), când TSH-ul este crescut în condiţiile în care HT sunt şi ei crescuţi şi există semne clinice de hipertiroidism. 4. TSH-ul este scăzut în hipotiroidismul central (în insuficienţa hipofizară) - permite diagnosticul diferenţiat al hipotireoidiei centrale sau periferice 5. Se indică dozarea lui în tiroidita autoimună şi cancerul tiroidian (în dinamică)

32 Testul la TRH (tireotropin releasing hormon) - pentru diferenţierea hipotiroidiei hipofizare de cea hipotalamică - pentru diferenţierea hipotiroidiei hipofizare de cea hipotalamică Răspunsul normal la injectarea i.v. a 500 µg de TRH este ca după minute TSH-ul să crească de 3-5 ori faţă de valoarea bazală. Răspunsul normal la injectarea i.v. a 500 µg de TRH este ca după minute TSH-ul să crească de 3-5 ori faţă de valoarea bazală. În hipertiroidism, TSH-ul nu creşte sau răspunsul este foarte mic (datorită blocării TSH de excesul de T3 şi T4) În hipertiroidism, TSH-ul nu creşte sau răspunsul este foarte mic (datorită blocării TSH de excesul de T3 şi T4) În hipotiroidism, TSH-ul deja cu valori mari, creşte şi mai mult. În hipotiroidism, TSH-ul deja cu valori mari, creşte şi mai mult. În cazul hipotiroidismului secundar (hipofizar), răspunsul este absent sau scăzut, în cel hipotalamic (terţiar), în ciuda TSH-ului scăzut, răspunsul este adecvat, dar uneori întârziat. În cazul hipotiroidismului secundar (hipofizar), răspunsul este absent sau scăzut, în cel hipotalamic (terţiar), în ciuda TSH-ului scăzut, răspunsul este adecvat, dar uneori întârziat.

33 RADIOIODOCAPTAREA (RIC) Se administrează oral sau iv iod radioactiv (131I), apoi la 2 şi 24 de ore se măsoară procentual radionuclidul captat Se administrează oral sau iv iod radioactiv (131I), apoi la 2 şi 24 de ore se măsoară procentual radionuclidul captat Valorile normale ale indicilor de iodocaptare sunt: la 2 ore %; la 24 ore – 30% Valorile normale ale indicilor de iodocaptare sunt: la 2 ore %; la 24 ore – 30% Acest interval de timp este necesar pentru că la 24 de ore captarea trasorului este maximă, dar există situaţii în care turn- over-ul iodului este crescut şi captarea poate fi mai mare în primele ore decât la 24 de ore, de exemplu în hipertiroidism. Acest interval de timp este necesar pentru că la 24 de ore captarea trasorului este maximă, dar există situaţii în care turn- over-ul iodului este crescut şi captarea poate fi mai mare în primele ore decât la 24 de ore, de exemplu în hipertiroidism. RIC este crescută în hipertiroidism şi micşorată în hipotiroidism. RIC este crescută în hipertiroidism şi micşorată în hipotiroidism.

34 Ocazional, tireotoxicoza poate fi asociată cu RIC scăzut sau absentă şi este foarte importantă pentru diagnostic, de exemplu: Ocazional, tireotoxicoza poate fi asociată cu RIC scăzut sau absentă şi este foarte importantă pentru diagnostic, de exemplu: 1. tiroidită subacută; 2. tireotoxicoza factitia (administrarea exogenă a unor cantităţi mari de hormoni); 3. struma ovarii (ţesut tiroidian ectopic hiperfuncţional); 4. aport excesiv de iod; 5. metastaze funcţionale ale adenocarcinomului tiroidian diferenţiat după tiroidectomie.

35 Explorarea dinamică Testul Werner (testul de inhibiţie cu T3) – permite aprecierea integrităţii feed-back-ului). HT prin retroinhibiţie stopează eliberarea de TSH - se observă micşorarea RIC Testul Werner (testul de inhibiţie cu T3) – permite aprecierea integrităţii feed-back-ului). HT prin retroinhibiţie stopează eliberarea de TSH - se observă micşorarea RIC Timp de 7 zile pacientul primeşte Т3 (100μg/24 ore: 50-dimineaţa, 50-seara) RIC se determină pînă la şi după administrarea de T3. Timp de 7 zile pacientul primeşte Т3 (100μg/24 ore: 50-dimineaţa, 50-seara) RIC se determină pînă la şi după administrarea de T3. În normă – după primirea T3- RIC se micşorează cu 50% şi mai mult comparativ cu RIC pînă la administrarea de T3. În normă – după primirea T3- RIC se micşorează cu 50% şi mai mult comparativ cu RIC pînă la administrarea de T3. În GDT, adenomul tirotoxic – micşorarea nu are loc. În GDT, adenomul tirotoxic – micşorarea nu are loc.

36 Stimulare cu TSH – testul Querido Permite diferenţierea dintre hipotiroidiile primare şi secundare, precum şi dovedirea existenţei scintigrafice de ţesut tiroidian inhibat în caz de adenom toxic Permite diferenţierea dintre hipotiroidiile primare şi secundare, precum şi dovedirea existenţei scintigrafice de ţesut tiroidian inhibat în caz de adenom toxic 5-10 U TSH i/m (în 3 rate) 5-10 U TSH i/m (în 3 rate) RIC, dozarea lui T3 şi T4 - pînă la şi după (24 ore) RIC, dozarea lui T3 şi T4 - pînă la şi după (24 ore) La sănătoşi – RIC creşte cu 50% la 24 ore comparativ cu cea iniţială; mărirea T4 nu mai puţin de 1 μg/100ml La sănătoşi – RIC creşte cu 50% la 24 ore comparativ cu cea iniţială; mărirea T4 nu mai puţin de 1 μg/100ml La pacienţii cu hipotiroidie secundară – RIC creşte de 2 ori La pacienţii cu hipotiroidie secundară – RIC creşte de 2 ori La cei cu hipotiroidie primară RIC este mică La cei cu hipotiroidie primară RIC este mică

37 Scintigrama tiroidiană Este o metodă de apreciere a: Este o metodă de apreciere a: mărimii tiroidei, mărimii tiroidei, de localizare a defectelor de structură de localizare a defectelor de structură de apreciere a capacităţii nodulilor de a fixa sau nu trasorul – aşa numita clasificare a nodulilor în calzi (care fixeaza trasorul radioactiv) şi reci (care nu fixeaza trasorul). de apreciere a capacităţii nodulilor de a fixa sau nu trasorul – aşa numita clasificare a nodulilor în calzi (care fixeaza trasorul radioactiv) şi reci (care nu fixeaza trasorul). Clasica metodă - cu iod radioactiv înregistrează la 24 de ore o hartă diferit colorată, în funcţie de intensitatea fixării în ţesut. Clasica metodă - cu iod radioactiv înregistrează la 24 de ore o hartă diferit colorată, în funcţie de intensitatea fixării în ţesut. Se mai utilizează ca trasor Techneţiul 99, acesta spre deosebire de iod, nu este organificat şi depozitat ceea ce permite ca efectuarea scintigramei să aibă loc la 20 de minute după administrarea lui, în plus, nu interferează cu medicamentele bogate în iod care împiedică folosirea primei metode. Ocazional, însă, nodulii reci pe scintigrama cu iod radioactiv nu sunt identificaţi cu Techneţiu 99. Se mai utilizează ca trasor Techneţiul 99, acesta spre deosebire de iod, nu este organificat şi depozitat ceea ce permite ca efectuarea scintigramei să aibă loc la 20 de minute după administrarea lui, în plus, nu interferează cu medicamentele bogate în iod care împiedică folosirea primei metode. Ocazional, însă, nodulii reci pe scintigrama cu iod radioactiv nu sunt identificaţi cu Techneţiu 99.

38 Ecografia tiroidiană Este o metodă rapidă şi fără riscuri de apreciere a: Este o metodă rapidă şi fără riscuri de apreciere a: mărimii mărimii structurii glandei, structurii glandei, diferenţiind structurile solide (care sunt mai hiperecogene), de cele lichidiene care apar hipoecogene diferenţiind structurile solide (care sunt mai hiperecogene), de cele lichidiene care apar hipoecogene Rezonanţa magnetică şi tomografia computerizată Rezonanţa magnetică şi tomografia computerizată Sunt metode ce se utilizează mai rar în practica uzuală, ele au indicaţie în guşile retrosternale şi în aprecierea metastazelor. Sunt metode ce se utilizează mai rar în practica uzuală, ele au indicaţie în guşile retrosternale şi în aprecierea metastazelor.

39 Teste ale efectelor hormonilor tiroidieni asupra ţesuturilor periferice Pentru a stabili dacă un pacient are hiper sau hipotiroidism şi nu avem la îndemână posibilitatea unor teste moderne, acest status poate fi apreciat indirect şi mai puţin specific prin alte metode: Pentru a stabili dacă un pacient are hiper sau hipotiroidism şi nu avem la îndemână posibilitatea unor teste moderne, acest status poate fi apreciat indirect şi mai puţin specific prin alte metode: Metabolismul bazal – apreciază consumul de oxigen pentru producerea de căldură în condiţii de repaus absolut fizic şi metabolic al organismului; Metabolismul bazal – apreciază consumul de oxigen pentru producerea de căldură în condiţii de repaus absolut fizic şi metabolic al organismului; În normă MB – 10 до +10%. În normă MB – 10 до +10%. Micşorat în hipo- Micşorat în hipo- Mărit în hipertiroidie Mărit în hipertiroidie

40 Constante biochimice în ser Constante biochimice în ser colesterolul - crescut în hipotiroidism colesterolul - crescut în hipotiroidism - scăzut în hipertiroidism - scăzut în hipertiroidism creatinfosfokinaza (CPK) şi LDH - crescute în hipotiroidism Calcitonina (dozată radioimunologic) – reprezintă un marker valoros pentru existenţa cancerului medular sau a metastazelor sale. Calcitonina (dozată radioimunologic) – reprezintă un marker valoros pentru existenţa cancerului medular sau a metastazelor sale.

41 Măsurarea anticorpilor anti-tiroidieni Sunt dozaţi prin hemaglutinare pasivă sau prin metode radioimunologice Sunt dozaţi prin hemaglutinare pasivă sau prin metode radioimunologice Ac antitiroglobulină (>100 U/ml) Ac antitiroglobulină (>100 U/ml) Ac-antimicrozomali (anti TPO – antitiroid peroxidază) – au potenţial citotoxic - sunt crescuţi în cazul tiroiditei autoimune – tip Hashimoto; (>50 U/ml) Ac-antimicrozomali (anti TPO – antitiroid peroxidază) – au potenţial citotoxic - sunt crescuţi în cazul tiroiditei autoimune – tip Hashimoto; (>50 U/ml) Ac-antireceptor TSH cu rol stimulator – thyroidstimulating imunoglobulin (TSI). Au o durată lungă de acţiune (>9 U/ml) Ac-antireceptor TSH cu rol stimulator – thyroidstimulating imunoglobulin (TSI). Au o durată lungă de acţiune (>9 U/ml) Sunt prezente în serul pacienţilor cu boala Graves oftalmică (normotiroidieni), sunt utile în studiul remisiunilor şi recăderilor acestei boli, ca şi în aprecierea riscului de boală Basedow la nou- născuţii ai căror mame au avut sau au această boală. Sunt prezente în serul pacienţilor cu boala Graves oftalmică (normotiroidieni), sunt utile în studiul remisiunilor şi recăderilor acestei boli, ca şi în aprecierea riscului de boală Basedow la nou- născuţii ai căror mame au avut sau au această boală.

42 Manifestarile clinice ale disfuncţiilor tiroidiene Pacienţii cu disfuncţii tiroidiene relatează în general: Pacienţii cu disfuncţii tiroidiene relatează în general: 1. mărirea de volum a tiroidei – aşa numita guşă 2. simptome de insuficienţă hormonală – hipotiroidism; 3. complicaţii ale unei forme particulare de hipertiroidism (boala Graves-Basedow): exoftalmie şi mixedem pretibial sau adenopatie laterocervicala.

43 Anamneza unui pacient cu disfuncţie tiroidiană: 1. expunerea regiunii cervicale anterioare la radiaţii, mai ales în copilărie, care sunt asociate în special patologiei oncologice; 2. ingestia de iod sub formă medicamentoasă (exemplu: preparatele antitusive, substanţe de contrast, antiaritmicul Amiodaronă) sau sub formă alimentară, care pot induce hipertiroidism, hipotiroidism, în special la pacienţii cu guşi polinodulare; 3. tratament cronic cu săruri de litiu – utilizate în tratamentul sindroamelor maniaco-depresive – poate induce guşă şi hipotiroidism; 4. rezidenţa într-o zonă deficitară în iod – aşa numitele zone endemice – unde lipsa iodului din sol şi implicit din apă, duce la apariţia guşii la mai mult de jumătate din populaţia respectivă; 5. istoricul familial referitor la disfuncţii tiroidiene, guşă şi boli autoimune (artrită reumatoidă, diabet insulino-dependent, anemie Biermer, miastenia gravis, insuficienţă corticosuprarenaliană) ştiut fiind că aceste boli se pot asocia în cadrul unor sindroame cu boli tiroidiene autoimune.

44 Tireotoxicoza şi hipertiroidismul Definiţie - sindromul clinic rezultat prin expunerea organismului la excesul de hormoni tiroidieni. Definiţie - sindromul clinic rezultat prin expunerea organismului la excesul de hormoni tiroidieni. În cele mai multe cazuri acesta rezultă în urma hiperactivităţii glandei tiroide – deci a hipertiroidismului, ocazional tireotoxicoza poate exista ca urmare a altor surse de exces hormonal (supradozare a medicaţiei, administrare unor doze mari hormonale, surse ectopice de hormoni tiroidieni). În cele mai multe cazuri acesta rezultă în urma hiperactivităţii glandei tiroide – deci a hipertiroidismului, ocazional tireotoxicoza poate exista ca urmare a altor surse de exces hormonal (supradozare a medicaţiei, administrare unor doze mari hormonale, surse ectopice de hormoni tiroidieni).

45 Guşa difuză toxică – boala Graves- Basedow Este cea mai frecventă formă de tireotoxicoză şi poate apare la orice vârstă, mai frecvent la femei. Este cea mai frecventă formă de tireotoxicoză şi poate apare la orice vârstă, mai frecvent la femei. Această boală are trei componente, nefiind însă obligatoriu prezente toate trei odată: Această boală are trei componente, nefiind însă obligatoriu prezente toate trei odată: a. afecţiune tiroidiană – guşă cu hipertiroidism; a. afecţiune tiroidiană – guşă cu hipertiroidism; b. oftalmopatie; b. oftalmopatie; c. dermopatie – mixedemul pretibial. c. dermopatie – mixedemul pretibial. Etiologie Etiologie Cauza acestei boli nu este cunoscută. Există o puternică predispoziţie familială, aşa încât 15% din pacienţi au o rudă apropiată cu aceeiaşi boală şi aproximativ 50% din rude au anticorpi anti-tiroidieni prezenţi. Cauza acestei boli nu este cunoscută. Există o puternică predispoziţie familială, aşa încât 15% din pacienţi au o rudă apropiată cu aceeiaşi boală şi aproximativ 50% din rude au anticorpi anti-tiroidieni prezenţi. Este de 5 ori mai frecventă la femei, apare la orice vârstă, cu un maxim între 20 – 40 ani. Este de 5 ori mai frecventă la femei, apare la orice vârstă, cu un maxim între 20 – 40 ani. Antigenele de histocompatibilitate leucocitare HLA – B8 şi DR3 sunt depistate cu o frecvenţă ridicată la populaţia albă cu boală Greves-Basedow indicând astfel un factor genetic în patogeneza bolii. Antigenele de histocompatibilitate leucocitare HLA – B8 şi DR3 sunt depistate cu o frecvenţă ridicată la populaţia albă cu boală Greves-Basedow indicând astfel un factor genetic în patogeneza bolii.

46 Patogeneză Boala Graves-Basedow este o boală autoimună, în care limfocitele T devin sensibile la antigene din structura GT şi stimulează limfocitele B să sintetizeze anticorpi împotriva acestor antigene. Boala Graves-Basedow este o boală autoimună, în care limfocitele T devin sensibile la antigene din structura GT şi stimulează limfocitele B să sintetizeze anticorpi împotriva acestor antigene. Un tip de astfel de anticorpi sunt îndreptaţi spre receptorul TSH de pe membrana celulei tiroidiene având capacitatea de a-l stimula, producând un efect TSH-like, respectiv de stimulare a funcţiei şi morfologiei glandei (guşă cu hipertiroidism). Aceşti anticorpi sunt denumiţi TSI (thyroid stimulating imunoglobulin). Prezenţa lor este foarte bine corelată cu prezenţa bolii active şi cu recăderile ei. Un tip de astfel de anticorpi sunt îndreptaţi spre receptorul TSH de pe membrana celulei tiroidiene având capacitatea de a-l stimula, producând un efect TSH-like, respectiv de stimulare a funcţiei şi morfologiei glandei (guşă cu hipertiroidism). Aceşti anticorpi sunt denumiţi TSI (thyroid stimulating imunoglobulin). Prezenţa lor este foarte bine corelată cu prezenţa bolii active şi cu recăderile ei. Nu este clar ce declanşează acest eveniment. Poate fi vorba despre un defect al imunoreglării, care produce insuficienţa limfocitelor T supresoare, facilitând astfel limfocitele T helper, care la rândul lor stimulează limfocitele B să secrete tipul acesta (TSI) de anticorpi. Nu este clar ce declanşează acest eveniment. Poate fi vorba despre un defect al imunoreglării, care produce insuficienţa limfocitelor T supresoare, facilitând astfel limfocitele T helper, care la rândul lor stimulează limfocitele B să secrete tipul acesta (TSI) de anticorpi.

47 Patogeneza oftalmopatiei implică limfocitele citotoxice şi anticorpi citotoxici sensibilizaţi de un antigen comun muşchilor orbitari şi ţesutului tiroidian. Inflamaţia muşchilor duce la mărirea lor de volum, protruzia globilor oculari însoţite de diplopie, chemozis, edeme periorbitare. Patogeneza oftalmopatiei implică limfocitele citotoxice şi anticorpi citotoxici sensibilizaţi de un antigen comun muşchilor orbitari şi ţesutului tiroidian. Inflamaţia muşchilor duce la mărirea lor de volum, protruzia globilor oculari însoţite de diplopie, chemozis, edeme periorbitare. Simptomele tireotoxicozei care sugerează un status hipercatecolic (tahicardie, tremor, transpiraţie, fantă palpebrală deschisă) sunt date de o receptivitate crescută la catecolamine circulante normale. Simptomele tireotoxicozei care sugerează un status hipercatecolic (tahicardie, tremor, transpiraţie, fantă palpebrală deschisă) sunt date de o receptivitate crescută la catecolamine circulante normale. Pentru tahicardie este recunoscută explicaţia acestei reactivităţi crescute, datorită numărului crescut de receptori adrenergici cardiaci indus de hormonii tiroidieni în exces. Pentru tahicardie este recunoscută explicaţia acestei reactivităţi crescute, datorită numărului crescut de receptori adrenergici cardiaci indus de hormonii tiroidieni în exces.

48 Tablou clinic Semne şi simptome Semne şi simptome - scădere ponderală cu apetit prezent; - scădere ponderală cu apetit prezent; - palpitaţii, tahicardie; - palpitaţii, tahicardie; - nervozitate; - nervozitate; - hiperkinezie, tremor; - hiperkinezie, tremor; - căldură; transpiraţii; - căldură; transpiraţii; - rezistenţă scăzută la efort; - rezistenţă scăzută la efort; - insomnie; - insomnie; - scaune frecvente; - scaune frecvente; - creştere în volum a glandei tiroide; - creştere în volum a glandei tiroide; - ochi lucioşi, fanta palpebrală deschisă, clipire rară; - ochi lucioşi, fanta palpebrală deschisă, clipire rară; - +/- exoftalmie. - +/- exoftalmie. La copii se adaugă creştere rapidă cu accelerarea vârstei osoase. La copii se adaugă creştere rapidă cu accelerarea vârstei osoase. La pacienţii în vârstă predomină tahicardia +/- tahiaritmie şi slăbiciune musculară. La pacienţii în vârstă predomină tahicardia +/- tahiaritmie şi slăbiciune musculară.

49 Hipertireoidiile HT în exces determină: HT în exces determină: Metabolismul proteic: intensifică catabolismul proteinelor (BA negativ) Metabolismul proteic: intensifică catabolismul proteinelor (BA negativ) Metabolismul lipidic: intensifică lipoliza – mobilizarea depozitelor adipoase – creşte c% de AGL şi scade nivelul Col- creşte metabolizarea şi eliminarea lui biliară. Metabolismul lipidic: intensifică lipoliza – mobilizarea depozitelor adipoase – creşte c% de AGL şi scade nivelul Col- creşte metabolizarea şi eliminarea lui biliară. Metabolismul glucidic: Metabolismul glucidic: 1.se accelerează răspunsul glicogenolitic la catecolamine – creşte glicogenoliza şi gluconeogeneza – scăderea toleranţei la glucoză – hiperglicemia 2. Accelerează metabolizarea insulinei 3. Scade sensibilitatea tisulară la insulina exogenă

50 Hipertireoidiile H tiroidieni în exces: H tiroidieni în exces: scăderea în greutate - intensifică lipoliza – mobilizarea depozitelor adipoase scăderea în greutate - intensifică lipoliza – mobilizarea depozitelor adipoase atrofia musculară - intensificarea catabolismului proteinelor (BA negativ) – apare incapacitatea muşchiului de a fosforila creatina, eliberarea E lisosomale musculare. Defectul de fosforilare explică slăbiciunea şi oboseala musculară atrofia musculară - intensificarea catabolismului proteinelor (BA negativ) – apare incapacitatea muşchiului de a fosforila creatina, eliberarea E lisosomale musculare. Defectul de fosforilare explică slăbiciunea şi oboseala musculară Modificările tegumentelor, pielii: pielea – catifelată, caldă, transpirată (datorată vasodilataţiei cutanate şi termogenezei indusă de HT). Modificările tegumentelor, pielii: pielea – catifelată, caldă, transpirată (datorată vasodilataţiei cutanate şi termogenezei indusă de HT). creşte t corpului - decuplarea FO creşte t corpului - decuplarea FO Exoftalm – hipertrofia şi deformarea muşchilor extraoculari Exoftalm – hipertrofia şi deformarea muşchilor extraoculari

51 Hipertireoidiile Modificări la nivelul cordului: tahicardia, creşte debitul cardiac ( dar cu eficienţă scăzură faţă de necesarul de O al ţesuturilor), scăderea forţei de contracţie a miocardului - în exces HT au acţiune cardiostimulatoare directă:cresc AMPc în miocard, cresc nr R cardiaci β adrenergici, inhibă MOA ţ cardiac – în rezultat creşte sensibilitatea ţesutului la catecolamine Modificări la nivelul cordului: tahicardia, creşte debitul cardiac ( dar cu eficienţă scăzură faţă de necesarul de O al ţesuturilor), scăderea forţei de contracţie a miocardului - în exces HT au acţiune cardiostimulatoare directă:cresc AMPc în miocard, cresc nr R cardiaci β adrenergici, inhibă MOA ţ cardiac – în rezultat creşte sensibilitatea ţesutului la catecolamine Modificările digestive: mărirea apetitului (creşterea consumului de O2 şi decuplării FO) şi hipermotilitatea gastrointestinală (creşterii tonusului sistemic vegetativ parasimpatic) Modificările digestive: mărirea apetitului (creşterea consumului de O2 şi decuplării FO) şi hipermotilitatea gastrointestinală (creşterii tonusului sistemic vegetativ parasimpatic) Modificări ale SNC: labilitate emoţională, nervozitate, hiperchinezie, tremor fin al extremităţilor - determinate de creşterea sensibilităţii ţesutului nervos la catecolamine Modificări ale SNC: labilitate emoţională, nervozitate, hiperchinezie, tremor fin al extremităţilor - determinate de creşterea sensibilităţii ţesutului nervos la catecolamine

52 Hipertireoidiile Modificările sistemului hematopoetic: cresc masa de hematii (accelerează disocierea O din HbO2 prin creşterea c% de 2,3 difosfoglicerat şi scade activitatea pompei de sodiu din eritrocite). Scad numărul leucocitelor prin scăderea neutrofilelor Modificările sistemului hematopoetic: cresc masa de hematii (accelerează disocierea O din HbO2 prin creşterea c% de 2,3 difosfoglicerat şi scade activitatea pompei de sodiu din eritrocite). Scad numărul leucocitelor prin scăderea neutrofilelor Funcţia de reproducere: HT determină creşterea c% plasmatice a globulinelor ce transportă H sexuali (testosteronul şi estrogenilor) – creşte nivelul seric al estrogenilor legaţi, dar creşte şi c% estrogenilor liberi ca urmare a măririi conversiei testosteronului în estradiol şi a androstendionului în estronă. Funcţia de reproducere: HT determină creşterea c% plasmatice a globulinelor ce transportă H sexuali (testosteronul şi estrogenilor) – creşte nivelul seric al estrogenilor legaţi, dar creşte şi c% estrogenilor liberi ca urmare a măririi conversiei testosteronului în estradiol şi a androstendionului în estronă. Se observă şi răspuns crescut al gonadotropinelor la stimularea cu gonadoliberină - creşte LH şi FSH plasmatic. În consecinţă: cicluri anovulatorii şi creşterea infertilităţii Se observă şi răspuns crescut al gonadotropinelor la stimularea cu gonadoliberină - creşte LH şi FSH plasmatic. În consecinţă: cicluri anovulatorii şi creşterea infertilităţii

53 Diagnostic de laborator Diagnostic de laborator 1. - free T4 este crescut şi TSH supresat. 2. În faza incipientă sau în recurenţele bolii Basedow, T3 poate fi secretat în exces, înainte ca T4 să fie ridicat, aşa încât dacă T4 este normal şi TSH supresat, se recomandă dozarea T3; 3. Anticorpii cu rol stimulator pentru receptorul TSH (TSI) sunt prezenţi şi sunt folositori în diagnosticul bolii la pacienţii fără simptome evidente de boală 4. RIC – este folositoare pentru a elimina din discuţie tireotoxicoza cu radioiodocaptare scăzută din tiroidita subacută sau tiroidita Hashimoto;

54 4. - Scintigrama tiroidiană în GDT nu este obligatorie fiind utilizată dacă există suspiciunea unei guşi uni sau polinodulare; 5. - Testele suplimentare cu TRH sau se supresie cu TSH nu sunt recomandate în prezenţa TSH-ului supresat, care poate fi unicul test paraclinic de diagnostic (în condiţiile în care se folosesc teste ultrasensibile pentru dozarea TSH); 6.- Ecografia tiroidiană – este frecvent utilizată pentru punerea în evidenţă a hipertrofiei difuze tiroidiene, fiind cea care a surclasat scintigrafia în diagnosticul bolii Basedow; 7. - Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică sunt teste utile în diagnosticul hipertrofiei muşchilor extraoculari la nivelul orbitelor, chiar şi atunci când încă nu sunt semne clinice de oftalmopatie.

55 Diagnostic diferenţial. - oftalmopatia unilaterală trebuie diferenţiată de o tumoră orbitară, de asemenea, tulburările de motilitate a globilor oculari trebuie diferenţiate de o afecţiune neurologică primară;. - oftalmopatia unilaterală trebuie diferenţiată de o tumoră orbitară, de asemenea, tulburările de motilitate a globilor oculari trebuie diferenţiate de o afecţiune neurologică primară; - la pacienţii vârstnici poate prima tabloul clinic al afectării cardiace, cum ar fi: fibrilaţia atrială sau insufucienţa cardiacă refractară la tratament; - la pacienţii vârstnici poate prima tabloul clinic al afectării cardiace, cum ar fi: fibrilaţia atrială sau insufucienţa cardiacă refractară la tratament; - la pacientele tinere boala se poate manifesta iniţial prin infertilitate şi tulburări ale ciclului menstrual (amenoree); - la pacientele tinere boala se poate manifesta iniţial prin infertilitate şi tulburări ale ciclului menstrual (amenoree); - o afecţiune care modifică testele de laborator este aşa numita disalbuninemie hipertiroxinemică familială, în care o albumină anormală leagă preferenţial T4, ceea ce are ca rezultat o creştere a T4 total, dar fracţiunea liberă (free T4) şi TSH sunt normale, iar examenul clinic nu decelează semne şi simptome de hipertiroidism. - o afecţiune care modifică testele de laborator este aşa numita disalbuninemie hipertiroxinemică familială, în care o albumină anormală leagă preferenţial T4, ceea ce are ca rezultat o creştere a T4 total, dar fracţiunea liberă (free T4) şi TSH sunt normale, iar examenul clinic nu decelează semne şi simptome de hipertiroidism.

56 Complicaţii Criza tireotoxică sau furtuna tiroidiană este o exacerbare a tuturor semnelor şi simptomelor tireotoxicozice care poate ajunge la o severitate extremă, ameninţând viaţa. Criza tireotoxică sau furtuna tiroidiană este o exacerbare a tuturor semnelor şi simptomelor tireotoxicozice care poate ajunge la o severitate extremă, ameninţând viaţa. De cele mai multe ori apare însă, în formele severe, la pacienţii cu tireotoxicoză netratată după tiroidectomie, tratamentul cu iod radioactiv, naştere sau în timpul unei afecţiuni grave, diabet zaharat dezechilibrat, traumatism sever, infecţie acută, infarct miocardic, etc. De cele mai multe ori apare însă, în formele severe, la pacienţii cu tireotoxicoză netratată după tiroidectomie, tratamentul cu iod radioactiv, naştere sau în timpul unei afecţiuni grave, diabet zaharat dezechilibrat, traumatism sever, infecţie acută, infarct miocardic, etc. Clinic, se manifestă prin semne de hipermetabolism şi răspuns adrenergic accentuat: Clinic, se manifestă prin semne de hipermetabolism şi răspuns adrenergic accentuat: - febră între C asociată cu roşeaţa tegumentelor şi transpiraţii; - febră între C asociată cu roşeaţa tegumentelor şi transpiraţii; - tahicardie marcată, fibrilaţie atrială, hipertensiune arterială şi eventual insuficienţă cardiacă; - tahicardie marcată, fibrilaţie atrială, hipertensiune arterială şi eventual insuficienţă cardiacă; - semne SNC: agitaţie marcată, delir şi comă; - semne SNC: agitaţie marcată, delir şi comă; - gastrointestinal; greaţă, vomă, diaree şi icter. - gastrointestinal; greaţă, vomă, diaree şi icter. Evoluţia fatală poate duce la insuficienţă cardiacă şi şoc. Evoluţia fatală poate duce la insuficienţă cardiacă şi şoc. Explicaţia fiziopatologică: excesul HT duce la creşterea numărului de receptori adrenergici, în plus, în condiţiile stressante, expuse anterior, se eliberează o cantitate mare de hormoni medulosuprarenalieni. Coroborând excesul de HT, de catecolamine cu receptivitatea crescută a ţesuturilor, rezultă criza tireotoxică. Explicaţia fiziopatologică: excesul HT duce la creşterea numărului de receptori adrenergici, în plus, în condiţiile stressante, expuse anterior, se eliberează o cantitate mare de hormoni medulosuprarenalieni. Coroborând excesul de HT, de catecolamine cu receptivitatea crescută a ţesuturilor, rezultă criza tireotoxică.

57 Tratament Există trei metode de tratament: Există trei metode de tratament: A. medicaţia cu antitiroidiene de sinteză (ATS) - Propiltiouracil sau Methimazol, A. medicaţia cu antitiroidiene de sinteză (ATS) - Propiltiouracil sau Methimazol, B. tiroidectomie subtotală; B. tiroidectomie subtotală; C. radioiodoterapie. C. radioiodoterapie.

58 Adenomul toxic – boală Plummer Tireotoxicoza rezultă în urma secreţiei autonome de T3 şi mai puţin T4 a unui adenom folicular. Acesta apare pe scintigramă ca un nodul cald (fixator de iod), care inhibă fixarea iodului radioactiv în restul ţesutului tiroidian. Tireotoxicoza rezultă în urma secreţiei autonome de T3 şi mai puţin T4 a unui adenom folicular. Acesta apare pe scintigramă ca un nodul cald (fixator de iod), care inhibă fixarea iodului radioactiv în restul ţesutului tiroidian. Pacientul tipic este o persoană de obicei peste 40 de ani, care a observat creşterea în dimensiuni a unui nodul vechi şi care prezintă semne şi simptome ale excesului de hormoni tiroidieni, fără oftalmopatie. Pacientul tipic este o persoană de obicei peste 40 de ani, care a observat creşterea în dimensiuni a unui nodul vechi şi care prezintă semne şi simptome ale excesului de hormoni tiroidieni, fără oftalmopatie. La palparea tiroidei se pune în evidenţă nodulul la nivelul unuia din lobi, celălat fiind mic. La palparea tiroidei se pune în evidenţă nodulul la nivelul unuia din lobi, celălat fiind mic. Examenele de laborator arată un TSH supresat, nivele mari de T3 şi nivele la limita superioară a normalului pentru T4. Examenele de laborator arată un TSH supresat, nivele mari de T3 şi nivele la limita superioară a normalului pentru T4. Opţiunile terapeutice sunt aceleaşi – lobectomie sau tratament cu iod radioactiv după pregătirea prealabilă cu antitiroidiene de sinteză. Opţiunile terapeutice sunt aceleaşi – lobectomie sau tratament cu iod radioactiv după pregătirea prealabilă cu antitiroidiene de sinteză.

59 Guşă polinodulară hipertiroidizată (sindromul Marine-Lenhart) se manifestă la pacienţi purtători vechi a unei guşi polinodulare, care după o perioadă lungă de normotiroidism, devin hipertiroidieni fie ca urmare a unei încărcări intempestive cu iod (prin examene radiologice cu substanţe iodate, sau medicamente ce conţin iod – de exemplu Amiodarona) fie prin sumarea secreţiei hormonale autonome din noduli, care sunt adevărate fabrici de hormoni. se manifestă la pacienţi purtători vechi a unei guşi polinodulare, care după o perioadă lungă de normotiroidism, devin hipertiroidieni fie ca urmare a unei încărcări intempestive cu iod (prin examene radiologice cu substanţe iodate, sau medicamente ce conţin iod – de exemplu Amiodarona) fie prin sumarea secreţiei hormonale autonome din noduli, care sunt adevărate fabrici de hormoni. Examenul clinic relevă mărirea de volum a glandei tiroide, cu relief neregulat, polinodular, cu noduli de diferite mărimi, la un pacient cu semne şi simptome ale excesului de hormoni tiroidieni. Examenul clinic relevă mărirea de volum a glandei tiroide, cu relief neregulat, polinodular, cu noduli de diferite mărimi, la un pacient cu semne şi simptome ale excesului de hormoni tiroidieni. Examenele de laborator sunt modificate în sensul supresiei TSH-ului şi creşterii preponderent a T3, cu T4 crescut şi el, mai puţin spectaculos decât T3. Examenele de laborator sunt modificate în sensul supresiei TSH-ului şi creşterii preponderent a T3, cu T4 crescut şi el, mai puţin spectaculos decât T3. Scintigrama pune în evidenţă nodulii fixatori de iod, dând un aspect difuz, neomogen. Scintigrama pune în evidenţă nodulii fixatori de iod, dând un aspect difuz, neomogen. Tratamentul este acelaşi, de preferat ar fi îndepărtarea pe cale chirurgicală, pentru că relativ frecvent se întâmplă ca la o administrare de iod radioactiv, guşa polinodulară să nu fie distrusă şi deci să fie nevoie de repetarea dozelor de iod radioactiv. Tratamentul este acelaşi, de preferat ar fi îndepărtarea pe cale chirurgicală, pentru că relativ frecvent se întâmplă ca la o administrare de iod radioactiv, guşa polinodulară să nu fie distrusă şi deci să fie nevoie de repetarea dozelor de iod radioactiv.

60 Hipotiroidismul Definiţie - Este un sindrom rezultat din deficienţa funcţiei tiroidiene, care are ca rezultat încetinirea tuturor proceselor metabolice. Definiţie - Este un sindrom rezultat din deficienţa funcţiei tiroidiene, care are ca rezultat încetinirea tuturor proceselor metabolice. Hipotiroidismul debutat în copilărie are ca rezultat încetinirea proceselor de creştere şi dezvoltare, cu serioase consecinţe, mai mult sau mai puţin permanente, incluzând retardarea mentală. Reversibilitatea fenomenelor este direct proporţională cu momentul depistării afecţiunii şi instituirea tratamentului hormonal de substituţie. Hipotiroidismul debutat în copilărie are ca rezultat încetinirea proceselor de creştere şi dezvoltare, cu serioase consecinţe, mai mult sau mai puţin permanente, incluzând retardarea mentală. Reversibilitatea fenomenelor este direct proporţională cu momentul depistării afecţiunii şi instituirea tratamentului hormonal de substituţie. Hipotiroidismul (mixedemul) debutat la vârsta adultă are un tablou clinic care se instalează treptat, insidios, parcurgând mai multe faze de gravitate (de la subclinic la mixedem), însă complet reversibil după instituirea substituţiei hormonale. Hipotiroidismul (mixedemul) debutat la vârsta adultă are un tablou clinic care se instalează treptat, insidios, parcurgând mai multe faze de gravitate (de la subclinic la mixedem), însă complet reversibil după instituirea substituţiei hormonale.

61 A. Hipotiroidismul primar A. Hipotiroidismul primar a.Tiroidită cronică autoimună – tiroidita Hashimoto; a.Tiroidită cronică autoimună – tiroidita Hashimoto; 1. formă hipertrofică – cu guşă; 1. formă hipertrofică – cu guşă; 2. formă atrofică – probabil formă finală a bolii autoimune tiroidiene urmând fie tiroiditei Hashimoto, fie bolii Graves-Basedow. 2. formă atrofică – probabil formă finală a bolii autoimune tiroidiene urmând fie tiroiditei Hashimoto, fie bolii Graves-Basedow. b.După tratament cu iod radioactiv pentru diverse boli tiroidiene; b.După tratament cu iod radioactiv pentru diverse boli tiroidiene; c.După tiroidectomie c.După tiroidectomie d. Aport excesiv de iod (alimentar, medicamentos, substanţe de contrast); d. Aport excesiv de iod (alimentar, medicamentos, substanţe de contrast); e. Tiroidita subacută (în etapa finală a bolii sau ca o complicaţie de boală); e. Tiroidita subacută (în etapa finală a bolii sau ca o complicaţie de boală); f. Alte cauze: f. Alte cauze: 1. deficienţă îndelungată de iod; 1. deficienţă îndelungată de iod; 2. post medicamentoasă: săruri de litiu, antitiroidiene de sinteză administrate timp îndelungat sau necorespunzător; 2. post medicamentoasă: săruri de litiu, antitiroidiene de sinteză administrate timp îndelungat sau necorespunzător; 3. erori înăscute ale sintezei hormonilor tiroidieni. 3. erori înăscute ale sintezei hormonilor tiroidieni. B. Hipotiroidismul secundar B. Hipotiroidismul secundar Hipotiroidism cauzat de: Hipotiroidism cauzat de: - tumori hipofizare; - tumori hipofizare; - ablaţia hipofizei chirurgical; - ablaţia hipofizei chirurgical; - distrugerea hipofizei. - distrugerea hipofizei. C. Hipotiroidismul terţiar C. Hipotiroidismul terţiar Prin disfuncţie hipotalamică (cauză rară) Prin disfuncţie hipotalamică (cauză rară) D. Hipotiroidismul prin rezintenţa periferică acţiunea hormonilor tiroidieni D. Hipotiroidismul prin rezintenţa periferică acţiunea hormonilor tiroidieni Incidenţa cauzelor de hipotiroidism variază în funcţie de factorii geografici şi de mediu (existenţa unor substanţe guşogene în alimentaţie, absenţa iodului în sol – deci în apă), de caracteristicile genetice si de vârsta medie a populaţiei. Incidenţa cauzelor de hipotiroidism variază în funcţie de factorii geografici şi de mediu (existenţa unor substanţe guşogene în alimentaţie, absenţa iodului în sol – deci în apă), de caracteristicile genetice si de vârsta medie a populaţiei.

62 Patogenia hipotiroidismului Trăsătura caracteristică este acumularea în ţesutul interstiţial a glicozamino-glicanilor, în special acid hialuronic, substanţe hidrofile, responsabile de edemul care este evident în mod particular la nivelul pielii, al muşchilor striaţi şi miocardului. Trăsătura caracteristică este acumularea în ţesutul interstiţial a glicozamino-glicanilor, în special acid hialuronic, substanţe hidrofile, responsabile de edemul care este evident în mod particular la nivelul pielii, al muşchilor striaţi şi miocardului. Acumularea nu se datorează sintezei excesive, ci scăderii distrugerii lor. Acumularea nu se datorează sintezei excesive, ci scăderii distrugerii lor.

63 Tabloul clinic al hipotiroidismului Nou-născuţi (mixedem congenital, cretinism guşogen) Nou-născuţi (mixedem congenital, cretinism guşogen) sistemul nervos nu se dezvoltă normal şi copiii prezintă: sistemul nervos nu se dezvoltă normal şi copiii prezintă: retard mental, retard mental, statură mică, statură mică, infiltrarea ţesuturilor moi, infiltrarea ţesuturilor moi, surdo-mutism, surdo-mutism, semne piramidale. semne piramidale.

64 Semnele şi simptomele nou născutului sunt următoarele: 1. respiraţie dificilă; 2. cianoză; 3. icter prelungit şi intens; 4. dificultăţi la hrănire; 5. plâns gros, răguşit; 6. hernie ombilicală, nas gros, facies edemaţiat, limbă groasă; 7. întârziere marcată a vârstei osoase. În ceea ce priveşte vârsta osoasă trebuie ştiut că la toţi nou născuţii la termen şi peste 2500 g, epifiza tibială proximală şi epifiza femurală distală, sunt prezente. Absenţa acestor epifize pe radiografie sugerează ferm hipotiroidismul. În ceea ce priveşte vârsta osoasă trebuie ştiut că la toţi nou născuţii la termen şi peste 2500 g, epifiza tibială proximală şi epifiza femurală distală, sunt prezente. Absenţa acestor epifize pe radiografie sugerează ferm hipotiroidismul. Dacă şi analizele hormonale sunt modificate în sensul scăderii T4 sub 6 µg/dl şi creşterii TSH peste 30 µUI/ml, atunci tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni trebuie instituit de urgenţă. Dacă şi analizele hormonale sunt modificate în sensul scăderii T4 sub 6 µg/dl şi creşterii TSH peste 30 µUI/ml, atunci tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni trebuie instituit de urgenţă.

65 La adulţi, aspectul clinic general este caracteristic: 1. - faţă infiltrată; 2. - piele rece, uscată, uneori cu tentă galbenă prin acumularea de caroten; 3. - voce răguşită; 4. - hiporeflectivitate; 5. - bradilalie, bradipsihie; 6. - constipaţie; 7. - creştere ponderală; 8. - oboseală, somnolenţă; 9. - tulburări menstruale. 10. Semne cardio-vasculare: 11. bradicardie cu hipovoltaj al complexelor QRS, al undelor P şi T pe EKG; 12. hipertrofie cardiacă care în parte se datorează edemului interstiţial cu dilataţia ventriculului stâng sau mai des, revărsatului pericardic care poate fi uşor diagnosticat prin ecografie; 13. debit cardiac scăzut; 14. ischemie coronariană.

66 Deşi există o controversă dacă mixedemul induce boala coronariană, sau aceasta este mai frecventă la mixedematoşi este evidentă afectarea ischemică a miocardului, în mod special la pacienţii peste 50 de ani, motiv pentru care introducerea terapiei hormonale se face pornind de la doze mici, crescute progresiv pe parcursul câtorva luni. Deşi există o controversă dacă mixedemul induce boala coronariană, sau aceasta este mai frecventă la mixedematoşi este evidentă afectarea ischemică a miocardului, în mod special la pacienţii peste 50 de ani, motiv pentru care introducerea terapiei hormonale se face pornind de la doze mici, crescute progresiv pe parcursul câtorva luni. Funcţia pulmonară este scăzută, ritmul respirator diminuat şi răspuns ventilator alterat la hipercapnie sau hipoxie, cauză importantă în declanşarea comei mixedematoase. Funcţia pulmonară este scăzută, ritmul respirator diminuat şi răspuns ventilator alterat la hipercapnie sau hipoxie, cauză importantă în declanşarea comei mixedematoase. Peristaltismul intestinal scăzut, rezultând constipaţie cronică. Peristaltismul intestinal scăzut, rezultând constipaţie cronică. Funcţia renală este afectată în sensul scăderii ratei filtrării glomerulare şi pierderea capacităţii de a excreta apa liberă, ceea ce predispune aceşti bolnavi la intoxicarea cu apă, dacă este prezent un exces de apă liberă. Funcţia renală este afectată în sensul scăderii ratei filtrării glomerulare şi pierderea capacităţii de a excreta apa liberă, ceea ce predispune aceşti bolnavi la intoxicarea cu apă, dacă este prezent un exces de apă liberă.

67 Funcţia hematopoietică. Anemia din hipotiroidism are cel puţin patru mecanisme prin care se produce: Funcţia hematopoietică. Anemia din hipotiroidism are cel puţin patru mecanisme prin care se produce: a.afectarea directă a sintezei hemoglobinei prin deficitul de tiroxină; a.afectarea directă a sintezei hemoglobinei prin deficitul de tiroxină; b.deficitul de fier prin scăderea absorbţiei intestinale sau prin pierderile datorate menoragiilor existente la aceste paciente; b.deficitul de fier prin scăderea absorbţiei intestinale sau prin pierderile datorate menoragiilor existente la aceste paciente; c.deficitul de acid folic rezultat prin aceeiaşi scădere a absorbţiei intestinale; c.deficitul de acid folic rezultat prin aceeiaşi scădere a absorbţiei intestinale; d.anemia Birmer – ca asociere de boli autoimune frecvent întâlnite la pacienţii cu tiroidită Hashimoto. d.anemia Birmer – ca asociere de boli autoimune frecvent întâlnite la pacienţii cu tiroidită Hashimoto. Sistemul neuro-muscular: crampe musculare, parestezii, slăbiciune musculară. Sistemul neuro-muscular: crampe musculare, parestezii, slăbiciune musculară. Din partea SNC apar: scăderea capacităţii de concentrare, oboseală cronică, letargie. Din partea SNC apar: scăderea capacităţii de concentrare, oboseală cronică, letargie. Aceşti pacienţi sunt în general depresivi, absenţi, mai mult sau mai puţin dezorientaţi, dar uneori pot fi foarte agitaţi, caz în care suferă de aşa numita nebunie a mixedematoşilor. Aceşti pacienţi sunt în general depresivi, absenţi, mai mult sau mai puţin dezorientaţi, dar uneori pot fi foarte agitaţi, caz în care suferă de aşa numita nebunie a mixedematoşilor. Hipotiroidismul afectează metabolismul periferic al estrogenilor alterând şi secreţia FSH, LH, ceea ce duce la cicluri anovulatorii – cu tulburarea ritmului menstrual şi infertilitate. Hipotiroidismul afectează metabolismul periferic al estrogenilor alterând şi secreţia FSH, LH, ceea ce duce la cicluri anovulatorii – cu tulburarea ritmului menstrual şi infertilitate. Scăderea tonusului muscular general afectează şi miometrul, fapt ce duce frecvent la menoragii. Scăderea tonusului muscular general afectează şi miometrul, fapt ce duce frecvent la menoragii.

68 Hipotireoidiile Edem mucinos cu infiltraţia tegumentelor – acumularea mucopolizaharidelor, acidului hialuronic şi condroitinsulfatului B în derm Edem mucinos cu infiltraţia tegumentelor – acumularea mucopolizaharidelor, acidului hialuronic şi condroitinsulfatului B în derm Creştere în greutate- infiltratul cu mucopolizaharide din ţesut determină retenţie de lichide şi aspectul infiltrat al bolnavului Creştere în greutate- infiltratul cu mucopolizaharide din ţesut determină retenţie de lichide şi aspectul infiltrat al bolnavului Tegumente reci (vasoconstricţia cutanată, scăderea fluxului sanguin şi consumului de O2), uscate, descuamarea accelerată a pielii şi hipercheratoză (reducerea secreţiei glandelor sudoripare şi sebacee), de o culoare palid-carotenică (lipsa transformării carotenului în vitamina A). Tegumente reci (vasoconstricţia cutanată, scăderea fluxului sanguin şi consumului de O2), uscate, descuamarea accelerată a pielii şi hipercheratoză (reducerea secreţiei glandelor sudoripare şi sebacee), de o culoare palid-carotenică (lipsa transformării carotenului în vitamina A).

69 Hipotireoidiile Bradicardie – deficitul de HT determină şi micşorarea numărului de R β ai miocardului – secundar scade debitul cardiac şi a alurii ventriculare Bradicardie – deficitul de HT determină şi micşorarea numărului de R β ai miocardului – secundar scade debitul cardiac şi a alurii ventriculare Din partea SNC: scade capacitatea intelectuală, diminuă memoria recentă, apar defecte de vorbire, predomină somnolenţa şi letargia. Din partea SNC: scade capacitatea intelectuală, diminuă memoria recentă, apar defecte de vorbire, predomină somnolenţa şi letargia. Aparatul reproducător: suferă o involuţie a caracterelor sexuale primare şi secundare: atrofie testiculară, atrofie utero-ovariană, mucoasă vaginală uscată – scăderea libidoului, impotenţă, oligospermie, tulburări menstruale, avorturi frecvente. Aparatul reproducător: suferă o involuţie a caracterelor sexuale primare şi secundare: atrofie testiculară, atrofie utero-ovariană, mucoasă vaginală uscată – scăderea libidoului, impotenţă, oligospermie, tulburări menstruale, avorturi frecvente.

70 Hipotireoidiile Metabolismul lipidic: creşte nivelul seric al Tg, Col, LDL; pe cînd c% AGL nu se modifică sau puţin scăzută. Metabolismul lipidic: creşte nivelul seric al Tg, Col, LDL; pe cînd c% AGL nu se modifică sau puţin scăzută. Sinteza şi metabolizarea proteinelor sunt încetinite Sinteza şi metabolizarea proteinelor sunt încetinite Scade rata absorbţiei glucozei din intestin şi e împedicată intrarea Gl în ţesuturi; degradarea insulinei este încetinită Scade rata absorbţiei glucozei din intestin şi e împedicată intrarea Gl în ţesuturi; degradarea insulinei este încetinită

71 Diagnosticul stărilor de hipotiroidie nivele scăzute ale T4 şi free T4, însoţite obligatoriu de TSH crescut sunt caracteristice hipotiroidismului primar. Nivelele T3 sunt variabile, pot fi chiar normale. nivele scăzute ale T4 şi free T4, însoţite obligatoriu de TSH crescut sunt caracteristice hipotiroidismului primar. Nivelele T3 sunt variabile, pot fi chiar normale. Testul pozitiv pentru autoanticorpi antitiroidieni sugerează etiologia autoimună. Testul pozitiv pentru autoanticorpi antitiroidieni sugerează etiologia autoimună. Hipotiroidismul secundar se caracterizează prin: Hipotiroidismul secundar se caracterizează prin: nivel scăzut al free T4, dar TSH-ul nu este crescut, motiv pentru care se face testul la TRH. În absenţa răspunsului TSH se caută o cauză hipofizară pentru hipotiroidism, iar în cazul unui răspuns normal sau parţial, înseamnă că ne aflăm în faţa unei anomalii hipotalamice de secreţie a TRH., deci a unui hipotiroidism terţiar. nivel scăzut al free T4, dar TSH-ul nu este crescut, motiv pentru care se face testul la TRH. În absenţa răspunsului TSH se caută o cauză hipofizară pentru hipotiroidism, iar în cazul unui răspuns normal sau parţial, înseamnă că ne aflăm în faţa unei anomalii hipotalamice de secreţie a TRH., deci a unui hipotiroidism terţiar.

72 Dacă pacientul este sub medicaţie hormonală tiroidiană, testele pentru reevaluarea diagnosticului se pot face numai după 6 săptămâni de la oprirea tratamentului, această perioadă fiind obligatorie din cauza timpului îndelungat de înjumătăţire a tiroxinei, care este de 8 zile. Dacă pacientul este sub medicaţie hormonală tiroidiană, testele pentru reevaluarea diagnosticului se pot face numai după 6 săptămâni de la oprirea tratamentului, această perioadă fiind obligatorie din cauza timpului îndelungat de înjumătăţire a tiroxinei, care este de 8 zile. Tabloul clinic al mixedemului este clar, dar formele uşoare şi medii pot avea semne şi simptome foarte subtile şi variate, fără legătură evidentă cu funcţia tiroidiană, cum sunt: Tabloul clinic al mixedemului este clar, dar formele uşoare şi medii pot avea semne şi simptome foarte subtile şi variate, fără legătură evidentă cu funcţia tiroidiană, cum sunt: - neurastenie însoţită de crampe musculare, parestezii, slăbiciune; - neurastenie însoţită de crampe musculare, parestezii, slăbiciune; - anemie; - anemie; - disfuncţii ale reproducerii, incluzând infertilitatea; - disfuncţii ale reproducerii, incluzând infertilitatea; - pubertate întârziată; - pubertate întârziată; - menoragii; - menoragii; - edeme idiopatice sau efuziuni pleuro-pericardice; - edeme idiopatice sau efuziuni pleuro-pericardice; - întârzierea creşterii; - întârzierea creşterii; - constipaţie cronică; - constipaţie cronică; - rinită cronică; - rinită cronică; - depresie severă cu progresie către instabilitate emoţională sau psihoză paranoidă francă. - depresie severă cu progresie către instabilitate emoţională sau psihoză paranoidă francă.

73 Complicaţiile hipotiroidismului A.Coma mixedematoasă. (de ce este aici? mai există şi altă complicaţie?) A.Coma mixedematoasă. (de ce este aici? mai există şi altă complicaţie?) Este stadiul final al hipotiroidismului netratat. Este caracterizată prin: Este stadiul final al hipotiroidismului netratat. Este caracterizată prin: - slăbiciune progresivă; - slăbiciune progresivă; - stupoare: - stupoare: - hipotermie; - hipotermie; -hipoventilaţie; -hipoventilaţie; - hipoglicemie; - hipoglicemie; - hiponatriemie; - hiponatriemie; - intoxicaţie cu apă. (aici mai era ceva care nu înţeleg) - intoxicaţie cu apă. (aici mai era ceva care nu înţeleg) Apare mai ales la persoane vârstnice, cu patologie pulmonară şi vasculară subiacentă, aşa încât rata mortalităţii este extrem de mare. Apare mai ales la persoane vârstnice, cu patologie pulmonară şi vasculară subiacentă, aşa încât rata mortalităţii este extrem de mare. Pacientul (sau o rudă, dacă acesta este comatos) relatează o boală tiroidiană, tratament cu iod radioactiv sau tiroidectomie netratate în antecedente. Debutul este lent, progresiv cu letargie, stupoare şi comă. Examinarea arată bradicardie şi hipotermie marcată – temperatura corpului poate ajunge la 24o C. Pacientul este de obicei o femeie în vârstă, cu piele gălbuie, voce groasă, limbă mare, edeme palpebrale, ileus dinamic, reflexe lente. Pot exista semne ale unei boli, care a precipitat apariţia acestei complicaţii: pneumonie, infarct miocardic, tromboză cerebrală, sângerare gastro-intestinală. Pacientul (sau o rudă, dacă acesta este comatos) relatează o boală tiroidiană, tratament cu iod radioactiv sau tiroidectomie netratate în antecedente. Debutul este lent, progresiv cu letargie, stupoare şi comă. Examinarea arată bradicardie şi hipotermie marcată – temperatura corpului poate ajunge la 24o C. Pacientul este de obicei o femeie în vârstă, cu piele gălbuie, voce groasă, limbă mare, edeme palpebrale, ileus dinamic, reflexe lente. Pot exista semne ale unei boli, care a precipitat apariţia acestei complicaţii: pneumonie, infarct miocardic, tromboză cerebrală, sângerare gastro-intestinală.

74 Diagnosticul de laborator include: Diagnosticul de laborator include: ser lactescent, ser lactescent, colesterol crescut, colesterol crescut, concentraţie mare de proteine în LCR şi în revărsatele pleurale, pericardice sau peritoneale. concentraţie mare de proteine în LCR şi în revărsatele pleurale, pericardice sau peritoneale. hipotiroidism primar (free T4 scăzut; TSH crescut). hipotiroidism primar (free T4 scăzut; TSH crescut). EKG-ul - bradicardie sinusală cu voltaj scăzut. EKG-ul - bradicardie sinusală cu voltaj scăzut.

75 Fiziopatologia comei mixedematoase include trei aspecte majore: Fiziopatologia comei mixedematoase include trei aspecte majore: 1.hipoxie cu hipercapnie; 2.dezechilibru hidro-electrolitic (intoxicaţie cu apă cu hiponatremie); 3.hipotermie (încălzirea activă a pacientului este contraindicată, pentru că declanşează vasodilataţie şi colaps cardio-vascular).

76 Tratamentul hipotiroidismului Se face cu Levo-thyroxină (L-T4), aceasta este convertită în organism parţial în T3. Doza de substituţie uzuală pentru adult este de 0,125 mg/zi, putând fi cuprinsă între 0,05-0,2 mg/zi. Se face cu Levo-thyroxină (L-T4), aceasta este convertită în organism parţial în T3. Doza de substituţie uzuală pentru adult este de 0,125 mg/zi, putând fi cuprinsă între 0,05-0,2 mg/zi. Are timp de înjumătăţire de aproximativ 8 zile, se administrează o dată pe zi, dimineaţa, pe stomacul gol, având în vedere că se absoarbe aproximativ 60-80%. Are timp de înjumătăţire de aproximativ 8 zile, se administrează o dată pe zi, dimineaţa, pe stomacul gol, având în vedere că se absoarbe aproximativ 60-80%. La copiii sub 1 an, doza este de 6 μg/kgc/zi, iar la copiii între ani, doza este cuprinsă între 2-4 µg/kgc/zi. La copiii sub 1 an, doza este de 6 μg/kgc/zi, iar la copiii între ani, doza este cuprinsă între 2-4 µg/kgc/zi. La persoanele cu boli cardiace iniţierea tratamentului se face cu doze mici, crescute progresiv: 0,025 mg/zi timp de 2 săptămâni, crescute cu 0,025 mg tot la 2 săptămâni, până când se atinge doza substitutivă adecvată (care menţine TSH în limite normale). La persoanele cu boli cardiace iniţierea tratamentului se face cu doze mici, crescute progresiv: 0,025 mg/zi timp de 2 săptămâni, crescute cu 0,025 mg tot la 2 săptămâni, până când se atinge doza substitutivă adecvată (care menţine TSH în limite normale).

77 Tiroidita subacută Este o formă de tireotoxicoză ce rezultă în urma distrugerii ţesutului tiroidian şi punerea în libertate a depozitelor hormonale, cu ocazia unui sindrom inflamator. Este o formă de tireotoxicoză ce rezultă în urma distrugerii ţesutului tiroidian şi punerea în libertate a depozitelor hormonale, cu ocazia unui sindrom inflamator. Pacientul acuză dureri spontane şi la palparea tiroidei, subfebră, stare generală alterată, semne şi simptome ale excesului de hormoni tiroidieni, de obicei după o infecţie virală. Pacientul acuză dureri spontane şi la palparea tiroidei, subfebră, stare generală alterată, semne şi simptome ale excesului de hormoni tiroidieni, de obicei după o infecţie virală. Tabloul paraclinic evidenţiază creşterea semnificativă a VSH, T3 şi T4 ridicaţi, TSH supresat, radioiodocaptarea foarte scăzută ( 1%) din acest motiv scintigrama nu se poate efectua. Tabloul paraclinic evidenţiază creşterea semnificativă a VSH, T3 şi T4 ridicaţi, TSH supresat, radioiodocaptarea foarte scăzută ( 1%) din acest motiv scintigrama nu se poate efectua. Boala este autolimitată în timp, nu se administrează antitiroidiene de sinteză, doar antiinflamatoare şi Propranolol. Boala este autolimitată în timp, nu se administrează antitiroidiene de sinteză, doar antiinflamatoare şi Propranolol.

78 Tireotoxicoza factitio Tireotoxicoza factitio Este o afecţiune autoindusă, în general în scopul scăderii în greutate, practic este o intoxicaţie voluntară cu hormoni tiroidieni. Medicaţia trebuie oprită, efectele acesteia dispărând în aproximativ 1 lună. Este o afecţiune autoindusă, în general în scopul scăderii în greutate, practic este o intoxicaţie voluntară cu hormoni tiroidieni. Medicaţia trebuie oprită, efectele acesteia dispărând în aproximativ 1 lună.

79 Forme rare de tireotoxicoză Struma ovarii – în acest sindrom este vorba de un teratom ovarian care conţine ţesut tiroidian, ce devine hiperactiv, în consecinţă sindromul clinic de tireotoxicoză este prezent fără guşă sau oftalmopatie. Hormonii tiroidieni circulanţi sunt uşor crescuţi, TSH-ul este inhibat, iar scintigrama tiroidiană nu se poate efectua. Scintigrama whole body arată fixarea iodului la nivelul pelvisului. Tratamentul este chirurgical (ovariectomie). Struma ovarii – în acest sindrom este vorba de un teratom ovarian care conţine ţesut tiroidian, ce devine hiperactiv, în consecinţă sindromul clinic de tireotoxicoză este prezent fără guşă sau oftalmopatie. Hormonii tiroidieni circulanţi sunt uşor crescuţi, TSH-ul este inhibat, iar scintigrama tiroidiană nu se poate efectua. Scintigrama whole body arată fixarea iodului la nivelul pelvisului. Tratamentul este chirurgical (ovariectomie). Carcinomul tiroidian – în special cel folicular poate determina prin efect de masă (de sumare a secreţiei hormonale din totalitatea metastazelor) un sindrom moderat de tireotoxicoză. Carcinomul tiroidian – în special cel folicular poate determina prin efect de masă (de sumare a secreţiei hormonale din totalitatea metastazelor) un sindrom moderat de tireotoxicoză. Adenom hipofizar secretant de TSH – conduce la apariţia guşii cu tireotoxicoză moderată şi semne clinice de prezenţă a tumorii hipofizare. Se tratează tireotoxicoza cu ATS şi tumora hipofizară prin hipofizectomie transsfenoidală. Adenom hipofizar secretant de TSH – conduce la apariţia guşii cu tireotoxicoză moderată şi semne clinice de prezenţă a tumorii hipofizare. Se tratează tireotoxicoza cu ATS şi tumora hipofizară prin hipofizectomie transsfenoidală. Sindromul de rezistenţă la hormonii tiroidieni (forma pituitară şi periferică) – poate exista sub două forme: Sindromul de rezistenţă la hormonii tiroidieni (forma pituitară şi periferică) – poate exista sub două forme: forma pituitară – constă în insensibilitatea celulelor hipofizare de a reacţiona la feed-back-ul hormonilor tiroidieni (în speţă T3). În consecinţă, nivelele crescute de T3, T4 nu pot supresa TSH-ul, ceea ce conduce la un TSH crescut, la apariţia guşii şi a tireotoxicozei, un cerc vicios; forma pituitară – constă în insensibilitatea celulelor hipofizare de a reacţiona la feed-back-ul hormonilor tiroidieni (în speţă T3). În consecinţă, nivelele crescute de T3, T4 nu pot supresa TSH-ul, ceea ce conduce la un TSH crescut, la apariţia guşii şi a tireotoxicozei, un cerc vicios; cei care asociază şi instabilitatea receptorului periferic al hormonilor tiroidieni, prezintă tabloul paraclinic menţionat mai sus (valori crescute ale T3,T4 şi TSH), guşă, dar fără semne şi simptome de tireotoxicoză. Acest sindrom este familial, se numeşte sindrom Refetoff şi constă într-un defect genetic al receptorului tiroidian. cei care asociază şi instabilitatea receptorului periferic al hormonilor tiroidieni, prezintă tabloul paraclinic menţionat mai sus (valori crescute ale T3,T4 şi TSH), guşă, dar fără semne şi simptome de tireotoxicoză. Acest sindrom este familial, se numeşte sindrom Refetoff şi constă într-un defect genetic al receptorului tiroidian.

80 Guşa netoxică Apare de obicei în urma stimulării de către TSH-ul uşor crescut, rezultat la rândul său de o secreţie uşor scăzută a hormonilor tiroidieni. Apare de obicei în urma stimulării de către TSH-ul uşor crescut, rezultat la rândul său de o secreţie uşor scăzută a hormonilor tiroidieni. 1. Deficienţa iodului în solul şi deci şi în apa unor regiuni geografice, duce la apariţia guşii la mai mult de jumătate din populaţie, aşa încât afecţiunea poate fi denumită endemică. 1. Deficienţa iodului în solul şi deci şi în apa unor regiuni geografice, duce la apariţia guşii la mai mult de jumătate din populaţie, aşa încât afecţiunea poate fi denumită endemică. Mecanismul formării guşii este acelaşi: sinteza hormonală este scăzută, TSH-ul creşte, stimulul său morfologic hiperplaziază celulele tiroidiene. Aceste modificări hormonale nu trebuie să fie dramatice, de obicei acestea sunt discrete, dar permanenţa lor produce o patologie de interes nasţional. Mecanismul formării guşii este acelaşi: sinteza hormonală este scăzută, TSH-ul creşte, stimulul său morfologic hiperplaziază celulele tiroidiene. Aceste modificări hormonale nu trebuie să fie dramatice, de obicei acestea sunt discrete, dar permanenţa lor produce o patologie de interes nasţional. Nevoia zilnică de iod este apreciată pentru adult la aproximativ g / zi, cantitate excretată în urină. În zonele endemice, iodul urinar este de aproximativ 50 g / zi şi chiar mai puţin. Nevoia zilnică de iod este apreciată pentru adult la aproximativ g / zi, cantitate excretată în urină. În zonele endemice, iodul urinar este de aproximativ 50 g / zi şi chiar mai puţin.

81 . Dishormonogeneza tiroidiană genetică rezultă în absenţa totală sau parţială a enzimelor necesare sintezei hormonale.. Dishormonogeneza tiroidiană genetică rezultă în absenţa totală sau parţială a enzimelor necesare sintezei hormonale. Cel puţin cinci anomalii separate ale biosintezei sunt cunoscute: Cel puţin cinci anomalii separate ale biosintezei sunt cunoscute: - deficienţa de transport a iodului; - deficienţa de transport a iodului; - deficienţa peroxidazelor cu afectarea încorporării iodului în tireoglobulină; - deficienţa peroxidazelor cu afectarea încorporării iodului în tireoglobulină; - deficienţa cuplării; - deficienţa cuplării; - deficienţa păstrării iodului în tiroidă; - deficienţa păstrării iodului în tiroidă; - producţia excesivă a unor iodoproteine inactive. - producţia excesivă a unor iodoproteine inactive. Patogeneza guşii netoxice prin dishormonogeneză implică iniţial hiperplazie difuză, urmată de hiperplazie focală urmată de hemoragie şi necroză, în final apărând alte zone de hiperplazie focală. Această hiperplazie focală apare prin prezenţa unor clone celulare care pot sau nu să fixeze iodul – apărând noduli calzi sau reci şi pot sau nu să sintetizeze tireoglobulină, apărând astfel noduli coloidali sau fără conţinut coloidal (solizi). Aşa se transformă o guşă iniţial difuză, dependentă de TSH, într-o guşă polinodulară netoxică independentă de TSH (clonele celulare fiind autonome). Patogeneza guşii netoxice prin dishormonogeneză implică iniţial hiperplazie difuză, urmată de hiperplazie focală urmată de hemoragie şi necroză, în final apărând alte zone de hiperplazie focală. Această hiperplazie focală apare prin prezenţa unor clone celulare care pot sau nu să fixeze iodul – apărând noduli calzi sau reci şi pot sau nu să sintetizeze tireoglobulină, apărând astfel noduli coloidali sau fără conţinut coloidal (solizi). Aşa se transformă o guşă iniţial difuză, dependentă de TSH, într-o guşă polinodulară netoxică independentă de TSH (clonele celulare fiind autonome).

82 Examenul clinic şi paraclinic Semne şi simptome Semne şi simptome Pacienţii cu guşă netoxică se prezintă cu hipertrofie difuză sau polinodulară a tiroidei. În timp glanda creşte progresiv atingând uneori mărimi impresionabile, plonjând intratoracic, devenind simptomatică prin compresiune. De cele mai multe ori pacienţii sunt eutiroidieni, guşa reprezentând un hipotiroidism compensat. Pacienţii cu guşă netoxică se prezintă cu hipertrofie difuză sau polinodulară a tiroidei. În timp glanda creşte progresiv atingând uneori mărimi impresionabile, plonjând intratoracic, devenind simptomatică prin compresiune. De cele mai multe ori pacienţii sunt eutiroidieni, guşa reprezentând un hipotiroidism compensat. B. Analizele de laborator relevă valori normale, atât ale HT cât şi ale TSH. În anumite forme de dishormonogeneză proteinele totale iodate (PBI) din sânge pot avea valori crescute faţă de T4, atestând prezenţa unei producţii anormale de iodoproteine, fără să modifice nivelul TSH. B. Analizele de laborator relevă valori normale, atât ale HT cât şi ale TSH. În anumite forme de dishormonogeneză proteinele totale iodate (PBI) din sânge pot avea valori crescute faţă de T4, atestând prezenţa unei producţii anormale de iodoproteine, fără să modifice nivelul TSH. C. Ecografia şi scintigrama pot pune în evidenţă nodulii calzi şi reci printr-un aspect pătat al scintigramei şi calitatea lor solidă sau lichidă ecografic. C. Ecografia şi scintigrama pot pune în evidenţă nodulii calzi şi reci printr-un aspect pătat al scintigramei şi calitatea lor solidă sau lichidă ecografic Tratament Tratament Cu excepţia guşilor mari, compresive şi a celor neoplazice maligne, guşa nontoxică dependentă de TSH se tratează cu L-thyroxină. Guşile vechi, cu arii multiple de hemoragii şi necroze, cu noduli autonomi de obicei nu regresează, dar unii autori afirmă că nu evoluează sub tratament, iar alţii sunt de părere că da, unii pacienţi devenind chiar hipertiroidieni în urma tratamentului îndelungat cu hormoni. Cu excepţia guşilor mari, compresive şi a celor neoplazice maligne, guşa nontoxică dependentă de TSH se tratează cu L-thyroxină. Guşile vechi, cu arii multiple de hemoragii şi necroze, cu noduli autonomi de obicei nu regresează, dar unii autori afirmă că nu evoluează sub tratament, iar alţii sunt de părere că da, unii pacienţi devenind chiar hipertiroidieni în urma tratamentului îndelungat cu hormoni.

83 Tiroiditele 11.1.Tiroidita subacută (De Quervain) 11.1.Tiroidita subacută (De Quervain) Este o afecţiune inflamatorie a glandei tiroide, cel mai probabil datorată unei infecţii virale. Numeroase virusuri printre care virusul urlian, adenovirusuri şi virusul Coxsackie au fost implicate, fie prin identificarea lor locală, în specimene biopsice, fie prin evidenţierea anticorpilor specifici sanguini în timpul bolii. Este o afecţiune inflamatorie a glandei tiroide, cel mai probabil datorată unei infecţii virale. Numeroase virusuri printre care virusul urlian, adenovirusuri şi virusul Coxsackie au fost implicate, fie prin identificarea lor locală, în specimene biopsice, fie prin evidenţierea anticorpilor specifici sanguini în timpul bolii. Examenul histopatologic arată moderat infiltrat inflamator al capsulei, cu distrugerea paranchimului tiroidian, prezenţa a numeroase fagocite mari, inclusiv gigante. Examenul histopatologic arată moderat infiltrat inflamator al capsulei, cu distrugerea paranchimului tiroidian, prezenţa a numeroase fagocite mari, inclusiv gigante Examenul clinic şi paraclinic Examenul clinic şi paraclinic Semne şi simptome Semne şi simptome Febră, stare generală uşor alterată, dureri la nivelul lojei anterioare a gâtului, ce pot iradia în mandibulă şi spre urechi. Iniţial pacientul poate avea simptome de tireotoxicoză. La examenul galndei tiroide se pune în evidenţă o tiroidă mărită de volum, dureroasă, fermă, fără semnele clasice ale inflamaţiei (mai puţin durerea). Nu este însoţită de oftalmopatie. Febră, stare generală uşor alterată, dureri la nivelul lojei anterioare a gâtului, ce pot iradia în mandibulă şi spre urechi. Iniţial pacientul poate avea simptome de tireotoxicoză. La examenul galndei tiroide se pune în evidenţă o tiroidă mărită de volum, dureroasă, fermă, fără semnele clasice ale inflamaţiei (mai puţin durerea). Nu este însoţită de oftalmopatie. Examene de laborator Examene de laborator La început hormonii tiroidieni sunt crescuţi, iar TSH-ul ca şi radioiodocaptarea sunt scăzute (ţesutul este distrus, hormonii sunt eliberaţi din depozitele tiroidiene). Marca bolii o reprezintă viteza de sedimentare a hematiilor, care este extrem de ridicată, în jurul valorii de 100 mm / oră. Ulterior T3 şi T4 scad, TSH-ul creşte şi simptome ale hipotiroidismului pot apare. Radioiodocaptarea creşte şi VSH-ul scade arătând stingerea procesului inflamator şi revenirea funcţională a parenchimului tiroidian. La început hormonii tiroidieni sunt crescuţi, iar TSH-ul ca şi radioiodocaptarea sunt scăzute (ţesutul este distrus, hormonii sunt eliberaţi din depozitele tiroidiene). Marca bolii o reprezintă viteza de sedimentare a hematiilor, care este extrem de ridicată, în jurul valorii de 100 mm / oră. Ulterior T3 şi T4 scad, TSH-ul creşte şi simptome ale hipotiroidismului pot apare. Radioiodocaptarea creşte şi VSH-ul scade arătând stingerea procesului inflamator şi revenirea funcţională a parenchimului tiroidian.

84 Diagnostic diferenţial Diagnostic diferenţial Se diferenţiază de alte viroze prin prezenţa interesării tiroidiene; Se diferenţiază de alte viroze prin prezenţa interesării tiroidiene; Se deosebeşte de boala Graves-Basedow prin absenţa oftalmopatiei, prezenţa durerii tiroidiene, a VSH-ului mult crescut şi a radioiodocaptării scăzute. Se deosebeşte de boala Graves-Basedow prin absenţa oftalmopatiei, prezenţa durerii tiroidiene, a VSH-ului mult crescut şi a radioiodocaptării scăzute Tratament Tratament Medicaţia de elecţie este Cortizonul – Prednison 20 mg / zi, 7-10 zile, după care se scade treptat (1 tabletă la 7 zile). Medicaţia de elecţie este Cortizonul – Prednison 20 mg / zi, 7-10 zile, după care se scade treptat (1 tabletă la 7 zile). Dacă acesta este contraindicat se pot utiliza alte antiinflamatoare (nesteroidiene) pe perioada simptomatică. Dacă acesta este contraindicat se pot utiliza alte antiinflamatoare (nesteroidiene) pe perioada simptomatică. În faza de hipotiroidism se pot administra doze substitutive de thyroxină pentru a scădea TSH-ul, care ar putea fi responsabil pentru reexacerbarea bolii din această perioadă. În faza de hipotiroidism se pot administra doze substitutive de thyroxină pentru a scădea TSH-ul, care ar putea fi responsabil pentru reexacerbarea bolii din această perioadă. La cei mai mulţi pacienţă recuperarea funcţională a tiroidei este completă, la 10% dintre pacienţi poate apare hipotiroidism permanent care să necesite substituţie hormonală permanentă. La cei mai mulţi pacienţă recuperarea funcţională a tiroidei este completă, la 10% dintre pacienţi poate apare hipotiroidism permanent care să necesite substituţie hormonală permanentă.

85 Tiroidita cronică autoimună (Hashimoto) Este probabil cea mai frecventă cauză de hipotiroidism cu sau fără guşă, fiind cu siguranţă cea mai frecventă cauză a guşii la copii şi tineri. Este probabil cea mai frecventă cauză de hipotiroidism cu sau fără guşă, fiind cu siguranţă cea mai frecventă cauză a guşii la copii şi tineri. Tiroidita lemnoasă Riedel este o variantă a tiroiditei Hashimoto cu fibroză extensivă, ce cuprinde ţesuturile înconjurătoare şi trebuie diferenţiată de cancerul tiroidian. Tiroidita lemnoasă Riedel este o variantă a tiroiditei Hashimoto cu fibroză extensivă, ce cuprinde ţesuturile înconjurătoare şi trebuie diferenţiată de cancerul tiroidian Etiologie şi patogeneză Etiologie şi patogeneză Tiroidita Hashimoto este o boală autoimună, care implică un defect al celulelor T supresoare, celulele B producând autoanticorpi faţă de antigene tiroidiene – tireoglobulină şi tiroperoxidază. Tiroidita Hashimoto este o boală autoimună, care implică un defect al celulelor T supresoare, celulele B producând autoanticorpi faţă de antigene tiroidiene – tireoglobulină şi tiroperoxidază. Pe perioada iniţială a bolii predomină anticorpii anti-tireoglobulină, ulterior aceştia pot dispare şi titrul anticorpilor antitiroperoxidoză creşte, rămânând crescut mai mulţi ani. Din punct de vedere histopatologic, un număr imens de limfocite infiltrează glanda tiroidă, distrugând total arhitectura tisulară, formându-se foliculi limfoizi şi centrii germinativi. Celulele foliculare epiteliale sunt mărite şi conţin citoplasmă bazofilă (celule Hurthle). Distrugerea şi înlocuirea ţesutului funcţional tiroidian are ca urmare scăderea nivelului circulant al hormonilor tiroidieni şi creşterea TSH-ului. O perioadă TSH-ul stimulând ţesutul funcţional restant reuşeşte să menţină normotiroidismul, dar ulterior, când glanda este distrusă, hipotiroidismul devine permanent şi grav. Pe perioada iniţială a bolii predomină anticorpii anti-tireoglobulină, ulterior aceştia pot dispare şi titrul anticorpilor antitiroperoxidoză creşte, rămânând crescut mai mulţi ani. Din punct de vedere histopatologic, un număr imens de limfocite infiltrează glanda tiroidă, distrugând total arhitectura tisulară, formându-se foliculi limfoizi şi centrii germinativi. Celulele foliculare epiteliale sunt mărite şi conţin citoplasmă bazofilă (celule Hurthle). Distrugerea şi înlocuirea ţesutului funcţional tiroidian are ca urmare scăderea nivelului circulant al hormonilor tiroidieni şi creşterea TSH-ului. O perioadă TSH-ul stimulând ţesutul funcţional restant reuşeşte să menţină normotiroidismul, dar ulterior, când glanda este distrusă, hipotiroidismul devine permanent şi grav. -

86 Tiroidita Hashimoto pare că face parte dintr-un spectru de boli tiroidiene autoimune care are la un capăt boala Graves-Basedow, iar la celălalt, mixedemul idiopatic, un fel de placă turnantă ce poate să-şi arate multiplele faţete la acelaşi pacient, pe parcursul întregii sale vieţi. Tiroidita Hashimoto pare că face parte dintr-un spectru de boli tiroidiene autoimune care are la un capăt boala Graves-Basedow, iar la celălalt, mixedemul idiopatic, un fel de placă turnantă ce poate să-şi arate multiplele faţete la acelaşi pacient, pe parcursul întregii sale vieţi. Este familială şi se poate asocia cu alte boli autoimune: anemie pernicioasă, insuficienţă corticosuprarenaliană, hipoparatiroidism, miastenia gravis, vitiligo. Cunoscut este sindromul Schmidt, ca asociere de boli autoimune ce include tiroidita Hashimoto: Este familială şi se poate asocia cu alte boli autoimune: anemie pernicioasă, insuficienţă corticosuprarenaliană, hipoparatiroidism, miastenia gravis, vitiligo. Cunoscut este sindromul Schmidt, ca asociere de boli autoimune ce include tiroidita Hashimoto:

87 . Examenul clinic. Examenul clinic Semne şi simptome: Semne şi simptome: - de obicei pacientul are guşă, este normo sau uşor hipotiroidian; - de obicei pacientul are guşă, este normo sau uşor hipotiroidian; - procentul de afectare pe sexe este de 4 femei la un bărbat; - procentul de afectare pe sexe este de 4 femei la un bărbat; - prezentarea la medic poate fi întâmplătoare sau ca urmare a apariţiei guşii. - prezentarea la medic poate fi întâmplătoare sau ca urmare a apariţiei guşii.

88 Examenul paraclinic Examenul paraclinic Există multiple defecte în metabolismul iodului. Există multiple defecte în metabolismul iodului. Activitatea peroxidazelor fiind perturbată, organificarea iodului se face defectuos, lucru care poate fi demonstrat printr-un test la perclorat pozitiv. Activitatea peroxidazelor fiind perturbată, organificarea iodului se face defectuos, lucru care poate fi demonstrat printr-un test la perclorat pozitiv. Proteinele iodate din sânge (PBI) cresc anormal faţă de nivelul hormonilor (T4). Proteinele iodate din sânge (PBI) cresc anormal faţă de nivelul hormonilor (T4). Radioiodocaptarea poate fi crescută, normală sau scăzută. Hormonii tiroidieni circulanţi pot fi normali sau scăzuţi. Marca bolii sunt anticorpii antitireoglobulină şi antitiroperoxidază. Radioiodocaptarea poate fi crescută, normală sau scăzută. Hormonii tiroidieni circulanţi pot fi normali sau scăzuţi. Marca bolii sunt anticorpii antitireoglobulină şi antitiroperoxidază. Un test diagnostic adiţional ar putea fi citologia dintr-un aspirat cu ac subţire care ar pune în evidenţă bogăţia infiltratului limfocitar şi prezenţa celulelor Hurthle. Un test diagnostic adiţional ar putea fi citologia dintr-un aspirat cu ac subţire care ar pune în evidenţă bogăţia infiltratului limfocitar şi prezenţa celulelor Hurthle. Complicaţia majoră a bolii este hipotiroidismul progresiv. Alte două probleme sunt încă neclare: Complicaţia majoră a bolii este hipotiroidismul progresiv. Alte două probleme sunt încă neclare: Dacă pacienţii cu tiroidită Hashimoto pot dezvolta un limfom al glandei tiroide; Dacă pacienţii cu tiroidită Hashimoto pot dezvolta un limfom al glandei tiroide; Dacă adenocarcinomul tiroidian este mai frecvent la pacienţii cu tiroidită Hashimoto. Dacă adenocarcinomul tiroidian este mai frecvent la pacienţii cu tiroidită Hashimoto.

89 Tratament Tratament Tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni, iar la cei cu guşă în doză cu intenţie supresivă. Tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni, iar la cei cu guşă în doză cu intenţie supresivă. Evoluţie şi prognostic Evoluţie şi prognostic Fără tratament tiroidita Hashimoto poate progresa de la guşă şi hipotiroidism la mixedem (acesta fiind perfect curabil cu terapie hormonală). Fără tratament tiroidita Hashimoto poate progresa de la guşă şi hipotiroidism la mixedem (acesta fiind perfect curabil cu terapie hormonală). Pentru că se poate însoţi de alte boli autoimune, acestea trebuie căutate şi tratate. Pentru că se poate însoţi de alte boli autoimune, acestea trebuie căutate şi tratate. Tiroidita Hashimoto poate trece prin perioade de activitate, când sunt eliberate cantităţi mari de hormoni. Aceste perioade se numesc hipertiroidism spontan reversibil, iar tratamentul lor este simptomatic. Tiroidita Hashimoto poate trece prin perioade de activitate, când sunt eliberate cantităţi mari de hormoni. Aceste perioade se numesc hipertiroidism spontan reversibil, iar tratamentul lor este simptomatic. Atâta vreme cât tiroidita Hashimoto face parte dintr-un spectru de boli care cuprind şi boala Graves-Basedow, pacienţii cu tiroidită pot dezvolta o autentică boală Graves- Basedow, ocazional cu oftalmopatie şi dermopatie severe, dar procesul cronic tiroidian poate atenua severitatea tireotoxicozei, aşa încât pacientul să aibă complicaţii oculare şi cutanate, dar fără tireotoxicoză severă, sindrom care se numeşte boală Graves eutiroidiană. Atâta vreme cât tiroidita Hashimoto face parte dintr-un spectru de boli care cuprind şi boala Graves-Basedow, pacienţii cu tiroidită pot dezvolta o autentică boală Graves- Basedow, ocazional cu oftalmopatie şi dermopatie severe, dar procesul cronic tiroidian poate atenua severitatea tireotoxicozei, aşa încât pacientul să aibă complicaţii oculare şi cutanate, dar fără tireotoxicoză severă, sindrom care se numeşte boală Graves eutiroidiană.

90 Alte forme de tiroidite Tiroidita acută Tiroidita acută - poate apare sub forma unor abcese la bolnavii cu septicemie sau endocardită acută bacteriană; - poate apare sub forma unor abcese la bolnavii cu septicemie sau endocardită acută bacteriană; -sunt prezente semnele şi simptomele clasice ale inflamaţiei; -sunt prezente semnele şi simptomele clasice ale inflamaţiei; - răspunde la tratament cu antibiotice şi ocazional drenaj chirurgical. - răspunde la tratament cu antibiotice şi ocazional drenaj chirurgical. Tiroidita de iradiere - este o afectare tranzitorie a tiroidei expuse la radiaţii ionizante sau la o mare cantitate de iod radioactiv. - este o afectare tranzitorie a tiroidei expuse la radiaţii ionizante sau la o mare cantitate de iod radioactiv.

91 Nodulii tiroidieni şi cancerul tiroidian Nodulii tiroidieni sunt foarte frecvent întâlniţi, la aproximativ 4% din populaţia adultă, cu o rată de 4 : 1 în favoarea femeilor. Nodulii tiroidieni sunt foarte frecvent întâlniţi, la aproximativ 4% din populaţia adultă, cu o rată de 4 : 1 în favoarea femeilor. La copii incidenţa este 1%, la categoria de vârstă 11 – 18 ani, aproximativ 1,5%, iar la persoanele peste 60 de ani este de aproximativ 5%. La copii incidenţa este 1%, la categoria de vârstă 11 – 18 ani, aproximativ 1,5%, iar la persoanele peste 60 de ani este de aproximativ 5%. Nodulii tiroidieni benigni Nodulii tiroidieni benigni Etiologie Etiologie 1. Focar de tiroidită; 2. Porţiune dominantă a unei guşi micropolinodulare; 3. Chist esenţial de tiroidită, paratiroidian sau chist al canalului tireoglos; 4. Bont chirurgical hiperplaziat; 5. Hiperplazie restantă postradioiodoterapie;

92 Cel mai important element din istoricul unui pacient cu noduli tiroidieni benigni sau maligni este iradierea pentru diverse cauze a zonei anterioare a gâtului, astfel doze de R administrate în copilărie pentru acnee, tonsilite, adenoidite, otite medii sau leziuni ale pielii au produs guşi nodulare cu o incidenţă de aproximativ 27%, iar cancer tiroidian cu o incidenţă de 5-7% la o distanţă de ani faţă de momentul iradierii, cu un vârf al incidenţei la de ani. Cel mai important element din istoricul unui pacient cu noduli tiroidieni benigni sau maligni este iradierea pentru diverse cauze a zonei anterioare a gâtului, astfel doze de R administrate în copilărie pentru acnee, tonsilite, adenoidite, otite medii sau leziuni ale pielii au produs guşi nodulare cu o incidenţă de aproximativ 27%, iar cancer tiroidian cu o incidenţă de 5-7% la o distanţă de ani faţă de momentul iradierii, cu un vârf al incidenţei la de ani. Incidenţa creşte la 40% pentru guşi benigne şi 8% pentru cancer la doze de R pentru tiroidă. Incidenţa creşte la 40% pentru guşi benigne şi 8% pentru cancer la doze de R pentru tiroidă. Deşi radioiodoterapia expune tiroida la doze mai mari, de aproximativ R nu a fost asociată cu apariţia cancerului tiroidian, probabil din motivul că ţesutul tiroidian este distrus aproape în totalitate. Deşi radioiodoterapia expune tiroida la doze mai mari, de aproximativ R nu a fost asociată cu apariţia cancerului tiroidian, probabil din motivul că ţesutul tiroidian este distrus aproape în totalitate. Aproximativ 90% din pacienţii suferinzi de cancer indus prin iradiere dezvoltă forma histologică de adenocarcinom papilar, iar restul adenocarcinom folicular. Carcinomul nodular şi anaplastia sunt foarte rare după expunerea la radiaţii. Aproximativ 90% din pacienţii suferinzi de cancer indus prin iradiere dezvoltă forma histologică de adenocarcinom papilar, iar restul adenocarcinom folicular. Carcinomul nodular şi anaplastia sunt foarte rare după expunerea la radiaţii. Datele statistice arată că probabilitatea unui pacient cu nodul solitar şi rece, cu un istoric de iradiere a capului, gâtului sau pieptului, de a avea cancer tiroidian este de 50%. Datele statistice arată că probabilitatea unui pacient cu nodul solitar şi rece, cu un istoric de iradiere a capului, gâtului sau pieptului, de a avea cancer tiroidian este de 50%. Deşi datele tabelului sunt clare, o detaliere merită făcută pentru puncţia cu ac subţire şi examinarea microscopică a citologiei din aspirat. Această tehnică a fost introdusă din 1952, este nontraumatică, simplă, repetabilă şi acceptată de pacient. Ea separă nodulii în trei categorii: Deşi datele tabelului sunt clare, o detaliere merită făcută pentru puncţia cu ac subţire şi examinarea microscopică a citologiei din aspirat. Această tehnică a fost introdusă din 1952, este nontraumatică, simplă, repetabilă şi acceptată de pacient. Ea separă nodulii în trei categorii: Noduli maligni 100%; Noduli maligni 100%; Leziuni neoplazice foliculare, între care 15% sunt maligne şi 85% sunt benigne; Leziuni neoplazice foliculare, între care 15% sunt maligne şi 85% sunt benigne; Noduli benigni – rezultatul este în 95% din cazuri de acurateţe. Rata rezultatelor false este de aproximativ 4%. Noduli benigni – rezultatul este în 95% din cazuri de acurateţe. Rata rezultatelor false este de aproximativ 4%. O ultimă discuţie trebuie adusă în atenţie vis-a-vis de terapia supresivă cu hormoni tiroidieni. Pentru că sunt rare situaţiile în care nodulii sunt suficienţi de dependenţi de TSH, pentru a scădea în dimensiuni după 3 luni de terapie cu doze mari hormonale, unii autori nu sunt de acord cu această tergiversare, rămânând doar o încercare de a opri evoluţia unor leziuni sigur benigne, sub strictă supraveghere. O ultimă discuţie trebuie adusă în atenţie vis-a-vis de terapia supresivă cu hormoni tiroidieni. Pentru că sunt rare situaţiile în care nodulii sunt suficienţi de dependenţi de TSH, pentru a scădea în dimensiuni după 3 luni de terapie cu doze mari hormonale, unii autori nu sunt de acord cu această tergiversare, rămânând doar o încercare de a opri evoluţia unor leziuni sigur benigne, sub strictă supraveghere.

93 Managementul nodulilor tiroidieni Managementul nodulilor tiroidieni Nodul tiroidian Nodul tiroidian Puncţie Puncţie Benign Benign Malign Malign Neoplasm Neoplasm folicular sau folicular sau suspect suspect Scintigramă Scintigramă Risc scăzutObservaţieT4 TerapieRisc crescutOperaţie Risc scăzutObservaţieT4 TerapieRisc crescutOperaţie Rece Rece CaldRăspundeNu răspunde CaldRăspundeNu răspunde Repetă biopsia Repetă biopsia sau Operaţie sau Operaţie Continuă terapia Continuă terapia pacient tânăr pacient tânăr Risc crescut leziune 2 cm Risc crescut leziune 2 cm dură dură leziune 1 cm leziune 1 cm Risc scăzut moale Risc scăzut moale pacient în vârstă pacient în vârstă

94 NB: Există două categorii de pacienţi care prezintă probleme speciale – cei cu chisturi şi cei care au făcut terapie prin iradiere (cap, gât, torace) pentru alte afecţiuni. NB: Există două categorii de pacienţi care prezintă probleme speciale – cei cu chisturi şi cei care au făcut terapie prin iradiere (cap, gât, torace) pentru alte afecţiuni. a.chisturile sunt leziuni benigne, în mod cu totul excepţional în peretele chistului poate fi descoperit cancerul, de aceea, dacă ecografia evidenţiază septuri intrachistice sau o creştere anormală în peretele chistului, atunci pacientul trebuie operat; a.chisturile sunt leziuni benigne, în mod cu totul excepţional în peretele chistului poate fi descoperit cancerul, de aceea, dacă ecografia evidenţiază septuri intrachistice sau o creştere anormală în peretele chistului, atunci pacientul trebuie operat; b.pacienţii iradiaţi anterior, dacă prezintă un nodul rece unic, sau într-o guşă polinodulară sunt trimişi la operaţie direct. b.pacienţii iradiaţi anterior, dacă prezintă un nodul rece unic, sau într-o guşă polinodulară sunt trimişi la operaţie direct Cancerul tiroidian Cancerul tiroidian Din punct de vedere celular, cancerul tiroidian se împarte în: Din punct de vedere celular, cancerul tiroidian se împarte în: a. papilar a. papilar b. folicular b. folicular c. foliculo-papilar c. foliculo-papilar Carcinom: cu celule diferenţiate Carcinom: cu celule diferenţiate cu celule nediferenţiate cu celule nediferenţiate medular medular foarte rar: limfom; foarte rar: limfom; fibrosarcom; fibrosarcom; carcinom cu celule scuamoase; carcinom cu celule scuamoase; hemangioendoteliom; hemangioendoteliom; teratom; teratom; metastaze metastaze

95 .Carcinomul papilar.Carcinomul papilar Se prezintă de obicei ca nodul solitar, dur, solid, rece, net diferenţiat de restul glandei, cu sau fără adenopatie satelită. La copii, în mod special este mai evidentă adenopatia, dar la examenul atent al tiroidei se descoperă şi nodulul vinovat. Rar, la ecografie nodulul poate fi mixt, prin apariţia necrozei sau hemoragii. Se prezintă de obicei ca nodul solitar, dur, solid, rece, net diferenţiat de restul glandei, cu sau fără adenopatie satelită. La copii, în mod special este mai evidentă adenopatia, dar la examenul atent al tiroidei se descoperă şi nodulul vinovat. Rar, la ecografie nodulul poate fi mixt, prin apariţia necrozei sau hemoragii. Histopatologic, celulele tiroidiene sunt dispuse pe un singur rând, pe o tijă vasculară, sub forma unor proiecţii papilare în spaţii clare, ca nişte chisturi microscopice. Nucleii celulelor sunt mari şi pali, conţin incluziuni sticloase. Caracteristică pentru acest tip de cancer este prezenţa unor sfere calcificate, situate la vârful proiecţiilor papilare, denumite corpi psamoma (psammoma bodies) – prezenţi la aproximativ 40% din cancerele papilare. Histopatologic, celulele tiroidiene sunt dispuse pe un singur rând, pe o tijă vasculară, sub forma unor proiecţii papilare în spaţii clare, ca nişte chisturi microscopice. Nucleii celulelor sunt mari şi pali, conţin incluziuni sticloase. Caracteristică pentru acest tip de cancer este prezenţa unor sfere calcificate, situate la vârful proiecţiilor papilare, denumite corpi psamoma (psammoma bodies) – prezenţi la aproximativ 40% din cancerele papilare. Aceste cancere se extind prin metastaze la nivelul glandei şi în ganglionii limfatici sateliţi, rar şi după un timp îndelungat, metastazează în plămân. De obicei, cresc foarte lent şi rămân cantonate în tiroidă sau în ganglioni. Moartea survine invaziei locale, la nivelul muşchilor şi traheei, aproape excepţional prin metastazare masivă pulmonară. O altă cauză de moarte este printr-o transformare tardivă a unui cancer papilar, lent evolutiv în cancer nediferenţiat, care evoluează ultrarapid. Aceste cancere se extind prin metastaze la nivelul glandei şi în ganglionii limfatici sateliţi, rar şi după un timp îndelungat, metastazează în plămân. De obicei, cresc foarte lent şi rămân cantonate în tiroidă sau în ganglioni. Moartea survine invaziei locale, la nivelul muşchilor şi traheei, aproape excepţional prin metastazare masivă pulmonară. O altă cauză de moarte este printr-o transformare tardivă a unui cancer papilar, lent evolutiv în cancer nediferenţiat, care evoluează ultrarapid. Multe carcinoame papilare secretă tireoglobulină, care este un marker pentru recurenţe sau metastaze. Multe carcinoame papilare secretă tireoglobulină, care este un marker pentru recurenţe sau metastaze.

96 .Carcinomul folicular.Carcinomul folicular Păstrează arhitectura foliculară, cu foliculi mici, săraci în coloid, celulele sunt cuboidale, cu nuclei mari. Păstrează arhitectura foliculară, cu foliculi mici, săraci în coloid, celulele sunt cuboidale, cu nuclei mari. Uneori structura normală se deosebeşte cu greu de cea carcinomatoasă, excepţie făcând invazia vasculară şi capsulară, prezentă la acesta din urmă. Forma foliculară este ceva mai agresivă, invadând atât ganglionii limfatici sateliţi, cât şi plămânii şi oasele. Uneori structura normală se deosebeşte cu greu de cea carcinomatoasă, excepţie făcând invazia vasculară şi capsulară, prezentă la acesta din urmă. Forma foliculară este ceva mai agresivă, invadând atât ganglionii limfatici sateliţi, cât şi plămânii şi oasele. Aceste tumori păstrează câteodată capacitatea de a concentra iodul radioactiv, de a secreta tireoglobulină şi rareori de a sintetiza T3 şi T4. Aceste tumori păstrează câteodată capacitatea de a concentra iodul radioactiv, de a secreta tireoglobulină şi rareori de a sintetiza T3 şi T4. O variantă a carcinomului folicular este carcinomul cu celule Hurthle, caracterizat prin prezenţa unor celule mari, bine individualizate, cu citoplasmă roz, bogată în mitocondrii. Se comportă ca un carcinom folicular dar nu fixează iodul radioactiv. O variantă a carcinomului folicular este carcinomul cu celule Hurthle, caracterizat prin prezenţa unor celule mari, bine individualizate, cu citoplasmă roz, bogată în mitocondrii. Se comportă ca un carcinom folicular dar nu fixează iodul radioactiv. Carcinomul papilar Carcinomul papilar Se comportă ca un carcinom folicular. Microscopic: combină cele două aspecte. Se comportă ca un carcinom folicular. Microscopic: combină cele două aspecte.

97 Carcinomul medular Este o afecţiune a celulelor parafoliculare C. Este o afecţiune a celulelor parafoliculare C. Microscopic, tumora conţine straturi de celule, separate de o substanţă colorată roz, reprezentată de amiloid, colorată cu roşu de Congo. Amiloidul conţine lanţuri de calcitonină. Microscopic, tumora conţine straturi de celule, separate de o substanţă colorată roz, reprezentată de amiloid, colorată cu roşu de Congo. Amiloidul conţine lanţuri de calcitonină. este mai agresiv decât cel papilar şi folicular, dar mai puţin agresiv decât cel nediferenţiat. Metastazează în ganglionii limfatici sateliţi, în plămân şi viscere, invadează traheea şi muşchii. este mai agresiv decât cel papilar şi folicular, dar mai puţin agresiv decât cel nediferenţiat. Metastazează în ganglionii limfatici sateliţi, în plămân şi viscere, invadează traheea şi muşchii. Calcitonina secretată de tumoră reprezintă un marker seric, folosit atât pentru diagnosticul tumorii, cât şi pentru reapariţia sa, postoperator. 2/3 din cancerele medulare sunt familiale şi doar 1/3 sunt forme izolate. Când un pacient este diagnosticat ca având carcinom medular, toţi membrii familiei trebuie supuşi unui screening de depistare a acestui tip de cancer. Acest screening constă în dozarea calcitoninei serice, după stimulare cu pentagastrină şi calciu. Calcitonina secretată de tumoră reprezintă un marker seric, folosit atât pentru diagnosticul tumorii, cât şi pentru reapariţia sa, postoperator. 2/3 din cancerele medulare sunt familiale şi doar 1/3 sunt forme izolate. Când un pacient este diagnosticat ca având carcinom medular, toţi membrii familiei trebuie supuşi unui screening de depistare a acestui tip de cancer. Acest screening constă în dozarea calcitoninei serice, după stimulare cu pentagastrină şi calciu.

98 Carcinomul anaplastic sau nediferenţiat Apare de obicei la vârstnici, la care glanda tiroidă a crescut în volum într-un timp scurt (săptămâni, luni), producând dispnee, disfagie sau paralizie de corzi vocale. Moartea survine în 6-36 de luni, prin extensie masivă locală. Aceste tumori sunt în mod special rezistente la terapie. Apare de obicei la vârstnici, la care glanda tiroidă a crescut în volum într-un timp scurt (săptămâni, luni), producând dispnee, disfagie sau paralizie de corzi vocale. Moartea survine în 6-36 de luni, prin extensie masivă locală. Aceste tumori sunt în mod special rezistente la terapie. Limfomul Limfomul Este singurul tip de cancer cu evoluţie rapidă, care răspunde la tratament. Acesta poate fi parte a unui limfom generalizat sau poate fi un limfom primar, tiroidian. Ocazional, se poate dezvolta la un pacient cu veche tiroidită Hashimoto şi se deosebeşte cu greu de acesta din urmă – histopatologia, invazia limfocitară este mai agresivă, interesând atât celulele tiroidiene, cât şi pereţii vaselor sanguine. Dacă nu există participare sistemică, tumora răspunde excelent la radioterapie. Este singurul tip de cancer cu evoluţie rapidă, care răspunde la tratament. Acesta poate fi parte a unui limfom generalizat sau poate fi un limfom primar, tiroidian. Ocazional, se poate dezvolta la un pacient cu veche tiroidită Hashimoto şi se deosebeşte cu greu de acesta din urmă – histopatologia, invazia limfocitară este mai agresivă, interesând atât celulele tiroidiene, cât şi pereţii vaselor sanguine. Dacă nu există participare sistemică, tumora răspunde excelent la radioterapie.

99 Metastazele tiroidiene Ale altor cancere, provin de la nivelul sânului, rinichilor, bronhiilor, melanomului. Tumora iniţială este de obicei evidentă şi diagnosticul se pune în urma biopsiei cu ac subţire a unui nodul rece, rapid evolutiv şi recent apărut. Prognosticul este cel al tumorii primare. Ale altor cancere, provin de la nivelul sânului, rinichilor, bronhiilor, melanomului. Tumora iniţială este de obicei evidentă şi diagnosticul se pune în urma biopsiei cu ac subţire a unui nodul rece, rapid evolutiv şi recent apărut. Prognosticul este cel al tumorii primare.

100 Managementul cancerului tiroidian Managementul cancerului tiroidian Carcinomul papilar, folicular, foliculo-papilar Carcinomul papilar, folicular, foliculo-papilar Tiroidectomia aproape totală se practică în ideea de a îndepărta pe cât posibil tot ţesutul tiroidian, fără a produce leziuni paratiroidiene, sau ale nervilor laringei recurenţi, dacă există metastaze la nivelul ganglionilor limfatici, se disecă şi se practică limfadenectomie. Ne se recomandă limfadenectomia profilactică. Tiroidectomia aproape totală se practică în ideea de a îndepărta pe cât posibil tot ţesutul tiroidian, fără a produce leziuni paratiroidiene, sau ale nervilor laringei recurenţi, dacă există metastaze la nivelul ganglionilor limfatici, se disecă şi se practică limfadenectomie. Ne se recomandă limfadenectomia profilactică. Postoperator se instituie tratament supresiv cu T3 (Tiroton, tablete = 20 g) în doză de g / zi, în doze divizate pentru 3 luni, apoi se întrerupe două săptămâni (pentru a da timp TSH-ului să crească) şi se administrează 2-5 mCi iod radioactiv. Se scanează pacientul "whole body"; dacă există focare de fixare a iodului intratiroidian sau în altă parte, iodul radioactive le distruge (în doză terapeutică mCi). Administrarea iodului radioactiv se face în aceeaşi manieră la intervalle de 6 luni, până când nu se mai observă nici o zonă fixatoare. De aici încolo se fixează o doză supresivă (TSH supresat = nedecelabil) cu T4 (Levo-thyroxină) μg / zi. Postoperator se instituie tratament supresiv cu T3 (Tiroton, tablete = 20 g) în doză de g / zi, în doze divizate pentru 3 luni, apoi se întrerupe două săptămâni (pentru a da timp TSH-ului să crească) şi se administrează 2-5 mCi iod radioactiv. Se scanează pacientul "whole body"; dacă există focare de fixare a iodului intratiroidian sau în altă parte, iodul radioactive le distruge (în doză terapeutică mCi). Administrarea iodului radioactiv se face în aceeaşi manieră la intervalle de 6 luni, până când nu se mai observă nici o zonă fixatoare. De aici încolo se fixează o doză supresivă (TSH supresat = nedecelabil) cu T4 (Levo-thyroxină) μg / zi. Se foloseşte supresia cu T3 până când scintigrama este pozitivă, pentru că acesta este mai repede eliminat din sânge (aproximativ 2 săptămâni), spre deosebire de L-thyroxină, care este înlăturată într-o lună, pacientul neputând fi lăsat fără tratament un timp atât de îndelungat. Se foloseşte supresia cu T3 până când scintigrama este pozitivă, pentru că acesta este mai repede eliminat din sânge (aproximativ 2 săptămâni), spre deosebire de L-thyroxină, care este înlăturată într-o lună, pacientul neputând fi lăsat fără tratament un timp atât de îndelungat. Un pacient operat, tratat cu iod radioactiv până la negativarea scintigramei, pus pe tratament hormonal supresiv poate fi considerat vindecat. Se supraveghează clinic la 6-12 luni şi paraclinic prin dozarea tireoglobulinei, la acelaşi interval. Un pacient operat, tratat cu iod radioactiv până la negativarea scintigramei, pus pe tratament hormonal supresiv poate fi considerat vindecat. Se supraveghează clinic la 6-12 luni şi paraclinic prin dozarea tireoglobulinei, la acelaşi interval. Radiografia pulmonară sau scanarea tomografică / rezonanţă magnetică nucleară, sunt efectuate la 1-2 ani, deşi o creştere a tireoglobulinei este un indicator mai sensibil. Dacă pacientul dezvoltă o recidivă locală sau ganglionară, ori metastaze, se reia investigaţia-terapie cu iod radioactiv în aceeaşi manieră, mai sus amintită. Dacă leziunile noi nu fixează iodul radioactiv, se tratează chirurgical sau prin iradiere cu raze X. Dacă nici acestea nu au rezultat, se recomandă chimioterapia. Radiografia pulmonară sau scanarea tomografică / rezonanţă magnetică nucleară, sunt efectuate la 1-2 ani, deşi o creştere a tireoglobulinei este un indicator mai sensibil. Dacă pacientul dezvoltă o recidivă locală sau ganglionară, ori metastaze, se reia investigaţia-terapie cu iod radioactiv în aceeaşi manieră, mai sus amintită. Dacă leziunile noi nu fixează iodul radioactiv, se tratează chirurgical sau prin iradiere cu raze X. Dacă nici acestea nu au rezultat, se recomandă chimioterapia.

101 Carcinomul medular Carcinomul medular Se operează şi se instituie tratamentul supresiv cu L-thyroxină, pentru că acest tip de cancer nu este sensibil nici la radioiodoterapie, nici la chimioterapie. Se operează şi se instituie tratamentul supresiv cu L-thyroxină, pentru că acest tip de cancer nu este sensibil nici la radioiodoterapie, nici la chimioterapie. Recidivele se pun în evidenţă prin creşterea calcitoninei serice şi prin mijloace imagistice şi se tratează chirurgical, atunci când este posibilă abordarea acestora. Recidivele se pun în evidenţă prin creşterea calcitoninei serice şi prin mijloace imagistice şi se tratează chirurgical, atunci când este posibilă abordarea acestora. Carcinomul nediferenţiat Carcinomul nediferenţiat Are cel mai nefavorabil pronostic, având în vedere că operaţia rareori poate fi practicată, din cauza invaziei locale rapide, iar radioterapia este ineficace, fiind paleativă. Se tentează chimioterapie cu Doxorubicină, cu rezultate slabe. Se practică istmectomie eventual şi canularea traheei, în ideea de a prelungi întru- câtva viaţa pacientului. Are cel mai nefavorabil pronostic, având în vedere că operaţia rareori poate fi practicată, din cauza invaziei locale rapide, iar radioterapia este ineficace, fiind paleativă. Se tentează chimioterapie cu Doxorubicină, cu rezultate slabe. Se practică istmectomie eventual şi canularea traheei, în ideea de a prelungi întru- câtva viaţa pacientului.

102 . Prognostic. Prognostic Carcinomul papilar (cel mai comun tip) poate exista ca focar microscopic intratiroidian cu o frecvenţă a descoperirilor întâmplătoare, la autopsie, de până la 4%. Acest tip de leziune nu are importanţă clinică sau pentru supravieţuire. Carcinomul papilar (cel mai comun tip) poate exista ca focar microscopic intratiroidian cu o frecvenţă a descoperirilor întâmplătoare, la autopsie, de până la 4%. Acest tip de leziune nu are importanţă clinică sau pentru supravieţuire. Leziunile mici, strict localizate la tiroidă au un pronostic foarte bun, cu o rată de supravieţuire asemănătoare populaţiei sănătoase, cu cât leziunea este mai extinsă intra şi extratiroidian, rata de supravieţuire este mai afectată. Acelaşi lucru este valabil şi la carcinomul folicular, chiar şi la cel medular. Singurul, carcinomul nediferenţiat are prognosticul cel mai nefavorabil, cu o rată de supravieţuire sub 3 ani. Leziunile mici, strict localizate la tiroidă au un pronostic foarte bun, cu o rată de supravieţuire asemănătoare populaţiei sănătoase, cu cât leziunea este mai extinsă intra şi extratiroidian, rata de supravieţuire este mai afectată. Acelaşi lucru este valabil şi la carcinomul folicular, chiar şi la cel medular. Singurul, carcinomul nediferenţiat are prognosticul cel mai nefavorabil, cu o rată de supravieţuire sub 3 ani. Alţi factori de pronostic la pacienţii cu forme papilare şi foliculare: Alţi factori de pronostic la pacienţii cu forme papilare şi foliculare: 1.Vârsta la diagnostic: pacienţii peste 40 de ani au în general un pronostic mai prost decât tinerii; 1.Vârsta la diagnostic: pacienţii peste 40 de ani au în general un pronostic mai prost decât tinerii; 2.Sexul: bărbaţii au o rată de supravieţuire mai mică decât femeile; 2.Sexul: bărbaţii au o rată de supravieţuire mai mică decât femeile; 3.Mărimea tumorii primare: peste 4 cm diametru – prognosticul este mai prost; 3.Mărimea tumorii primare: peste 4 cm diametru – prognosticul este mai prost; 4.Gradul de diferenţiere a tumorii primare: cu cât este mai mic, cu atât prognosticul este mai prost; 4.Gradul de diferenţiere a tumorii primare: cu cât este mai mic, cu atât prognosticul este mai prost; 5.Extinderea invaziei la momentul operaţiei iniţiale: invazia locală are un pronostic mai prost decât interesarea ganglionilor; 5.Extinderea invaziei la momentul operaţiei iniţiale: invazia locală are un pronostic mai prost decât interesarea ganglionilor; 6.Acurateţea intervenţiei chirurgicale: cu cât se lasă mai puţin ţesut tiroidian, cu atât mai bine, sau dacă există şi ganglioni, cu cât sunt mai bine disecaţi şi îndepărtaţi, cu atât mai bun este prognosticul; 6.Acurateţea intervenţiei chirurgicale: cu cât se lasă mai puţin ţesut tiroidian, cu atât mai bine, sau dacă există şi ganglioni, cu cât sunt mai bine disecaţi şi îndepărtaţi, cu atât mai bun este prognosticul; 7.Tratamentul postoperator cu I 131 – îmbunătăţeşte prognosticul; 7.Tratamentul postoperator cu I 131 – îmbunătăţeşte prognosticul; 8.Tratamentul în doză supresivă cu hormoni tiroidieni, de asemenea, îmbunătăţeşte prognosticul (TSH-ul trebuie supresat pentru a se elimina efectul său morfologic asupra ţesutului tiroidian restant). 8.Tratamentul în doză supresivă cu hormoni tiroidieni, de asemenea, îmbunătăţeşte prognosticul (TSH-ul trebuie supresat pentru a se elimina efectul său morfologic asupra ţesutului tiroidian restant).

103 . Chisturile şi fistulele canalului tireoglos. Chisturile şi fistulele canalului tireoglos.Definiţie.Definiţie Persistenţa legăturii dintre foramen caecum şi tiroida sub forma canalului tireoglos, este o anomalie congenitală. Dilatarea acestui canal în orice punct al său, va determina apariţia unui chist de canal tireoglos. Persistenţa legăturii dintre foramen caecum şi tiroida sub forma canalului tireoglos, este o anomalie congenitală. Dilatarea acestui canal în orice punct al său, va determina apariţia unui chist de canal tireoglos..Date de embriologie.Date de embriologie Glanda tiroida apare în săptămâna a 4-a de viaţă intrauterină din ductul tireoglos, sub forma unui diverticul median pe planşeul faringelui. Acesta devine bilobat şi coboară la nivelul regiunii anterio-inferioare a gâtului străbătând al doilea arc branhial (din care se va forma osul hioid). În tot timpul acestei migrări diverticulul tiroidian îşi menţine legătura cu planşeul faringian printr-un cordon îngust numit ductul tireoglos. În a 6-a săptămână de viaţă intrauterină, ductul tireoglos devine o structură solidă şi dispare, lăsând la origine o depresiune pe faţa dorsală a limbii care la adult se numeşte "foramen caecum", iar în partea distală piramida lui Lalouette. La un număr mic de persoane procesul de involuţie nu se produce şi legătura embrionară dintre tiroidă şi foramen caecum persistă sub forma unei structuri tubulare numită canalul tireoglos şi care de regulă străbate osul hioid. De aceea îndepărtarea porţiunii mijlocii a osului hioid, este cheia tratamentului chistelor şi a fistulelelor canalului tireoglos. Glanda tiroida apare în săptămâna a 4-a de viaţă intrauterină din ductul tireoglos, sub forma unui diverticul median pe planşeul faringelui. Acesta devine bilobat şi coboară la nivelul regiunii anterio-inferioare a gâtului străbătând al doilea arc branhial (din care se va forma osul hioid). În tot timpul acestei migrări diverticulul tiroidian îşi menţine legătura cu planşeul faringian printr-un cordon îngust numit ductul tireoglos. În a 6-a săptămână de viaţă intrauterină, ductul tireoglos devine o structură solidă şi dispare, lăsând la origine o depresiune pe faţa dorsală a limbii care la adult se numeşte "foramen caecum", iar în partea distală piramida lui Lalouette. La un număr mic de persoane procesul de involuţie nu se produce şi legătura embrionară dintre tiroidă şi foramen caecum persistă sub forma unei structuri tubulare numită canalul tireoglos şi care de regulă străbate osul hioid. De aceea îndepărtarea porţiunii mijlocii a osului hioid, este cheia tratamentului chistelor şi a fistulelelor canalului tireoglos. Morfopatologie Morfopatologie Macroscopic, peretele canalului tireoglos sau al chistelor este format dintr-o membrană epitelială, cu bogată reacţie inflamatorie şi fibroză în jur. De regulă sunt infectate datorită deschiderii ductului la baza limbii: aceasta permite dealtfel şi eliminarea secreţiilor din chist în cavitatea bucală. Chistele pot fi localizate la orice nivel al canalului tireoglos, mai frecvent sub osul hioid şi au dimensiunea medie de 2-4 cm putând ajunge şi la 8 cm. Microscopic, canalul este căptuşit cu o mucoasă acoperită de epiteliu cilindric. Uneori aici se poate găsi şi ţesut tiroidian normal sau degenerat (carcinom tiroidian papilar dezvoltat din resturile de ţesut tiroidian din canalul tireoglols Macroscopic, peretele canalului tireoglos sau al chistelor este format dintr-o membrană epitelială, cu bogată reacţie inflamatorie şi fibroză în jur. De regulă sunt infectate datorită deschiderii ductului la baza limbii: aceasta permite dealtfel şi eliminarea secreţiilor din chist în cavitatea bucală. Chistele pot fi localizate la orice nivel al canalului tireoglos, mai frecvent sub osul hioid şi au dimensiunea medie de 2-4 cm putând ajunge şi la 8 cm. Microscopic, canalul este căptuşit cu o mucoasă acoperită de epiteliu cilindric. Uneori aici se poate găsi şi ţesut tiroidian normal sau degenerat (carcinom tiroidian papilar dezvoltat din resturile de ţesut tiroidian din canalul tireoglols

104 . Diagnostic clinic. Diagnostic clinic Boala afectează mai frecvent băieţii şi debutează în 50 % din cazuri înainte de 16 ani. Pacientul prezintă la nivelul regiunii anterioare a gâtului, la orice nivel de la baza limbii la stern, o formaţiune tumorală globulară, renitentă sau dură, dimensiuni 2-4 cm. Canalul tireoglos sau chistul sunt mai bine palpate dacă cerem pacientului să aducă capul în extensie şi dacă protruzează limba. Nu este niciodată mobil cu deglutiţia. Boala afectează mai frecvent băieţii şi debutează în 50 % din cazuri înainte de 16 ani. Pacientul prezintă la nivelul regiunii anterioare a gâtului, la orice nivel de la baza limbii la stern, o formaţiune tumorală globulară, renitentă sau dură, dimensiuni 2-4 cm. Canalul tireoglos sau chistul sunt mai bine palpate dacă cerem pacientului să aducă capul în extensie şi dacă protruzează limba. Nu este niciodată mobil cu deglutiţia. Diagnostic diferenţial Diagnostic diferenţial În general diagnosticul este uşor dar trebuie luate totuşi în considerare şi: În general diagnosticul este uşor dar trebuie luate totuşi în considerare şi: - Chistele branhiale, situate mereu în lateral, nu ascensionează la protruzia limbii - Chistele branhiale, situate mereu în lateral, nu ascensionează la protruzia limbii - Adenom al istmului tiroidian, este mobil cu deglutiţia - Adenom al istmului tiroidian, este mobil cu deglutiţia - Hygroma colli, limfangiom cavernos cu localizare cervicală, este moale situat sub piele - Hygroma colli, limfangiom cavernos cu localizare cervicală, este moale situat sub piele - Lipoamele regiunii cervicale, au consistenţa caracteristică, şi sunt fixatate la tegument - Lipoamele regiunii cervicale, au consistenţa caracteristică, şi sunt fixatate la tegument - Chistele dermoide sunt strâns aderente la tegument - Chistele dermoide sunt strâns aderente la tegument - Nodulul delphian, tumoră rară a gâtului reprezentată de o adenopatie preistmică dată de un cancer tiroidian - Nodulul delphian, tumoră rară a gâtului reprezentată de o adenopatie preistmică dată de un cancer tiroidian - Tumorile sinusului carotidian, sunt mult laterale către unghiul mandibulei - Tumorile sinusului carotidian, sunt mult laterale către unghiul mandibulei - Adenopatiile cervicale metastatice, secundare unui cancer digestiv sau pulmonar, sunt dure, mari, fixate în profunzime; diagnosticul se pune după abiopsie - Adenopatiile cervicale metastatice, secundare unui cancer digestiv sau pulmonar, sunt dure, mari, fixate în profunzime; diagnosticul se pune după abiopsie - Diverticulul faringo-esofagian, de pulsiune se dilată la deglutiţie, se goleşte la presiune, se evidentiază radiologic - Diverticulul faringo-esofagian, de pulsiune se dilată la deglutiţie, se goleşte la presiune, se evidentiază radiologic - Fibroamele dezvoltate din muşchiul sterno-cleido-mastoidian pot duce la cofuzie. - Fibroamele dezvoltate din muşchiul sterno-cleido-mastoidian pot duce la cofuzie. - Adenoamele paratiroidiene au semne generale caracteristice - Adenoamele paratiroidiene au semne generale caracteristice Tratamentul Tratamentul Chistul şi fistula de canal tireoglos prin ele însele constituie o indicaţie chirurgicală. Chistele infectate vor fi mai întâi drenate şi apoi la 1-3 luni de la stingerea procesului inflamator vor fi excizate. Pentru reuşita intervenţiei este necesară extirparea în întregime a canalului tireoglos de la foramen caecum până la istm (inclusiv piramida lui Lalouette, şi a chistului pentru a evita recidivele. Chistul şi fistula de canal tireoglos prin ele însele constituie o indicaţie chirurgicală. Chistele infectate vor fi mai întâi drenate şi apoi la 1-3 luni de la stingerea procesului inflamator vor fi excizate. Pentru reuşita intervenţiei este necesară extirparea în întregime a canalului tireoglos de la foramen caecum până la istm (inclusiv piramida lui Lalouette, şi a chistului pentru a evita recidivele.