ОСОБЕННОСТИ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Андрей Сергеевич Петрухин профессор профессор заведующий кафедрой РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ. - презентация

1 ОСОБЕННОСТИ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Андрей Сергеевич Петрухин профессор профессор заведующий кафедрой РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА С КУРСОМ ФУВ «НЕВРОЛОГИЯ»

2 А.С.Петрухин «…Наиболее важной характеристикой той или иной формы эпилепсии детского возраста является ее развитие в динамике…» Shunsuke Ohthahara, M.D.

3 А.С.Петрухин Формы эпилепсии с дебютом в младенчестве Несемейные судороги новорожденных Несемейные судороги новорожденных Доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги Доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества Синдром Веста Синдром Веста Синдром Леннокса-Гасто Синдром Леннокса-Гасто Ранняя миоклоническая энцефалопатия Ранняя миоклоническая энцефалопатия Синдром Отахара Синдром Отахара Тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (синдром Драве) Тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (синдром Драве)

4 А.С.Петрухин Формы эпилепсии с дебютом в детском возрасте Доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками (роландическая) Доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками (роландическая) Эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами (синдром Гасто) Эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами (синдром Гасто) Первичная эпилепсия чтения Первичная эпилепсия чтения Детская абсанс-эпилепсия Детская абсанс-эпилепсия Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Доозе) Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Доозе) Эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари) Эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари) Эпилепсия с непрерывными пик-волнами во время медленной фазы сна Эпилепсия с непрерывными пик-волнами во время медленной фазы сна Приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера) Приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера)

5 А.С.Петрухин Формы эпилепсии с дебютом в подростковом возрасте Юношеская абсанс эпилепсия Юношеская абсанс эпилепсия Юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца) Юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца) Эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения Эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения

6 А.С.Петрухин Эпилепсия – болезнь детского возраста, т.к % припадков дебютирует у детей поэтому особенно интересна эволюция припадков и эпилептических синдромов Однако эпилептические приступы продолжают персистировать и у взрослых !

7 А.С.Петрухин Особенности мозга ребенка В мозге ребенка большое количество возвратныхВ мозге ребенка большое количество возвратных возбуждающих синапсов, локализованных возбуждающих синапсов, локализованных в базиллярных дендритных слоях гиппокампа и в базиллярных дендритных слоях гиппокампа и продуцирующих обилие возбуждающих продуцирующих обилие возбуждающих постсинаптических потенциалов постсинаптических потенциалов Характерен низкий уровень ГАМК, малая Характерен низкий уровень ГАМК, малая концентрация ГАМК-рецепторов, недостаточное концентрация ГАМК-рецепторов, недостаточное развитие ГАМК-синапсов в незрелых пирамидальных развитие ГАМК-синапсов в незрелых пирамидальных нейронах гиппокампа и неокортексе нейронах гиппокампа и неокортексе В гиппокампе регионы с высокой плотностьюВ гиппокампе регионы с высокой плотностью NMDA-рецепторов, определяющих высокую NMDA-рецепторов, определяющих высокую судорожную активность судорожную активность Появлениепреимущественногенерализованных приступов, даже при наличии дефекта мозговой ткани Преобладает выброс возбуждающих нейротрансмиттеров с недостаточной зрелостью ингибиторной ГАМК- эргатической системы

8 А.С.Петрухин Особенности нервной системы в пубертатном периоде Генерализация приступов обусловлена перестройкой нейронных сетей перестройкой нейронных сетей завершением этапов миелинизации комиссуральных связей завершением этапов миелинизации комиссуральных связей Влиянием половых гормонов на лобные отделы мозга объясняет выраженные поведенческие и поведенческие и психопатические реакции во время припадков психопатические реакции во время припадков

9 А.С.Петрухин Особенности подросткового периода Быстрый рост Быстрый рост Становление гормонов (гормон роста и эстрадиол обладают эпилептогенной активностью) Становление гормонов (гормон роста и эстрадиол обладают эпилептогенной активностью) Изменения психики - неадекватность самооценки, стремление к независимости, и в тоже время ранимость Изменения психики - неадекватность самооценки, стремление к независимости, и в тоже время ранимость Появление в жизни подростка алкоголя, курения и наркотиков Появление в жизни подростка алкоголя, курения и наркотиков

10 А.С.Петрухин Факторы, провоцирующие приступы у подростков: Депривация сна Депривация сна Психоэмоциональный стресс Психоэмоциональный стресс Алкогольные эксцессы Алкогольные эксцессы Световая стимуляция Световая стимуляция Приход первых месячных у девочек Приход первых месячных у девочек

11 А.С.Петрухин Влияние гормонов на судорожную активность мозга

12 А.С.Петрухин Особенности эпилептических приступов у детей Часто неразвернутые рудиментарные формы Часто неразвернутые рудиментарные формы Наличие форм приступов, несвойственных взрослым, в частности абсансных Наличие форм приступов, несвойственных взрослым, в частности абсансных Возрастная зависимость большинства форм эпилепсии, трансформация припадков с возрастом Возрастная зависимость большинства форм эпилепсии, трансформация припадков с возрастом Более частое развитие транзиторных пост преступных очаговых симптомов выпадения (паралич Тодда, речевые нарушения и т.д.) Более частое развитие транзиторных пост преступных очаговых симптомов выпадения (паралич Тодда, речевые нарушения и т.д.) Особенности течения: именно у детей встречаются формы с абсолютно благоприятным и абсолютно неблагоприятным прогнозом Особенности течения: именно у детей встречаются формы с абсолютно благоприятным и абсолютно неблагоприятным прогнозом Особенности ЭЭГ: гипсаритмия, феномен «разряды- депрессия», вторичная билатеральная синхронизация Особенности ЭЭГ: гипсаритмия, феномен «разряды- депрессия», вторичная билатеральная синхронизация

13 А.С.Петрухин Вторичная билатеральная синхронизация Частота развития различна, возрастает по вектору "затылочная лобная доля" Частота развития различна, возрастает по вектору "затылочная лобная доля" Чаще всего развивается при лобной и мультифокальной эпилепсии Чаще всего развивается при лобной и мультифокальной эпилепсии Необходимо различать SBS-феномен при синдроме псевдоленнокса и генерализованную эпилептиформную активность при синдроме Леннокса-Гасто Необходимо различать SBS-феномен при синдроме псевдоленнокса и генерализованную эпилептиформную активность при синдроме Леннокса-Гасто Появление SBS-синдрома предопределяет замену Карбамазепина на Вальпроевую кислоту в комбинации с Ламотриджином или Топираматом Появление SBS-синдрома предопределяет замену Карбамазепина на Вальпроевую кислоту в комбинации с Ламотриджином или Топираматом

14 А.С.Петрухин Романов, стрелков Романов, стрелков

15 А.С.Петрухин Особенности эпилепсии у подростков Эпилептические приступы приобретают циклический характер и особую приуроченность к периоду пробуждения Эпилептические приступы приобретают циклический характер и особую приуроченность к периоду пробуждения Усложняется тип припадка Усложняется тип припадка Припадки сопровождаются выраженными психопатическими и поведенческими реакциями Припадки сопровождаются выраженными психопатическими и поведенческими реакциями

16 А.С.Петрухин Генерализованные судорожные приступы В детском возрасте проявляются одной фазой, чаще тонической, и падениями В детском возрасте проявляются одной фазой, чаще тонической, и падениями Необходимо дифференцировать с парциальной эпилепсией лобной локализации и височной эпилепсией с SBS- феноменом Необходимо дифференцировать с парциальной эпилепсией лобной локализации и височной эпилепсией с SBS- феноменом По мере взросления, у подростков и взрослых, доля приступов с падением уменьшается, а возрастает число психопатологических проявлений, схожих с конверсионными, в структуре лобной эпилепсии По мере взросления, у подростков и взрослых, доля приступов с падением уменьшается, а возрастает число психопатологических проявлений, схожих с конверсионными, в структуре лобной эпилепсии

17 А.С.Петрухин Абсансные формы эпилепсии Абсансные формы эпилепсии наиболее часты в детском возрасте и дебютируют в 3-9 лет Абсансные формы эпилепсии наиболее часты в детском возрасте и дебютируют в 3-9 лет В некоторых случаях детская абсанс- эпилепсия трансформируется в препубертатном возрасте в синдром Дживонса В некоторых случаях детская абсанс- эпилепсия трансформируется в препубертатном возрасте в синдром Дживонса

18 А.С.Петрухин Возрастзависимая эволюция идиопатических форм эпилепсии обусловлена: Приступы в пубертате приобретают циклический характер и особую связь с периодами пробуждения Процессами созревания мозга Процессами созревания мозга Перестройкой нейронных сетей и Перестройкой нейронных сетей и функциональных взаимоотношений коры, функциональных взаимоотношений коры, подкорковых структур и ствола голоного мозга подкорковых структур и ствола голоного мозга Созреванием эндокринной системы, Созреванием эндокринной системы, становлением гормонов становлением гормонов

19 А.С.Петрухин Эволюция эпилептических синдромов Доброкачественнаямиоклоническаяэпилепсиямладенчества РемиссияГенерализованныесудорожныеприступыМЛАДЕНЧЕСКИЙВОЗРАСТПУБЕРТАТНЫЙВОЗРАСТДЕТСКИЙВОЗРАСТ рецидив

20 А.С.Петрухин СИНДРОМ ВЕСТА Персистирование инфантильных спазмов в течение нескольких лет При глубоких нарушениях кортикальной организации (диффузной лиссэнцефалии)или обширных эмбриокластических процессах (гидранэнцефалии) Мультифокальная эпилепсия- При множественных эпилептогенных нарушениях коры, например, туберозном склерозе или мультифокальной гипоксически-ишемической энцефалопатии Парциальная эпилепсия При порэнцефалии, очаговых формах кортикальных дисплазий и некоторых случаях туберозного склероза с единственным кортикальным туберсом Синдром Леннокса-Гасто При криптогенных инфантильных спазмах Полное спонтанное прекращение приступов При криптогенных инфантильных спазмах

21 А.С.Петрухин Эволюция эпилептических синдромов Вест-синдром Леннокса-Гастосиндром РезистентнаямульфокальнаяэпилепсияМЛАДЕНЧЕСКИЙВОЗРАСТПУБЕРТАТНЫЙВОЗРАСТДЕТСКИЙВОЗРАСТ 30% случаев 40% случаев

22 А.С.Петрухин Эволюция эпилептических синдромов Роландическаяэпилепсия ДоброкачественнаязатылочнаяэпилепсияМЛАДЕНЧЕСКИЙВОЗРАСТПУБЕРТАТНЫЙВОЗРАСТДЕТСКИЙВОЗРАСТ 5-8%случаев

23 А.С.Петрухин Эволюция эпилептических синдромов ПУБЕРТАТНЫЙВОЗРАСТДЕТСКИЙВОЗРАСТМЛАДЕНЧЕСКИ ЙВОЗРАСТ Детская абсанс эпилепсия 20% Идиопатическиегенерализованныесудорожныеприступы Дживонса синдром Юношескаямиоклоническаяэпилепсия 20% Юношеская абсанс эпилепсия +абсансы- 20% +миоклонические приступы - 15%

24 А.С.Петрухин Эволюция эпилептических синдромов Атипичныефебрильныесудороги Височнаяэпилепсия(амигдало-гиппокампальныйсклероз)МЛАДЕНЧЕСКИЙВОЗРАСТПУБЕРТАТНЫЙВОЗРАСТДЕТСКИЙВОЗРАСТ

25 А.С.Петрухин Особенности лечения эпилепсии у детей и подростков

26 А.С.Петрухин Прибавка в весе на монотерапии Ламикталом по сравнению с Вальпроатами Вальпроат Ламиктал кг недели Прибавка в весе, вызванная приемом АЭП, обсуждается как один из существенных этиологических факторов эндокринно- метаболического дисбаланса у больных эпилепсией как женского, так и мужского пола

27 А.С.Петрухин У девушек фертильного возраста с эпилепсией снижена способность к деторождению на 30-60% по сравнению со здоровыми Причины: Причины: Сексуальная дисфункция Сексуальная дисфункция Гормональный дисбаланс Гормональный дисбаланс Влияние АЭП на эндокринно-метаболические процессы Влияние АЭП на эндокринно-метаболические процессы 27-41% у пациенток с идиопатической генерализованной эпилепсией 14-26% при фокальной эпилепсии по сравнению с 11-16% в нормальной популяции Риск развития ановуляторных циклов и морфологических изменений яичниках составляет

28 А.С.Петрухин Частота врожденных пороков развития (%) среди детей здоровых женщин и больных эпилепсией

29 А.С.Петрухин Возможные пороки развития при приеме беременной женщиной АЭП: Пороки развития средней линии (незаращение мягкого и твердого неба Пороки развития средней линии (незаращение мягкого и твердого неба Пороки развития сердца Пороки развития сердца Дефекты нервной трубки (анэнцефалия, spina bifidum) Дефекты нервной трубки (анэнцефалия, spina bifidum)

30 А.С.Петрухин Провокация приступов под влиянием антиконвульсантов повышение частоты абсансов и/или миоклоний при детской абсансной, ювенильной абсансной, ювенильной миоклонической и прогрессирующих миоклонус эпилепсиях КАРБАМАЗЕПИНФЕНИТОИН учащение приступов при тяжелой миоклонической эпилепсии раннего детского возраста ЛАМОТРИДЖИН учащение тонических приступов при синдроме Леннокса-Гасто БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

31 А.С.Петрухин Аггравирующий эффект АЭП ЮМЭ - ювенильная миоклоническая эпилепсия, ПМЭ - прогрессирующие миоклонус-эпилепсии ESES - электрический статус медленного сна СМЭ - симптоматические миоклонические эпилепсии

32 А.С.Петрухин Истинная аггравация: условия возникновения Не типичная (не логичная) клиническая картина, которая вводит врача в заблуждение (например, фенотип роландической эпилепсии в сочетании со структурным повреждением мозга) Не типичная (не логичная) клиническая картина, которая вводит врача в заблуждение (например, фенотип роландической эпилепсии в сочетании со структурным повреждением мозга) Игнорирование врачом важных клинических симптомов (например, миоклоний при ювенильной миоклонической эпилепсии) Игнорирование врачом важных клинических симптомов (например, миоклоний при ювенильной миоклонической эпилепсии) Иногда причину установить не удается (при фокальных эпилепсиях) Иногда причину установить не удается (при фокальных эпилепсиях)

33 А.С.Петрухин Доказательства провокации приступов антиконвульсантами Короткий временной интервал между введением препарата и последующим увеличением частоты приступов Появление новых типов приступов в ответ на введение препарата Отсутствие видимых побочных реакций или метаболических нарушений Увеличение пароксизмальной активности на ЭЭГ в межприступном периоде

34 А.С.Петрухин Аггравация при идиопатических генерализованных эпилепсиях Ювенильная миоклоническая эпилепсия Не замечаются миоклонии Не замечаются миоклонии Миоклонии описываются как асимметричные Миоклонии описываются как асимметричные Атипичный фон заболевания (психиатрические нарушения) Атипичный фон заболевания (психиатрические нарушения) Нормальная ЭЭГ или фокальные изменения на ЭЭГ Нормальная ЭЭГ или фокальные изменения на ЭЭГ Это приводят к ошибочному диагнозу фокальной эпилепсии Это приводят к ошибочному диагнозу фокальной эпилепсии назначение препарата, вызывающего аггравацию (карбамазепин) ПОСЛЕДСТВИЯ: назначение препарата, вызывающего аггравацию (карбамазепин)

35 А.С.Петрухин Аггравация при абсансах может быть в результате ошибок диагностики Абсансы ошибочно расцениваются как сложные фокальные приступы вследствие: Абсансы ошибочно расцениваются как сложные фокальные приступы вследствие: Асинхронного начала абсанса на ЭЭГ (асиметричные абсансы), Асинхронного начала абсанса на ЭЭГ (асиметричные абсансы), Фокальных межприступных изменений на ЭЭГ Фокальных межприступных изменений на ЭЭГ Абсансы резистентны к обычно Абсансы резистентны к обычно применяемым препаратам применяемым препаратам назначение препарата, ПОСЛЕДСТВИЯ: назначение препарата, вызывающего аггравацию (К) вызывающего аггравацию (Карбамазепин)

36 А.С.Петрухин Как избежать аггравации при применении антиконвульсантов? Знать точный синдромологический диагноз эпилепсии Знать точный синдромологический диагноз эпилепсии Знать факторы риска аггравации: Знать факторы риска аггравации: сочетание разных типов приступов сочетание разных типов приступов политерапия политерапия умственная отсталость и другие неврологические нарушения умственная отсталость и другие неврологические нарушения высокая исходная частота приступов высокая исходная частота приступов значительные изменения ЭЭГ в начале заболевания значительные изменения ЭЭГ в начале заболевания

37 А.С.Петрухин Выводы Ламиктал не ассоциируется с побочными эффектами косметического характера, такими как увеличение веса тела, гипертрофией десен, потерей волос или повышенным оволосением, повышенной потливостью Lamictal (lamotrigine) data sheet

38 А.С.Петрухин Выводы Ламиктал не ассоциируется с побочными эффектами, влияющими на репродуктивные функции, такими как поликистоз яичников или увеличением концентрации тестостерона Morell M.J. Et al, 2003

39 А.С.Петрухин Выводы Лечение детских и юношеских форм эпилепсии должно быть начато с монотерапии правильно подобранным АЭП Лечение детских и юношеских форм эпилепсии должно быть начато с монотерапии правильно подобранным АЭП Наиболее эффективными комбинациями препаратов являются: Наиболее эффективными комбинациями препаратов являются: Ламиктал+ Депакин Ламиктал+ Депакин Депакин+Суксилеп Депакин+Суксилеп Депакин+Топамакс Депакин+Топамакс