השמנת יתר Morbid obesity and Bariatric Surgery ד " ר דוידוביץ ' שירלי כירורגיה כללית. - презентация

1 השמנת יתר Morbid obesity and Bariatric Surgery ד " ר דוידוביץ ' שירלי כירורגיה כללית

2 Morbid obesity BMI = Body Mass Index = משקל ( ק " ג ) חלקי גבוה בריבוע ( מטר ). Morbid obesity = severe obesity = BMI מעל 40. Morbid obesity = severe obesity = BMI מעל 40. 5% מהאוכלוסיה בארה " ב, המדינה השמנה ביותר. 5% מהאוכלוסיה בארה " ב, המדינה השמנה ביותר. עם השנים הופך לבעיה שכיחה יותר. עם השנים הופך לבעיה שכיחה יותר. גורם תמותה משמעותי ביותר. גורם תמותה משמעותי ביותר. השמנת יתר = מחלה כרונית, קשה, המסכנת חיים, פוגעת באיכות החיים וגוררת מחלות קשות נוספות. השמנת יתר = מחלה כרונית, קשה, המסכנת חיים, פוגעת באיכות החיים וגוררת מחלות קשות נוספות. נגרמת עקב : נגרמת עקב : נטייה משפחתית. נטייה משפחתית. מרכיב סביבתי משמעותי. מרכיב סביבתי משמעותי.

3 BMI הגדרה משקל תקין עודף משקל השמנה בלי מחלות נלוות עם מחלות נלוות 40 ומעלה עם או בלי מחלות נלוות השמנת יתר קלינית

4 מחלות נלוות להשמנת יתר קרדיו - וסקולרי : יל " ד, DVT, אי ספיקת לב. קרדיו - וסקולרי : יל " ד, DVT, אי ספיקת לב. ריאתי : אסטמה, sleep apnea ריאתי : אסטמה, sleep apnea מטאבולי : סוכרת 2, היפרליפידמיה, NASH. מטאבולי : סוכרת 2, היפרליפידמיה, NASH. GERD GERD אבני מרה אבני מרה בעיות פרקים (arthritis), בעיות דיסקים בגב בעיות פרקים (arthritis), בעיות דיסקים בגב בקעים. בקעים. stress incontinence stress incontinence ESRD - עקב סוכרת ויל " ד ESRD - עקב סוכרת ויל " ד עור : פטרת, אבצסים. עור : פטרת, אבצסים. אונקולוגיה : רחם, שד, קולון, כליות, פרוסטה. אונקולוגיה : רחם, שד, קולון, כליות, פרוסטה. נוירולוגי / פסיכאטרי / סוציאלי : CVA, דיכאון, הערכה עצמית נמוכה, התעללות נפשית ומינית, הפלייה בתעסוקה, הפלייה חברתית. נוירולוגי / פסיכאטרי / סוציאלי : CVA, דיכאון, הערכה עצמית נמוכה, התעללות נפשית ומינית, הפלייה בתעסוקה, הפלייה חברתית.

5 הכלים והפתרונות העומדים לרשותנו : טיפול תזונתי ( דיאטות ) טיפול תזונתי ( דיאטות ) טיפול / תמיכה נפשית טיפול / תמיכה נפשית טיפול התנהגותי טיפול התנהגותי פעילות פיזית פעילות פיזית קבוצות תמיכה קבוצות תמיכה טיפול תרופתי טיפול תרופתי התערבות כירורגית התערבות כירורגית טיפולים משולבים

6 טיפול לא ניתוחי ב morbid obesity הצלחה : קצרת טווח מוגבלת, ארוכת טווח כמעט ולא קיימת. הצלחה : קצרת טווח מוגבלת, ארוכת טווח כמעט ולא קיימת. הצלחת דיאטה בלבד לטווח ארוך : 3%. הצלחת דיאטה בלבד לטווח ארוך : 3%. גם טיפול תרופתי בקבוצה זו אינו יעיל : חזרת משקל תוך שנה וחצי, שמירה על ירידה במשקל ל - 5 שנים רק ב 10%. גם טיפול תרופתי בקבוצה זו אינו יעיל : חזרת משקל תוך שנה וחצי, שמירה על ירידה במשקל ל - 5 שנים רק ב 10%.

7 ניתוח הוא הדרך היחידה להשיג ירידה עקבית במשקל הנשמרת לאורך זמן לחולים בהשמנה קלינית

8 אינדיקציות לניתוח עפ"י ארגון הבריאות העולמי: < BMI < 40 ומחלות נלוות כגון : יל " ד, סוכרת, כאב פרקים וכו '... או < BMI בנוסף : ניסיונות דיאטה שכשלו, כשירות נפשית ומוטיבציה, הבנה של הניתוח והשלכותיו כגון שינוי בהרגלי אכילה ובסגנון החיים. גיל- אחרי שיא הגדילה ועד גיל 60-65

9 הכנה לקראת ניתוח בריאטרי צוות רב תחומי : מנתח, מרדים, דיאטנית, פסיכולוג / פסיכיאטר, רופא משפחה, לעיתים רופא מומחה ( קרדיולוג, פולמונולוג...) צוות רב תחומי : מנתח, מרדים, דיאטנית, פסיכולוג / פסיכיאטר, רופא משפחה, לעיתים רופא מומחה ( קרדיולוג, פולמונולוג...) אנמנזה + בדיקה גופנית. אנמנזה + בדיקה גופנית. גסטרוסקופיה - אם יש חשד לריפלוקס גסטרוסקופיה - אם יש חשד לריפלוקס US בטן - אבנים בכיס מרה. בחלק מהניתוחים נשלב כריתת כיס מרה. US בטן - אבנים בכיס מרה. בחלק מהניתוחים נשלב כריתת כיס מרה. הערכה לבבית ע " י אנמנזה ובהתאם בירור נוסף. הערכה לבבית ע " י אנמנזה ובהתאם בירור נוסף. הערכה ריאתית ולעיתים ABG הערכה ריאתית ולעיתים ABG קראטינין בדם. איזון סוכר. קראטינין בדם. איזון סוכר. הדרכה אינטנסיבית למנותח המיועד ובני משפחתו. הדרכה אינטנסיבית למנותח המיועד ובני משפחתו. הדרכת דיאטנית. הדרכת דיאטנית. אנטיביוטיקה מניעתית. אנטיביוטיקה מניעתית. מניעת DVT: ניוד מהיר, קלקסאן עד השחרור, שרוולי שוקיים. מניעת DVT: ניוד מהיר, קלקסאן עד השחרור, שרוולי שוקיים. ציוד מתאים : ארוך יותר. ציוד מתאים : ארוך יותר.

10 סוגי ניתוחים פתוח או לפרוסקופי : עדיף - פחות כאב והשלכותיו, פחות בקעים וזיהום פצע, אשפוז קצר יותר. פתוח או לפרוסקופי : עדיף - פחות כאב והשלכותיו, פחות בקעים וזיהום פצע, אשפוז קצר יותר. Restrictive- הגבלת המזון שנאכל. Restrictive- הגבלת המזון שנאכל. Lap adjustable gastric banding = LAGB Lap adjustable gastric banding = LAGB Sleeve Gastrectomy Sleeve Gastrectomy בעיקר רסטרקטיבי - בעיקר רסטרקטיבי - Roux-En Y Gastric Bypass = RYGB Roux-En Y Gastric Bypass = RYGB Malabsorptive בעיקר - תת ספיגה של המזון. Malabsorptive בעיקר - תת ספיגה של המזון. BilioPancreatic Diversion = BPD BilioPancreatic Diversion = BPD Duodenal Switch = DS Duodenal Switch = DS

11 טבעת מעקף קיבה שרוול קיבה הפחתת 60% מהמשקל העודף הפחתת 70% מהמשקל העודף הפחתת 50% מהמשקל העודף ניתוחים רסטרקטיביים

12 Lap adjustable gastric banding = LAGB התקנת טבעת. התקנת טבעת. מגביל (restriction) כמות מזון שניתן לאכול ע " י הגבלת נפח החלק העליון של הקיבה. מגביל (restriction) כמות מזון שניתן לאכול ע " י הגבלת נפח החלק העליון של הקיבה. אורך כשעה. שחרור למחרת. אורך כשעה. שחרור למחרת. בביקורות - ננפח / נרוקן פורט ב saline להידוק / שחרור הטבעת. בביקורות - ננפח / נרוקן פורט ב saline להידוק / שחרור הטבעת. סיבוכים : סיבוכים : החלקת הטבעת slippage וחסימה. חדירת הטבעת לקיבה. היצרות או חסימה עם הקאות. בעיות בפורט ( זיהום, דליפה ). החלקת הטבעת slippage וחסימה. חדירת הטבעת לקיבה. היצרות או חסימה עם הקאות. בעיות בפורט ( זיהום, דליפה ). תוצאות : תוצאות : ירידה של 35 ק " ג. שיפור במחלות נלוות. ירידה של 35 ק " ג. שיפור במחלות נלוות. תמותה נמוכה : %. תמותה נמוכה : %. חסרונות : חסרונות : מצריך מוטיבציה ושמירה על תזונה כולל הגבלה בסוגי מזון - מזון סיבי ( בשר, אפרסמון, בצקים...). מצריך מוטיבציה ושמירה על תזונה כולל הגבלה בסוגי מזון - מזון סיבי ( בשר, אפרסמון, בצקים...). מצריך מעקב וניפוחים. מצריך מעקב וניפוחים. יתרונות : יתרונות : אין התערבות באנטומיה או ספיגת מזון. אין התערבות באנטומיה או ספיגת מזון. הטבעת ניתנת לכוונון והתאמה למשקל. הטבעת ניתנת לכוונון והתאמה למשקל. פרוצדורה הפיכה. פרוצדורה הפיכה.

13 שרוול קיבה = Sleeve Gastrectomy מגביל (restriction) כמות מזון שניתן לאכול ' ע " י הגבלת נפח הקיבה בצורת שרוול מעקומה קטנה. מגביל (restriction) כמות מזון שניתן לאכול ' ע " י הגבלת נפח הקיבה בצורת שרוול מעקומה קטנה. ניתן לבצע כפעולה דו - שלבית, למטופלים עם סיכון ניתוחי גבוה והשמנה קיצונית ((BMI>60, כדי לבצע בהמשך מעקף בטוח יותר : ניתן לבצע כפעולה דו - שלבית, למטופלים עם סיכון ניתוחי גבוה והשמנה קיצונית ((BMI>60, כדי לבצע בהמשך מעקף בטוח יותר : בשלב ראשון - כריתה לאורך הקיבה ויצירת " שרוול ". בשלב ראשון - כריתה לאורך הקיבה ויצירת " שרוול ". בשלב שני - לאחר שנה, יצירת מעקף הקיבה. בשלב שני - לאחר שנה, יצירת מעקף הקיבה. בפועל - רבים עוברים את השלב הראשון בלבד. בפועל - רבים עוברים את השלב הראשון בלבד. הפחתת הפרשת הורמון גרלין ( מווסת רעב ). הפחתת הפרשת הורמון גרלין ( מווסת רעב ). חסרונות : מצריך היענות לתזונה מאוזנת. בלתי הפיך. חסרונות : מצריך היענות לתזונה מאוזנת. בלתי הפיך. יתרונות : אין התערבות בספיגה. ניתוח קל וקצר. יתרונות : אין התערבות בספיגה. ניתוח קל וקצר. תוצאות : תוצאות : ירידה של 50 % מהמשקל העודף כבר אחרי שנה. ירידה של 50 % מהמשקל העודף כבר אחרי שנה. תמותה יחסית נמוכה % תמותה יחסית נמוכה % סיבוכים : דליפה, דימום מטחול, היצרות. לא ידוע לטווח ארוך. סיבוכים : דליפה, דימום מטחול, היצרות. לא ידוע לטווח ארוך. 60, כדי לבצע בהמשך מעקף בטוח יותר : ניתן לבצע כפעולה דו - שלבית, למטופלים עם סיכון ניתוחי גבוה והשמנה קיצונית ((BMI>60, כדי לבצע בהמשך מעקף בטוח יותר : בשלב ראשון - כריתה לאורך הקיבה ויצירת " שרוול ". בשלב ראשון - כריתה לאורך הקיבה ויצירת " שרוול ". בשלב שני - לאחר שנה, יצירת מעקף הקיבה. בשלב שני - לאחר שנה, יצירת מעקף הקיבה. בפועל - רבים עוברים את השלב הראשון בלבד. בפועל - רבים עוברים את השלב הראשון בלבד. הפחתת הפרשת הורמון גרלין ( מווסת רעב ). הפחתת הפרשת הורמון גרלין ( מווסת רעב ). חסרונות : מצריך היענות לתזונה מאוזנת. בלתי הפיך. חסרונות : מצריך היענות לתזונה מאוזנת. בלתי הפיך. יתרונות : אין התערבות בספיגה. ניתוח קל וקצר. יתרונות : אין התערבות בספיגה. ניתוח קל וקצר. תוצאות : תוצאות : ירידה של 50 % מהמשקל העודף כבר אחרי שנה. ירידה של 50 % מהמשקל העודף כבר אחרי שנה. תמותה יחסית נמוכה - 0.25% תמותה יחסית נמוכה - 0.25% סיבוכים : דליפה, דימום מטחול, היצרות. לא ידוע לטווח ארוך. סיבוכים : דליפה, דימום מטחול, היצרות. לא ידוע לטווח ארוך.">

14 Roux-En Y gastric bypass = RYGB הניתוח השכיח בארה " ב. בעבר פתוח, כעת ב - lap. הניתוח השכיח בארה " ב. בעבר פתוח, כעת ב - lap. בעיקר מגביל נפח קיבה ( רסטרקטיבי ) ומעט מקטין ספיגה. בעיקר מגביל נפח קיבה ( רסטרקטיבי ) ומעט מקטין ספיגה. יצירת פאוץ ' קטן מקיבה עליונה בגודל פחות מ - 30 מ " ל (95% מהקיבה אינו מתפקד ). ללא כריתת קיבה. יצירת פאוץ ' קטן מקיבה עליונה בגודל פחות מ - 30 מ " ל (95% מהקיבה אינו מתפקד ). ללא כריתת קיבה. יצירת מעקף באורך ס " מ ( אזור ללא ספיגה ). יצירת מעקף באורך ס " מ ( אזור ללא ספיגה ). שחרור כעבור יומיים. שחרור כעבור יומיים. נועד ל " אכלני מתוקים ". נועד ל " אכלני מתוקים ". תוצאות : תוצאות : ירידה ניכרת של 42 ק " ג. ירידה ניכרת של 42 ק " ג. ירידה ניכרת במחלות נלוות, במיוחד סכרת. ירידה ניכרת במחלות נלוות, במיוחד סכרת. תמותה יותר גבוהה : 0.5% תמותה יותר גבוהה : 0.5% חסרונות : חסרונות : שינוי אנטומי ופיזיולוגי - יתכן שלשול וחסרים תזונתיים. שינוי אנטומי ופיזיולוגי - יתכן שלשול וחסרים תזונתיים. פרוצדורה ארוכה יותר, אשפוז ארוך יותר. פרוצדורה ארוכה יותר, אשפוז ארוך יותר. סיבוכים - דליפה מהשקה 1-2%. בקע פנימי המצריך ניתוח מיידי. חסר תזונתי בהמשך. סיבוכים - דליפה מהשקה 1-2%. בקע פנימי המצריך ניתוח מיידי. חסר תזונתי בהמשך.

15 Roux-En Y Gastric Bypass = RYGB ס"מ מעקף

16 BilioPancreatic Diversion = BPD (Scopinaro) או BPD with Duodenal Switch = BPD-DS ניתוחים שעיקרם תת ספיגה ורק מעט רסטריקציה. ניתוחים שעיקרם תת ספיגה ורק מעט רסטריקציה. לרוב ב - lap. לרוב ב - lap. נועד לסובלים מהשמנה חולנית קשה, עם BMI 50 ומעלה. נועד לסובלים מהשמנה חולנית קשה, עם BMI 50 ומעלה. ניתוחים פחות שכיחים. יותר מסובכים. ניתוחים פחות שכיחים. יותר מסובכים. כריתת חלק מהקיבה ( אורכי או רוחבי ). יצירת מעקף ארוך, השארת רק ס " מ מעי דק סופג. השקה לכיס קיבה בינוני בגודל סמ " ק ( גדול מ (RYGB. כריתת חלק מהקיבה ( אורכי או רוחבי ). יצירת מעקף ארוך, השארת רק ס " מ מעי דק סופג. השקה לכיס קיבה בינוני בגודל סמ " ק ( גדול מ (RYGB. כולל כריתת כיס מרה. כולל כריתת כיס מרה. תוצאות : תוצאות : הירידה הכי משמעותית במשקל, 50 ק " ג. הירידה הכי משמעותית במשקל, 50 ק " ג. במיוחד יעיל ב super obese עם BMI > 50. במיוחד יעיל ב super obese עם BMI > 50. מאוד יעיל לשיפור מחלות נלוות. מאוד יעיל לשיפור מחלות נלוות. תמותה הכי גבוהה : 1%. תמותה הכי גבוהה : 1%. חסרונות : חסרונות : סכנת protein malnutrition. חסר ברזל, חומצה פולית, סידן, ויטמינים. שלשולים והתייבשות. סכנת protein malnutrition. חסר ברזל, חומצה פולית, סידן, ויטמינים. שלשולים והתייבשות. חובה היענות גבוהה למעקב ולקיחת ויטמינים וסידן. חובה היענות גבוהה למעקב ולקיחת ויטמינים וסידן. 50. במיוחד יעיל ב super obese עם BMI > 50. מאוד יעיל לשיפור מחלות נלוות. מאוד יעיל לשיפור מחלות נלוות. תמותה הכי גבוהה : 1%. תמותה הכי גבוהה : 1%. חסרונות : חסרונות : סכנת protein malnutrition. חסר ברזל, חומצה פולית, סידן, ויטמינים. שלשולים והתייבשות. סכנת protein malnutrition. חסר ברזל, חומצה פולית, סידן, ויטמינים. שלשולים והתייבשות. חובה היענות גבוהה למעקב ולקיחת ויטמינים וסידן. חובה היענות גבוהה למעקב ולקיחת ויטמינים וסידן.">

17 BilioPancreatic Diversion = BPD BPD with Duodenal Switch = DS

18 BPD or DS

19 טיפול לאחר ניתוח בריאטרי צורך בכמות נוזלים רבה יותר ממנותח רגיל. צורך בכמות נוזלים רבה יותר ממנותח רגיל. טיפול טוב נגד כאב. טיפול טוב נגד כאב. טיפול מונע ל DVT. טיפול מונע ל DVT. שחרור כאשר : נייד, ללא חום, שותה, מסתדר עם נוגדי כאב PO. שחרור כאשר : נייד, ללא חום, שותה, מסתדר עם נוגדי כאב PO. קבוצות תמיכה. קבוצות תמיכה. דיאטנית. דיאטנית. מעקב ארוך טווח. מעקב ארוך טווח.

20 בחילה מתמשכת או הקאות בחילה מתמשכת או הקאות חום גבוה מתמשך, רעד. חום גבוה מתמשך, רעד. כאב בטן פתאומי מלווה בהקאות. כאב בטן פתאומי מלווה בהקאות. נוזל מפצע. נוזל מפצע. דימום. דימום. השתעלות מתמשכת או הפרעות בנשימה. השתעלות מתמשכת או הפרעות בנשימה. כאב או אדמומית באזור הפורט ( למנותחי טבעת ) מלווה בחום ורעד. כאב או אדמומית באזור הפורט ( למנותחי טבעת ) מלווה בחום ורעד. לשים לב לסימני דלף מהשקה - בשמן נמצא רק : טכיקרדיה, טכיפנאה, אגיטציה. יתכן ללא חום או פריטוניטיס. לשים לב לסימני דלף מהשקה - בשמן נמצא רק : טכיקרדיה, טכיפנאה, אגיטציה. יתכן ללא חום או פריטוניטיס. במעקב ארוך טווח : במעקב ארוך טווח : אכילת כמויות גדולות ללא תחושת שובע. אכילת כמויות גדולות ללא תחושת שובע. עלייה במשקל עלייה במשקל יציאות שחורות ומסריחות. עקב תת ספיגה. יציאות שחורות ומסריחות. עקב תת ספיגה. אם למנותח אחד מהסימפטומים הבאים, יש ליצור קשר עם הרופא המנתח באופן מיידי :

21 הצלחה של ניתוחים בריאטרים יש קונצנזוס לגבי הצלחת הניתוחים בהורדת משקל לטווח ארוך והורדת מחלות נלוות. יש קונצנזוס לגבי הצלחת הניתוחים בהורדת משקל לטווח ארוך והורדת מחלות נלוות. ירידה בתמותה לאחר ניתוחים אלה לעומת ללא ניתוח. ירידה בתמותה לאחר ניתוחים אלה לעומת ללא ניתוח. עקב ריפוי סכרת, יל " ד, דיסליפידמיה, מחלות קרדיו - וסקולריות. עקב ריפוי סכרת, יל " ד, דיסליפידמיה, מחלות קרדיו - וסקולריות.

22 תודה