Актуальность проблемы Встречаются тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов сравнительно редко – 1 больной на 1500-2000 больных, поступивших в больницу. - презентация

1

2 Актуальность проблемы Встречаются тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов сравнительно редко – 1 больной на больных, поступивших в больницу по срочным показаниям. Однако летальность крайне высока Удельный вес таких больных в хирургических стационарах г. Москвы годы - 0,1 – 0,39% годы – 0,5 – 1,2% В настоящее время – 3-5% Летальность – 80-85%

3 Госпитальная Летальность

4 Определение понятия Острое нарушение мезентериального кровообращения – крайне тяжелая патология сосудов, сопровождающаяся ишемией кишечника с последующей гангренизацией тканей и требующая немедленного хирургического вмешательства.

5 Анатомия

6 Ветви верхней брыжеечной артерии 1. Нижняя панкреатодуоденальная 2. Кишечные артерии (до 15 штук) 3.Подвздошно-ободочная 4. Правая ободочная 5. Средняя ободочная

7 Этиология Эмболия Артерий Тромбоз Артерий Тромбоз Вен Неокклюзионные расстройства

8 Классификация по Савельеву 1. Неокклюзионные а) с неполной окклюзией артерии б) ангиоспастические в) связанная с централизацией гемодинамики 2. Окклюзионные а) эмболия б) тромбоз артерий в) тромбоз вен г) атеросклеротические бляшки д) расслоение стенок аорты е) сдавление сосудов опухолью

9 классификация по течению 1. Компенсация мезентериального кровотока с полным восстановлением всех функций кишечника 2. Субкомпенсация с формированием таких заболеваний как, язвы кишечника, энтериты, колиты 3. Декомпенсация (быстрая или медленная) с формированием инфаркта кишечника

10 Клиника Зависит от поврежденного сосуда 1) Верхняя брыжеечная артерия 70% 2) Нижняя брыжеечная артерия 20 % 3) Вены 10 %

11 Стадии заболевания 1. Ишемия – 6-12 часов 2. Инфаркт – часа 3. Перитонит – через часов от начала заболевания

12 Ишемия 1. Крайне интенсивные боли 2. Отсутствие эффекта от наркотических анальгетиков 3. Хороший эффект спазмолитиков 4. Вынужденное положение больных (коленно- локтевое) 5. Резкая бледность кожных покровов

13 Ишемия 6. Симптом Блинова 7. ЖИВОТ МЯГКИЙ И СОВЕРШЕННО БЕЗБОЛЕЗНЕННЫЙ НА ЭТОМ ЭТАПЕ КРАЙНЕ ВАЖНО УЧАСТИЕ СОСУДИСТОГО ХИРУРГА

14

15

16

17 Инфаркт кишечника Уменьшение болей Нормализация давления Нарастающий лейкоцитоз Появление легкой эйфории Неадекватное поведение Симптом Мондора (чаще при венозном инфаркте) Стул в виде «малинового желе»

18

19 Стадия перитонита 1. Боли вновь усиливаются 2. Состояние больного резко ухудшается 3. Появляется бред, выраженная интоксикация 4. Больной динамичен 5. Развивается метаболический ацидоз 6. Симптом Щеткина-Блюмберга становится положительным значительно позже, чем при других формах вторичного перитонита

20 Диагностика 1. Анамнез 2. Осмотр с обязательным пальцевым ректальным исследованием 3. АНГИОГРАФИЯ 4. Рентгеноскопия 5. МРТ, КТ 6. Лапароскопия 7. Диагностическая лапаротомия

21

22 первичный осмотр В анамнезе Резкая, крайне интенсивная боль = Тромбоз, эмболия артерий Тупая, тянущая боль = тромбоз вен

23 Рентген Пневматоз Газ в портальной вене Симптом «отпечатка большого пальца»

24 Компьютерная томография

25 Объемная КТ НОРМА

26 Объемная КТ ИШЕМИЯ

27 Лечение Хирургическое Основные цели 1. Восстановление мезентериального кровообращения 2. Ревизия кишечника и удаление некротизированных участков 3. Борьба с перитонитом

28 Этапы Хирургического Вмешательства 1. Хирургический доступ 2. Ревизия кишечника и оценка его жизнеспособности 3. Ревизия магистральных брыжеечных сосудов 4. Восстановление кровотока 5. Резекция кишечника по показаниям 6. Дренирование и санация брюшной полости

29 Этапы хирургического вмешательства 1. Доступ Предпочтительна широкая срединная лапаротомия 2. Ревизия кишечника Оценка жизнеспособности: окраска, перистальтика, пульсация сосудов 3. Ревизия магистральных брыжеечных сосудов Осмотр и пальпация сосудов вблизи кишки, определение пульсации по брыжеечному краю, выделение сосудов при отеке или резком ожирении

30 Этапы хирургического вмешательства 4. Восстановление мезентериального кровотока Эмболэктомия Тромбинтимэктомия Обходное шунтирование Реимплантация артерии в аорту Стентирование брыжеечной артерии

31 Виды сосудистых операций Открытая эндартерэктомия с ленточной пластикой Пересечение и реимплантация с венозной вставкой

32 Виды сосудистых операций Аутовенозное шунтирование между аортой и верхней брыжеечной артерией Аутовенозная «мостовидная» пластика для реваскуляризации обеих верхних висцеральных артерий : аорто-гепатико- мезентериальный шунт

33 Послеоперационный период 1. Коррекция расстройств гемодинамики (адекватное ОЦК, реополиглюкин, низкомолекулярные гепарины) 2. Нормализация газообмена, часто ИВЛ 3. Инфузионная терапия 4. Профилактика и лечение ОПН 5. Воспаление энергетических потребностей 6. Рациональное применение антибактериальных препаратов 7. Лечение пареза кишечника

34 Медикаментозная терапия 1) Антикоагуляционная Гепарин IV – начать спустя 48 часов после операции Варфарин месяцев, иногда пожизненно 2) Вазодилататоры Папаверин мг/час в течении часов 3) Антибиотики – метронидазол, цефтриаксон

35 Авторское наблюдение На примере 80 пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения Возрастное распределение пациентов < 15 лет – 1% лет – 2% лет – 5% лет – 15% > 60 лет – 77%

36 Распределение по стадиям заболевания при поступлении в стационар Ишемия – 15 % Инфаркт - 60 % Перитонит – 25%

37 Распределение по видам оперативных вмешательств Эмболэктомия и др. сосудистые вмешательства без резекции кишки – 10% Операции на сосудах со стентированием и резекцией небольшого участка кишки – 15 % Субтотальная резекция кишечника – 55% Пробная лапаротомия с выявлением тотальной гангрены тонкой кишки – 20%

38 Летальность – 90% Т.е. 72 человека из 80

39 Эндоваскулярная Реканализация Балонная ангиопластика Стентирование

40 Пацинтка Юдаева 72 г. Тромбоз верхней брыжеечной артерии

41

42

43 Была произведен тромбэктомия с помощью установки JET 9000 Баллонная пластика верхней брыжеечной артерии

44 Пациентка Новикова эмболия проксимальной трети верхней брыжеечной артерии

45

46

47

48

49 Эмболэктомия Баллонная пластика Стентирование проксимальной трети верхней брыжеечной артерии

50 Спасибо за Внимание!