מג'אדלה ווג'יה RN, MA מחלקת התעוררות/התאוששות חדרי ניתוח. - презентация

1 מג'אדלה ווג'יה RN, MA מחלקת התעוררות/התאוששות חדרי ניתוח

2 איך קוראים לנו התעוררות / התעוררות חדר ניתוח התאוששות לאחר ניתוח Postop, postop recovery - POR Recovery room - RR Post anesthesia recovery - PAR Post anesthesia recovery unit - PARU Post anesthesia care unit -PACU

3 Curriculum vitae Post anesthesia care unit 1940s – יום הולדת, סיבוכים תמותה גבוהה. 1950s – המודעות עולה. מבנה, לראשונה מנשימים, מכשירי לחץ דם. 1960s – שנות צמיחה, צמוד לחדר ניתוח. 1970s – הכנסת מחשוב וניטור, עליה במספר האחיות ושעות התעוררות 1980s – הכנסת ניטור חדיש כולל ECG, ניתוחים אמבולטוריים. 1990s – ניטור invasive, סטנדרטים, בקרת איכות.

4 תיאור המחלקה מיקום : במתחם הראשי של חדרי ניתוח. חלק אינטגראלי של חטיבת חדרי ניתוח הכוללת : צוות סיעודי ברובו בוגר קורס על בסיסי בטיפול נמרץ. רופא אחראי : רופא מומחה הרדמה. התאוששות ח.נ חדרי ניתוח אמבולטורי קבלת חולים

5 מבנה ארגוני מנהל מחלקת הרדמה פרופ. שי כץ מנהל יחידת התעוררות רופא מרדים אחראי בוקר מנהלת הסיעוד חטיבת חדרי ניתוח ליאורה אוטיץ 12 אנשי צוות 2 כוחות עזר מתנדבות, בנות שרות לאומי סגן א. א. ווגיה מגיאדלה סגנית א. א. חנה בריל אחות אחראית התעוררות מרים אלקובי צוות סיעודי כוחות עזר עוזרי מרדים טכנולוגים אחות אחראית ח. נ. יעל אדרי רופא מנתח מנהל חדרי ניתוח מנהל תפעול

6 מנהל הרפואה משרד הבריאות תהליך ההתעוררות מהרדמה כרוך לעיתים בסכנה. יחידה מיוחדת המתמחה בתחום קליני. מספר אחיות מותאם למספר החולים. ( 2 אחיות לפחות כאשר יש יותר מחולה אחד ). מספר עמדות טיפול: 1.5 עמדות לכל חדר ניתוח תקני.

7 תפיסת מקצוע הסיעוד הסטנדרט הטיפולי - כל חולה העובר הרדמה מחויב במסגרת טיפולית ספציפית עד להפוגת חומרי הרדמה, למזעור הסכנות. דווח סיעודי הנו תהליך תקשורתי, סיעודי המעוגן בחוק זכויות החולה ( 1996 ) במטרה להבטיח המשכיות ואיכות הטיפול. ההתאוששות מהווה פאזה מהתהליך הסביב ניתוחי. דווח על פרק זמן זה מסייע בשיפור איכות הטיפול, ו בסיס למחקר וחינוך.

8 מספרים על התעוררות מעל חולים לשנה. מהם כ 15%חולים מונשמים. מהם כ 2.5%חולים לשנה מתקבלים בגלל חוסר מקום ב ICU. 63% גברים, 37% נשים, גיל ממוצע 60 שנה. 50% מהמחוסרי מקום ב ICU מגיעים ממיון.

9 התפלגות חולים לפי משמרות שהות חולים בהתעוררות לפי בדיקה משנת 2000 : משמרת בוקר 54% משמרת ערב 27% משמרת לילה 8.7%

10 התפלגות לפי משך שהייה עד שעה 12.5% עד שעתיים 63.9% עד 4 שעות 18.4% עד 6 שעות 2.7% מעל 6 שעות 2.5%

11 שכיחות אירועים קליניים 24.4% שכיחות חולים מורכבים 1.4% התפלגות חולים אשר עברו ל ICU4.6% התפלגות חולים עם סידציה יתרה 8% שכיחות חולים אשר קבלו Reverse 4% ( ווג'יה – 2000 )

12 שיטת העבודה בהתעוררות השיטה המקובלת היא שיטת ההפקדה. בקבלת החולה משתתפים אחות אחת או יותר בהתאם למורכבות החולה. קיימות שתי הערכות סיעודיות בזמן הקבלה.

13 שיטת העבודה בהתעוררות המשך הערכה ראשונית – העברה של החולה, קבלתו לפי A,B,C,D,E ובתום הקבלה איתור בעיות. הערכה משנית – נלקחות האבחנות הרפואיות / סיעודיות, נבנית תוכנית טיפול המבוססת על שיקולים מקצועיים,מדעיים ואתיים. התערבות לפי סדר עדיפות ולאחר מכן שיפוט והערכה.

14 חלוקת מטופלים למספר אחיות אחות 1 לכל 4 מטופליםלאחר הרדמה מקומית, הסתכלות מינימאלית. אחות 1 לכל 3 מטופליםערניים, יציבים. ס.ח / 15 דקות. אחות 1 לכל 2 מטופליםמעורפלים, יציבים, לא נדרשת תמיכה בנתיב אוויר. אחות 1 לכל 1 מטופלהתערבות בסדר גבוה, ילדים מתחת גיל 8 2 אחיות למטופל 1 ( פרק זמן מסוים ) אי-שקט,מצבים מאיימים, מצבי שוק.

15 שיטת הפקדת הצוות ביום עבודה תחנת אחות :00 9:00 11:00 10:00 9:00 13:00 הפסקת צהריים 7:00 אחות אחראית כניסה

16 Cecil B.Drain The post anesthesia care unit ידע מיומנויו ת בסיסיות ניסיון מיומנויות ייחודיות מומחיות קלינית מומחיות קלינית קבלת החלטות

17 יעוד המחלקה זיהוי וטיפול בבעיות נשימה ומערכות גוף אחרות. שמירה על יציבות קארדיו וסקולארית. ניתור וזיהוי סימני דימום. שמירה על ביטחון המטופל. טיפול בכאב ובצרכיו הנפשיים.

18 חולים לאחר ניתוח והרדמה חולים במצב מורכב הממתינים להמשך טיפול ביחידה לטיפול נמרץ חולים לאחר פעולות פולשניות או בדיקות בהרדמה הזקוקים להמשך השגחה ילדים אונקולוגים לאחר טיפול קרינתי במי אנחנו מטפלים?

19 חולים לאחר פעולות פולשניות ללא הרדמה חולים מונשמים ממיון לצורך גמילה מהנשמה חולים מונשמים שטופלו כפתרון זמני למצוקת אשפוז של ביה " ח

20 - סוג הניתוח על פי טבלת סיווג - משך הניתוח - סוג ההרדמה - סיבוכים - הערכת מצב פאתופיזיולוגי של החולה לפי סולמות

21 סווג חולים בהתעוררות קלסיפיקציה הגדרה דוגמא סוג I ניתוח מינורי ביופסיות טיפול מנמלי ( עד שעה ) ארטרוסקופיות סוג II ניתוח מינורי לפרוסקופיות טיפול ממושך (עד שעתיים ) כיס מרה TAH, סוג III ניתוח גדול נפרקטומיה, TKR מעבר לשעתיים Colectomy,THR סוג IV ניתוח גדול ניתוחי כבד השגחה ממושכת פנקריאס, מעבר ל 3 שעות ושט וחזה לפי ) Bodenstien & Delozier )

22 מודל להערכת מצב החולה לאחר הניתוח מודל להערכת מצב החולה לאחר הניתוח אחות מופקדת הערכה ראשונית עיבוד נתונים בדיקת החולה הערכה חוזרת אחות חדר ניתוח רופא מרדים רופא מנתח גיליון בעיהבעיה פוטנציאליתאין בעיה אינטגרציה אבחנה סיעודית התערבות סיעודית המשך מעקב שחרור

23 האחות המופקדת –כמתאמת טיפול אחות מופקדת אחות אחראית בנק הדם, מעבדות טכנאי הנשמה שינוע אחות קבלה אחות אחראית ח.נ. רופאים מנתחים רנטגן אחיות ח.נ./ עוזר מרדים טכנולוגים רופאים מרדימים מטופל משפחה תכנון שחרור יחידות ל ט.נ.מחלקות אשפוזאמבולטורי רופאים יועצים אחות כללית בית מרקחת

24 נוהל קבלת חולה מסדיר תהליך ואחריות ההעברה מחדר ניתוח. סווג החולה. תהליך קבלת החולה להתעוררות. תפקיד האחיות המשתתפות בקבלה. קבלת החולה לפי עקרונות A,B,C,D,E מסדיר את המשך הניטור וההערכה.

25 Aldrete Score PADSS שיטת הערכה A.B.C.D.E. Sedation score אומדן כאב ( VAS, FACES,FLAC) Richmonds Scale אומדנים ( פצע ודימום, חום, עור, נוירולוגי ) סולמות להערכת מצב החולה

26 תרשים השחרור שחרור רפואי שחרור סיעודי תיאום היעד תיאום עם שינועומלווים

27 שחרור סיעודי - באחריות האחות המופקדת בתאום עם היעד, המלווים ושינוע על פי נוהלי עבודה המתייחס לסוג ואורך הניתוח ומצב החולה בהתעוררות שחרור רפואי - באחריות רופא מרדים שקובע את השעה ותנאי השחרור את השעה ותנאי השחרור

28 תיאור יחידה טיפולית עוצמת תאורה קרובה לעוצמת אור יום. שקעים בדומה לטיפול נמרץ. מנגנון אזעקה מיידית. ניטור מלא פולשני ולא פולשני. ציוד להתערבות מיידית והחיאה. ערוצי תקשורת מגוונים. כל ציוד החמצן, סקשן, מחשוב, מכונות הנשמה

29 מה ייחודי לנו מגוון רחב של פרוצדורות ניתוחיות שיטות הרדמה שונות שונות במורכבות החולים מגוון רחב של גילאים תקשורת עם משפחה במשבר עבודה דינאמית ותחת סטרס שעות עבודה לא שגרתיות טכנולוגיה מתקדמת ניהול טיפול מול צוות רב מקצועי אוטונומיה ועצמאות בטיפול אינטראקציה קצרה עם החולים

30 סטנדרטים בהתעוררות מכירה ושומרת על אוטונומיה,כבוד, ושיוויון. שומרת על בטחון, נוחיות וסביבה טיפולית. צוות מוסמך,מיומן ומנוהל העונה על צורכי המטופל המשכיות שיפור מצב המטופלים. משתתף בניהול ובניית מחקר למגמות שיפור. מכיר בצורכי החולה ומשפחתו. תכנון טיפול וגיבוש יעדים. עדכון ידע מגמתי בקרב הצוות. ניהול הטיפול בכאב.

31 Over Flow of ICU Patient in PACU חוסר מיטות זמינות ביחידות טיפול נמרץ קבלות ממיון לצורך גמילה מהנשמה חולים הזקוקים להכנה טרום ניתוחית חולים הזקוקים להשגחה מוגברת ולא יכולים להיות במחלקת אם שלהם

32 Over Flow of ICU Patient in PACU האופה של התעוררת מציע : זמינות לניטור / מעקב צמוד מקום וחלל זמניים סיעוד זמין עם התמחות בטיפול נמרץ גיבוי לאורך הדרך ע"י מרדימים שיקולים מנהלתיים

33 STRESS IN PACU סמני עצבנות : התפרצות זעם, חוסר נחת, חוסר סבלנות, שכיחה, שעמום, מצבי רוח משתנים,קשיי ריכוז. סיבות : מחסור כוח אדם חולים מורכבים נהלים משתנים שעות עבודה לא שגרתיות חוסר שינה אחריות יתרה

34 ניבוי סיבוכים בהתעוררות סיבוכים אינטראופרטיביים זמן הרדמה ממושך שיטת ההרדמה ניתוחים דחופים לעומת אליקטיביים ASA סטטוס סוג הפרצודורה הניתוחית

35 למה הבעיות ב P למה הבעיות ב Pacu… חשובות ? זיהוי הגורמים המשפיעים על morbidity בטווח הארוך שימוש בממצאים למקסם משאבים ולשפר איכות הטיפול השלכות כלכליות למערכת - עלויות שיעור האירועים בהתעוררות משפיע על ה staffing. מחקרים : מתן חמצן מפחית שכיחות זיהומיםת בתר ניתוחיים. להגביל מתן חמצן על חלק מהחולים בהתעוררות. לא כל חולה בהכרח מקבל תועלת מהתעוררות.

36 THE MOST COMMON PACU DILEMMAS Air way obstruction Hypoxemia Cardiovascular events Post operative agitation Delayed awakening Shivering Nausea & vomiting עפ (COHEN ET AL 99)

37 השוואת אירועים Hines 98 zelcer 97 Rambam 99 PONV RESP. COM CARDIOVAS CNS COM OTHER TOTAL 23.7 % 30% 24.4%

38 סיבוכים דיסטורציה מתרחשת בין 25%-64% בחולים המקבלים חמצן במשך השהות שלהם בהתעוררות. דיסטורציה מתרחשת בין 85%-13% משך הלילה במשך חמש הלילות הראשונות לאחר ניתוח. דיסטורציה מתרחשת בין 35%-8% בילדים בזמן ההעברה מחדר ניתוח להתעוררות

39 סיבוכים בהתעוררות 14-80% מהחולים יפתחו היפוקסמיה במהלך השהות שלהם בPACU. ב95% מהמקרים הצוות לא היה מודע לכך..... מעבר לחומרי הרדמה,רלקסנטים ואנלגטיקה, מה עוד מסכן אותם? גיל, השמנה, מחלות קרדיווסקולריות, היסטוריה של עישון, משך ההרדמה וסוגה, מקום הניתוח.

40 דרישות ידע בסוגי הרדמות, שיטות, סיבוכים. ידע פרמקולוגי רחב: תרופות הרדמה, תרופות קארדיוסקולריות,משכחי כאב וגזים. התעדכנות בתחומים הנ"ל. התעדכנות בשיטות כירורגיות. שימוש בטכנולוגיה ומחשוב סבלנות ואנושיות

41 למרות הכל התעוררות נשארת כ : ילד חורג של חדרי ניתוח. תחום אפל לא מוכר לציבור הרחב. כולל עובדי המערכת הסיעודית והרפואית.

42 חזון מחלקת התעוררות שירות : שאיפה לתת את הטיפול הטוב ביותר כאשר האיכות והמצוינות הם המאפיינים. מחקר : פיתוח טיפול סיעודי ברמה גבוהה ביותר על בסיס שיקולים מדעיים. הוראה חינוך והדרכה : מתן הדרכה מובנית, ניהול פרויקטים ובניית מערך ההוראה לקידום הסטנדרטים הטיפוליים.

43 ת ו ד ה צ ו ו ת ה ת ע ו ר ר ו ת