Бронхиальная астма Семинар 1 Этиология, патогенез, клиника и диагностика. - презентация

1 Бронхиальная астма Семинар 1 Этиология, патогенез, клиника и диагностика

2 Восприятие пациента…

3 Восприятие врача...

4 Определение Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения. GINA 2006: на www.ginasthma.org

5 Ключевые положения: Астма – независимо от тяжести – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Астма – независимо от тяжести – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение. Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение.

6 Распространенность в мире Бронхиальная астма – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых: по данным ВОЗ, во всем мире БА страдают до 300 млн человек. Бронхиальная астма – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых: по данным ВОЗ, во всем мире БА страдают до 300 млн человек. Заболеваемость астмой неуклонно растет: Заболеваемость астмой неуклонно растет: В Западной Европе за последние 10 лет распространенность астмы удвоилась. В Западной Европе за последние 10 лет распространенность астмы удвоилась. В США с начала 80-ч гг. число больных астмой увеличилось на 60%. В США с начала 80-ч гг. число больных астмой увеличилось на 60%. Электронный ресурс ВОЗ: по состоянию на http:// GINA 2006: на www.ginasthma.org

7 Распространенность БА и смертность от БА в мире и в России Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org Распространенность, % населения Смертность на больных БА

8 Гиподиагностика БА в России По данным МЗ РФ за 2002 г., БА страдает 0,66% населения (менее 1 млн) По данным МЗ РФ за 2002 г., БА страдает 0,66% населения (менее 1 млн) По данным эпидемиологических исследований: у взрослых – от 5,6% (Москва) до 7,3% населения (Иркутск) По данным эпидемиологических исследований: у взрослых – от 5,6% (Москва) до 7,3% населения (Иркутск) У детей 7-8 лет – до 17%! У детей 7-8 лет – до 17%! Всего в России около 7 млн пациентов с астмой! МЗ РФ 2002 г. Российское Респираторное общество, Клинические рекомендациииии, 2005 Федеральная целевая программа развития пульмонологии:

9 Экономика БА Затраты, связанные с бронхиальной астмой, зависят от уровня контроля над заболеванием у конкретного пациента и эффективности предупреждения обострений. Затраты, связанные с бронхиальной астмой, зависят от уровня контроля над заболеванием у конкретного пациента и эффективности предупреждения обострений. Стоимость неотложной терапии выше, чем стоимость планового лечения. Стоимость неотложной терапии выше, чем стоимость планового лечения. Бронхиальная астма может наносить финансовый ущерб семьям пациента. Бронхиальная астма может наносить финансовый ущерб семьям пациента. С точки зрения пациента и общества, для достижения контроля над БА требуются значительные затраты, однако неадекватное лечение бронхиальной астмы обходится намного дороже. GINA 2006: на www.ginasthma.org

10 Факторы риска GINA 2006: на www.ginasthma.org Внутренние - обусловливают предрасположенность к развитию БА Внешние - вызывают развитие БА у предрасположенных лиц - приводят к обострению БА и/или длительному сохранению симптомов

11 Внутренние факторы риска бронхиальной астмы: Генетические, например:Генетические, например: Гены, предрасполагающие к развитию атопии Гены, предрасполагающие к развитию атопии Гены, предрасполагающие к появлению бронхиальной гиперактивности Гены, предрасполагающие к появлению бронхиальной гиперактивности Ожирение Ожирение Пол Пол GINA 2006: на www.ginasthma.org

12 Внутренние факторы риска бронхиальной астмы: генетическая предрасположенность Если один родитель страдает БА, риск развития бронхиальной астмы у ребенка составляет 50%, если оба – 65%. Если общая частота БА в популяции составляет 4-10%, то среди близких родственников больного БА она достигает 20-25%. Если из двух однояйцовых близнецов страдает БА, риск развития БА у второго близнеца составит 35-7-%. Обнаружение генов, наличие которых повышает риск БА. РРО. Клинические рекомендацииии по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA, 2005 GINA 2006: на www.ginasthma.org

13 Внутренние факторы риска бронхиальной астмы: атопия Атопия (гиперпродукция IgE с развитием реакции гиперчувствительности в ответ на воздействие распространенных аллергенов окружающей среды). Атопия (гиперпродукция IgE с развитием реакции гиперчувствительности в ответ на воздействие распространенных аллергенов окружающей среды). Атопия является важнейшим предрасполагающим фактором к развитию астмы и обнаруживается у 50% пациентов. Атопия является важнейшим предрасполагающим фактором к развитию астмы и обнаруживается у 50% пациентов. GINA 2005: на www.ginasthma.org

14 Внутренние факторы риска бронхиальной астмы: пол, этническая принадлежность В подростковом возрасте БА почти в 2 раза чаще страдают мальчики В подростковом возрасте БА почти в 2 раза чаще страдают мальчики распространенность БА у женщин превосходит распространенность у мужчин распространенность БА у женщин превосходит распространенность у мужчин Расовые различия в частоте БА, вероятно, во многом обусловлены различиями в социально-экономическом статусе (увеличение частоты и тяжести БА у лиц с низким социально-экономическим статусом) Расовые различия в частоте БА, вероятно, во многом обусловлены различиями в социально-экономическом статусе (увеличение частоты и тяжести БА у лиц с низким социально-экономическим статусом) GINA 2006: на www.ginasthma.org

15 Внутренние факторы риска бронхиальной астмы: гиперактивность дыхательных путей чрезмерно выраженная бронхоконстрикция в ответ на различные неспецифические раздражители Бронхиальная гиперактивность (БГР) – это чрезмерно выраженная бронхоконстрикция в ответ на различные неспецифические раздражители обычно генетически обусловлена и сочетается с повышенным уровнем IgE в крови повышает риск развития БА сочетается с воспалением в дыхательных путях и их моделированием – ЕЩЕ ДО РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ*. * Laprise C et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:403-9; Jansen DF et al., Am J Respir Crit Care Med 1999;159: GINA 2006: на www.ginasthma.org

16 Внешние факторы, провоцирующие развитие или ухудшение течения бронхиальной астмы

17 Патофизиология бронхиальной астмы: Патофизиология бронхиальной астмы: роль клеток воспаления Особый тип воспаления дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки: тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты, вызывает: Особый тип воспаления дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки: тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты, вызывает: гиперактивность дыхательных путей, гиперактивность дыхательных путей, бронхиальную обструкцию, бронхиальную обструкцию, симптомы БА. симптомы БА.

18 Симптомы БА включают: Свистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно экспираторного характера (на выдохе) Одышку (затрудненное дыхание) обычно приступообразную Чувство «заложенности» в грудной клетке Кашель, чаще непродуктивный Иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья. Клинические проявления бронхиальной астмы: РРО. Клинические рекомендацииии по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2006: на www.ginasthma.org Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью или ранним утром.

19 Сбор анамнеза: Сведения о наличии бронхиальной астмы или аллергических заболеваний у родственников пациента Сведения о наличии бронхиальной астмы или аллергических заболеваний у родственников пациента Данные об аллергических заболеваниях пациента Данные об аллергических заболеваниях пациента Выявление типичных приступов или отдельных симптомов бронхиальной астмы Выявление типичных приступов или отдельных симптомов бронхиальной астмы Сведения о сезонной вариабельности течения заболевания (например, ухудшение в период цветения растений) Сведения о сезонной вариабельности течения заболевания (например, ухудшение в период цветения растений) Установление взаимосвязи между контактом с аллергеном и возникновением симптомов Установление взаимосвязи между контактом с аллергеном и возникновением симптомов У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является физическая активность. У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является физическая активность. РРО. Клинические рекомендацииии по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2006: на www.ginasthma.org

20 Оценка функции легких Обратимость и вариабельность обструкции Важные термины Обратимость – это быстрое увеличение ОФВ 1 (или ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронходилататора быстрого действия (например, мкг сальбутамола) – или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной поддерживающей терапии, например, ИГКС. Вариабельность – это колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени (одних суток, нескольких дней, месяцев или в зависимости от сезона). Установление вариабельности симптомов и показателей функции легких является важным компонентом диагностики БА и оценки уровня контроля над БА. GINA 2006: на www.ginasthma.org

21 Оценка функции легких Спирометрия: обратимость обструкции Диагноз БА вероятен, если: ОФВ1 <80% от должного* значения иОФВ1 <80% от должного* значения и Через минут после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно 2 - агониста сальбутамола 400 мкг) ОФВ 1 увеличивается на 12% и более от исходного значения такой прирост ОФВ1 служит критерием обратимости бронхиальной обструкции Через минут после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно 2 - агониста сальбутамола 400 мкг) ОФВ 1 увеличивается на 12% и более от исходного значения такой прирост ОФВ1 служит критерием обратимости бронхиальной обструкции ОФВ 1 до и после ингаляции бронходилататора Время, с Норма После бронходилат. До бронходилат. Прирост ОФВ 1 >12% Объем, л *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2006: на www.ginasthma.org

22 Оценка функции легких Пикфлоуметрия Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – это максимальный объем воздуха, который пациент способен выдохнуть за единицу времени после максимально возможного вдоха (л/мин). Диагноз БА вероятен, если: ПСВ периодически становится <80% от должной* Через 15 – 20 мин после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно 2 -агониста сальбутамола 400 мкг) ПСВ увеличивается на 60 мл или 20% и более Отмечается высокая вариабельность ПСВ (разница между утренней и вечерней ПСВ >20%). *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2006: на www.ginasthma.org

23 Пример: Больная А., 28 лет, страдает бронхиальной астмой тяжелого течения, длительность заболевания 3 года Базисная терапия – Флутиказона пропионат 1000 мкг/сут исходно ПСВ – 55% Разброс ПСВ –60% (в норме <20%) Дневник самоконтроля Низкая ПСВ Высокая вариабельность ПСВ

24 Пример: та же Больная А. Терапия : Серетид 50/250 1 инг. Х 2 р/сутки ПСВ – 110% Разброс ПСВ –7% Дневник самоконтроля через 12 нед. Нормальная ПСВ Вариабельность ПСВ низкая

25 Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы Дифференциальную диагностику БА у лиц старше 5 лет проводят со следующими заболеваниями: Гипервентиляционный синдром и панические атаки Обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел Дисфункция голосовых связок Другие обструктивные заболевания легких, в особенности ХОБЛ Необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы легких) Внелегочные заболевания (например, левожелудочковая недостаточность) Адаптировано из GINA 2006: на www.ginasthma.org

26 Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и ХОБЛ Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких Начало Часто в детском возрасте Обычно в зрелом или пожилом возрасте Связь с курением у курящих и некурящих Почти всегда связана с курением Прогрессирование Симптомы варьируют с течением времени, нет прогрессирующего ухудшения функции легких Симптоматика медленно прогрессирует Основные клетки воспаления в мокроте (БАЛЖ) Эозинофилы Нейтрофилы Функция легких/обратимость бронхиальной обструкции ОФВ 1 /ФЖЕЛ 70% даже при ОФВ мл и >12% Сочетание ОФВ 1 /ФЖЕЛ <70% и ОФВ 1 <80%; Прирост ОФВ 1 после бронходилататора <12% или 200 мл – неполная обратимость бронхиальной обструкции Адаптир. из: РРО. Клинические рекомендациииии по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005

27 Классификация БА по степени тяжести Выраженность симптомов до начала лечения Адаптировано из GINA 2006: на www.ginasthma.org

28 Недостатки классификации БА по степени тяжести Адаптировано из GINA 2006: на www.ginasthma.org Степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию Степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет) На основании степени тяжести БА трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и ответ пациента на терапию. Определение степени тяжести БА не всегда позволяет принимать решение об изменении текущей терапии у конкретного пациента

29 Данный документ предназначен, в первую очередь, для ПРАКТИКУЮЩИХ врачей, работающих в условиях нехватки времени, в особенности для врачей первичного звена Данный документ предназначен, в первую очередь, для ПРАКТИКУЮЩИХ врачей, работающих в условиях нехватки времени, в особенности для врачей первичного звена фундаментом, на котором построена новая концепция выбора терапии БА в GINA 2006, вместо степени тяжести стал КОНТРОЛЬ над бронхиальной астмой. фундаментом, на котором построена новая концепция выбора терапии БА в GINA 2006, вместо степени тяжести стал КОНТРОЛЬ над бронхиальной астмой. Подчеркивается, что при адекватной терапии контроль над астмой ДОСТИЖИМ. Подчеркивается, что при адекватной терапии контроль над астмой ДОСТИЖИМ. Ключевые изменения в новой версии руководства GINA (2006) Новое в классификации БА Адаптировано из GINA 2006: на www.ginasthma.org

30 Предшествующая классификация астмы ПО СТЕПЕНЯМ ТЯЖЕСТИ (интермиттирующая, легкая, среднетяжелая и тяжелая персистирующие) теперь рекомендуется для использования только в научных целях. Предшествующая классификация астмы ПО СТЕПЕНЯМ ТЯЖЕСТИ (интермиттирующая, легкая, среднетяжелая и тяжелая персистирующие) теперь рекомендуется для использования только в научных целях. ВМЕСТО нее рекомендована классификация астмы ПО СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА) ВМЕСТО нее рекомендована классификация астмы ПО СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА) «Контроль» означает устранение проявлений заболевания «Контроль» означает устранение проявлений заболевания GINA 2006: классификация БА по уровню контроля GINA 2006: на www.ginasthma.org

31 Критерии контроля над БА GINA 2006: Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над бронхиальной астмой. Контроль над астмой определяется как: Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Отсутствие обострений GINA 2006: на www.ginasthma.org

32 Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Нет ( 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет ( 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1 ) Норма<80% от должного или лучшего показателя Обострения Нет 1 за последний год…любая неделя с обострением* GINA 2006: Уровни контроля над БА Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org *По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

33 Оценка контроля БА Контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА Продолжить проводимое лечение Рассмотреть возможность увеличения объема терапии госпитализировать! Увеличить объем терапии Направить к специалисту/ госпитализировать!

34 «Если Вы не можете что-то измерить, Вы не сможете это улучшить»

35 Каким должен быть инструмент для оценки контроля БА в клинической практике? Просто и быстро выполнимым Просто и быстро выполнимым Одинаково интерпретируемым как врачами, так и пациентами Одинаково интерпретируемым как врачами, так и пациентами Достоверно отражающим изменения клинического состояния и функции легких Достоверно отражающим изменения клинического состояния и функции легких Применимым во всех звеньях медицинской помощи Применимым во всех звеньях медицинской помощи

36

37 AСT: достоверность оценки контроля астмы с помощью АСТ подтверждена данными исследований Результат AСT соответствует оценке контроля БА, данной специалистом Результат AСT соответствует оценке контроля БА, данной специалистом Результат AСT коррелирует с показателями функции легких Результат AСT коррелирует с показателями функции легких Результат AСT позволяет оценить потребность в изменении терапии Результат AСT позволяет оценить потребность в изменении терапии Nathan et al. J Allergy Clin Immunol 2004

38 Структура диагноза БА 1. БА – клиническая форма, тяжесть течения, фаза (обострение, ремиссия), осложнения 1. БА – клиническая форма, тяжесть течения, фаза (обострение, ремиссия), уровень контроля, осложнения 2. Ассоциированные аллергические болезни (ринит, конъюнктивит, атопический дерматит) 3. Фоновые заболевания/состояния (непереносимость НПВП, стероидная зависимость, ГЭРБ, синуситы, тиреотоксикоз и т.д.) 4. Осложнения терапии (медикаментозный синдром Иценко–Кушинга, остеопороз, надпочечниковая недостаточность и т.п.) 5. Сопутствующие заболевания Адаптировано из: РРО. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы. под редакцией акад. РАМН А.Г. Чучалина, 2005, С. 38. GINA 2006: на www.ginasthma.org

39 Обострение БА Общие положения Обострение астмы характеризуется быстрым и нарастающим увеличением тяжести одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, а также сочетания этих симптомов. Часто сопровождается чувством нехватки воздуха. Характерно острое ограничение воздушного потока в дыхательных путях на выдохе, которое можно выявить с помощью исследования функции легких (ОФВ 1 или ПСВ). Показатели функции легких являются более надежными показателями тяжести бронхиальной обструкции, чем выраженность симптомов. GINA 2006: на www.ginasthma.org

40 РЕЗЮМЕ Диагноз БА ставится на основании: Диагноз БА ставится на основании: данных анамнеза: данных анамнеза: аллергические заболевания у пациента и родственников аллергические заболевания у пациента и родственников наличие типичных симптомов: кашля, удушья, свистящих хрипов в грудной клетке, которые проходят самостоятельно или после ингаляции бронходилататора наличие типичных симптомов: кашля, удушья, свистящих хрипов в грудной клетке, которые проходят самостоятельно или после ингаляции бронходилататора связь симптомов с контактом с аллергеном, физической нагрузкой, стрессом связь симптомов с контактом с аллергеном, физической нагрузкой, стрессом осмотра: осмотра: иногда наличие сухих свистящих экспираторных хрипов, тахикардии иногда наличие сухих свистящих экспираторных хрипов, тахикардии иногда бочкообразная грудная клетка, коробочный звук при перкуссии. иногда бочкообразная грудная клетка, коробочный звук при перкуссии. результатов исследования функции легких: результатов исследования функции легких: ОФВ1 <80% от должного значения и ОФВ1 <80% от должного значения и прирост ОФВ1 на 12% и более (или 200 мл и более) через мин после ингаляции бронходилататора (обратимая обструкция) прирост ОФВ1 на 12% и более (или 200 мл и более) через мин после ингаляции бронходилататора (обратимая обструкция) Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся гиперактивностью дыхательных путей, приводящей к обратимой генерализованной бронхиальной обструкции.

41 РЕЗЮМЕ Классификация БА по степени тяжести теперь рекомендована GINA 2006 только для научных целей, у пациентов, не получавших ИГКС Современным руководством GINA 2006 рекомендована классификация БА по уровню контроля – так как такой подход позволяет наиболее точно оценивать текущее состояние пациента и принимать решение об изменении терапии. Для оценки уровня контроля и потребности в изменении терапии целесообразно использовать такой инструмент как Тест по контролю над астмой (ACT тм ) - рекомендованный руководством GINA и Российским респираторным обществом

42 Бронхиальная астма Семинар 2 Лечение: обзор применяемых препаратов

43 Бронхиальная астма: ключевые положения Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперактивности, которая приводит к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, но вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения. Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение. Адаптировано из GINA 2006: на www.ginasthma.org

44 GINA 2006: цели лечения Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах неотложной помощи Отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах неотложной помощи Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Отсутствие обострений Отсутствие обострений Целью течения бронхиальной астмы является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. Адаптировано из GINA 2006: на www.ginasthma.org Выделяют следующие критерии контроля над бронхиальной астмой:

45 Основные задачи врача …Правомочно ожидать, что у большинства больных бронхиальной астмой контроль заболевания может и должен достигаться и поддерживаться Адаптировано из GINA 2006: на www.ginasthma.org

46 GINA 2006: ступени терапии Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Элиминационные мероприятия β 2 – агонисты короткого действия по потребности Нет Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+ β 2 – агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 - агонист длительного действия Минимально возможная доза перорального ГКС АЛП Средние или высокие дозы ИГКС АЛП Анти-IgE Низкие дозы ИГКС + АЛП Теофиллин замедленного высвобождения Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения Варианты поддерживающей терапии Адаптировано из GINA 2006: на www.ginasthma.org

47 Ступень 1 Терапия: Только препарат для облегчения симптомов по потребности. Предназначена только для пациентов, которые: Предназначена только для пациентов, которые: –не получают поддерживающей терапии и –эпизодически испытывают кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие 2 раз в неделю, или еще более редкие ночные симптомы), соответствующие определению контролируемой бронхиальной астмы. –В межприступный период у таких пациентов отсутствуют проявления заболевания и ночные пробуждения, функция легких в пределах нормы. Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org

48 В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. Ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам для облегчения симптомов по потребности (Уровень доказательности B). В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. Ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам для облегчения симптомов по потребности (Уровень доказательности B). Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org

49 Ступень 2 Терапия: Препарат для облегчения симптомов плюс один препарат для поддерживающей терапии В качестве начальной поддерживающей терапии бронхиальной астмы у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе (Уровень доказательности A). В качестве начальной поддерживающей терапии бронхиальной астмы у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе (Уровень доказательности A). Альтернативными средствами поддерживающей терапии являются антилейкотриеновые средства (Уровень доказательности A). Альтернативными средствами поддерживающей терапии являются антилейкотриеновые средства (Уровень доказательности A). Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org

50 Ступень 3 Терапия: Препарат для облегчения симптомов плюс один или два препарата для поддерживающей терапии Предпочтительно* назначение фиксированной комбинации ИГКС в низкой дозе с ингаляционным ДДБА (или терапия этими препаратами с помощью разных ингаляторов) (Уровень доказательности A). Предпочтительно* назначение фиксированной комбинации ИГКС в низкой дозе с ингаляционным ДДБА (или терапия этими препаратами с помощью разных ингаляторов) (Уровень доказательности A). Вторым вариантом терапии является увеличение доз ИГКС до средних доз (Уровень доказательности A). Вторым вариантом терапии является увеличение доз ИГКС до средних доз (Уровень доказательности A). Еще одним вариантом терапии на Ступени 3 является комбинация ИГКС в низкой дозе с АЛП (Уровень доказательности A). Вместо АЛП возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения (Уровень доказательности B). Еще одним вариантом терапии на Ступени 3 является комбинация ИГКС в низкой дозе с АЛП (Уровень доказательности A). Вместо АЛП возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения (Уровень доказательности B). *У взрослых и подростков c 12 лет Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org

51 Ступень 4 Терапия: Препарат для облегчения симптомов плюс два или более препаратов для поддерживающей терапии. Выбор препаратов на Ступени 4 зависит от предшествующих назначений на Ступенях 2 и 3. Выбор препаратов на Ступени 4 зависит от предшествующих назначений на Ступенях 2 и 3. По возможности больных, у которых не был достигнут контроль над бронхиальной астмой на Ступени 3, следует направлять к специалисту в области лечения БА с целью исключения альтернативных диагнозов и/или причин бронхиальной астмы, трудно поддающейся терапии. По возможности больных, у которых не был достигнут контроль над бронхиальной астмой на Ступени 3, следует направлять к специалисту в области лечения БА с целью исключения альтернативных диагнозов и/или причин бронхиальной астмы, трудно поддающейся терапии. Предпочтительным подходом является использование комбинации ИГКС в средней или высокой дозе с 2-агонистом длительного действия. Предпочтительным подходом является использование комбинации ИГКС в средней или высокой дозе с 2-агонистом длительного действия. Длительное (от 3 до 6 месяцев) применение ИГКС в высоких дозах сопровождается повышенным риском развития побочных эффектов. Длительное (от 3 до 6 месяцев) применение ИГКС в высоких дозах сопровождается повышенным риском развития побочных эффектов. Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org

52 Ступень 5 Терапия: Препарат для облегчения симптомов плюс дополнительные варианты поддерживающей терапии Добавление перорального глюкокортикостероида к другим препаратам для поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения (Уровень доказательности D), но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями (Уровень доказательности A). Поэтому оно должно рассматриваться как вариант лечения только у больных с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой на фоне терапии, соответствующей Ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений. Добавление перорального глюкокортикостероида к другим препаратам для поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения (Уровень доказательности D), но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями (Уровень доказательности A). Поэтому оно должно рассматриваться как вариант лечения только у больных с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой на фоне терапии, соответствующей Ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений. Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org

53 Продолжительность и коррекция терапии Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3-4 месяца. Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3-4 месяца. При тяжелом течении БА и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным – до 6-12 мес. При тяжелом течении БА и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным – до 6-12 мес. Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения. Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения. Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org

54 Уменьшение объема терапии (step-down) при контролируемой бронхиальной астме Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org Уменьшение объема поддерживающей терапии возможно только в том случае, если контроль над астмой у пациента достигнут и поддерживается НЕ МЕНЕЕ 3 МЕСЯЦЕВ.

55 Уменьшение объема терапии (step-down) при контролируемой бронхиальной астме При монотерапии ИГКС в средних или высоких дозах следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами (Уровень доказательности B). При монотерапии ИГКС в средних или высоких дозах следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами (Уровень доказательности B). Если контроль над заболеванием был достигнут на фоне терапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов (Уровень доказательности A). Если контроль над заболеванием был достигнут на фоне терапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов (Уровень доказательности A). Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org

56 Уменьшение объема терапии (Step-down) при контролируемой бронхиальной астме на фоне комбинированной терапии Если контроль над бронхиальной астмой достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и 2-агониста длительного действия, предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС примерно на 50% при продолжении терапии 2-агонистом длительного действия (Уровень доказательности B). Если контроль над бронхиальной астмой достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и 2-агониста длительного действия, предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС примерно на 50% при продолжении терапии 2-агонистом длительного действия (Уровень доказательности B). Если контроль над бронхиальной астмой сохранится, следует продолжить снижение дозы глюкокортикостероида до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии 2-агонистом длительного действия (Уровень доказательности D). Если контроль над бронхиальной астмой сохранится, следует продолжить снижение дозы глюкокортикостероида до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии 2-агонистом длительного действия (Уровень доказательности D). Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org

57 Прекращение поддерживающей терапии Прекращение поддерживающей терапии возможно, ТОЛЬКО если контроль над бронхиальной астмой сохраняется при использовании минимальной дозы поддерживающего препарата и отсутствии рецидивов симптомов в течение одного года (Уровень доказательности D). Прекращение поддерживающей терапии возможно, ТОЛЬКО если контроль над бронхиальной астмой сохраняется при использовании минимальной дозы поддерживающего препарата и отсутствии рецидивов симптомов в течение одного года (Уровень доказательности D). Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org

58 Подход к терапии бронхиальной астмы с позиций доказательной медицины Уровень доказатель -ности Источники данных A Рандомизированные клинические исследования, большое количество данных B Рандомизированные клинические исследования, ограниченное количество данных C Нерандомизированные исследования; обсервационные исследования D Мнение/консенсус специалистов Самый высокий уровень доказательности

59 Лекарственные средства при БА Препараты для поддерживающей терапии: контроль заболевания (предупреждение симптомов) Препараты для облегчения симптомов БА (симптоматической терапии) Адаптировано из GINA 2006: на www.ginasthma.org

60 Препараты для симптоматической терапии БА (КДБА) Короткодействующие 2 -агонисты (КДБА) Системные глюкокортикостероиды (СГКС) – внутрь и в/в Системные глюкокортикостероиды (СГКС) – внутрь и в/в Антихолинергические препараты (М-холинолитики) Метилксантины (короткого действия) Метилксантины (короткого действия) Комбинированные короткодействующие бронходилататоры ( + антихолинергические препараты) Комбинированные короткодействующие бронходилататоры ( 2 -агонисты + антихолинергические препараты) GINA 2006: на www.ginasthma.org

61 Симптоматическая терапия БА: Короткодействующие 2 -агонисты САЛЬБУТАМОЛ, ФЕНОТЕРОЛ Механизм действия: обеспечивают быструю бронходилатацию Роль в терапии БА: препараты выбора для купирования приступов БА и профилактики бронхоспазма при физической нагрузке (Уровень доказательности A). должны применяться только по потребности; дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими. Частое или растущее использование короткодействующих 2 -агонистов указывает на недостаточную эффективность поддерживающей терапии отсутствие быстрого и стабильного улучшения после ингаляции 2-агониста при обострении БА указывает на необходимость продолжить наблюдение за пациентом и, возможно, назначить ему короткий курс терапии пероральными глюкокортикостероидами. Побочные эффекты: тахикардия и увеличение сердечного выброса, тремор, гипокалиемия. GINA 2006: на www.ginasthma.org

62 Симптоматическая терапия БА: Системные глюкокортикостероиды ПРЕДНИЗОЛОНМЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях Роль в терапии БА: несмотря на начало действия только через 4-6 ч, используются при тяжелых приступах, так как: – –предотвращают прогрессирование симптомов – –снижают частоту госпитализаций и вызова «скорой помощи» – –предотвращают повторные тяжелые приступы. Предпочтительно пероральное использование. Длительность курса терапии СКС для лечения обострений обычно 5-10 дней. Доза – мг/сутки преднизолона. Побочные эффекты: нарушение углеводного обмена, повышение аппетита, задержка жидкости, синдром Кушинга, артериальная гипертония, «стероидные язвы» желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопороз и многие др. – однако в течение короткого курса обычно не развиваются. GINA 2006: на www.ginasthma.org

63 Симптоматическая терапия БА: Антихолинергические препараты ИПРАТРОПИЯ БРОМИД Механизм действия: устранение/облегчение симптомов БА благодаря бронходилатирующему эффекту (устраняет/предотвращает обусловленный ацетилхолином бронхоспазм); не влияет на воспаление и аллергические реакции Роль в терапии БА: – –Эффективность при длительной поддерживающей терапии БА не доказана – –При обострении в сочетании с ингаляционным 2-агонистом вызывает умеренное улучшение функции легких и снижает риск госпитализаций (Уровень доказательности B). – –Рекомендован при непереносимости 2 -агонистов Побочные эффекты: сухость и горечь во рту, ухудшение течения глаукомы, нарушение мочеиспускания (при аденоме простаты) GINA 2006: на www.ginasthma.org

64 Симптоматическая терапия БА: Метилксантины (короткого действия) ТЕОФИЛЛИН Механизм действия: устранение/облегчение симптомов БА благодаря умеренному бронходилатирующему эффекту Роль в терапии БА: – –уступает 2-агонистам в силе и скорости бронхорасширяющего эффекта – –может использоваться для уменьшения выраженности симптомов БА (Уровень доказательности A). – –при добавлении к 2 -агонистам может не обеспечивает добавочной бронходилатации, но стимулирует акт дыхания. Побочные эффекты: в связи с возможностью развития тяжелых побочных эффектов (тошнота, рвота, тахикардия, аритмии и др.), необходимо регулярное определение концентрации препарата в крови. GINA 2006: на www.ginasthma.org

65 Поддерживающая терапия БА Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Антагонисты лейкотриенов Антагонисты лейкотриенов Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) Метилксантины (длительного действия) Метилксантины (длительного действия) Кромоны Кромоны Системные глюкокортикостероиды (СГКС) Системные глюкокортикостероиды (СГКС) GINA 2006: на www.ginasthma.org

66 Поддерживающая терапия БА: ИГКС БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ БУДЕСОНИД ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях Роль в терапии БА: –САМЫЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, УГНЕТАЮЩИЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ БА –САМЫЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, УГНЕТАЮЩИЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ БА (Уровень доказательности A): – –эффективно уменьшают выраженность симптомов БА, – –улучшают качество жизни и функцию легких, – –уменьшают бронхиальную гиперактивность, – –угнетают воспаление в дыхательных путях, – –снижают частоту и тяжесть обострений – –уменьшают частоту смертей при бронхиальной астме GINA 2006: на www.ginasthma.org

67 Поддерживающая терапия БА: ИГКС Дозирование –Основной эффект ИГКС у взрослых достигается при применении сравнительно низких доз. Увеличение доз до высоких обеспечивает лишь небольшое возрастание эффективности, но повышает риск побочных эффектов. –Курение уменьшает чувствительность к ИГКС, поэтому курящим пациентам может потребоваться назначение более высоких доз препаратов. –Для того, чтобы достигнуть контроля над клиническими проявлениями заболевания, добавление второго препарата для поддерживающей терапии следует предпочесть увеличению дозы ИГКС. GINA 2006: на www.ginasthma.org

68 Таблица эквипотентных доз ИГКС у взрослых Препарат* Низкая суточная доза (мкг) Средняя суточная доза (мкг) Высокая суточная доза (мкг) Беклометазона дипропионат > > Будесонид > > Флутиказона пропионат > > *Приведены сведения только о препаратах, применяемых на территории РФ Эквивалентность (эквипотентность) препаратов определяли на основе их сравнительной эффективности. Поддерживающая терапия БА: ИГКС Адаптировано из: GINA 2006: на www.ginasthma.org

69 Поддерживающая терапия БА: ИГКС Побочные эффекты: кандидоз полости рта, дисфония и охриплость голоса, раздражение дыхательных путей – частота этих эффектов снижается при использовании спейсеров и полоскании горла после ингаляций. По сравнению с СКС, риск развития системных эффектов при применении ИГКС очень невелик. у взрослых применение ИГКС в дозе, эквивалентной 400 мкг/сутки будесонида, не сопровождается системными эффектами При применении более высоких доз очень редко возможны истончение кожи, образование синяков, надпочечниковая недостаточность, остеопороз, катаракта, глаукома. GINA 2006: на www.ginasthma.org

70 Свойства ИГКС Для ИГКС характерны высокая местная противовоспалительная активность и низкая системная биодоступность Идеальный ИГКС должен отвечать следующим требованиям: - длительное время нахождения в дыхательных путях - высокая селективность в отношении ГКС рецепторов - высокое сродство к ГКС рецепторам - высокий системный клиренс (выведение) - низкая системная биодоступность - отсутствие выраженных системных эффектов GINA 2006: на www.ginasthma.org

71 высокий системный клиренс + высокий системный клиренс е Преднизолон, Преднизон + эффективны у детей и взрослых - системные эффекты - не подходят для длительной терапии - не подходят для длительной терапии Беклометазона дипропионат + более низкая биодоступность + более низкая биодоступность + широкий терапевтический индекс + широкий терапевтический индекс Будесонид + низкая системная биодоступность (11%) + низкая системная биодоступность (11%) + высокий системный клиренс + высокий системный клиренс + широкий терапевтический индекс + широкий терапевтический индекс Флутиказон Флутиказон + минимальная системная биодоступность ( <1%) + минимальная системная биодоступность ( <1%) + высокий системный клиренс + высокий системный клиренс + более широкий терапевтический индекс + более широкий терапевтический индекс + мощная противовоспалительная активность + мощная противовоспалительная активность Этапы развития глюкокортикостероидной терапии + «стероид-сберегающий» эффект

72 Преимущества ингаляционных глюкокортикостероидов перед таблетированными Высокое сродство к ГКС-рецепторам Выраженная местная противовоспалительная активность Применение в более низких (примерно в 100 раз) дозах Минимальное системное воздействие – снижение риска побочных эффектов GINA 2006: на www.ginasthma.org

73 80-90 % проглатывается ЖКТ % поступает в различные отделы легких Легкие Абсорбция из легких из легких Печень Всасывание в кишечнике в кишечнике Инактивация при первичном прохождении через печень прохождении через печень Системное кровообра кровообращение Судьба ингалируемого глюкокортикостероида в организме Проглоченная фракция фракция Системные эффекты эффекты

74 До После Восстановление эпителия бронхов на фоне лечения ИГКС Howarth et al., 1999

75 Поддерживающая терапия БА: антагонисты лейкотриенов ЗАФИРЛУКАСТМОНТЕЛУКАСТ Механизм действия: блокада лейкотриеновых рецепторов в дыхательных путях или ингибирование 5-липоксигеназы, тем самым предотвращая развитие эффектов лейкотриенов Роль в терапии БА: – –обладают слабым и вариабельным бронходилатирующим эффектом – –уменьшают выраженность симптомов, включая кашель, – –улучшают функцию легких, – –уменьшают активность воспаления в дыхательных путях, – –снижают частоту обострений бронхиальной астмы GINA 2006: на www.ginasthma.org

76 Поддерживающая терапия БА: антагонисты лейкотриенов Роль в терапии БА (продолжение): – –Могут применяться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой БА – –Обычно мене эффективны, чем даже низкие дозы ИГКС. – –Добавление к ИГКС позволяет снизить дозу ИГКС (Уровень доказательности A), но в меньшей степени, чем добавление длительнодействующих 2 -агонистов (Уровень доказательности A) Побочные эффекты: переносимость хорошая. Нельзя исключить связь с развитием синдрома Чердж-Стросса. GINA 2006: на www.ginasthma.org

77 Поддерживающая терапия БА: Длительнодействующие 2 -агонисты (ДДБА) САЛЬМЕТЕРОЛФОРМОТЕРОЛ Механизм действия: вызывают расслабление гладких мышц бронхов, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают мукоцилиарный клиренс Роль в терапии БА: – –не должны использоваться в качестве монотерапии астмы, так нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при астме. (Уровень доказательности A). – –Добавляются к ИГКС при их недостаточной эффективности – вместо повышения дозы ИГКС (Уровень доказательности A) – –наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС, и назначение такой комбинированной терапии является предпочтительным подходом к лечению больных, у которых применение средних доз ИГКС не позволяет достигнуть контроля над астмой GINA 2006: на www.ginasthma.org

78 Поддерживающая терапия БА: Длительнодействующие 2 -агонисты (ДДБА) Роль в терапии БА (продолжение): – –Добавление ДДБА к ИГКС: уменьшает симптомы и потребность в «спасательной терапии», улучшает функцию легких, снижает частоту обострений (Уровень доказательности A). позволяет достигнуть контроля над БА у большего числа больных, быстрее и на меньшей дозе ИГКС по сравнению с монотерапией ИГКС – –ДОБАВЛЕНИЕ ДДБА БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО, ЧЕМ УВЕЛИЧЕНИЕ ДОЗЫ ИГКС В 2 РАЗА (Уровень доказательности A). Побочные эффекты: встречаются редко и включают тахикардию, тремор и гипокалиемию. GINA 2006: на www.ginasthma.org

79 Поддерживающая терапия БА: Комбинированная терапия ИГКС + ДДБА Более высокая эффективность комбинированной терапии обусловила создание ингаляторов, содержащих фиксированные комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и 2-агонистов длительного действия: флутиказона пропионата в комбинации с сальметеролом – СЕРЕТИДА и флутиказона пропионата в комбинации с сальметеролом – СЕРЕТИДА и будесонида в комбинации с формотеролом – Симбикорта. будесонида в комбинации с формотеролом – Симбикорта. Использование фиксированных комбинаций ингаляционных глюкокортикостероидов и 2-агонистов длительного действия: –не менее эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора, –более удобно для больных, –улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance) –гарантирует то, что больные будут принимать не только бронходилататор, но и противовоспалительный препарат – ИГКС. GINA 2006: на www.ginasthma.org

80 Поддерживающая терапия БА: Метилксантины (длительного действия) ТЕОФИЛЛИН Механизм действия: устранение/облегчение симптомов БА благодаря умеренному бронходилатирующему эффекту и слабому противовоспалительному действию Роль в терапии БА: – –Низкая эффективность при применении в виде монотерапии – –Может добавляться к терапии ИГКС для повышения эффективности терапии (Уровень доказательности B) – –Эффективность такого добавления ниже, чем эффективность добавления ДДБА (Уровень доказательности B). Побочные эффекты: в связи с возможностью развития тяжелых побочных эффектов (тошнота, рвота, тахикардия, аритмии и др.), необходимо регулярное определение концентрации препарата в крови. GINA 2006: на www.ginasthma.org

81 Поддерживающая терапия БА: Кромоны КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ НЕДОКРОМИЛ НАТРИЯ Механизм действия: угнетают выброс медиаторов воспаления из тучных клеток; влияние на воспалительный процесс в дыхательных путях при длительной терапии не доказано Роль в терапии БА: небольшая – –Иногда могут использоваться как альтернатива ИГКС при легкой персистирующей БА, однако не существует критериев, которые позволили бы определить, будут ли эти препараты эффективны у конкретного больного. – –Менее эффективны, чем даже низкие дозы ИГКС (Уровень доказательности B) – –Побочные эффекты: раздражение ротоглотки, неприятный вкус GINA 2006: на www.ginasthma.org

82 Поддерживающая терапия БА: СКС ПРЕДНИЗОЛОН, МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях Очень высок риск системных побочных эффектов! Роль в терапии БА: длительно применяются ТОЛЬКО при неэффективности всех прочих подходов к терапии тяжелой персистирующей БА. Очень высок риск системных побочных эффектов! Побочные эффекты: остеопороз, надпочечниковая недостаточность, синдром Кушинга, сахарный диабет, артериальная гипертония. «стероидные язвы» желудка и двенадцатиперстной кишки, мышечная слабость, каратакта, глаукома и многие другие GINA 2006: на www.ginasthma.org

83 Оптимальная базисная терапия астмы: Резюме 1. ИГКС – препараты выбора для базисной терапии персистирующей БА любой степени тяжести (уровень доказательности А). –з –значительно улучшают функцию легких – –уменьшают бронхиальную гиперактивность и симптомы БА – –снижают частоту приступов и обострений, улучшают качество жизни и снижают риск смерти от БА (Уровень доказательности A). 2. Из всех препаратов, которые добавляют к ИГКС, наиболее эффективными являются ДДБА. Добавление ДДБА к ИГКС: – –уменьшает симптомы и потребность в «спасательной терапии» – –улучшает функцию легких – –снижает частоту обострений (Уровень доказательности A).* Добавление ДДБА следует предпочесть увеличению дозы ИГКС.* Комбинация ИГКС и ДДБА – наиболее эффективная терапия астмы. GINA 2006: на www.ginasthma.org *У взрослых и подростков с 12 лет

84 Механизмы комбинированной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и 2 -агонистами длительного действия

85 Синергизм (взаимоусиливающее действие) ИГКС и ДДБА ИГКС увеличивают синтез ß 2 -адренорецепторов и предотвращают развитие толерантности к ß 2 - агонистам ИГКС увеличивают синтез ß 2 -адренорецепторов и предотвращают развитие толерантности к ß 2 - агонистам ДДБА повышают чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, увеличивают их перемещение в клеточное ядро и длительность пребывания в ядре, то есть усиливают противовоспалительный эффект ДДБА повышают чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, увеличивают их перемещение в клеточное ядро и длительность пребывания в ядре, то есть усиливают противовоспалительный эффект Эффект комбинации >> эффект ДДБА + эффект ИГКС Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002

86 Преимущества терапии астмы фиксированными комбинациями перед использованием двух разных ингаляторов Преимущества терапии астмы фиксированными комбинациями перед использованием двух разных ингаляторов Для обеспечения синергизма двух препаратов Для обеспечения синергизма двух препаратов –оба лекарственных препарата должны одновременно присутствовать в клетке Прием комбинации препаратов через отдельные ингаляторы может приводить к поступлению разных препаратов в разные отделы дыхательных путей из-за: Прием комбинации препаратов через отдельные ингаляторы может приводить к поступлению разных препаратов в разные отделы дыхательных путей из-за: –естественной вариабельности глубины вдоха –Различий в доставке препаратов при их последовательной ингаляции

87 Нормальная вариабельность инспираторного потока Вариабельность инспираторного потока может обусловливать неравномерность распределения препаратов Спирометрические кривые у пациента с бронхиальной астмой Схематическое изображение Глубокий вдох – депозиция препарата в периферических отделах легких

88 Поверхностное дыхание – депозиция лекарственного препарата в центральных отделах Флоуметрические кривые у больного БА при повторных дыхательных маневрах Схематическое изображение Нормальная вариабельность инспираторного потока Вариабельность инспираторного потока может обусловливать неравномерность распределения препаратов

89 Пути введения препаратов для лечения БА Пути введения препаратов для лечения БА Ингаляционный ( 2 -агонисты, антихолинергические препараты, кромоны, глюкокортикостероиды) Ингаляционный ( 2 -агонисты, антихолинергические препараты, кромоны, глюкокортикостероиды) Пероральный ( 2 -агонисты, теофиллины, антилейкотриеновые препараты, глюкокортикостероиды, антигистаминные средства – при сочетании БА с другими атопическими заболеваниями) Пероральный ( 2 -агонисты, теофиллины, антилейкотриеновые препараты, глюкокортикостероиды, антигистаминные средства – при сочетании БА с другими атопическими заболеваниями) Парентеральный (глюкокортикостероиды, теофиллин, 2 -агонисты) Парентеральный (глюкокортикостероиды, теофиллин, 2 -агонисты) GINA 2006: на www.ginasthma.org

90 Преимущества ингаляционного введения лекарственного препарата Максимальная концентрация препарата непосредственно в дыхательных путях Снижение системных эффектов GINA 2006: на www.ginasthma.org

91 Проникновение частиц препарата в дыхательные пути Носоглотка >10 мкм Трахея <10 мкм Бронхи <5 мкм Легочные альвеолы <1 мкм <0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе и выходят при выдохе

92 Системы для ингаляционного введения препаратов Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ) Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ) Дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером (ДАИ + спейсер) Дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером (ДАИ + спейсер) Дозирующий порошковый ингалятор (ДПИ) Дозирующий порошковый ингалятор (ДПИ) Небулайзеры Небулайзеры GINA 2006: на www.ginasthma.org

93 РЕЗЮМЕ Отношение к БА как к воспалительному заболеванию определяет подходы к диагностике, профилактике и лечению. Отношение к БА как к воспалительному заболеванию определяет подходы к диагностике, профилактике и лечению. Лечение БА должно включать воздействие на различные компоненты патогенеза БА – бронхоспазм (препараты для симптоматической терапии, бронходилататоры) и воспаление в дыхательных путях (средства поддерживающей терапии – противовоспалительные препараты). Лечение БА должно включать воздействие на различные компоненты патогенеза БА – бронхоспазм (препараты для симптоматической терапии, бронходилататоры) и воспаление в дыхательных путях (средства поддерживающей терапии – противовоспалительные препараты). В соответствии с международными и национальными рекомендацииииями, используется ступенчатый подход к терапии БА – назначение терапии, направленной на достижение максимального возможного контроля над заболеванием, и увеличение объема терапии в случае отсутствия контроля (переход на более высокую ступень терапии, step-up). В соответствии с международными и национальными рекомендацииииями, используется ступенчатый подход к терапии БА – назначение терапии, направленной на достижение максимального возможного контроля над заболеванием, и увеличение объема терапии в случае отсутствия контроля (переход на более высокую ступень терапии, step-up).

94 РЕЗЮМЕ Короткодействующие 2 -агонисты являются ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА для симптоматической терапии БА – применяются по потребности Короткодействующие 2 -агонисты являются ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА для симптоматической терапии БА – применяются по потребности (уровень доказательности А) ИГКС являются ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА для поддерживающего лечения БА. Они значительно улучшают функцию легких и симптомы БА, снижают частоту приступов и обострений, улучшают качество жизни и снижают риск смерти (Уровень доказательности A). Добавление ДДБА к ИГКС у взрослых больных уменьшает симптомы и потребность в «спасательной терапии», улучшает функцию легких, снижает частоту обострений (Уровень доказательности A). Добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС в 2 раза (Уровень доказательности A). КОМБИНАЦИЯ ИГКС И ДДБА – НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ БА, НАЗНАЧЕНИЕ КОТОРОЙ ПОКАЗАНО ПАЦИЕНТАМ С СОХРАНЯЮЩИМИСЯ СИМПТОМАМИ БА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ НИЗКИМИ ДОЗАМИ ИГКС* КОМБИНАЦИЯ ИГКС И ДДБА – НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ БА, НАЗНАЧЕНИЕ КОТОРОЙ ПОКАЗАНО ПАЦИЕНТАМ С СОХРАНЯЮЩИМИСЯ СИМПТОМАМИ БА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ НИЗКИМИ ДОЗАМИ ИГКС* *с 12 лет

95 Дополнительные слайды

96 Астма и беременность Беременность может влиять на тяжесть астмы (утяжелять – у 1/3 пациенток, облегчать – также у 1/3). Беременность может влиять на тяжесть астмы (утяжелять – у 1/3 пациенток, облегчать – также у 1/3). Недостаточно эффективно леченная астма может приводить к акушерским осложнениям у матери: Недостаточно эффективно леченная астма может приводить к акушерским осложнениям у матери: –преэклампсия –отслойка плаценты –гипертензия беременных и пр. и повышает риск: и повышает риск: –недоношенности –перинатальной смерти плода –низкого веса при рождении. РРО. Клинические рекомендациииии по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA, 2005; Murphy et al. Eur Respir J 2005; 25: 731–750; NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PROGRAM. NIH Publication No Неудовлетворительный контроль астмы сопровождается нежелательными последствиями для матери и плода чаще, чем эффективная лекарственная терапия Неудовлетворительный контроль астмы сопровождается нежелательными последствиями для матери и плода чаще, чем эффективная лекарственная терапия

97 Астма и беременность. Безопасность лекарственных препаратов Ингаляционные глюкокортикостероиды, бета-2- агонисты и кромоны характеризуются хорошим профилем безопасности у беременных. Ингаляционные глюкокортикостероиды, бета-2- агонисты и кромоны характеризуются хорошим профилем безопасности у беременных. Будесонид является наиболее часто используемым ИГКС при беременности. Однако если пациентка получает другую терапию, обеспечивающую контроль астмы, целесообразно продолжать прежнюю терапию и не рекомендуется переходить на прием других лекарственных средств. Будесонид является наиболее часто используемым ИГКС при беременности. Однако если пациентка получает другую терапию, обеспечивающую контроль астмы, целесообразно продолжать прежнюю терапию и не рекомендуется переходить на прием других лекарственных средств. РРО. Клинические рекомендациииии по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA, 2005; Murphy et al. Eur Respir J 2005; 25: 731–750; NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PROGRAM. NIH Publication No