Ictere neonatale Conferenţiar L.Ciocîrla. ICTER NEONATAL Hiperbilirubinemia reprezinta o problema extrem de frecventa care apare în decursul perioadei. - презентация

1 Ictere neonatale Conferenţiar L.Ciocîrla

2 ICTER NEONATAL Hiperbilirubinemia reprezinta o problema extrem de frecventa care apare în decursul perioadei de nou-nascut. Etiologia icterului este destul de variata; desi cele mai multe cazuri sunt benigne, fiecare caz trebuie investigat pentru a exclude

3 Icterul fiziologic Este o entitate benignă, tranzitorie, apare la nou – născuţi după un interval liber de 2 – 3 zile; lipsesc semnele clinice de alertă (hepato – splenomegalie), urmele sunt clare, testele funcţionale hepatice sunt normale; valorile Bi sunt de 70 – 100 mcm/l. Durata este de maximum 14 – 21 zile. Valorile bilirubinei depăşesc rar 250 mcm/l, când sunt factori asociativi diverşi: Travaliu prelungit Hipoxie Deficit de factori antioxidanţi ( vit. E ) De obicei nu necesită nici un tratament.

4 Icterul patologic caracteristic: prezenţa la naştere sau apariţia în prima zi, sau în a-2-a săptămână de viaţă;durează mai mult de zile la nou-născuţii ;maturi şi zile la prematuri;decurge ondulant (icterul tegumentelor şi mucoaselor creşte);dinamica creşterii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/oră sau 85 mkmol/zi;nivelul bilirubinei indirecte în serul sanguin ombilical e mai mare de 60 mkmol/l la naştere sau 85 mkmol/l în primele 12 ore de viaţă, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale bilirubinei indirecte în următoarele zile depăşesc nivelul de mkmol/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei – mai mare de 25 mkmol/l. :

5 Clasificarea

6

7

8 Dupa identificarea unui nou-nascut icteric, se trec în revista istoricul matern si neonatal. Dupa ce se face un examen fizic complet, ceea ce urmeaza sunt investigatiile : grup sangvin al copilului,RH factor, nivel seric al bilirubinei (atât cea indirecta cât si cea directa), hemograma completa cu frotiu si alaturi de testul Coombs din sângele nou-nascutului de odată după naştere; test Coombs din sângele matern.Un sumar de urina si un test pentru substante reducatoare în urina trebuie facute doar daca se suspecteaza un sepsis, o infectie de tract urinar sau o galactozemie.

9 Semne clinice Paliditate hépatosplénomégalie un ictèr accentuat safran urina colorată bilirubina neconjugată ridicată este un risc de icter nuclear. în cazuri grave edème cu anasarcă feto-placentară.

10

11 Zone12345 BTS (μmol/L) >250 BTS (mg/dL)5,88,811,614,7>14,7

12 Ictere neonatale cu debut precoce Tab.2 Data apariţiei şi evoluţiei icterului Tipul de icter la naştere sau în primele 24 ore eritoblastoza fetală: mai rar, boala incluziunilor citomegalice, toxoplasmoza congenitală a 2 – 3-a ziicter fiziologic, hiperbilirubinemie neonatală, ictere hemolitice familiale (enzimopatii genetice icterogene) a 3 – 7-a zisepticemii sau alte infecţii (sifilis, toxoplasmoza, boala incluziunilor citomegalice) icter restant (după prima săptămână) hemolize (anemia hemolitică, talasemia) anemia nesferocitară ereditară (deficit de G-6 PD) cu sensibilitate la medicamente); icter secundar în urma echimozelor; hepatite (septicemică, serică, herpetică); galactozemie; obstrucţie (atrezia congenitală a căilor biliare); dilatarea idiopatică a căilor biliare icter persistent în prima lună de viaţă sindromul bilei groase ( în BHNN); hepatite; boala incluziunilor citomegalice; sifilis; toxoplasmoza; icter familial nehemolitic; atrezia congenitală a căilor biliare; dilatarea idiopatică a căilor biliar; icter fiziologic prelungit în hipotiroidism sau stenoza pilorică

13 Ghidul sugerat pentru frecventa monitorizarii bilirubinei serice la copii la termen sanatosi este dupa cum urmeaza. Tab.3 Zile de viata:

14 Necesitatea fototerapiei sau a exangvino- transfuziei este o decizie individualizata, influentata de urmatorii factori: vârsta gestationala, greutate, conditia clinica si etiologia hiperbilirubinemiei. Se determina un nivel de bilirubina înainte de oprirea fototerapiei si un nivel nascutilor sanatosi la termen, deoarece acestia au un risc scazut de icter nuclear. Fototerapia este folosita cu mai mare larghete în cazul nou-nascutilor bolnavi, prematuri, la care riscul de icter nuclear este mai putin clar definit

15 Algoritmul tratamentului hiperbilirubinemiei la nou-născuţi sănătoşi cu hiperbilirubinemie indirectă: N.E. 1 ;G.R.A Tab.4 Vârst a/ore Este posibilă fototerapia Fototerapie Intensivă,ori exanguino transfuzie dacă nu este fototerapia Intensivă EST, şi fototerapia intensivă EST şi FT intensivă 24***** (170) 15(260) 20 (340) 25 (430) (260) 18 (310) 25 (430) 30 (510) (290) 20 (340) 25 (430) 30 (510)

16 *Nou născuţii care clinic prezintă icter în 1 zi nu sunt consideraţi sănătoşi şi necesită fototerapie sau exanguinotransfuzie cu monitorizarea bilirubinei la fiecare 6 ore.formula de calcul pentru fototerapie: 5xmasa corporală(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul în mcmol l);pentru exanguinitransfuzie 5xmasa corporală(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul în mcmol l); **Fototerapia intensivă( În acest caz se aplică 2 şi sau 3 lămpi de fototerapie)va duce la scăderea concentraţiei de bilirubină cu 1-2 mg/dl timp de 4-6 ore şi concentraţia bilirubinei trebuie permanent să scadă şi va rămâne mai joasă de pragul maximal pentru EST. Dacă aceasta nu are loc este vorba de fototerapie neefectivă.

17 Algoritmul în managementul hiperbilirubinemiei la nou-născutul sănătos la termen Icterul persistă mai mult de 2 săptămâni? Are acest copil analiză fizică anormală, urină întunecată sau scaun aholic? Icterul persistă mai mult de 2 săptămâni? Făce-ţi toate analizele şi includeţi posibilitatea a unui icter colestatic Icterul persistă mai mult de 3 săptămâni? Da Nu Da Nu

18 Schema de decizii cicter prezent: necesită tratament pentru prevenirea isterului nuclear cictere ce dezvoltă în primele 24 ore – icter patologic++ cprevenirea incompatibilităţii materno-fetale, colaborarea obstetrico-pediatrică chemoliză= risc de anemie++ coptimizarea fototerapiei= evitarea exsanguinotransfuziei clărgirea utilizării clorfibratelor cfolosirea bilirubinometriei cicter prelungit mai mult de 10 zile=colestatic= vitamina K, explorări, excluderea atreziei căilor - tratamentul chirurgical urgent timp de 45 zile.

19 Icterul care apare la un copil alimentat la sân nu este în mod normal o indicatie pentru întreruperea sau oprirea completa a alaptarii. Trebuie avute în vedere în mod special medicamentele administrate unei mame care alapteaza, deoarece este stiut ca medicamentele pot fi eliminate prin laptele matern si astfel vor avea potential de a fi absorbite la copil si de a intra în competitie cu bilirubina pentru locurile de fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea modifica criteriile de exangvino-transfuzie.

20 Icterul laptelui matern cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie neconjugată importantă la copiii alimentaţi la sân cu debut la momentul când în mod normal icterul ar trebui să scadă, el apare după a 10 zi de viaţă, şi este însoţit de:pofta de mâncare satisfăcătoare adaos suficient în greutate;lipsa hepato- şi splenomegaliei;lipsa semnelor hemolizei excesive;lipsa devierilor neurologice de la normă;lipsa icterului nuclear. N.E. 2 ;G.R.B.TEST diagnostic-scăderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l şi mai mult la folosirea laptelui matern pasterizat în alimentarea copilului timp de 48 – 72 ore.Tratamentul: pasterizarea laptelui matern timp de ore;fenobarbital;fototerapia. N.E. 2 ;G.R.B

21 Cele mai frecvente cauze a creşterii în sânge a conţinutului bilirubinei directe la sugari :atrezia căilor biliare;insuficienţa de 1- antitripsină;displazia arteriohepatică;holestază secundară;alimentaţie parenterală totală;sepsisul la copii prematuri.

22 Noţiunea de hepatită neonatală se defineşte clinic ca un sindrom de colestază de etiologie multiplă, cu debut situat în primele 3 luni de viaţă şi evoluţie naturală subacută sau cronică, potenţial cirogenă, biologic prin hiperbilirubinemie conjugată, iar histopatologic prin transformare hepatică gigantocelulară de diferite grade (hepatocite gigante multinucleate), aspectul din urmă constituind trăsătura sa cea mai caracteristică.

23 Noţiunea însă de hepatită neonatală, cea mai utilizată în prezent, nu este lipsită de inconveniente, făcând necesare precizări;Originea infecţioasă.În al doilea rând, noţiunea de boală neonatală nu trebuie înţeleasă stricto sensu.În al treilea rând, transformarea hepatică gigantocelulară, trăsătura cea mai caracteristică sub aspect histopatologic, trebuie înţeleasă ca un proces dinamic. Hepatocitele gigante multinucleate au în mod cert o durată limitată de viaţă.

24 Diagnosticul diferenţiat /Hepatita neonatală. Tab.5 Diagnosticul diferenţiat 1.Hepatita neonatal2. Atrezia de căi biliare extrahepatice Date clinice Mai frecventă la sexul masculin şi prematuri, incidenţa familială în 15-20% din cazuri Nu există predispoziţie familială sau de sex Debut în general mai tardiv (obişnuit în primele 3-5 săptămâni de viaţă extrauterină) rareori după 5-12 săptămâni Debut precoce al sindromului icteric (de obicei în prima săptămână de viaţă extrauterină, rareori peste 2 săptămâni) Icter obstructiv, în general fluctuant Icter obstructiv, de obicei progresiv şi persistent

25 Hepatomegalia este elementul esenţial la examenul fizic (splenomegalia în primele 3 luni de viaţă este semn de hepatită neonatală) Hepatomegalia este constantă şi fermă, splenomegalia este absentă şi în cazul când este prezentă, este moderată. În 1/3 din cazuri se notează alterarea stării generale, anorexie, semne digestive, lipsa progresiei ponderale Starea generală se menţine mult timp bună, în contrast cu intensitatea icterului Evoluează de obicei fără semne de infecţii digestive sau neurologice

26 Date biologice de explorare uzuală Hiperbilirubinemie mixtă, mai puţin importantă cea conjugată sub ½ din valoarea totală. Valorile sunt în general variabile în timp. Semne umorale, inflamatorii prezente; semne de citoliză prezente, dar moderate. Prezenţa semnelor de insuficienţă hepatocelulară: hipoprotrombinemie, ce nu răspunde la administrarea de vitamină K Prezenţa unei anemii hemolitice moderate cu test Coombs negativ. Hiperbilirubinemie mixtă importantă (peste 10 –20 mg %), cea conjugată peste1/2 din valoarea totală. Hiperbilirubinemia este persistentă; dacă se produc scăderi ale valorilor serice sunt incomplete şi tranzitorii. Semne umorale inflamatorii şi de citoliză absente iniţial. Absenţa, iniţial a semnelor de insuficienţă hepatocelulară. După 2-3 săptămâni de evoluţie se poate observa o creştere a timpului de protrombină, care se corectează însă după administrarea de vitamina K. Hiperlipemie, hipercolesterolemie, hiperbeta lipoproteinemie,prezenţa crescută a lipoproteinei X necorectată de administrarea de colesteramină, 4 g/zi.

27 b)specifice pentru diferenţiere.Tubaj duadenal : prezenţa bilei Excreţia fecală a roz bengalului marcat radioactiv în primele 72 ore de la injectare peste 20%.Colangiografie endovenoasă: opacifierea CBEH. Tubaj duadenal : absenţa bilei, Excreţia fecală a roz bengalului marcat radioactiv în primele 72 ore de la injectare sub 10%.Colangiografie endovenoasă: opacifierea CBEH.

28 Hepatita neonatală duce rapid la;obstrucţia completă, îngreuind (până la imposibilitate) diferenţierea de icterul obstructiv tot atât de repede poate permite trecerea bilei în intestin. N.E. 2 ;G.R.B Utile оn diagnostic sunt:proba cu roşul de bengal ;colangiografia;puncţia – biopsia hepatică,explorarea hirurgicală,dacă fragmentul extras prin biopuncţie hepatică,evidenţiază transformarea gigantă a celulelor hepatice cu fibroză portală minoră şi o mică proliferare a căilor biliare – explorarea chirurgicală şi colangiografia se amână pe 3săptămâni dacă modificările histologice (alterarea relativ discretă a celulelor hepatice, fibroza portală evidentă, proliferarea căilor biliare) sugerează atrezia biliară – este indicată colangiografia.

29 TERAPEUTIC se începe cu :antibiotice, în cele bacteriene ;antivirale, în cele virale;corecţia tulburărilor metabolice;menţinerea unei albuminemii eficiente;fototerapie; exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320 mcmol/l);după câteva săptămâni :dacă nu este tendinţă spre ameliorare administrăm: prednizolon 0,5 mg/kg/zi şi se continuă 2 – 3 luni ;dacă este efect bun (micşorarea icterului, bilirubinei, transaminazelor, mărirea apetitului): tratament de întreţinere, folosind cea mai mică doză, care împiedică exacerbarea icterului dacă după 2 – 4 săptămâni de tratament cu doza de atac şi 2 – 3 luni cu doze reduse nu este efect – prognosticul este nefavorabil.

30

31 Întrebări şi răspunsuri la tema discutată

32 Intrebare: Care sunt factorii responsabili de producerea icterului fiziologic?

33 Raspuns:

34 Intrebare: Ce factori fiziologici duc la creşterea concentraţiei serice a bilirubinei?

35 Raspuns: Creşterea solicitării bilirubinice a celulelor hepatice: numărului de eritrocite duratei de viaţă a eritrocitelor circularea enterohepatică a bilirubinei dereglarea folosirii bilirubinei serice de către celulele hepatice lingandinei (Y-proteinei) Legarea proteinelor Y şi Z de alţi anioni: deficitul relativ al captării hepatice (faza II) Dereglarea conjugării bilirubinei: activitatea uridindifosfoglucoroniltransferaza micşorarea activităţii uridindifosfoglucozodehi drogenazei

36 PRIN CE SE CARACTERIZEAZA icterul patologic?

37 cRASPUNS: cprezenţa la naştere sau apariţia în prima zi, sau în a-2-a săptămână de viaţă cdurează mai mult de zile la nou-născuţii maturi şi zile la prematuri cdecurge ondulant (icterul tegumentelor şi mucoaselor creşte) cdinamica creşterii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/oră sau 85 mkmol/zi cnivelul bilirubinei indirecte оn serul sanguin ombilical e mai mare de 60 mkmol/l la naştere sau 85 mkmol/l în primele 12 ore de viaţă, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale bilirubinei indirecte în următoarele zile depăşesc nivelul de mkmol/l cnivelul maxim al bilirubindiglucuronidei – mai mare de c25 mkmol/l

38 Care sunt mecanizmele producerii BHNN?

39

40 INTREBARE: Care factori ne impun a presupune boala hemolitică ca cauză a icterului neonatal:

41 Raspuns: anamneza familiară de boală hemolitică apartenenţă etnică, care presupune de maladie congenitală (de exemplu deficitul glucozei- 6- fosfatdehidrogenază) debutul icterului оn primele 24 ore de viaţă creşterea bilirubinei mai mare de 0,5 mg/dl/oră paliditate, hepatosplenomegalie neefectivitatea fototerapiei, folosite cu scop de micşorare a bilirubinei

42 Întrebare: In ce consta diagrama Diamond?

43

44 Ce criteriu se foloseste pentru apreciere eficacitatii fototerapiei?

45 Fototerapia intensivă va duce la scăderea concentraţiei de bilirubină cu 1-2 mg/dl timp de 4-6 ore şi concentraţia bilirubinei trebuie permanent să scadă şi va rămâne mai joasă de pragul maximal pentru EST. Dacă aceasta nu are loc este vorba de fototerapie neefectivă.

46 Numiti regulile de transfuzie la nou nascuti In sistemul ABO?

47 Rugulile de transfuzie în sistemul AB(O) la nou-născuţi:

48

49 Hemograma în BHNN

50

51

52 AMINOacizii globinelor se reutilizează pentru sinteza noilor proteine

53 STRUCTURA HEMOGLOBINEI:HEM

54 În caz de anasarcă – exanguinotransfuzie antenatală Tratamentul în caz de anasarcă

55

56 Cum se efectuaza exanguintransfuzia?

57 Introducerea cateterului venos. I – înainte de introducerea cateterului e necesar ca ombilicul să fie ţinut în poziţie verticală; 1 – cateter venos: II – cateterul este introdus în vena ombilicală; III – orientarea anatomică în caz de introducere a cateterului în vena ombilicală: 1 – vena cava inferioară 2 – ductul venos 3 – vena porta 4 – vena ombilical

58

59 Este eficienta terapia infuzionala in icterele hemolitice?

60

61 Ce complicaţii pot apărea la nou-născut ce a suportat exsanguinotransfuzie?.

62 Precoce (acute): hipocalcemia ca rezultat a legării ionilor de calciu cu citratul trombocitopenie, detrminată de agregarea trombocitelor în caz de folosire a sângelui citrat, sărac în trombocite hiperkaliemie (оn volum neadecvat a sвngelui exfuzat) hipoxemie (dacă este folosit sânge conservat, ce se păstrează mai mult de 5-7 zile, care în rezultatul scăderii conţinutului de 2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al O2) Tardive: anemie (cauze necunoscute) dezvoltarea maladiei transplant către recipient ca cauză a nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-născut imunocompromitent.

63 Care sunt secelele neurolgice a BHNN?

64 SECHELE NEUROLOGICE

65

66

67 Care factori ai organismului influenţează asupra concentraţiei bilirubinei serice?

68

69 Prin ce se caracterizeaza icterul în infecţiile urinare?

70 Icterul în infecţiile urinare Icterul idiopatic, ce se dezvoltă între zile de viaţă, poate fi determinat de infecţia căilor urinare. Semnele tipice sunt lipsa hipertermiei(2/3 copii) în asociere cu hepatomegalie şi simptoame urinare minime. Hiprebilirubinemia este determinată de bilirubină conjugată. Transaminazele hepatice sunt normale sau puţin crescute. Tratamentul infecţiilor urinare duce la micşorarea icterului, determinată de disfuncţia hepatică ca rezultat al acţiunii endotoxinelor. În forme mai grave se determină sepsis cu hepatită bacterială.

71 Prin ce se deosebeşte icterul în alăptare de icterul legat de laptele matern?

72

73 utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?

74 Mezoporfirinele se utilizează ca inhibitori a hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate la nou-născuţii cu hiperbilirubinemii. Acţiunea lor este: inhibarea grupărilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a EST şu fototerapiei în tratamentul icterilor, ele fiind utilizate în exces de bilirubină care rapid se acumulează în sânge. O singură doză de SnMp are eficacitate în tratamentul hiperbilirubinemii, în primele de ore la nou-născuţi la termen. Acest tip de tratament reduce folosirea EST şi fototerapiei.

75 Care sunt Cele mai frecvente cauze a creşterii în sânge a conţinutului bilirubinei directe la sugari?

76 Catrezia căilor biliare Cinsuficienţa de 1 -antitripsină Cdisplazia arteriohepatică Cholestază secundară Calimentaţie parenterală totală Csepsisul la copii prematuri Cele mai frecvente cauze a creşterii în sânge a conţinutului bilirubinei directe la sugari:

77 Dereglarea excreţiei bilirubinei: Excreţia este dereglată, dar nu este influenţată viteza Dereglarea circulării: aportului de oxigen către ficat după pensarea cordonului ombelecal fluxului vascular prin ficat în duct venos deschis

78 Creşte oare concentraţia bilirubinei conjugate (directe) lacopii cu icter neonatal precoce?.

79 Determinarea de rutină a bilirubinei conjugate în icter neonatal precoce la copii sănătoşi are o importanţă scăzută. Creşterea concentraţiei bilirubinei directe se poate presupune în caz dacă la copil este dipistată urină întunecată sau detrminarea bilirubinei în urină (bilirubina directă este hidrosolubilă), la fel la prezenţa scaunului aholic sau icter ce se prelungeşte mai mult de 3 săptămâni

80 Ce este vigintiphobia?

81 Vigintiphobia se traduce din latină ca frica de cifra 20. Tradiţional pentru preîntâmpinarea icterului nuclear se face exsanguinotransfuzia la copii la termen, fără a fi confirmat conflictul izoimun sau alt tip de hemoliză, la concentraţia bilirubinei de 20 mg%. Însă oponenţii consideră că ea nu este ştiinţific argumentată şi la copil este prezentă toleranţa la cifre şi mai mari a concentraţiei de bilirubină, determinată până la exsanguinotransfuzie.

82 În ce cazuri este necesară întreruperea alăptării la copii cu hiperbilirubinemie ?

83 Numai în erori metabolice rare ca: galactozemia este necesară înreruperea alimentaţiei naturale. Martineţ şi coaut. au efectuat compararea a 4 grupe de măsuri în grupul de copii, ce se aflau la alimentaţie naturală şi aveau o concentraţie a bilirubinei mai mare de 17 mg/dl. Şi au evedinţiat că majoritatea copiilor nu necesitau careva măsuri sau intervenţii. În caz de fototerapia nu se va întrerupe alimentarea naturală.

84 Cum metaloporfirinele duc la micşorarea nivelului de hiperbilirubinemie?

85 Multe cercetări au demonstrat că diferite metaloporfirine (ca zincul, cromul) pot inhiba vădit hemooxigenaza, ce micşorează procesul de catabolizare a hemului şi duce la micşorarea producţiei de bilirubină. A fost studiată şi toxicitatea, care se manifesta sub formă de fotosensibilizare şi inhibarea metabolismului, determinat de citocromul P450.

86 Care cauze patologice pot duce la hiperbilirubinemii neconjugaţionale prelungite?

87 1.Stări hemolitice: conflict izoimun dereglări ereditare a metabolismului eritrocitelor stări hemolitice dobândite, detrminate de infecţii, medicamente şi anemiile hemoliticemicroaangiopatii 2. Hemoragii: peteşii hemoatoame pulmonare intracraniene retroperitoniale cefalohematom.

88 3. Înghiţirea sângelui 4. Creşterea concentraţiei bilirubinei în circulaţia enterohepatică: Kocluzie intestinală Kpilorostenoză Kpareză intestinală, indus de administrarea medicamentelor Kileus meconial Kmaladia Hirşprung 5. Hipoterioză 6. Hipopituitarism (hipofuncţia hipofizei) 7. Ictere ereditare nehemolitice: Ktip 1 sau tip 2 Ksindrom Jilbert

89 8. Sindromul Lucey-Driscoll 9. Dereglări mixte, unde se detrmină hiperbilirubinemie conjugaţională şi neconjugaţională: Kgalactozemia Ktirozinoza Khipermetionemia Kfibroza cistică

90 Ce legătura este între durata evoluţiei icterului şi infecţia căilor urinare?

91 Icterul de origine necunoscută, ce se dezvoltă între a 10 şi 60 zi de viaţă, poate ficauza infeciei căilor urinare. Semnele clinice tipice sunt lipsa hipertermiei (la 2/3 de copii) în asociere cu hepatomegalie şi simptomatică minimală urinară Hiperbilirubinemia mai frecvent este determinată de conjugarea bilirubinemiei. Concentraţia transaminazelor hepatice poate fi normală sau puţin crescută. Tratamentul infecţiei căilor urinare (mai frecvent cauzate de Eşeria Coli) duce la diminuarea icterului, determinat de disfuncţia ficatului pe fon de acţiunea endotoxinelor.

92 Utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?

93 Mezoporfirinele sunt utilizate ca inhibitori a hiperbilirubin-emiei. Ele sunt utilizate în grupurile de nou-născuţi cu hiperbi-lirubinemii. Acţiunea lor este prin inhibarea grupurilor de HO. Aceşti inhibitori sunt concurenţi cu EST şi fototerapia în tratamentul icterilor. Mezoporfirinele sunt folosite pentru controlul producţiei de bilirubină şi menagmentul hiperbilirubi-nemiilor la nou-născuţi. O singură doză de mezoporfirine administrată în primele de ore,unui nou-născut la termen cu hiperbilirubinemie va reduce necesitatea utilizării EST şi fototerapiei

94 Factorii de risc a afectării SNC în hiperbiliru- Bineemii ?

95 greutatea corpului mai mică de 1500 g. scorul Apgar la a 5-a minută mai mic de 3 pH mai mic de 7,15 timp de 1 oră temperatura rectală mai mică de 35grC timp de 4 ore

96 Frotiul:microcitoză (6 microns - 7,7 microns > 20 %) sphérocytose sanguine

97 BOALA Minkowski-Chauffard

98 Stomatocytosă

99 I Cauze identificabile: 1. cauze infecţioase: -infecţiile virotice: hepatita serică boala incluziunilor citomegalice hepatita herpetică rubeola virusul Coxsackie Etiologia hepatitelor neonatale:

100 infecţii bacteriene: septicemie pneumonie pielonefrită listerioza sifilisul (este rar) -protozoare: toxoplazmoza (icter, hepatomegalie, tulburări neurologice, oculare, cardiace)

101 cizoimunizare după Rh calte boli hemolitice (produc secundar hepatita cu celule gigante) 3. Boli genetice de metabolism -galactozemia 4. Cauze toxice 5. Nutriţia parenterală 2. Stări posthemolitice

102 II. Cauze necunoscute: hepatita neonatală idiopatică.

103

104

105

106

107

108

109

110

111 Care sunt deosebirile între Icterul în alăptare precoce Şi Icterul neonatal la laptele matern ?

112 Clinic: deosebirea оntre: - Icterul la alaptare, cu debut precoce, "icterul legat de alăptarea la sân" acest tip de icter se manifestă în prima săptămână de viaţă, se datorează lipsei de aport (scăzut de lapte; această inaniţie relativă duce la niveluri crescute de bilirubină (aport scăzut caloric /de lichide). Icterul laptelui matern" cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie neconjugată importantă la copiii alimentaţi la sân cu debut la momentul când în mod normal icterul ar trebui să scadă, el apare după a 10 zi de viaţă, şi este însoţit de: ^ pofta de mâncare satisfăcătoare ^ adaos suficient оn greutate ^ lipsa hepato- şi splenomegaliei ^ lipsa semnelor hemolizei excesive ^ lipsa devierilor neurologice de la normă ^ lipsa icterului nuclear.

113 Ce test diagnostic ? ` scăderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l şi mai mult la folosirea laptelui matern pasteurizat în alimentarea copilului timp de 48 – 72 ore. Tratamentul: pasteurizarea laptelui matern timp de ore fototerapia în cazul bilirubinei indirecte mai mare de 250 mcmol l