8 th INTERNATIONAL CONGRESS ON CORONARY ARTERY DISEASE from prevention to intervention 2009 Былова Н.А. - презентация

1 8 th INTERNATIONAL CONGRESS ON CORONARY ARTERY DISEASE from prevention to intervention 2009 Былова Н.А.

2 Антикоагулянты Прямые (гепарин, гирудин и их синтетические аналоги) Гепарин - физиологический антикоагулянт, влияющий на все этапы свертывания крови, действует в комплексе с антитромбином III и неэффективен в его отсутствие. В больших дозах нарушает агрегацию тромбоцитов в сыворотке крови, обладает иммуносупрессивными свойствами. Самое частое осложнение – кровотечения.

3 Антикоагулянты Низкомолекулярные гепарины - препараты с молекулярной массой дальтон. В отличие от гепарина они оказывают антитромботическое действие, преимущественно ингибируя фактор Ха, а не IIа. Их достоинства: способность тормозить свертывание крови на более высокой ступени, 100%-ная биодоступность, большая по сравнению с гепарином предсказуемость действия, возможность назначать 1-2 раза в сутки в амбулаторных условиях и т. д. Препараты: дальтепарин (фрагмин), назропарин (фраксипарин), эноксапарин (клексан), сулодексид (весел ду Ф).

4 Антикоагулянты Синтетические аналоги Натрия гидроцитрат нарушает образование тромбина, так как связывает Ca ++. Используется в качестве стабилизатора при консервировании крови. При передозировке натрия гидроцитрата отмечается резкое снижение уровня кальция в крови, развитие судорог и острой сердечной недостаточности (цитратный шок). Помощь заключается в назначении препаратов кальция (хлорид кальция).

5 Антикоагулянты непрямые - производные 4-оксикумарина - неодикумарин (этилбискумацетат), синкумар (аценокумарол), варфарин; - производные индандиона - фенилин (фениндион). Антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К и нарушают образование факторов свертывания крови в печени. Препараты назначают внутрь. Они обладают длительным латентным периодом, поэтому применяются для длительного лечения и профилактики тромботических осложнений. Все препараты способны кумулировать.

6 Антикоагулянты непрямые Наиболее частые осложнения при применении антикоагулянтов непрямого действия - кровотечения, для предотвращения которых необходим контроль за уровнем тромбинового индекса (не менее 45 %), МНО и состоянием мочи (возможна гематурия). Помощь при передозировке - отмена антикоагулянта и назначение препаратов витамина К. Противопоказания для назначения антикоагулянтов: гематурия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенные колиты, беременность (особенно для антикоагулянтов непрямого действия), патология печени (для антикоагулянтов непрямого действия).

7 Антиагреганты Активаторы аденилатциклазы (простациклин). Повышет содержание цАМФ в тромбоцитах и стенке сосудов, что приводит к расширению сосудов и ограничивает агрегацию (выброс тромбоксана, серотонина). Препарат неустойчив в биологической среде, эффект сохраняется не более 10 мин. после инфузии.

8 Антиагреганты Блокаторы циклооксигеназы. Она необратимо ингибирует ЦОГ в тромбоцитах, причем инактивированный фермент не может быть восполнен в не имеющих ядра тромбоцитах. Это свойство признается основой кардиопротективного клинического действия низких доз аспирина. - неселективные блокаторы ЦОГ1,2 (аспирин и другие НПВС). Считается, что основное терапевтическое действие этих средств обеспечивается влиянием на ЦОГ-2, тогда как подавление ЦОГ-1 способствует возникновению повреждений слизистой оболочки желудочно- кишечного тракта. - селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) создавались для замены неселективных НПВС с целью достижения той же эффективности с меньшей частотой побочных желудочно-кишечных явлений. В настоящее время в США разрешены к применению два лекарства этой группы (если уже не считать изъятый из практики рофекоксиб – повышение риска ИМ) – целекоксиб (целебрекс) и вальдекоксиб, в Европейском союзе разрешен еще и эторикоксиб, мелоксикам (мовалис). Стадию рассмотрения различными регуляторными инстанциями проходит люмиракоксиб.

9 Антиагреганты Блокаторы фосфодиэстеразы (дипиридамол (курантил). Повышает содержание в тромбоцитах цАМФ и потенцирует действие аденозина. Производные тиенопиридина тормозят агрегацию и адгезию тромбоцитов, потенцированную АДФ, а также другими факторами; взаимодействуют с гликопротеиновыми рецепторами тромбоцитов GPIIв/IIIa, блокируют агрегацию тромбоцитов и на ее конечной стадии. К ним относятся: тиклопидин (тиклид) и клопидогрель (плавикс), просугрель. Основные осложнения: кровотечения.

10 Антиагреганты Селективные ингибиторы рецепторов GPIIв/IIIa (абциксимаб (Рео-Про), ламифибан, монофрам, и интегрилин (эптифибатин)). На заключительном этапе агрегации тромбоциты соединяются друг с другом через гликопротеиновые (GP) рецепторы IIв/IIIa и фибриноген. Поэтому блокада этих рецепторов предупреждает агрегацию тромбоцитов.

11 Антиагреганты Блокаторы тромбоксансинтетазы (дозоксибен, фентоламин), препараты, связывающие кальций (ЭДТА, натрия оксалат) антагонисты серотонина (ципрогептадин)

12 Антиагреганты (новые) обратимый пероральный антагонист P2Y12 рецепторов (тикаглерол) – влияют на обмен аденозина Селективный ингибитор тромбина (SCH530348) – производное рододендрона Высокоселективные ингибиторы Xa факторы (апиксабан) Прямой пероральный ингибитор тромбина (дабигатран)

13 Апиксабан в профилактике острого коронарного синдрома. Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and Safety Events (APPRAISE) Исследуемый препарат: прямой пероральный ингибитор Xа фактора. Цель исследования: оценка частоты развития геморрагических событий на фоне применения перорального прямого ингибитора Xа фактора по сравнению с плацебо у пациентов с острым коронарным синдромом. рандомизированное, слепое, плацебо контролируемое, проводимое в параллельных группах исследование продолжительностью 6 месяцев. После включения в исследования пациенты были рандомизированы в следующие группы: - апиксабан 20 мг 1 раз в сутки (n=221), -апиксабан в дозе 10 мг 2 раза в сутки (n=248), -10 мг апиксабана 1 раз в сутки (n=318), -2,5 мг апиксабана 2 раза в сутки (n=317) -плацебо (n=611)

14 APPRAISE р=0,07 – сравнение высокой дозы апиксабана и плацебо; р=0,21 – сравнение низкой дозы апиксабана и плацебо

15 APPRAISE р=0,005 при сравнении группы пациентов, получавших высокую дозу апиксабана и плацебо, р=0,09 при сравнении групп пациентов, получавших низкую дозу апиксабана и плацебо

16 Сравнение длительного назначения варфарина с дабигатраном в качестве антикоагулянтной терапии Randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy warfarin, compared with dabigatran (RE-LY) Исследуемый препарат: прямой пероральный ингибитор тромбина Цель исследования: оценить эффективность и безопасность двух доз нового перорального прямого ингибитора тромбина дабигатрана по сравнению с варфарином у пациентов с мерцательной аритмией Рандомизированное исследование, продолжительностью 2 года После включения в исследования пациенты были рандомизированы в следующие группы: мг дабигатрана -150 мг дабигатрана -варфарин

17 RE-LY p<0.001 – сравнение высокой дозы дабигатрана и варфарина; р=0,34 – сравнение низкой дозы дабигатрана и варфарина

18 RE-LY P=0,04 – сравнение высокой дозы дабигатрана и варфарина; р=0,21 – сравнение низкой дозы дабигатрана и варфарина

19 RE-LY P=0,31 – сравнение высокой дозы дабигатрана и варфарина; р=0,003 – сравнение низкой дозы дабигатрана и варфарина

20 RE-LY P=0,034 – сравнение высокой дозы дабигатрана и варфарина; р=0,003 – сравнение низкой дозы дабигатрана и варфарина

21 Подбор дозы колипогреля с целью уменьшения побочных эффектов у пациентов с ишемической болезнью сердца Clopidogrel optimal loading dose Usage to Reduce Recurrent EveNTs-Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes (CURRENT OASIS 7) Исследуемый препарат: производные тиенопиридина, блокатор циклооксигеназы Цель исследования: оценить и сравнить эффективность и безопасность ежедневного приема: высоких доз аспирина, низких доз аспирина, стандартной дозой клопидогеля, двойной дозы клопидогреля у пациентов с ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST), которым проводилась ангиопластика со стентированием Рандомизированное, факториальное исследование, продолжительностью 30 дней После включения в исследования пациенты были рандомизированы 2 х 2 факториальным способом для получения: - Большой дозы аспирина ( мг) -Малой дозы аспирина ( мг) -Стандартная доза клопидогреля (150 мг нагрузочная, 75 мг на постоянный прием) -Двойная доза клопидогреля (300 мг нагрузочная, 75 мг на постоянный прием)

22 CURRENT OASIS 7 р=0,76

23 CURRENT OASIS 7 р=0,76

24 CURRENT OASIS 7 р=0,79

25 Исследование ингибирования тромбоцитов PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) Исследуемый препарат: обратимый пероральный антагонист P2Y12 рецепторов (тикаглерол) Цель исследования: оценить и сравнить эффективность и безопасность ежедневного приема: тикаглерола и клопидогреля у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST Рандомизированное, слепое, проводимое в параллельных группах исследование, продолжительностью 12 месяцев После включения в исследования пациенты были рандомизированы слепым способом для получения: -Клопидогрель (300 мг нагрузочная, 75 мг на постоянный прием) -Тикаглерол (180 мг нагрузочная и в дальнейшем 90 мг 2 раза в день)

26 PLATO p<0.001

27 PLATO P=0,43

28 Безопасность и переносимость SCH у пациентов, которым планируется проведение ангиопластики Safety and Tolerability of SCH in Patients Undergoing Non- Urgent Percutaneous Coronary Intervention (TRA-PCI) Исследуемый препарат: селективный ингибитор тромбина Цель исследования: оценить эффективность и безопасность селективного ингибитора тромбина по сравнению с плацебо Рандомизированное, слепое, плацебо контролируемое, проводимое в параллельных группах исследование, продолжительностью 4 месяца После включения в исследования пациенты были рандомизированы слепым способом для получения: -SCH ,5 мг в сутки -SCH мг в сутки -SCH ,5 мг в сутки -SCH мг в сутки -SCH мг в сутки -плацебо

29 TRA-PCI p<0.05

30 TRA-PCI P=0,5