Проф. д-р Иван Козовски Управител на Медицински център за асистирана репродукция Варна ООД PRIMO NON NOCERE! - презентация

1 Проф. д-р Иван Козовски Управител на Медицински център за асистирана репродукция Варна ООД PRIMO NON NOCERE!

2 На г. се роди първото бебе, заченато ин витро Louise Joy Brown.

3 успяха след 60 опита при естествен цикъл, но сестрата на Louise Brown, Natali е родена четири години по-късно след контролирана овариална (хипер)стимулация – КОС. Първооткривателите Patrick Steptoe и Robert Edwards

4 Обективността налага да се изтъкне и заслугата на д-р Min Chuah Chang, който през 1959 г. извърши успешни ин витро процедури при зайци. През 2010 г. единствен R. Edwards получи Нобеловата награда, защото това най-високо отличие не се присъжда на покойници - P.Steptoe почина през 1988 г., Chang - през 1991 г.

5 Много малка е вероятността R. Edwards да бъде удостоен и с благородническа титла, защото англиканската църква не е променила съществено негативното си отношение към ин витро технологиите. През изминалите повече от три десетилетия тези технологии непрекъснато се развиваха и усъвършенстваха, а успеваемостта достигна и надмина 50% клинична бременност за трансфер и около 40% раждане на жив и жизнеспособен плод.

6 Тази ефективност обаче се постигна за сметка на значително увеличаване процента на компликациите, в някои случаи с летален изход: кръвоизливи, остър хирургичен корем, тромбоемболии, ОХСС, многоплодна бременност и др. Не е изяснен проблемът за евентуално канцерогенно действие на хормоналната хиперстимулация.

7 R. Edwards е един от първите, който през 1996 г. предложи да се използват приветливи за пациентката (patient friendly) стратегии за асистирана репродукция. В тази насока са въведени следните основни методи: ин витро матурация, замразяване на всички яйцеклетки и ембриони, отлагане (coasting) на ЧХГ или използване на агонист за индукция на овулацията, селективен и неселективен единичен ембриотрансфер (СЕТ), протокол с антагонист, мека (mild, mini, low, soft) хормонална стимулация, естествен или модифициран естествен цикъл (ЕЦ, МЕЦ).

8 Преди 16 г. Daya и сътр. предложиха ЕЦ, включително при poor responders и публикуваха обнадеждаващи резултати. В днешно време ЕЦ и МЕЦ се използват селективно в над 50 страни в света, включително и в нашия център. Стремежът е да се постигне максимална ефективност, ниска цена и минимум усложнения – една трудна, но не невъзможна задача.

9 Средната успеваемост при ин витро технологиите по данни от европейски и северноамерикански източници е отразена на табл.1. Успеваемостта в Европа е по- ниска от тази в САЩ основно поради рестриктивното законодателство в много европейски страни и по-висок процент мултиембриотрансфер в САЩ. Показателен е случаят с Надя Сюлейман, която през 2009 г. роди в САЩ осем плода след трансфер на шест ембриона. Прави впечатление, че средната успеваемост за нашата страна отчетена в ESHRE през 2006 г. е 34% клинична бременност за трансфер, а тази съобщена от Център – Фонда за асистирана репродукция през 2010г. е значително по-ниска – %. Вероятно след пълното държавно финансиране стремежът е за повече количество, а не за качество на извършените процедури. Табл. 1. ИВФ резултати. Клинична бременност/ Трансфер Раждане Европа (2006 г.) 20 страни 32.4%26.4% Канада (2009 г.) 36%30% САЩ (2009 г.) 45%37% България (ESHRE – 2006 г.) 34%27% България (Център – Фонд за асистирана репродукция – 2010 г.) %?

10 На табл. 2 са отразени процентът единичен ембриотрансфер и общата успеваемост в някои европейски страни през 2006г. С най-висок процент единичен ембриотрансфер са скандинавските страни, но средната обща успеваемост за цитираните страни е една и съща – около 30% клинична бременност за трансфер. Табл. 2. Страна, СЕТ и обща успеваемост (2006 г.). Страна СЕТ Клинична бременност/ трансфер Австрия16.6%35% Белгия49.2%31% България9%31% Дания36.4%30% Финландия54.7%28% Гърция13.7%27% Италия15.2%25% Норвегия48%32% Швеция69.9%33% Германия29.9%32% Англия11.6%31% Средно:22.1%30%

11 Успеваемостта след КОС и мултиембриотрансфер е с около 1/3 по-висока от тази след СЕТ, но през последните години разликата намалява и някои автори отчитат около 40% клинична бременност за трансфер след ЕЦ и МЕЦ при очакван нормален отговор и около 30% при очакван незадоволителен отговор (табл. 3). Табл. 3. Резултати от ЕЦ. Автори Клинична бременност за трансфер Daya и сътр. (Канада, 1995 г.) 12% Pelinck и сътр. (20 лаборатории, Холандия, 2002г.) 15.8% Morgia и сътр. (Италия – poor resp., 2004г.) 14.9% Segawa и сътр. (Япония – 2006 г.) 38.6% Pelinck и сътр. (2007 г.) 21% (44% - кумулативен процент) Mahutte и сътр. (САЩ – poor resp., 2007 г.) 22% Schimberni и сътр. (Италия, poor resp., 2009 г.) 17% Mattina и сътр. (САЩ, poor resp., 2010 г.) 35.3% Kato и сътр. (Япония, 2010 г.) 35.4% ЦАР Варна (2010 г.) 36%

12 Рискът от преждевременна овулация при ЕЦ може да се избегне чрез включване на антагонист. Многоплодната бременност, която е двадесетократно по-честа след мултиембриотрансфер отколкото след СЕТ е причина за сериозни компликации - аборт, преждевременно раждане, прееклампсия и др. и не е добър атестат за нито една ин витро лаборатория. Три ембриона трябва да се трансферират по изключение, например при по-възрастни пациентки или ембриони с по- ниско качество.

13 По този начин се профилактира рисковата ембриоредукция, която би трябвало да се извършва само при малформиран ембрион. При очакван незадоволителен отговор нашите резултати, както и на чуждестранни автори, не показват предимство на протоколите, използващи високи дози хормонални препарати и други медикаменти в сравнение с ЕЦ и МЕЦ. ЕЦ и МЕЦ, обаче, могат да се извършват ежемесечно, опасността от хиперстимулация и кръвоизливи е нищожна, а цената на процедурата е по-ниска.

14 Разходите за една ин витро процедура варират от 10% в Европа до 25% в Канада и САЩ от годишния доход на семейството (Pennings). От първостепенно значение е фактът, че използването на приветливи ин витро технологии редуцира значително гореспоменатите тежки компликации. Не е без значение и фактът, че замразяването на яйцеклетки и ембриони може да генерира етични, религиозни и правни проблеми.

15 От комерсиални съображения фирмите- производителки на хормонални препарати няма да посрещнат приветливо новите приветливи за пациентките ин витро стратегии особено ЕЦ и МЕЦ. Убеден съм, че в недалечно бъдеще ин витро технологиите ще направят кръговрат към естественото начало, но на много по-високо технологично ниво, а мека хормонална стимулация ще се извършва само при наличие на показания.

16 PRIMO NON NOCERE! Медицински център за асистирана репродукция Варна ООД