HEMATOPOIEZA DEFINIŢIA ANSAMBLUL FENOMENELOR CITOLOGICE ŞI BIOCHIMICE CARE DUC LA FORMAREA ELEMENTELOR FIGURATE ŞI A ORGANELOR HEMATOPOIETICE. - презентация

1 HEMATOPOIEZA DEFINIŢIA ANSAMBLUL FENOMENELOR CITOLOGICE ŞI BIOCHIMICE CARE DUC LA FORMAREA ELEMENTELOR FIGURATE ŞI A ORGANELOR HEMATOPOIETICE

2 ETAPELE HEMATOPOIEZEI A.ETAPA PRENATALĂ -FAZA MEZOBLASTICĂ: - Săptamâna 4. - Se formează endoteliul vaselor embrionare şi celulele stem primitive -FAZA HEPATO-SPLENICĂ: -Luna 3. -Hematopoieza hepatică (predominant) şi splenică Limfopoieza timică şi ganglionară. -FAZA MEDULARĂ: -Începe în luna 4-5, -Devine aproape exclusiv medulară în luna 7-8

3 B. ETAPA POSTNATALĂ Se desfăşoară în măduva osoasă pe baza celulelor stem pluripotente care se replică şi se diferenţiază permanent sub acţiunea unui stimul de diferenţiere. Astăzi se consideră că la originea tuturor celulelor sanguine se află o singură celulă stem multipotentă din care derivă precursorii diferenţiaţi

4

5 CELULA STEM LIMFOIDĂ CELULA PROgenitor-B CELULA PRO-T Timus Timus CELULA PREcursor-B CELULA PRE-T CEL. B IMATURĂ CEL. T DE REPAUS Antigen Antigen LIMFOBLAST CEL. B MATURĂ DE REPAUS LIMFOBLAST LIMFOBLAST L T L T helper citotoxic helper citotoxic PLASMOCIT CEL. B DE MEMORIE

6 PARTICULARITĂŢI LA NOU-NĂSCUT ŞI SUGAR Nou-născutul la termen prezintă o poliglobulie fiziologică de 5-6 mil/mm³ care creşte cu încă un milion în primele 24 h pentru a reveni la valorile de la naştere în următoarele 3-4 zile. Hematiile sunt mari, diametrul = 8-9 µ, VEM = 110µ³, CHEM = 31-41µg. În primele luni de viaţă nr de hematii scade până la un minim de 3,4 mil în luna 3, valorile cresc apoi progresiv şi ating nivelul adultului la pubertate. HbF în perioada neonatală = 80%, iar HbA1 de 20%. Până la sfârşitul primului an de viaţă HbF scade 1% cu o creştere consecutivă a HbA1.

7 La prematuri, scăderea fiziologică a nr de Hematii şi Hb este mult mai accentuată în primele luni de viaţă ( Nr H = 2,5-3 mil/mm³ şi Hb = 7-8g%. La prematuri, scăderea fiziologică a nr de Hematii şi Hb este mult mai accentuată în primele luni de viaţă ( Nr H = 2,5-3 mil/mm³ şi Hb = 7-8g%. : Explicaţia : scăderea duratei de viaţă a hematiilor, scăderea duratei de viaţă a hematiilor, insuficienţa cantitativă a eritropoiezei, insuficienţa cantitativă a eritropoiezei, creşterea mai rapidă a volumului sanguin (factor important de diluare a elementelor figurate). creşterea mai rapidă a volumului sanguin (factor important de diluare a elementelor figurate). Mielograma reflectă tabloul periferic. Mielograma reflectă tabloul periferic. În perioada neonatală, eritroblaştii = 30-40% din tabloul celulelor medulare, cu raportul eritro/granulocitar de 1/1,5 În perioada neonatală, eritroblaştii = 30-40% din tabloul celulelor medulare, cu raportul eritro/granulocitar de 1/1,5 Urmează o perioadă de eritroblastopenie (10%) la 3 luni şi ulterior o creştere la 20-30%, cu raport eritro/granulocitar de 1/3, care va rămâne în continuare constant. Urmează o perioadă de eritroblastopenie (10%) la 3 luni şi ulterior o creştere la 20-30%, cu raport eritro/granulocitar de 1/3, care va rămâne în continuare constant.

8 SERIA ERITROCITARĂ 1. SERIA ERITROCITARĂ La nou-născut apare poliglobulie cu valori crescute ale Hb timp de 3-4 zile (adaptare la hipoxia relativă perinatală). Se asociază macrocitoza, reticulocitoza, eritroblastoza Hb este predominant de tip fetal : 92-95% Scăderea secreţiei de eritropoietină după respiraţia pulmonară eficientă duce la criza de deglobulizare La sugar scad nr. hematii, reticulocitele şi Hb, mai semnificativ la prematur.

9 DINAMICA SERIEI ERITROCITARE Vârsta H/mm³ Hb g% Ht % VEMVEMVEMVEMHEMCHEM Dia- metru Cor- don 4.6±0.517±1.752 ± ± 6 37 ± 2 32 ± zile 5.3±0.519±2.158±6.6110±536.6±233.5± zile 4.6±0.716±2.346±7.2100±534±234.5± luni 3.7±0.311±0.833± ± 5 30± ± luni 4.4± ±0.835±2.578±526± ± ani 4.7± ±0.836±0.375±127.4± ± ani 4.7± ±1.838±3.779±327.4±232.6± ani 4.9± ±1.439±3.381±727.9±334.1±17.3

10 2. SERIA LEUCOCITARĂ La nou-născut – leucocitoză /mm³, 3-4 zile cu neutrofilie Formula Arneth deviată la stânga La sugar şi copil mic predomină limfocitele până la vârsta de 4 ani 3. SERIA TROMBOCITARĂ Este deficitară funcţional la nou-născut

11 DEFINIŢIE: Anemiile sunt stări patologice caracterizate prin diminuarea semnificativă a concentraţiei Hb, Ht, şi a numărului de hematii, în raport cu valorile corespunzătoare vârstei. ANEMIILE

12 CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ I. Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite (anemii centrale") A.Anemii prin alterări ale celulelor stem pluripotente din măduva osoasă (aplazii medulare") 1.Secundare: a. Acţiunii agenţilor chimici şi medicamentelor b. Acţiunii radiaţiilor ionizante c. Infecţiilor d. Mecanismelor autoimune e. Perturbării micromediului medular f. Rejetului grefei de celule stern incompatibile 2.Idiopatice: a. Constituţionale (ex. A. Fanconi, sindr. Zinsser-Engman-Cole ş.a.) b. Dobândite

13 I. Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite (anemii centrale") A.Anemii prin alterări ale celulelor stem pluripotente din măduva osoasă (aplazii medulare") B. Anemii prin înlocuirea măduvei osoase hematopoietice cu ţes. Fibros / grăsos, blaşti leucemici, metastaze tumorale (anemii mieloftizice") a. Osteopetroză b. Mieloscleroză c. Leucemii acute d. Limfoame e. Metastaze (neuroblastom şi alte tumori) C. Anemii prin alterarea celulelor stem orientate spre eritropoieză (eritroblastopenii") Constituţionale (ex. sindromul Blackfan-Diamond) Dobândite (ex. eritroblastopenia tranzitorie, anemia din insuficienţa renală cronică, din unele endocrinopatii ş.a.)

14 D.Anemii prin tulburarea maturaţiei şi diferenţierii eritroblaştilor (insuficienţe medulare calitative") 1. Anemii prin scăderea sintezei de ADN (anemii megaloblastice) a. Deficit de folaţi şi/sau vit. B12 b. Anomalii congenitale ale metabolismului purinelor 2. Anemii prin blocarea sintezei de Hb secundară tulburării metab. fierului a. Carenţa marţială de aport b.Pierderi cronice de sânge c.Perturbarea absorbţiei şi transportului fierului d.Sechestrarea fierului în celulele reticuloendoteliale (anemiile din infecţii/inflamaţii cronice, neoplazii) e.Perturbarea utilizării fierului şi blocarea acestuia în sideroblaşti (anemiile sideroblastice şi sideroacrestice, congenitale şi dobândite) 3. Anemii prin blocarea sintezei de Hb secundară perturbării metab. hemului a. Porfiria hematopoietică ereditară b.Saturnismul 4. Anemii prin distrugerea intramedulară a eritroblaştilor a. Anemiile diseritropoietice congenitale b. Eritropoieza imperfectă I. Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite (anemii centrale")

15 II. Anemii prin pierderi/distrugeri crescute de eritrocite (anemii periferice") A.Anemia acută posthemoragică B.Anemii hemolitice corpusculare 1.Prin anomalii de sinteză a hemoglobinei a. Cantitative (sindroamele talasemice) b. Calitative (ex. drepanocitoza) 2.Prin anomalii ale membranei eritrocitare a. Sferocitoza ereditară b. Eliptocitoza ereditară c. Stomatocitoza d. Piropoikilocitoza e. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă f. Deficitele congenitale sau secundare de sinteză a lipoproteinelor 3.Prin anomalii enzimatice ereditare a. Deficitul enzimelor glicolitice (ex. deficitul de piruvat kinază) b. Deficitul enzimelor şuntului pentozelor (ex. deficitul de G6PD) c. Deficitele enzimelor ce intervin în metabolismul glutationului

16 II. Anemii prin pierderi/distrugeri crescute de eritrocite (anemii periferice") A.Anemia acută posthemoragică B.Anemii hemolitice corpusculare C. Anemii hemolitice extracorpusculare 1.Prin mecanisme nonimunologice a. Prin acţiunea unor substanţe chimice sau medicamentoase b. Infecţioase (bacterii, paraziţi, virusuri) c. Traumatisme mecanice (ex. proteze valvulare, hemodializă) d. Traume fizice (ex. arsuri) e. Anemii microangiopatice (ex. sindromul hemolitico-uremic) 2.Prin mecanisme imunologice a. Prin anticorpi naturali (transfuzii de sânge incompatibil) b. Prin izoanticorpi (boala hemolitică a nou-născutului, accidente hemolitice în caz de transfuzii cu sânge 0(1) la copii cu grupul sanguin A(IT) c. Prin autoanticorpi (anemii hemolitice autoimune).

17 DIAGNOSTICUL SINDROMULUI ANEMIC

18 1. ANAMNEZA modul cum a decurs sarcina, naşterea (prematură, la termen), Evoluţia în perioada perinatală (icter, hemoragii, infecţii), Diversificarea, modul de dezvoltare a copilului, la pubertate: ciclul menstrual (abundenţa, frecvenţa) afecţiuni patologice anterioare (infecţii) AHC: boli hematologice la rude de gradul I, II, alte afecţiuni (TBC, hepatite, icter, litiaza biliară, splenectomie, etc.) tratamente efectuate

19 2. EXAMENUL OBIECTIV Semne comune: Semne comune: paloarea tegumentelor şi mucoaselor modificarea fanerelor (păr fin) icter sclero-tegumentar (hemoliză) facies: bose frontale, proeminenţa oaselor malare şi maxilare (talasemii) glosita şi stomatita angulară (deficit vit. B12, acid folic, Fe) cardio-vascular: tahicardie, suflu sistolic, rar cardiomegalie, insuficienţă cardiacă, respirator: polipnee, dispnee, ortopnee Semne specifice (în funcţie de etiologie) anemii hemolitice: diaree, constipaţie, icter anemii hemolitice: diaree, constipaţie, icter anemia Fanconi: hiperpigmentaţia tegumentelor anemia Fanconi: hiperpigmentaţia tegumentelor anemii aplastice: purpură, peteşii anemii aplastice: purpură, peteşii anemii hipoplastice: police trifalangian anemii hipoplastice: police trifalangian anemii hemolitice: adenomegalie, hepatosplenomegalie anemii hemolitice: adenomegalie, hepatosplenomegalie retard somatic şi pubertar: anemii cronice retard somatic şi pubertar: anemii cronice alte semne: neurologice, osoase, endocrine alte semne: neurologice, osoase, endocrine

20 3. EXAMENE DE LABORATOR a. Confirmarea diag. de anemie: scăderea Hb, Ht, H scăderea Hb, Ht, H b. Precizarea tipului morfologic de anemie frotiu sanguin periferic: frotiu sanguin periferic: mărimea mărimea tinctorialitatea şi tinctorialitatea şi forma hematiilor forma hematiilor indicii eritrocitari indicii eritrocitari

21 VEM: Ht x 10 / H(mil) = 83–97 3 HEM: Hb (g%) x 10 / H (mil) = 27 – 34 pg În funcţie de VEM şi HEM, anemiile pot fi: normocitare: VEM, HEM = valori normale, hematii cu diametrul de 7 microcitare: VEM 80 3, HEM 27 pg, hematii cu diametrul sub 7 macrocitare: VEM > 97 3, HEM peste 34 pg, hematii cu diamterul peste 8

22 În funcţie de concentraţia de hemoglobină eritrocitară medie, anemiile se clasifică în: normocrome: CHEM – valori normale normocrome: CHEM – valori normale hipocrome: CHEM sub 31% hipocrome: CHEM sub 31% hipercrome: CHEM peste 36% hipercrome: CHEM peste 36% CHEM: Hb(g%) x 100 / Ht = 31 – 36%

23 c. Caracterul regenerativ sau aregenerativ al anemiei număr de reticulocite (0,5 – 1,5% sau – 60000/mm 3 ) normoregenerativă: valori normale hiperregenerativă: valori crescute hiperregenerativă: valori crescute hiporegenerativă: valori scăzute hiporegenerativă: valori scăzute

24 d. Teste pt. diagnosticul etiopatogenic al anemiei metabolismul fierului metabolismul fierului determinarea carenţei de acid folic, vitamina B12 determinarea carenţei de acid folic, vitamina B12 teste de hemoliză teste de hemoliză teste imunologice, etc teste imunologice, etc. e. Teste pt. diagnosticul bolii de bază

25 SCHEMA DE DIAGNOSTIC ÎN SINDROM ANEMIC I.Suspiciune clinică – paloare II.Confirmarea diagnosticului de anemie – nr. hematii, Hb, hematocrit scăzut III.Dg de tip morfologic: Hipocromie Normocromie Macrocitoză cu / fără Normocitoză Hipercromie cu / fără Normocitoză Hipercromie Microcitoză HEM, CHEM, HEM, CHEM, HEM, CHEM, VEM VEM = N VEM VEM VEM = N VEM

26 IV. Dg etiopatogenic HIPOCROMIE CU / FĂRĂ MICROCITOZĂ SIDEREMIE SIDEREMIE N / SIDEREMIE SIDEREMIE N / - A. FERIPRIVĂ - A. DIN INF. CRONICE - TALASEMIE - A. DIN COLAGENOZE - A. Cu răspuns la B6 - A. toxice (Pb, F)

27 NORMOCROMIE, NORMOCITOZĂ RETICULOCITE RETICULOCITE Puncţie medulară Antecedente hemoragice RETICULOCITE RETICULOCITE Fără celule patologice Cu celule patologice Anemii mieloftizice A. Aplastică A. hipoplastică ABSENTE Anemia Hemolitică PREZENTE Anemia posthemoragică acută

28 MACROCITOZĂ HIPERCROMIE Cu megaloblastoză Fără megaloblastoză DEFICIT DE VIT B12 şi / acid folic HIPOTIROIDISM Afecţiuni hepatice

29 e. Alte investigaţii Hemosiderină medulară Hemosiderină medulară Sideroblaşti Sideroblaşti Hemoragii oculte Hemoragii oculte Rx mediastinală, osoasă Rx mediastinală, osoasă Examen de concentrat leucocitar Examen de concentrat leucocitar Bilirubinemie, urobilinogenurie Bilirubinemie, urobilinogenurie Rezistenţă osmotică, electroforeză de Hb, teste enzimatice Rezistenţă osmotică, electroforeză de Hb, teste enzimatice Ciancobalaminemie, tubaj gastric cu histamină, test Schilling Ciancobalaminemie, tubaj gastric cu histamină, test Schilling Celule LE, uree, electroforeză, imunoelectroforeză Celule LE, uree, electroforeză, imunoelectroforeză Biopsie ganglionară Biopsie ganglionară

30 ANEMII PRIN DEFICIT DE PRODUCŢIE 1. ANEMII APLASTICE ŞI HIPOPLASTICE IDIOPATICE CONSTITUŢIONALE 1a. ANEMIA HIPOPLASTICĂ BLACKFAN DIAMOND DEFINIŢIE: Boală genetică cu transmitere DA sau RA, caracterizată prin scăderea producţiei precursorilor seriei eritrocitare.

31 CLINIC Semne comune sindromului anemic paloare cu debut în primele 3 luni de viaţă modificări cardiace retard staturo-ponderal Semne specifice malformaţii congenitale: malformaţii congenitale: statură mică, statură mică, anomalii ale policelui (absent, hipoplazic, bifid, malformat, trifalangian), anomalii ale policelui (absent, hipoplazic, bifid, malformat, trifalangian), fenotip turnerian, fenotip turnerian, hipertelorism, hipertelorism, buze groase, buze groase, malformaţii congenitale cardiace, malformaţii congenitale cardiace, renale, renale, osoase, osoase, retard mintal, retard mintal, hipogonadism. hipogonadism.

32 EXAMENE DE LABORATOR anemie normocromă, normocitară, hiporegenerativă cu reticulocitopenie marcată serie leucocitară şi trombocitară – normală puncţie medulară: eritroblastopenie marcată, seria eritroblastică fiind reprezentată aproape integral de proeritroblaşti; seria mieloidă şi megacariocitară – normală sideremie, nivel seric de vitamina B12 şi acid folic - crescute cariograma – normală

33 TRATAMENT Corticoterapia 1.Corticoterapia tratament de elecţie: tratament de elecţie: Doza = 2 – 4 mg/kg/zi, în 3 – 4 doze, 2 – 3 săptămâni, până la normalizarea parametrilor hematologici, apoi sevraj lent cu 5 / 10 mg/săptămână, până la doza optimă terapeutică, ce se va menţine pe o perioadă de luni sau ani. Doza = 2 – 4 mg/kg/zi, în 3 – 4 doze, 2 – 3 săptămâni, până la normalizarea parametrilor hematologici, apoi sevraj lent cu 5 / 10 mg/săptămână, până la doza optimă terapeutică, ce se va menţine pe o perioadă de luni sau ani. 2. Transfuzii de masă eritrocitară – la interval de 4 – 8 săptămâni (complicaţii majore: apariţia anticorpi antieritrocitari, hemosideroza) 3. Tratament chelator: Desferoxamina 4. Transplant medular 5. Alte tratamente: androgeni 1-4mg/kgc/zi, androgeni 1-4mg/kgc/zi, ciclofosfamida, ciclofosfamida, 6–mercaptopurina, 6–mercaptopurina, globulina antilimfocitară, globulina antilimfocitară, methylprednisolon în doze mari methylprednisolon în doze mari 6. Imunoglobulina iv – 2 g/kg, apoi 0,5 g/kg, bilunar, timp de 6 luni 7. Splenectomie

34 PROGNOSTIC: remisiune în 60 – 70% din cazuri sub tratament corect condus. decesul este posibil prin hemosideroză, infecţii grave (postsplenectomie) sau evoluţie spre leucemii.

35 1b. ANEMIA APLASTICĂ CONGENITALĂ FANCONI DEFINIŢIE boală genetică cu transmitere RA caracterizată prin insuficienţa funcţională sau reducerea globală a ţesutului hematopoetic, având ca rezultat pancitopenia periferică.

36 MANIFESTĂRI CLINICE 1. Sindrom hematologic: - sindrom anemic: paloare, manifestări cardio-vasculare, tulburări de creştere, etc. - leucocitopenie: infecţii severe - trombocitopenie: manifestări hemoragipare 2. Sindrom malformativ: extremitatea cefalică: microcefalie, facies mic, triunghiular, microftalmie, malformaţii ale urechilor, strabism, nistagmus, epicantus; extremitatea cefalică: microcefalie, facies mic, triunghiular, microftalmie, malformaţii ale urechilor, strabism, nistagmus, epicantus; osoase: malformaţii ale policelui (aplazic, hipoplazic, absenţa unei falange, sindactilie), radiusului (aplazie, hipoplazie), vertebrelor, şoldului (luxaţie congenitală) osoase: malformaţii ale policelui (aplazic, hipoplazic, absenţa unei falange, sindactilie), radiusului (aplazie, hipoplazie), vertebrelor, şoldului (luxaţie congenitală) viscerale: urogenitale (renale, vezicale, ureterale), cardiace (DSA, PCA), neurologice (surditate, retard psihomotor) viscerale: urogenitale (renale, vezicale, ureterale), cardiace (DSA, PCA), neurologice (surditate, retard psihomotor) 3. Alte simptome: - retard staturo-ponderal - tulburări de pigmentare: pete pigmentare, melanodermie difuză

37 EXAMENE DE LABORATOR examen hematologic periferic: pancitopenie severă anemie normocromă, macrocitară, hiporegenerativă formula leucocitară: număr scăzut de PMN (sub 20%), datorită granulopoiezei scăzute, predominenţa limfocitelor (80%) frotiu: hematii mari, cu moderată poikilocitoză şi anizocitoză, cu reducerea numărului de leucocite şi trombocite frotiu medular: măduvă hipocelulară, înlocuită cu ţesut grăsos, cu puţine elemente hematopoietice (număr scăzut al precursorilor celor 3 serii – eritrocitară, mieloidă, megacariocitară) şi creştere relativă a limfocitelor, celulelor reticulare, mastocitelor, plasmocitelor anomalii cromozomiale teste genetice specifice: nitrogen mustard, mitomycin C diagnosticul prenatal: examinarea celulelor din lichidul amniotic (din săptămâna 16 de gestaţie) sau biopsie din vilozităţile coriale (din săptămâna 9 – 12 de gestaţie) alte examinări: r-grafie craniu, eco (renal, cardiac), urografie, etc

38 TRATAMENT 1. Transplant medular – supravieţuire 60 – 70% 2. Globulină antilimfocitară (ALG) sau timocitară (ATG) : 10-20mg / kg c 3. Androgeni: oximetolone (3-6 mg/kgc/zi per os), testosteron (10-20mg/kgc/săptămână), metiltestosteron (1-2 mg/kgc/zi) 4. Splenectomie, imunoglobuline iv, factori de creştere, IL3, etc. PROGNOSTIC deces, prin hemoragii sau infecţii severe; sub tratament: 10 – 20% - recăderi.

39 2. ANEMII APLASTICE PRIN AGENŢI FIZICI SAU CHIMICI BENZENUL ŞI COMPUŞII SĂI CLORAMFENICOL SULFAMIDE ANTICONVULSIVANTE COMPUŞI DE AUR RADIAŢII IONIZANTE

40 3. ANEMII APLASTICE DE CAUZĂ INFECŢIOASĂ HEPATITE TBC MILIARĂ MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ INSUFICIENŢA RENALĂ BOLI ENDOCRINE CAPACITATE HEMATOFORMATOARE INEFICIENTĂ

41 ANEMIA FERIPRIVĂ

42 DEFINIŢIE anemie hipocromă, microcitară, determinată de reducerea capitalului global de fier al organismului EPIDEMIOLOGIE: cea mai frecventă cauză de anemie întâlnită în toate regiunile globului, la toate vârstele mai frecventă la sugar şi copilul mic, urmat de vârsta pubertară, mai frecvent la fete

43 CAPITALUL TOTAL DE FIER: 75 mg/kg Cantitatea de fier a nou născutului variază în funcţie de vârsta gestaţiei (datorită faptului că în trimestrul III de sarcină are loc un transport activ de fier) şi momentul ligaturării cordonului ombilical (ligatura la 3 – 4 minute de la naştere aduce un plus de 40 – 50 mg fier). NECESAR prematur: 2 mg/kg/zi, din luna a 2 a sugar la termen: 1 mg/kg, din luna a 4 a 1 – 3 ani: 15 mg/zi 4 – 10 ani: 10 mg/zi peste 10 ani: 15 mg/zi

44 absorbţia fierului : are loc în proporţie de 10 – 20% la nivelul intestinului subţire; este favorizată de sucul gastric, bilă, sucul pancreatic; alimentele ce conţin acid ascorbic, lactoză, fructoză, cresc absorbţia fierului, în timp ce alimentele care conţin fitaţi, fosfaţi, oxalaţi scad absorbţia sa de la nivel intestinal, fierul este transportat cu ajutorul transferinei fie spre eritroblaşti, fie spre depozite o cantitate minimă de fier se pierde zilnic, prin urină, scaun, descuamarea tegumentelor, iar la fete, prin ciclul menstrual METABOLISMUL FIERULUI Distribuţia fierului în organism: 67%: hemoglobină 27%: depozite: feritină, hemosiderină 3,5%: mioglobină 0,2% - fier tisular (enzime heminice) 0,08% - fier circulant – fixat de transferină

45 CONŢINUTUL DE FIER AL ALIMENTELOR 1 litru de lapte de mamă conţine 1,5 mg Fe, în timp ce un litru de lapte de vacă conţine 1 mg Fe, de unde rezultă importanţa alimentaţiei naturale; conţinut crescut în: carnea de peşte şi viţel, ficat, ouă, brânză; conţinut scăzut: vegetale (inclusiv spanacul)

46 ETIOLOGIE 1.Insuficienţa rezervelor la naştere: prematuritate, gemelaritate, carenţa marţială a mamei, transfuzie feto-maternă, feto-fetală, hemoragie de cordon, ligatura precoce a cordonului ombilical) 2. Aport deficitar: alimentaţie artificială diversificare tardivă şi/sau incorectă, predominant sau exclusiv cu făinoase regim vegetarian 3. Tulburări de absorbţie globale: aclorhidrie, gastrită atrofică, celiakie, fibroză chistică, intoleranţa la dizaharide, parazitoze, ileita terminală, etc. selectivă: malabsorbţie selectivă de fier

47 4. Pierderi crescute de fier hemoragii digestive (varice esofagiene, diverticul Meckel, parazitoze), pulmonare (hemosideroza pulomnară, sindrom Good Pasture), renale (hematurie), uterine (meno-metroragii), epistaxis recidivant, recoltări repetate şi abundente exudaţie proteică: gastroenteropatie exudativă, colită ulceroasă, sindrom nefrotic pierderi intestinale selective de fier: hemosiderinurie (hemoglobinuria paroxistică la rece) alte cauze: hemodializă, exsanguinotransfuzie ETIOLOGIE (2)

48 5. Necesar crescut de fier: prematuritate dismaturitate gemelaritate pubertate malformaţii congenitale de cord cianogene ETIOLOGIE (3)

49 MANIFESTĂRI CLINICE Semne de anemie: paloare, fatigabilitate, apetit capricios, palpitaţii, dispnee splenomegalie uşoară (sub 10% din cazuri) Semne de deficit tisular de fier: tulburări de creştere tulburări trofice ale tegumentelor şi mucoaselor (tegumente uscate, ragade comisurale, fanere friabile, glosita)

50 tulburări digestive: apetit capricios, pica, rar disfagie, diaree recurentă, uneori microhemoragică tulburări cardiovasculare: palpitaţii, tahicardie, sufluri cardiace, rar semne de insuficienţă cardiacă tulburări neuropsihice (astenie, agitaţie, tulburări de atenţie, scăderea randamentului şcolar) tulburări musculare: pseudomiopatie Anomalii imunologice: incidenţa crescută a infecţiilor virale sau microbiene prin interferarea metabolismului fierului cu funcţiile imunitare

51 EXAMENE DE LABORATOR anemie hipocromă (CHEM sub 30%, HEM sub 27 pg), microcitară (VEM sub 80 3 ) frotiu sanguin: anulocite, poikilocite sideremia sub 50 g/dl (normal: 80 – 120 g/dl) reticulocite: normale (crescute în criza reticulocitară, sau după sângerări) leucocite, trombocite – valori normale capacitatea totală de fixare a fierului crescută, peste 400 g/dl (normal: 250 – 400 g/dl)

52 indice de saturare a siderofilinei scăzut sub 16% (normal: 20 – 45%) feritina serică scăzută sub 10 ng/ml (normal: 30 – 142 ng/ml) frotiu medular: În anemiile feriprive nu este necesară explorarea măduvei. Dacă se efectuează, se constată o hiperplazie moderată, cu apariţia eritroblaştilor feriprivi În funcţie de valorile Hb, există următoarele forme de severitate: uşoare: Hb: 9 – 10% medie: 7 – 9% severă: sub 7%

53 TRATAMENT a. Tratament profilactic: tratamentul anemiei mamei în timpul sarcinii ligatura tardivă a cordonului ombilical promovarea alimentaţiei naturale diversificarea corectă a alimentaţiei, preparate alimentare bogate în fier se va avea în vedere că din alimente se absoarbe doar 10% din cantitatea de fier conţinută; tratament profilactic, cu preparate de fier, la prematuri, dismaturi, gemeni: 2 mg/kg/zi, din luna a 2 a, până la 2 ani; la sugar: 1 mg/kg/zi, din luna a 4 a, până la 1 an.

54 b. Tratament curativ 1. Măsuri dietetice: corectarea greşelilor alimentare (exces de lapte, făinoase) alimente cu conţinut bogat de fier şi vitamina C evitarea excesului de făinoase

55 2. Tratament medicamentos oral Preparate de fier: Ferronat (fumarat feros), sirop 50 mg Fe/5 ml Glubifer (glutamat feros), dj. 20 mg Fe Ferro-gradumet (sulfat de fier), cp. 105 mg Fe Doza: 4 – 6 mg/kg/zi, în 3 doze, între mese, împreună cu vitamina C sau suc de fructe, care cresc absorbţia fierului Durata tratamentului 3 – 5 luni, în funcţie de gravitate se administrează în general 6 – 8 săptămâni după revenirea la normal a Hb

56 Răspuns terapeutic la 48 –72 ore: ameliorarea stării generale, creşterea apetitului la 48 –72 ore: ameliorarea stării generale, creşterea apetitului la 5 – 10 zile: criza reticulocitară la 5 – 10 zile: criza reticulocitară primele 7 – 10 zile: Ht creşte cu 1%/zi, Hb creşte cu 0,2 – 0,4 g%/zi primele 7 – 10 zile: Ht creşte cu 1%/zi, Hb creşte cu 0,2 – 0,4 g%/zi normalizarea tabloului sanguin: la 3 – 4 săptămâni normalizarea tabloului sanguin: la 3 – 4 săptămâni Efecte secundare ale terapiei orale: colorarea brun-negricioasă a scaunelor, greţuri, diaree, constipaţie, dureri epigastrice colorarea brun-negricioasă a scaunelor, greţuri, diaree, constipaţie, dureri epigastrice

57 3. Tratamentul medicamentos parenteral Indicaţii restrânse deficit sever de fier deficit sever de fier intoleranţă digestivă severă intoleranţă digestivă severă boli gastrointestinale severe boli gastrointestinale severe hemoragii cronice hemoragii cronice Preparate: Ferrum Haussman, Fier polimaltozat, f 2ml, 100 mg Fe se administrează i.m. profund, cu schimbarea locului de injecţie în Z

58 Doza totală de fier: se calculează după formula: (Hb ideală – Hb actuală) x 80 x 3,4 x 1,5 x G / 100 unde: Hb ideală: valoarea normală a Hb pentru vârstă Hb ideală: valoarea normală a Hb pentru vârstă Hb reală: valoarea Hb pe care o are pacientul Hb reală: valoarea Hb pe care o are pacientul 80 – volumul sanguin circulant în ml/kg 80 – volumul sanguin circulant în ml/kg 3,4 – mg Fe pt 1 g de Hb 3,4 – mg Fe pt 1 g de Hb 1,5 – factor de corecţie pentru a asigura umplerea depozitelor de fier 1,5 – factor de corecţie pentru a asigura umplerea depozitelor de fier

59 După formula simplificată: necesar de fier = deficit de Hb x G x 4 Doza totală se va administra fracţionat, la 2 – 3 zile în prize de: 25 mg/doză: sub 5 kg 25 mg/doză: sub 5 kg 50 mg/doză: 5 – 10 kg 50 mg/doză: 5 – 10 kg 100 mg/doză: peste 10 kg 100 mg/doză: peste 10 kg Reacţii adverse reacţii locale (durere la locul de injecţie, colorare brună tranzitorie a tegumentelor, inflamaţie locală), intoxicaţie cu fier (vărsături, hematemeză, melenă, tahipnee, tahicardie, hipotensiune, convulsii), reacţii anafilactice (rare), creşterea susceptibilităţii la infecţii (nu se administrează preparate de fier în cursul bolilor infecţioase)

60 4. Tratament transfuzional este rezervat formelor severe (Hb sub 4 – 5 g%) se administrează 5 – 10 ml/kg masă eritrocitară, urmat de tratament cu fier pe cale orală, conform schemelor indicate. se va ţine cont de faptul că 1 ml masă eritrocitară aduce 1 mg Fe, 1 ml sânge – 0,5 mg Fe. 5. Măsuri adjuvante administrare de vitamina C: 200 – 400 mg/zi, creşte absorbţia intestinală a fierului tratamentul concomitent al deficitului de acid folic

61 FORME DE ANEMII SPECIFICE SUGARULUI

62 1. Anemia fiziologică a sugarului Se caracterizează prin scăderea progresivă a valorilor Hb până la 7 – 9 mg% la prematur şi 9 – 11 mg% la sugarul născut la termen, valori la care se ajunge la 4 –8 săptămâni de viaţă Etiopatogenie: întreruperea bruscă a eritropoiezei, ca urmare a scăderii eritropoietinei secundar creşterii oxigenării sângelui, prin iniţierea respiraţiei întreruperea bruscă a eritropoiezei, ca urmare a scăderii eritropoietinei secundar creşterii oxigenării sângelui, prin iniţierea respiraţiei durata de viaţă scăzută a hematiilor nou născutului durata de viaţă scăzută a hematiilor nou născutului Factori favorizanţi: deficit de vitamina E (accentuează hemoliza) şi acid folic. deficit de vitamina E (accentuează hemoliza) şi acid folic.

63 2. Anemia precoce a prematurului caracterizată prin scăderea valorilor Hb sub 7 g% are o patogenie complexă: măduva redusă cantitativ, imaturitate funcţională hiperoxie cu inhibarea hematopoiezei hematii fragile (fragilitate membranare, bagaj enzimatic redus, prezenţa Hb F) Tratament: microtransfuzii de masă eritrocitară 5 – 10 ml/kg/priză microtransfuzii de masă eritrocitară 5 – 10 ml/kg/priză vitamina E: 25 mg/zi, i.m. vitamina E: 25 mg/zi, i.m. acid folic 1 – 5 mg/săptămână acid folic 1 – 5 mg/săptămână

64 3. Anemia tardivă a prematurului debutează în jurul vârstei de 4 luni, şi se datorează rezervelor reduse de fier ale prematurului. valorile Hb se situează în jur de 8 g% pe frotiul sanguin periferic anemia are un caracter dimorf, cu prezenţa microanulocitelor (deficit de fier) şi macrocitelor (deficit de acid folic). Tratamentul profilactic şi curativ este superpozabil cu cel al anemiei hipocrome carenţiale. Se asociază acid folic 5 mg/zi, timp de 3 săptămâni şi vitamina C 200 mg/zi.

65 ANEMIILE POSTHEMORAGICE DEFINIŢIE anemie normocromă, normocitară, cauzată de pierderea acută de sânge, realizată prin diminuarea capitalului de eritrocite mature perifericeETIOLOGIE: afecţiuni primare ale hemostazei (hemoragii viscerale sau cutaneo- mucoase masive) afecţiuni organice: ulcer gastro-duodenal, HTP, varice esofagiene rupte, hemoptizii traumatisme

66 CLINIC semnele clinice depind de: cantitatea de sânge pierdut, cantitatea de sânge pierdut, ritmul hemoragiei, ritmul hemoragiei, caracterul extern, exteriorizat sau intern al hemoragiei, caracterul extern, exteriorizat sau intern al hemoragiei, vârsta pacientului vârsta pacientului manifestările clinice depind de severitatea scăderii masei sanguine şi mai puţin de gradul anemiei Semne de şoc hipovolemic: paloare, polipnee, tahicardie, hipotensiune arterială, extremităţi reci, hipotermie, puls filiform PARACLINIC în ordine cronologică apar următoarele modificări: trombocitoză, leucocitoză cu deviere la stânga a formulei leucocitare reticulocitoză numărul de hematii, Hb şi Ht sunt iniţial normale, apoi se instalează anemia normocromă, normocitară

67 Corelaţia între volumul de sânge pierdut şi semnele clinice Pierdere sanguină (%din vol.sanguin total) Semne clinice 10%Absente 20%Tahicardie 30% Tahicardie, hipotensiune posturală 40% Tahicardie, hipotensiune, scăderea PVC, dispnee, hipotermie, transpiraţii reci 50% Şoc sever Peste 50% Şoc sever, ireversibil

68 TRATAMENT trebuie instituit de urgenţă. se administrează sânge izogrup izoRh, după formula (Hb ideală – Hb actuală) x G x 6 (Hb ideală – Hb actuală) x G x 6 cantitatea maximă totală este de 50 ml/kg debit orar maxim este de 10 ml/kg/oră

69 ANEMIILE MEGALOBLASTICE Stări patologice determinate de tulburarea diviziunii şi maturării celulare ca urmare a scăderii sintezei acizilor nucleici (predominant ADN) Sunt anemii macrocitare, megaloblastice, cu hematopoieză ineficace Sunt determinate de carenţa de acid folic şi vitamina B12 (peste 95% din cazuri), mai rar în deficit de acid ascorbic, tocoferol, tiamină

70 ETIOLOGIE Deficitul de acid folic Deficitul de vit. B12 Scăderea aportului alimentar Creşterea necesităţilor fiziologice (ritm de creştere rapid) patologice (infecţii, tumori, anemii hemolitice, posthemoragice, sindroame mieloproliferative) Deficit de absorbţie - deficit de factor intrinsec - boli ale intestinului subţire (stricturi, diverticuli, ansa oarbă) - competiţie pt vit B12: botriocefaloză Creşterea pierderilor (dializă peritoneală) - Tulburări de transport (boala Horrigan) Inactivarea acidului folic (citostatice, anticonvulsivante, antimalarice de sinteză)

71 MANIFESTĂRI CLINICE Sindrom anemic Semne generale: paloare, hiperpigmentare, subfebrilităţi, hipotonie Semne cardiovasculare: palpitaţii, tahicardie, sufluri sistolice Sindrom hemoragipar: Peteşii, echimoze posttraumatice, epistaxis Sindrom digestiv Glosită atrofică (limbă roşie, lucioasă, depapilată), gastrita cu anorexie şi dureri abdominale, stomatită angulară, diaree, constipaţie, rar hepatosplenomegalie Sindrom neuropsihic Apatie, cefalee, iritabilitate, scăderea randamentului şcolar, instabilitate motorie, pareze/parestezii, retard mintal, semne extrapiramidale, hipoROT

72 EXAMENE DE LABORATOR Hb, Ht mai puţin scăzute Hematii mult scăzute, 1-2 mil Leucopenie cu hipersegmentaţia granulocitară VEM>100µ, CHEM>29pg, diametru hematii>10-12µ anemie macrocitară, hipercromă Medulograma: megaloblaşti, diametru>20-30µ, gigantism celular şi pe seria albă şi trombocitară La copil aspectul hematologic este frecvent nesepcific, datorită carenţei de fier asociate, cu aspect dimorf (macrocite şi microcite)

73 Examene biochimice Bilirubina indirectă (prin hemoliza elementelor tinere), sideremie (prin utilizarea redusă a fierului şi hemoliză) – uneori crescute Examinări specifice - acid folic: - Concentraţia serică - Teste de absorbţie: eliminarea urinară de acid folic după administrarea de 5 mg acid folic per os şi subcutanat - Testul FIGLU: determinarea acidului formimino-glutamic urinar după încărcarea cu histidină - Criza reticulocitară după administarea de acid folic Examinări specifice – B12 - concentraţia serică - excreţie crescută de acid metilmalonic urinar - testul Schilling: excreţia urinară de vit. B12 după administrarea de VitB12 Co58 per os, urmată de administrarea de B12 i.m.; acest test măsoară biodisponibilitatea de factor intrinsec şi absorbţia de vit B12 - Criza reticulocitară după administarea de vit. B12

74 TRATAMENT Profilactic - corectarea carenţelor la mamă, în timpul sarcinii - alimente bogate în acid folic, vit. B12 (ficat, vegetale verzi, peşte, lapte) - interzicerea regimului vegetarian Curativ deficit de acid folic: acid folic: 5 mg/zi (sub 3 ani), 10 mg/zi (3 – 7 ani), 15 mg/zi (peste 7 ani) : 3 – 6 săptămâni vitamina C – 200 mg/zi (sub 3 ani), 400 mg/zi (3 – 7 ani), 600 mg/zi (peste 7 ani) deficit de vit. B ugzi, zilnic, până la obţinerea crizei reticulocitare (aprox. 2 săptămâni) apoi 1000 ugzi, de 2 ori/săptămână atenţie: administrarea de ac.folic precipită apariţia manifestărilor neurologice în deficitul de vit. B12

75 ANEMIILE HEMOLITICE

76 HEMOLIZA Ansamblu de fenomene care duce la distrucţia eritrocitară, fenomen fiziologic care poate deveni patologic Hemoliza extravasculară se produce la nivelul macrofagelor din capilarele sinusoide ale ficatului şi splinei caracterizează anemiile hemolitice cronice Hemoliza intravasculară caracterizează anemiile hemolitice acute Hb liberă ce rezultă din distrugerea intravasculară a hematiilor se combină cu haptoglobina, rezultând complexe mari ce vor fi eliberate din circulaţie, prin sistemul reticulo-endotelial. când este depăşită capacitatea de legare a Hb, Hb în exces se elimină renal, rezultând hemoglobinurie

77 CONSECINŢELE HEMOLIZEI a. Anemia b. Icterul c. Hiperreactivitate medulară eritroblastică compensatorie (reticulocitoză, modificări osoase) d. Hiperplazia organelor bogate în SRE (hepatosplenomegalie)

78 CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE Cauze corpusculare I. Defecte de membrană A. Defecte primare de memebrană cu anomalii morfologice specifice 1. Sferocitoza ereditară 2. Eliptocitoza ereditară 3. Stomatocitoza ereditară 4. A. H. Congenitală cu deshidratarea hematiilor B. Alterarea compoziţiei fosfolipidelor (creşterea lecitinei) C. Deficit ereditar de ATP-aza D. Deficit secundar de membrană: a betalipoproteinemia II. Defecte enzimatice A. Defecte de potenţial energetic (hexokinaza, fosfofructokinaza, glucozofosfat izomeraza, piruvatkinaza, etc.) B. Defecte de potenţial reducţional (G-6PD, glutation reductaza, glutation peroxidaza, etc.) C. Alte defecte (ATP-aza, adenilatkinaza)

79 III. Defecte ale hemoglobinei A. Hemul: porfiria eritropoietică congenitală B. Globina: 1. Calitative: hemoglobinopatii: HbS, C, H, M 2. Cantitative: alfa şi betatalasemia IV. Anemia diseritropoietică congenitală Cauze extracorpusculare A. Imune 1. Izoimune: boala hemolitică a nou născutului, transfuzie de sânge incompatibil 2. Autoimune: IgG, C3, sau IgG + C3 - idiopatică - secundară: infecţii (virale, bacteriene), medicamente (fenacetină, sulfonamide), boli hematologice (leucemii, PTI, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, hemoglobinuria paroxistică la rece) - anomalii imunologice: colagenoze, sdr. Wiskott-Aldrich, colita ulceroasă - tumori: teratom ovarian, chiste dermoide B. Neimune Idiopatice Idiopatice Secundare: infecţii (virale, bacteriene, parazitare), toxice (ciuperci, venin şarpe), factori fizici, medicamente(vitamina K, fenilhidrazina), boli hematologice, AH microangiopatică (sdr. hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică, hemoglobinuria de marş, etc.) Secundare: infecţii (virale, bacteriene, parazitare), toxice (ciuperci, venin şarpe), factori fizici, medicamente(vitamina K, fenilhidrazina), boli hematologice, AH microangiopatică (sdr. hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică, hemoglobinuria de marş, etc.) Alte cauze: osteopetroza, hipersplenism, boala Wilson Alte cauze: osteopetroza, hipersplenism, boala Wilson

80 MANIFESTĂRI CLINICE Hemoliza acută: debut brusc, febră, frison, alterarera stării generale debut brusc, febră, frison, alterarera stării generale greţuri, vărsături, dureri abdominale colicative, lombalgii (caracteristic) greţuri, vărsături, dureri abdominale colicative, lombalgii (caracteristic) icter/subicter, paloare icter/subicter, paloare Urini roşii cireşii, scaune hiperpigmentate Urini roşii cireşii, scaune hiperpigmentate Hepatosplenomegalie moderată Hepatosplenomegalie moderată Faze avansate: colaps, oligoanurii, comă, deces Faze avansate: colaps, oligoanurii, comă, deces Hemoliza cronică - semne generale: astenie, adinamie - Tulburări de creştere (nanism anemic) - Modificări scheletale ale neurocraniului, faciesului şi oaselor lungi - Subicter sclero-tegumentar, paloare (copilul este mai mult palid decât icteric) - Splenomegalie constantă, progresivă, hepatomegalie - Urini colurice, scaune hiperpigmentate - Complicaţii: litiaza biliară, ulcere de gambă

81 INVESTIGAŢII DE LABORATOR Hb, Ht: scăzute Frotiu de sânge periferic: Anemie cu anizocitoză, poikilocitoză Reticulocite crescute, mai ales în pusee de hemoliză Leucocite, trombocite săzute în pusee Indicatorii aportului de Fe: Fe plasmatic, feritina crescută Semne de hemoliză: Bilirubina indirectă, urobilinogen urinar, stercobilinogen fecal crescute Medulograma: hiperplazie medulară, mai ales seria roşie Durata de viaţă a eritrocitelor Investigaţii morfologice: pentru microsferocite, schizocite Rezistenţa osmotică a eritrocitelor: scăzută în sferocitoză, talasemii ELFO-Hb: pentru hemoglobinopatii cantitative şi calitative Test Brewer: pentru anemii hemolitice enzimatice Test Coombs la cald şi rece: pentru anemii hemolitice auto-imune

82 A.H. PRIN DEFECT DE MEMBRANĂ SFEROCITOZA EREDITARĂ (BOALA MINKOWSKI – CHAUFFARD) Cea mai frecventă anemie hemolitică ereditară, fără anomalie a Hb, începând de la nou-născut şi până la copilul şcolar. Se caracterizează prin deformarea sferică a hematiilor, având ca rezultat o rezistenţă foarte scăzută şi autohemoliză crescută. Se transmite DA, anomalia fiind prezentă la unul din părinţi, chiar dacă este asimptomatică. Pot apărea şi mutaţii de novo.

83 PATOGENIE - în SE există o anomalie a spectrinei, proteina cea mai importantă din structura hematiei - Rezultatul este modificarea elasticităţii şi formei membranei, cu scăderea raportului suprafaţă/volum, hematiile devenind sferice (sferocite) - Sferocitele sunt inapte de a străbate sinusoidele splenice, ele fiind modificate în continuare şi hemolizate - În final sferocitele sunt sechestrate şi distruse în splină

84 CLINIC - debut - la nou născut (cu icter cu hiperbilirubinemie indirectă), sau în perioada de şcolar sau adolescent - Anemie - Icter sclero-tegumentar, urini şi scaune hipercrome - Splenomegalie – se accentuează progresiv cu vârsta - Retard somatic şi pubertar

85 EXAMENE DE LABORATOR - anemie normocromă, hiperregenerativă (reticulocite crescute) - Pe frotiu periferic: sferocite: 20 – 50% - Nr. de lecucocite şi trombocite – normal, scăzut (prin hipersplenism) sau crescut (prin stimulare medulară hipoxică) - Hiperbilirubinemie indirectă - Rezistenţa osmotică – mult scăzută - Scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor (marcate cu Cr) - Radiografie oase: craniu în perie, lărgirea metafizelor oaselor lungi - Ecografie abdominală: litiaza biliară

86 COMPLICAŢII crize hemolitice, declanşate de infecţii, însoţite de icter, febră şi splenomegalie (tipice) crize aplastice (hipoplazia eritroblastopenică Owren) – rare crize megaloblastice – prin deficit de acid folic asociat litiaza biliară ulcere de gambă tumori mediastinale (datorate apariţiei unor focare neobişnuite de eritropoieză extramedulară) Hipersplenism complicaţii postsplenectomie hemocromatoză

87 TRATAMENT 1. Tratament cu acid folic, vitamina C, vitamina B6, 10 zile/lună 2. Corectarea anemiei: în crize hemolitice grave: masă eritrocitară 5 – 10 ml/kg/priză 3. Splenectomia: la cazurile moderate şi severe, în următoarele condiţii: - peste vârsta de 5 ani - În afara crizelor de deglobulizare, în absenţa infecţiilor acute - Postoperator: profilaxia infecţiilor bacteriene (Penicilina – retard la 7 – 14 zile, sau per os – zilnic, timp de 1 an

88 A.H. PRIN DEFICIT ENZIMATIC ERITROCITAR DEFICITUL DE GLUCOZO-6 FOSFAT DEHIDROGENAZA DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE afecţiune cu transmitere recesiv X lincată, datorată scăderii nivelului de G6PD G 6PD participă la glicoliza anaerobă; sub acţiunea sa, se formează NADPH, care previne oxidarea ireversibilă a hemoglobinei, prin menţinerea glutationului în stare redusă în deficitul de G6PD, nu se produce NADPH, iar în anumite condiţii (infecţii, acidoză, substanţe chimice), se produc substanţe oxidante (radicali liberi) care vor transforma glutationul redus în glutation oxidat, cu formarea de complexe disulfidice între acesta şi Hb se produce denaturarea şi precipitarea Hb (corpi Heinz) şi hemoliza

89 CLINIC Se manifestă prin episoade acute de hemoliză, mai rar sub formă de A.H. Cronică, realizând 5 forme clinice: 1. A. H. la droguri (antimalarice, nitrofurani, acid nalidixic) – evoluează în trei faze: - hemoliză acută (la 1 – 3 zile de la administrarea de medicament) - regenerare spontană (hemoliza oprită, corectarea anemiei) - Apariţia rezistenţei, chiar la reluarea drogului 2. A.H. Declanşate de infecţii bacteriene sau virale: - la 1 – 3 zile de la debutul infecţiei - Hemoliza de gravitate medie, ameliorare lentă 3. Favismul – determinată de ingestia boabelor de vicia fava 4. Hemoliza neonatală: - la 2 – 7 zile de viaţă, la nou născuţii homo sau heterozigoţi pt. deficitul de G6PD 5. A.H. Nesferocitară – rară, exacerbată de infecţie

90 LABORATOR: teste calitative: testul Brewer sau cantitative (dozarea G6PD) TRATAMENT PROFILACTIC: - evitarea factorilor declanşanţi, - doze mari de vitamina E CURATIV: - substituţie cu transfuzii de masă eritrocitară – în crizele hemolitice acute - Splenectomia EVOLUŢIE. PRONOSTIC: favorabile, în majoritatea cazurilor

91 HEMOGLOBINOPATII CALITATIVE SICLEMIA Sinonime: Drepanocitoza, anemia falciformă, hemoglobinoza S DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE substituţia în poziţia 6 a lanţului beta-globinic, a acidului glutamic cu valina, cu apariţia HbS – hemoglobină anormală, cu solubilitate redusă, cu apariţia fenomenului de siclizare substituţia în poziţia 6 a lanţului beta-globinic, a acidului glutamic cu valina, cu apariţia HbS – hemoglobină anormală, cu solubilitate redusă, cu apariţia fenomenului de siclizare hematiile siclizate au rigiditate crescută, ce nu le permite trecerea prin capilare cu diametru mic, rezultând: hemoliza şi trombozele vasculare hematiile siclizate au rigiditate crescută, ce nu le permite trecerea prin capilare cu diametru mic, rezultând: hemoliza şi trombozele vasculare fenomenul de siclizare este declanşat : anoxie, acidoză, febră, infecţii, hipertonie plasmatică, expunere la frig fenomenul de siclizare este declanşat : anoxie, acidoză, febră, infecţii, hipertonie plasmatică, expunere la frig forma homozigotă: HbS>50% - deces în copilărie; f. heterozigotă: HbS 50% - deces în copilărie; f. heterozigotă: HbS<50%

92 CLINIC 1. Hemoliza cronică: - anemie, icter, colelitiază, hepatosplenomegalie, - modificări ale oaselor late, - retard statural şi pubertar, - ulcere de gambă; - fenotip particular: craniu în formă de turn, trunchi mic, membre lungi, gracile 2. Crize veno-ocluzive: - semne osteo-articulare: durere, tumefacţie, căldură locală - crize dureroase abdominale; hepatosplenomegalie - crize din partea SNC: - convulsii, - pareze, - comă, - semne meningeale, - infarct cerebral, cecitate

93 - Crize pulmonare acute: durer toracică, dispnee, tuse - Hematurie, albuminurie - Crize veno-ocluzive intrahepatice: hepatomegalie, citoliză - Crize de sechestrare splenică: - splenomegalie brusc instalată, - greţuri, vărsături, - şoc hipovolemic, - deces. - Datorită infarctelor splenice repetate splina se transformă în timp într- un organ mic, fibrotic, nefuncţional. - Este singura anemie hemolitică ce evoluează fără splenomegalie

94 LABORATOR - anemie normocromă, normocitară, regenerativă - frotiu periferic: eritroblaşti, hematii în formă de seceră, sau în semn de tras la ţintă - Hiperbilirubinemie indirectă - Testul de siclizare (cu metabisulfit de sodiu) - Electroforeza hemoglobinei: HbS 90 – 100% - confirmă diagnosticul - VSH scăzut (datorită siclizării hematiilor în tubul de măsurat) TRATAMENT - Profilaxia crizelor, evitarea infecţiilor, hipoxiei, acidozei - Tratamentul crizelor dureroase: lichide, analgezice - în caz de sechestrare splenică: transfuzii de masă eritrocitară - Alte măsuri: administrarea de acid folic - Terapia de viitor: terapia genică

95 HEMOGLOBINOPATII CANTITATIVE TALASEMII DEFINIŢIE: grup heterogen de afecţiuni genetice cu transmitere dominant autosomală, defectul constând în scăderea producţiei de hemoglobină normală, prin blocarea parţială sau totală a sintezei unuia din lanţurile polipeptidice ale globinei beta – talasemii – scăderea lanţurilor beta de globină; reducerea expresiei lanţului beta poate fi totală sau parţială, care poate fi sau nu compensată de sinteza de lanţuri omologe gama. alfa – talasemii – scăderea lanţurilor alfa de globină

96 BETA – TALASEMIA – FORMA MAJORĂ BOALA COOLEY CLINIC Debut în primele luni de viaţă, cu evoluţie progresivă spre agravare Paloare, subicter, dezvoltare necorespunzătoare Fenotip particular: facies mongoloid (creaniu voluminos, pomeţi proeminenţi, hipertelorism, ochi bridaţi, nas scurt, aplatizat, maxilar superior proeminnet, prognatism Atrofie musculară, mialgii, fatigabilitate Semne neurologice determinate de hipoxie: cefalee, iritabilitate, tulburări de atenţie, lipotimii, convulsii Modificări cardiace: cardiomegalie, sufluri, tulburări de ritm, insuficienţă cardiacă

97 PARACLINIC Anemie hipocromă, microcitară, severă Frotiu periferic: hematii în semn de tras la ţintă, eritroblaşti oxifili şi policromatofili, anizocitoză extremă, corpi Jolly, anulocite Reticulocitele sunt crescute Hiperbilirubinemie indirectă, hipersideremie Medulograma (nu este obligatorie pt. diagnostic): celularitate global crescută, hiperplazie eritroblastică marcată şi număr crescut de sideroblaşti

98 Rezistenţa osmotică a hematiilor – crescută Electroforeza hemoglobinei normal: HbA1(alfa2 beta2: 97 – 98%), HbA2 (alfa2 gama2: 2 – 3%), HbF (alfa2 gama2: sub 1%) În beta talasemii: scăderea HbA1 (până la 0), creşterea moderată a HbA2 (4 – 7%) şi creşterea HbF (până la 97%) Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor Radiografii osoase: osteoporoză marcată, uneori pseudofracturi, subţierea corticalei oaselor lungi, cu dilatarea marcată a cavităţilor medulare; îngroşarea calotei craniene, cu tabla externă subţiată până la dispariţie; aspect de craniu în perie; insuficienta pneumatizare a oaselor maxilare; oase mici cu aspect trabecular sau cu microchiste Radiografia abdominală, ecografia: litiaza biliară

99 TRATAMENT A. Transfuzii - cu 15 – 20 ml/kg masă eritrocitară izogrup izoRh, la 3 – 4 –5 săptămâni B. Tratament chelator: Desferal C. Splenectomia: indicată în splenomegalie gigantă, hipersplenism, creşterea necesarului transfuzional D. Tratamentul complicaţiilor: tratamentul insuficienţei cardiace, supliment de B1, B6, E, acid folic E. Tratament de perspectivă: transplant medular, 5 – azacytidina (stimulează sinteza lanţurilor gama), terapia genică, sfat genetic

100 EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PRONOSTIC - Hipersplenism - Hemosideroză, cu evoluţie spre ciroză hepatică, modificări endocrine (diabet zaharat), insuficienţă cardiacă - Crize aplastice tranzitorii – infecţii trenante - Complicaţii ale tratamentului: apariţia anticorpilor antieritrocitari, hepatite virale, infecţie HIV

101 ANEMII HEMOLITICE EXTRACORPUSCULARE Se caracterizează prin producerea unor eritrocite normale, care sunt hemolizate intravascular, datorită intervenţiei unor factori extracorpusculari 1.Cauze imunologice a.Cu izo-Ac: sistemul ABO, Rh la nou-născut, posttransfuzie b.Cu auto-Ac: a. h. autoimune – cu auto-Ac la rece sau la cald, produse de: -Medicamente: peniciline, alfametildopa -Infecţii: Mycoplasma pneumoniae, mononucl. infecţioasă -Limfoame maligne

102 2. Cauze neimunologice a.Toxice: -pe membrana eritrocitară: 1.Medicamente – fenacetina, fenilbutazona 2.Chimice – As, Pb 3.Biologice – ciuperci, venin de şarpe, scorpion 4.Endogene – uremia -pe Hb: methemoglobinemii: sulfamide, nitriţi, nitraţi, nitrobenzen b. Infecţioase: 1.Bacterii: streptococ 2.Virusuri: mononucleoza infecţioasă 3.Mycoplasme: Mycoplasma pneumoniae 4.Parazitare: malaria, toxoplasmoza c. Hemoglobinuria paroxistică d. Anemie prin leziuni mecanice ale erotricitelor

103 A.H. AUTOIMUNĂ (AHA) DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE Sunt AH produse prin autoanticorpi faţă de membrana eritrocitelor proprii Sunt AH produse prin autoanticorpi faţă de membrana eritrocitelor proprii Se asociază frecvent cu bolile autoimune Se asociază frecvent cu bolile autoimune anticorpii sunt IgG sau IgM şi se găsesc în serul pacientului sau pe hematiile acestuia anticorpii sunt IgG sau IgM şi se găsesc în serul pacientului sau pe hematiile acestuia anticorpii IgG sunt anticorpi incompleţi deoarece hematiile acoperite cu acest tip de anticorpi nu aglutinează, dacă sunt suspendate în soluţii saline; au fost denumiţi anticorpi la cald (activitate maximă la 37 0 C) anticorpii IgG sunt anticorpi incompleţi deoarece hematiile acoperite cu acest tip de anticorpi nu aglutinează, dacă sunt suspendate în soluţii saline; au fost denumiţi anticorpi la cald (activitate maximă la 37 0 C) anticorpii IgM sunt anticorpi compleţi (aglutinine, hemolizine) sau anticorpi reci (activitate maximă la 20 0.) anticorpii IgM sunt anticorpi compleţi (aglutinine, hemolizine) sau anticorpi reci (activitate maximă la 20 0.) anticorpii bitermici realizează hemoliza Donath Landsteiner (la 4 0 C se fixează IgG şi C pe hematie, iar hemoliza are loc numai la 37 0 C) anticorpii bitermici realizează hemoliza Donath Landsteiner (la 4 0 C se fixează IgG şi C pe hematie, iar hemoliza are loc numai la 37 0 C)

104 CLINIC - Hemoliza acută: - debut la 1 – 3 zilşe de la o infecţie, frecvent virală: paloare, icter, febră, cianoză, dispnee, dureri abdominale, vărsături, urini închise la culoare, discretă splenomegalie; - lipsesc adeno- şi hepatomegalia - hemoliza cronică: - apare după vârsta de 10 ani: paloare, icter, splenomegalie, hepatomegalie; - crize de hemoliză acută sau crize aplastice asociate

105 FORME CLINICE 1. AHA cu anticorpi la cald – anticorpi de tip IgG - AHA acută Lederer Brill (hemoliză acută declanşată de infecţii virale, cu caracter autolimitat - AHA din sindromul Evans (se asociază trombocitopenie) - AHA cronică 2. AHA cu anticorpi la rece – anticorpi de tip IgM - idiopatică sau secundară unor infecţii - Hemoliză cronică asociată cu acrocianoză, fenomene de tip Raynaud 3. Hemoglobinuria paroxistică la frig – anticorpi bifazici Donath Landsteiner - criză hemolitică la câteva minute – ore de la expunerea la frig, cu caracter autolimitat

106 FORME CLINICE 1. AHA cu anticorpi la cald – anticorpi de tip IgG - AHA acută Lederer Brill (hemoliză acută declanşată de infecţii virale, cu caracter autolimitat - AHA din sindromul Evans (se asociază trombocitopenie) - AHA cronică 2. AHA cu anticorpi la rece – anticorpi de tip IgM - idiopatică sau secundară unor infecţii - Hemoliză cronică asociată cu acrocianoză, fenomene de tip Raynaud 3. Hemoglobinuria paroxistică la frig – anticorpi bifazici Donath Landsteiner - criză hemolitică la câteva minute – ore de la expunerea la frig, cu caracter autolimitat DIAGNOSTIC DE LABORATOR 1. Test Coombs direct : atestă prezenţa anticorpilor pe hematii 2. Test Coombs indirect: detectează anticorpii incompleţi 3. Titrul aglutininelor reci (anticorpi compleţi) – IgM 4. Testul Donath Landsteiner – detectarea anticorpilor bifazici

107 TRATAMENT a. ETIOLOGIC b. Patogenic 1. Corticoterapia: 2 – 3 – 10 mg/kg/zi, săptămâni sau luni; în crizele acute: HHC 10 mg/kg/zi, zile până la 1 – 2 săptămâni; ulterior: scăderea progresivă a dozelor 2. Splenectomia 3. Tratament imunosupresor (azatiopriona, clorambucil, ciclofosfamida) 4. Tratament cu doze mari de IgG iv: 400 mg/kg/zi, timp de 5 zile 5. Tratament simptomatic: - transfuzii de masă eritrocitară – doze mici - Acid folic EVOLUŢIE. PROGNOSTIC Favorabile în formele acute postinfecţioase, cu tendinţa la autolimitare