Diabetul la început se manifestă ca o boală metabolică, pentru ca mai apoi să se transforme într-o maladie ce afectează întreg organismul... - презентация

1 Diabetul la început se manifestă ca o boală metabolică, pentru ca mai apoi să se transforme într-o maladie ce afectează întreg organismul...

2 – Prima cauză de orbire – Prima cauză de insuficiență renală si boală renală diabetică care necesită dializă și transplant – Prima cauză de amputație – 2–4 ori mai frecvente bolile coronariene și AVC la diabetici fața de nediabetici – 15 ani scurtarea speranței de viață față de nediabetici – A 6-a cauză de deces dintre toate bolile 2007… diabetul zaharat The Centers for Disease Control and Prevention, USA

3 Complicațiile acute și cronice ale diabetului zaharat Complicațiile acute și cronice ale diabetului zaharat – patogenie, manifestări clinice, particularități de diagnostic și tratament Asistent universitar, d.m. Zinaida Alexa 2012 USMF Nicolae Testemițanu Catedra Endocrinologie

4 Planul cursului Clasificarea complicațiilor croniceClasificarea complicațiilor cronice Mecanisme etiopatogenice generaleMecanisme etiopatogenice generale Complicațiile croniceComplicațiile cronice –Microangiopatia diabetică RetinopatiaRetinopatia Boala renală diabeticăBoala renală diabetică Neuropatia diabeticăNeuropatia diabetică –Macroangiopatia diabetică –Piciorul diabetic Complicațiile acuteComplicațiile acute –Hiperglicemice CetooacidozaCetooacidoza LactacidozaLactacidoza Coma hiperosmolarăComa hiperosmolară –Hipoglicemia

5 Complicațiile diabetice Compicații acuteCompicații acute –Cetoacidoza, coma cetoacidozică –Coma hiperosmolară –Coma lactacidozică –Hipoglicemia Complicații croniceComplicații cronice –Microangiopatii RetinopatiaRetinopatia NefropatiaNefropatia NeuropatiaNeuropatia –Macroangiopatia (Macrovascular) Boala coronarianăBoala coronariană Boala arterelor perifericeBoala arterelor periferice Boala arterelor cerebraleBoala arterelor cerebrale –Piciorul diabetic Pielii Infecții Oculare Musculos ch eletale

6 Clasificarea complicaiilor diabetului zaharat *(Viorel erban 2011) Complicații acute Metabolice Acidozele diabetice:Acidozele diabetice: Cetoacidoza diabetică Cetoacidoza diabetică Acidoza lactică Acidoza lactică Coma diabetică hiperosmolarăComa diabetică hiperosmolară Infecțioase Specifice puternic asociate cu DZ dar foarte rare: Mucormicozele; Otita externă malignă; Pielonefrita acută emfizematoasă;Colecistita emfizematoasă Nespecifice asociate DZ Respiratorii – traheobronșite acute, pneumonii; Urinare – pieonefrite acute, abscese renale și perirenale, necroza papilară; Cutaneo-mucoase – furuncule, carbuncule cu diversă localizare, abcese; Postterapeutice în locul injectării insulinei, la hemodializați - fistulite Complicații cronice Infecțioase Respiratorii (tuberculoza pulmonară) Urinare (bacteriuria asimptomatică, infecții de căi urinare, pielonefrite cronice) Cutaneo-mucoase (vulvovaginite, balanopostite) ORL, stomatologice etc. Degenerative Microangiopatia Microangiopatia Macroangiopatia Macroangiopatia Neuropatia Neuropatia Altele – cataracta, paradontopatia etc.

7 Caracteristica complicaţiilor vasculare Complicaţiile microvasculare – –Posedă specificitate pentru DZ – –În DZ 1 fiind cauza principală a invalidizării şi mortalităţii – –Mecanismele etiopatogenice de bază – –Îngroșarea membranei bazale; – –Hipoxia tisulară Complicaţiile macrovasculare – –Nu au caracter specific doar pentru DZ – –Mai frecvent în DZ 2 – –Mecanismul etiopatogenic – –Procesul de ateroscleroză; – –Creșterea adezivității plachetare și hipercoagulabilitatea

8 Patogenia complicațiilor cronice ale diabetului zaharat Factorii implicați: – –Hiperglicemia; – –Insulinorezistența cu hiperinsulinism compensator; – –Disfuncția endotelială; – –Dislipidemia; – –Microalbuminuria; – –Modificările reologice și ale hemostazei cu inducerea unui status hipercoagulant; – –Hipertensiunea arterială.

9 HiperglicemiaLezare tisulară * Modificări acute repetate Calea poliol, insuficienţa mioinozitol activarea proteinkinazei C, produse iniţiale de glicozilare şi radicali liberi ** Modificări cumulative Produse finale ale glicozilării, modificări a structurii terţiare a proteinelor MB etc. FACTORI GENETICI Factori acceleratori independeni

10 Complicații microvasculare Tulburările metabolice secundare hiperglicemiei implicate în patogenia complicațiilor cronice: – –Activarea căii poliol cu formare și acumulare intracelulară de sorbitol și fructoză; – –Glicozilarea proteinelor cu formarea și acumularea produșilor finali de glicozilare avansată (AGEs) – –Activarea izoformelor proteinkinazei C (PKC) – –Activarea căii hexozaminei.

11 Mecanismele implicate în vasculopatia și neuropatia diabetică Mecanism Produși Efecte Flux crescut pe calea poliol Acumulare de sorbitolAcumulare de sorbitol Supraconsumare de NADPHSupraconsumare de NADPH Reduce activitatea eNOSReduce activitatea eNOS Producție redusă de NOProducție redusă de NO Raport NADPH/ND măritRaport NADPH/ND mărit Agravrea stresului oxidativAgravrea stresului oxidativ Alterare vascuară prin injurie osmotică Creșterea activității căii hexozaminei Fructozo-6-fosfat calea hexozamine glucozamino-6-fosfatul uridin- difosfat-N-acetil glucozamina ce se atașază de resturile de serină și treonină Modificări patologice ae expresiei genice Activarea protein- kinazei Glucoza i/c crescută diacilglicerol, care duc la activarea PKC-β Creșterea factorului endoteliovascular, angiogeneză aberantă permeabilitate vasculară perturbată Formarea produșilor finai de glicare avansată AGEs Reacțiile non-enzimatice dintre zaharurile reducătoare și grupările aminice de pe proteine și lipide conduc la formarea produșilor finali ai glicării avansate Producere de citokine inflamatorii și factori de creștere Calea poli(ADP- ribozo) polimerazei Structurile celulelor endoteliale și în nervi Radicali liberi, Stresul nitrozooxidativ Stresul oxidativ

12 Particularitățile microangiopatiei Este considerată compicația specifică a DZ, predomină procentual la DZ tip1, dar număr absolut în DZ tip 2 Este ubicuitară (interesează întregul sector al microcirculației); Prezența și severitatea retinopatiei și nefropatiei sunt concordante, absența sau discreția uneia dintre ele pune la îndoială natura diabetică a celeilalte; Singura metodă de profilaxie secundară sau terțiară este controlul glicemic excelent

13 Factorii de risc pentru microangiopatii NecontrolabiliControlabili RetinopatiaDurata diabetului Factorii genetici Diabetul tip 1 Prezența sarcinii Hiperglicemia Tensiunea arterială Dislipidemia Greutatea corporală NefropatiaDurata diabetului Factorii genetici Diabetul tip 1 Prezența sarcinii Hiperglicemia Tensiunea arterială Dislipidemia Greutatea corporală NeuropatiaDurata diabetului Vârsta și sexul pacienților Hiperglicemia Tensiunea arterială Dislipidemia Greutatea corporală Fumatul, alcoolul

14 Microangiopatia Retinopatia diabeticăRetinopatia diabetică Boala renală diabeticăBoala renală diabetică

15 Retinopatia diabetică (RD) – complicaţie cronică a diabetului zaharat, caracterizată prin prezenţa microangiopatiei vaselor retiniene, care în stadiile terminale duce la dezvoltarea cecităţii. Consecința microangiopatiei diabetice la nivelul retineiConsecința microangiopatiei diabetice la nivelul retinei Reflectă vechimea diabetului și stadiul de evoluție.Reflectă vechimea diabetului și stadiul de evoluție. Consecința retinopatiei diabetice este pierderea vederii.Consecința retinopatiei diabetice este pierderea vederii. Retinopatie avansata – DZ vechi de 26 ani Retinal photos courtesy of Dr. William Jackson, Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, Denver, Colorado

16 Factorii implicați în patogenia RD sunt: Susceptibilitatea genetică ;Susceptibilitatea genetică (gena ce codifică aldoz-reductaza); Factori metabolici: - hiperglicemie, hiperlipidemie, GH, IGF-1, radicali oxizi în exces;Factori metabolici: - hiperglicemie, hiperlipidemie, GH, IGF-1, radicali oxizi în exces; Factori hemoreologici: creșterea viscozității sanguine, hiperfibrinemie, hipercoagulabilitate (microtromboze vasculare),Factori hemoreologici: creșterea viscozității sanguine, hiperfibrinemie, hipercoagulabilitate (microtromboze vasculare), Factori hemodinamici: presiunea crescută în vasele retiniene și presiune intraoculară crescută.Factori hemodinamici: presiunea crescută în vasele retiniene și presiune intraoculară crescută. Factor angiogenic retinian – factorul de creștere endotelial vascular (VEGF);Factor angiogenic retinian – factorul de creștere endotelial vascular (VEGF); Factorul derivat din epiteliul pigmentar (PEDF) care posedă activitate antiangiogenicăFactorul derivat din epiteliul pigmentar (PEDF) care posedă activitate antiangiogenică

17 Modificările vasculare Mecanisme Anomalii capilare (obstrucții capilare, dilatări și microaneurisme) Îngroșarea membranei bazaleÎngroșarea membranei bazale Pierderea podocitelor Pierderea podocitelor Alterarea celulelor endoteiale Alterarea celulelor endoteiale Modificări ale altor vase Venule – modifică traiectul, devenind sinuoase, cu anse și noduli fusiformiVenule – modifică traiectul, devenind sinuoase, cu anse și noduli fusiformi Arteriolelele - îngroșarea membranei bazale și proliferarea endoteliului, sau pot fi hialinizate prezentând divers grad de obstrucție Arteriolelele - îngroșarea membranei bazale și proliferarea endoteliului, sau pot fi hialinizate prezentând divers grad de obstrucție Modificările vaselor mai mari – anomalii venoase, sub forme de bucle și dilatări difuze Modificările vaselor mai mari – anomalii venoase, sub forme de bucle și dilatări difuze Neovascularizație retiniană Cea mai gravă leziune vasculară în cadrul RD. Caracteristica morfologică a neovaselor este lipsa pericitelor, fapt ce expică tulburările de permeabilitate și fragilitatea lor. Modificări tisulare sunt reprezentate de prezența exudatelor (dure sau moi), hemoragiile (intraretiniene, preretiniene și intravitriene), edemul retinian, proliferările gliale și retracțiile retiniene.

18 Clasificarea RD, recomandată de ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) Retinopatia neproliferativă leziuni minime ce nu determină modificări ale acuității vizuale Ușoară Ușoară Microaneurisme rare Hemoragii intraretinine rare Exudate dure Medie Medie Microaneurisme și hemoragii retiniene Moderate anomalii microvasculare intraretiniene Aspect în mătănii sau mărgele pe ață al venelor Severă Severă Hemoragii intraretiniene extinse și microaneurisme pe tot polul posterior în toate cadrane Extinse anomalii microvasculare sau modificări venoase Retinopatia proliferativă – urgență oftalmoogică, fiind responsabilă de pierderea definitivă a vederii. Forma de debut Forma de debut Vase de neoformație pe discul optic (papila nervului optic), fără hemoragii preretiniene sau în vitros Vase de neoformație pe retină, în afara discului optic, fără hemoragii preretiniene sau în vitros Forma gravă Forma gravă Vase de neoformație pe discul optic cu sau fără hemoragii preretiniene sau în vitros Vase de neoformație retiniene, benzi de proliferare, hemoragii preretiniene sau în vitros

19 Leziunile caracteristice RD LeziuneaCauza Aspect oftalmologic Microaneurisme Alterarea structurii peretelui capilar Punctiform, roșii Exudate dure Depozite lipidice Neregulate, galbene, cu margini bine definite Exudate moi ischemia Albe-gălbui, cu margini nedefinite Hemoragii Roșii în flăcări, uneori în vitro Maculopatia Ischemia, edemul Atrofie sau tumifiere a maculei Neovasele Ischemie severă Filiforme neregulate Dezlipirea de retină Proliferare fibrosă și tracțiune mecanică

20 Retinopatie diabetică neproliferativă (background) Aspectul normal al fundului de ochi i macula Hemoragii în retinopatia non-proliferativ ă

21 Retinopatie proliferativă Neovase în jurul nervului optic în retinopatia proliferativă Hemoragii din neovasele retiniene

22 Diagnosticul RD se stabilește pe baza : Simptome: – –scăderea acuității vizuale (aproape sau departe), – –diplopie, – –încețoșarea vederii, – –metamorfopsii (percepere distorsionată a imaginilor, cauzată de unele modificări la nivelu maculei), – –cercuri luminoase în jurul surselor de lumină. – –linii sau puncte care se mișcă, – –alterări ale câmpului vizual. Examinări oftalmologice a retinei, ( oftalmoscopie directă sau indirectă). Biomicroscopia fundului de ochi Angiografia cu fluorescență, Ecografia oculară

23 Tratamentul RD are ca scop evitarea scăderii acuității vizuale și a cecității În primul rând înlăturarea factorilor de risc: – –ameliorarea controlului glicemic HbA1c < 7,5%, – –obținerea unor valori ale TA cât mai apropiate de normal; – –corectarea disipidemiilor – –tratamentul nefropatiei diabetice. fotocoagularea laser - metoda unanim acceptată, ca fiind în măsură să amelioreze procesele ireversibile de afectare degenerativă a retinei –Indicațiile pentru tratamentul cu laser sunt RDP, maculopatie diabetică și RDNP forma severă. Vitrectomie posterioară.

24 Patologia oculară extraretiniană în diabetul zaharat. Globul ocular și anexele sale pot fi sedii ale complicațiilor acute sau cronice, unele de natură infecțioasă altele degenerative. LocalizareComplicații Orbită Celulită orbitară Pleoape Blefarite, conjunctivite, orjelet recidivant Conjunctivă Conjunctivite, anomalii microvasculare Cornee Pliuri cornene, pigmentarea corneii, Iris Modificări pigmentae, inflamații, neovascularizare Corp ciliar Tulburări de acomodare, Pupilă Modificări ale diametruui pupilar Cristalin Opacități cristainiene, catarcată, Nervi și musculatură extrinsecă Neuropatie diabetică: paralizii de ocuomotor III, IV, VI

25 Microangiopatia Retinopatia diabeticăRetinopatia diabetică Boala renală diabeticăBoala renală diabetică

26 Evoluția afectării patului microvascular renal Sindromul Kimmelstiel-WilsonSindromul Kimmelstiel-Wilson (1936) care includea triada caracteristică edeme, proteinurie, hipertensiune arterială – glomeruloscleroza diabetică; Nefropatia diabeticăNefropatia diabetică (anii 70) – afectarea vaselor rinichilor în cadrul diabetului zaharat, care se caracterizează prin formarea glomerulosclerozei nodulare sau difuze, în stadiul terminal manifestându-se prin dezvoltarea IRC. Boala renală diabeticăBoala renală diabetică – termen ce este utilizat în cazul pacienților cu diabet (25-50%), la care se dezvoltă boala cronică de rinichi.

27 Criteriile de diagnostic ale BRD sunt următoarele: demonstrarea unei rate de eliminare a albuminei (REA) mai mare de 300mg/zi (macroalbuminurie sau proteinurie clinică), indiferent de valoarea estimată a ratei de filtrare glomerulare eRFG, sau ; scăderea eRFG sub pragul de 60 ml/min/1,73m2, indiferent de valoarea eliminării urinare de albumină, sau; prezența unei REA între 30 – 300mg/zi (microalbuminurie), asociere cu retinopatie proliferativă. Rata de filtrare glomerulară eRFG se calculează prin ecuația MDRD.

28 Afectarea renală în cadrul DZ tip1 poate fi prognozată.Afectarea renală în cadrul DZ tip1 poate fi prognozată. În DZ tip2 la momentul stabilirii diagnosticuluiÎn DZ tip2 la momentul stabilirii diagnosticului –17-30 % se determină microalbuminuria, –7-10% proteinurie –1% - insuficienţă renală cronică.

29 Etiopatogenie Predispoziția genetică – gene ale sistemului renin-angiotensin, gene implicate în HTA, dislipidemie, hiperglicemie etc; Factorii hemodinamici – angiotensina II, endotelina, oxidul nitric, creșterea presiunii intraglomerulare, creșterea tensiunii sistemice; Factorii metabolici – hiperglicemia, hiperlipidemia, stresul oxidativ, etc.

30 Clasificarea BRD propusă de Mogensen 1989Stadiul Durat a DZ Manifestări clinice/funcționale Modificări morfopatologice Hiperfunție/hiperfiltrare0-5ani eRFG > 130 ml/min eRFG > 130 ml/min hipertensiune intraglomerulară hipertensiune intraglomerulară Nefro- și glomerulomegalie Silențios 5- 10ani eRFG ml/min eRFG ml/min TA în creștere, în limite normale non-dipping TA în creștere, în limite normale non-dipping Hipertrofie mezangială Îngroșarea MBG Incipient (micro- albuminurie) ani Microalbuminurie Microalbuminurie Scădere lentă a eRFG de regulă Scădere lentă a eRFG de regulă > 60 ml/min Creștere a TA (HTA ușoară/medie) Creștere a TA (HTA ușoară/medie) Leziuni de scleroză nodulară focală și segmentară Minime modificări tubulointerstițiale Clinic (macro- albuminurie) ani Proteinurie clinică Proteinurie clinică HTA HTA eRFG < 60 ml/min eRFG < 60 ml/min Leziuni glomerulare difuze Insuficiență renală >20an i HTA HTA eRFG<15 ml/min eRFG<15 ml/min ESRD ESRD Leziuni glomerulare și tubuo interstițiale extinse de tip sclero- atrofic

31 Diagnosticul stadiilor precoce ale BRD presupune investigarea următorilor parametri funcționali: Rata filtrării glomerulare raportată la suprafașa corporală (1,73m2).Rata filtrării glomerulare raportată la suprafașa corporală (1,73m2). albuminuria - parametru forte ce corelează cu toate complicațiile cronice.albuminuria - parametru forte ce corelează cu toate complicațiile cronice. –Microalbuminuria - valori între 20 și 200μg/min sau între mg/24 ore –Macroabuminuria - valori ce depășesc 200μg/min sau 300mg/24 ore. Diagnosticul microalbuminuriei trebuie făcut pe cel puțin pe două valori pozitive din 3 determinări efectuate într-un interval de 6 săptămâni. Trebuie eliminate în prealabil cauzele care pot da rezultate false pozitive: infecțiile urinare, secreția vaginală abundentă, dezechilibrul metabolic marcat, efort fizic, febră etc.Diagnosticul microalbuminuriei trebuie făcut pe cel puțin pe două valori pozitive din 3 determinări efectuate într-un interval de 6 săptămâni. Trebuie eliminate în prealabil cauzele care pot da rezultate false pozitive: infecțiile urinare, secreția vaginală abundentă, dezechilibrul metabolic marcat, efort fizic, febră etc. Determinarea RAC raportul urinar între albumină și creatinină, care necesită a fi repetat de 3 ori în 3 zile diferite.Determinarea RAC raportul urinar între albumină și creatinină, care necesită a fi repetat de 3 ori în 3 zile diferite.

32 Modalități de exprimare a ratei de eliminare urinară a albuminei ParametruNormoalbuminuriaMicroalbuminuriaMacroalbuminuria Concentrația albuminei < 20 mg/l20-300mg/l>300mg/ Colecția nocturnă< 20μ/min20-199μ/min>200μ/min Colecția 24 ore< 30mg/24ore30-299mg/24ore>300mg/24 ore Raport urinar A/C M< 25mg/g < 2,5mg/mmol mg/g 2,5-30 mg/mmol >300mg/g >30mg/mmol Raport urinar A/C F<30 mg/g < 3,0 mg/mmol mg/g 3,0-30mg/mmol/l >300mg/g >30mg/mmol

33 Exminarea pacienților MicroalbuminurieProteinurieIRC Nivelul TA Microalbuminuria Creatinina şi ureea sanguină Lipidograma ECG Fundul de ochi Nivelul TA Proteinuria Proteinograma PFR Creatinina şi ureea sanguină Lipidograma ECG, ECHO CG Fundul de ochi Nivelul TA AGS (anemie) Hipoglicemii Proteinuria PFR Creatinina şi ureea sanguină Ionograma (K, Na, Ca, P) Lipidograma ECG, Fundul de ochi

34 Hipoglicemia în IRC Este un factor de pronostic nefavorabil; Determinată: – –Scade activitatea hormonilor contrainsulinici; – –Acumularea ureei – posedă efect hipoglicemiant; – –Hipoproteinemia contribuie la eliberarea insulinei din legătura cu proteina; – –Afectarea parenchimului renal – nu are loc degradarea insulinei; –Scăderea FG până la 20 ml/min contribuie la diminuarea filtrației de insulină și crește perioada de eliminare a insulinei; !!! Este necesară scăderea dozelor de insulină.!!! Este necesară scăderea dozelor de insulină.

35 Principiile terapeutice generale Detectarea și eliminarea factorilor potențiali reversibili, ce pot contribui la progresia BRD și la diminuarea rezervei funcționale renale eRFG;Detectarea și eliminarea factorilor potențiali reversibili, ce pot contribui la progresia BRD și la diminuarea rezervei funcționale renale eRFG; Reducerea ratei de declin a funcției renale prin:Reducerea ratei de declin a funcției renale prin: – normalizarea proceselor metaboice, –tratamentul HTA, –ameliorarea controlului glicemic și –instituirea unei diete specifice. –O componență specială a tratamentului este blocarea Sistemului renin angiotensin prin utilizarea IEC sau/și a blocanților de receptori A1 ai angiotensinei II, iar reducerea eliminării albuminei este o țintă terapeutică importantă. Asigurarea unei integrări familiale și sociale a pacientului, pentru ameliorarea calității vieții, și pregătirea acestuia pentru tratamentul de substituție renală cronică.Asigurarea unei integrări familiale și sociale a pacientului, pentru ameliorarea calității vieții, și pregătirea acestuia pentru tratamentul de substituție renală cronică.

36 Nefropatia diabetică evoluția naturală Hiperperfuzie glomerulară Nefropatia propriu-zisă Nefropatia propriu-zisă Proteinurie Insuficiența renală terminală Modificări morfologice faza silențioasă Nefropatia diabetică incipientă Microalbuminurie Compensarea DZ IEC și IRA Controlul TA Compensarea DZ IEC și IRA Controlul TA Dieta hipoproteică Corecția dislipidemiei Compensarea DZ IEC și IRA Controlul TA Corecția metabolismului P,Ca Corecția anemiei

37 Dieta renală SCOPUL –Încetinirea declinului funcției renale CERINȚELE –Restricție proteică –Hiposodată –Conținut redus de K

38 Limitarea proteinelor animaliere în dependență de stadiul nefropatiei Stadiul nefropatiei Cantitate de proteine recomandată g/kg Microalbuminurie0,8 – 1,0 Macroalbuminurie0,7 – 0,8 IRC0,7

39 Recomandări pentru insulinoterapia pacienților cu IRC FG > 50 ml/min doza nu se modifică;FG > 50 ml/min doza nu se modifică; FG ml/min doza se reduce cu 25%FG ml/min doza se reduce cu 25% FG < 10 ml/min doza se scade cu 50%FG < 10 ml/min doza se scade cu 50%

40 Preparatul Căi de eliminare Excreia cu urina Administrarea la pacienii cu BCR III-V MetforminRinichi90%Contraindicat PioglitazonFicat15-30% Corecia dozelor nu este necesară Este contraindicat în IC Glibenclamid Ficat, rinichi 50% sub formă de metabolii activi Nu este recomandat Glipizid Ficat, rinichi 70% (10% preparat active, 60% inactiv) Necesită corecia dozelor preparatelor retard Glimepirid Ficat, rinichi 60% cu metabolii parial activi Cu atenie necesită corijarea dozelor Gliclazid Ficat, rinichi 70% sub formă de metabolii inactivi Preparat de elecie, corijarea dozelor nu este necesară GlicvidonFicat5% RepaglinidFicat < 10% Nateglinid Ficat, rinichi 83% sub formă de metabolii activi Cu atenie necesită corijarea dozelor ExenatideRinichi Sub formă de metabolii Corecia dozelor se efectuază FG < 30ml/min Sitagliptin Ficat, rinichi 79% formă neschimbată Cu atenie necesită corijarea dozelor FG < 50ml/min

41 Corecția tensiunii arteriale Pentru toți pacienții cu diabet zaharat T/A 130/80mmHg JNC VI (Joint National Committee )SUA 2003, ESH 2003, 2007 NKF KDOQI 2007

42 Preparatele de primă linie pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în cadrul nefropatiei diabetice sunt: – –IEC în diabetul de tip 1 – –IRA în diabetul de tip 2

43 Glucosaminoglicanii Efecte : – –Micșorează albuminuriei – –Reduc nivelul de TG – –Scăderea fibrinogenului – –Ameliorarea disfuncției endoteliale Preparatul Sulodexide (Vessel DueF)

44 Neuropatia diabetică Neuropatia diabetică este un termen ce semnifică patologia sistemului nervos in stadiul clinic sau subclinic care se intilneşte în diabetul zaharat în lipsa altor cauze determinante şi care se caracterizează prin manifestări la nivelul componentei somatice şi/sau vegetative a sistemului nervos.

45 Neuropatia NED este produsă parțial prin afectarea vasa nervorum, și de aceea nu poate fi întrodusă în microangiopatii pure; După 20 ani practic toți pacienții cu DZ au una din manifestările NED NED a SNC este foarte rar întâlnită Cel mai frecvent – polineuropatia simetrică senzitivă distală Majoritatea manifestărilor sunt cronice și progresive NED autonomă pot avea forme grave, ireversibile, invalidante NED este responsabilă de majoritatea ulcerațiilor piciorului diabetic

46 Calea poliol si celula Schwann Hiperglicemie Calea poliol : =>sorbitol + fructoza Hiperosmolaritat i.c. Monoinozitol i.c. ATPaza Na/K dependente sineza de fosfo-inozitol viteza conducerii nervoase Modificari paranodale Demielinizari Distructii axonale fluxul axonal

47 Clasificarea neuropatiei diabetice (С.В.Котов 2000) Neuropatie periferică: Polineuropatie simetrică distală senzitivăPolineuropatie simetrică distală senzitivă Neuropatie proximală asimetrică predominant motorieNeuropatie proximală asimetrică predominant motorie RadiculopatiaRadiculopatia MononeuropatieMononeuropatie Neuropatia autonomăNeuropatia autonomă Neuropatie centrală Encefalopatia, encefalomielopatia diabeticăEncefalopatia, encefalomielopatia diabetică Dereglări acute neuro-psihice pe fon de decompensări metabolice (cetoacidoza, hipoglicemia)Dereglări acute neuro-psihice pe fon de decompensări metabolice (cetoacidoza, hipoglicemia) Dereglări acute a circulației cerebraleDereglări acute a circulației cerebrale

48 ReversibileIreversibile Neuropatia hiperglicemică 1. Polineuropatii simetrice Cronice o Polineuropatia predominant senzitivă simetrică distală o Polineuropatia predominant motorie simetrică distală o Neuropatia autonomă Acute 2. Neuropatii focale și multifocale Neuropatia proximală motorie (amiotrofia) Neuropatia de nervi cranieni (nervii mușchilor extraoculari și nervul facial) Radiculopatia toracoabdominală Neuropatia focală a membrelor

49 Particularitățile polineuropatiei senzitive simetrice distale Localizarea de predilecție la nivelul porțiunii distale a membrelor inferioare; Predominanța simptomelor senzitive față de cele motorii; Simetria simptomelor

50 Simptomatologia polineuropatiei simetrice senzitive distală - Simptomatologie neurologică pozitivă (prezența) Parestezii, disestezii, Hiperestezii, alodinie.Parestezii, disestezii, Hiperestezii, alodinie. Dureri neuropate - nocturne acute, pulsatile, arzătoare, înțepătoare etcDureri neuropate - nocturne acute, pulsatile, arzătoare, înțepătoare etc -Simptomatologie neurologică negativă (absența) Hipoestezia dureroasă și termicăHipoestezia dureroasă și termică –în regiunea distală care evoluând se răspândește și pe cele proximale se răspândește și pe cele proximale -Dereglarea sensibilității tactile, termice, dureroase, vibratile -Scăderea sau lipsa reflexelor osteotendinoase

51 Diagnosticul polineuropatiei Electromiografia: scăderea vitezei de transmitere a impulsurilor nervoase pe fibrele nervoaseElectromiografia: scăderea vitezei de transmitere a impulsurilor nervoase pe fibrele nervoase Aprecierea diferitor tipuri de sensibilitate: fibrele senzitive sunt afectate mai frecvent ca cele motoriiAprecierea diferitor tipuri de sensibilitate: fibrele senzitive sunt afectate mai frecvent ca cele motorii scorul TSS (Total Symptom Score): analizează acuzele – durerea, arsura, paresteziile, amorțeală.scorul TSS (Total Symptom Score): analizează acuzele – durerea, arsura, paresteziile, amorțeală.

52 Zonele de testare a sensibilitatii Testarea sensibilitatii cu monofilament - la presiune DiabeticFoot Ulcers:Prevention, Diagnostic and Clasification

53 Teste de sensibilitate Tactilă - cu fire de bumbac; Dureroasă – cu acul; Vibratorie – cu diapazonul.

54 Neuropatia diabetică autonomă (NDA)Neuropatia diabetică autonomă (NDA) –se dezvoltă timp de mulţi ani lent şi asimptomatic, –lasă pacienţii fără capacitatea de a simţi cînd au devenit deja hipoglicemici sau suferă un atac de cord. –poate afecta orice organ al corpului uman, –alterează calitatea veții; – provoacă o creştere marcată a riscului de mortalitate al pacienţilor diabetici.

55 Pupilare: Afectarea funcţiei pupilomotorii de adaptare la întuneric; Pupila de tip Argyll-Robertson. Metabolice: Nerecunoaşterea hipoglicemiei; Absența răspunsului la hipoglicemie; Cardiovasculare: Tahicardie fixă, de repaus; Scăderea toleranţei la efort; Denervare cardiacă; Hipotensiune orthostatică; Intoleranţa temperaturilor înalte. Neurovasculare: Zone simetrice de anhidroză distală; Transpiraţie gustatorie; Hiperhidroză în partea superioară a corpului; Gastrointestinale: Constipație; Gastropareza diabeticorum; Diaree; Disfuncție esofagiană. Genitourinare: Disfuncție erectilă; Ejaculare retrogradă; Cistopatie; Vezica neurogenă; Scăderea lubrifierii vaginale. NDA poate afecta orice organ și sistem

56 Neuropatia diabetică autonomă cardiovascularăNeuropatia diabetică autonomă cardiovasculară –face parte din neuropatiile diabetice, – complicaţie destul de frecventă atât a diabetului zaharat de tip 1 cât şi cel de tip 2, –creşte nivelul mortalităţii pacienţilor cu diabet.

57 Manifestărie clinice ale NDA cardiovasculare Tahicardia de repaus și scăderea variabilității FC. Tahicardia de repaus > 100/min este un semn precoce de NDA. Ea nu este influiențată de stimuli fiziologici (ortostatism, compresie de sinus carotidian etc) și apare din cauza neuropatiei vagului.Tahicardia de repaus și scăderea variabilității FC. Tahicardia de repaus > 100/min este un semn precoce de NDA. Ea nu este influiențată de stimuli fiziologici (ortostatism, compresie de sinus carotidian etc) și apare din cauza neuropatiei vagului. Disfuncția de ventricul stâng Pacienții cu NDA pot prezenta disfuncții de ventricul stâng (precoce la DZ tip 1), legate de neuropatia vagului, cu creșterea nocturnă a TA. Prima care apare este disfuncția diastolică apoi cea sistolică.Disfuncția de ventricul stâng Pacienții cu NDA pot prezenta disfuncții de ventricul stâng (precoce la DZ tip 1), legate de neuropatia vagului, cu creșterea nocturnă a TA. Prima care apare este disfuncția diastolică apoi cea sistolică. Scăderea rezervei circulatorii coronariene NDA determină modificarea răspunsului vasodilatator al arterelor coronare de rezistență, în caz de stimulare simpatică crescută, proporționaă cu gradul neuropatiei simpaticului.Scăderea rezervei circulatorii coronariene NDA determină modificarea răspunsului vasodilatator al arterelor coronare de rezistență, în caz de stimulare simpatică crescută, proporționaă cu gradul neuropatiei simpaticului. Ischemia miocardică silențioasă și moarte subităIschemia miocardică silențioasă și moarte subită Pierderea ritmului circadian al TAPierderea ritmului circadian al TA Hipotensiunea arterială ortostatică (posturală) și postprandialăHipotensiunea arterială ortostatică (posturală) și postprandială

58 Metode de diagnostic ale NDA cardiovasculare Testul (recomandat de procedură) Valori anormale Frecvena cardiacă de repaus > 100/min Variabilitatea frecvenei cardiace cu respiraia În clinostatism În clinostatism Frecvena respiraiei de 6/min Frecvena respiraiei de 6/min Nu se efectuază după hipoglicemii sau consum de cafea Nu se efectuază după hipoglicemii sau consum de cafea Diferena 1,7 Modificarea frecvenei cardiace la trecerea în ortostatism Se va măsura intervalul R-R la a 15 i la 30 bătaie; Se va măsura intervalul R-R la a 15 i la 30 bătaie; Normal tahicardia iniială este urmată de bradicardie reflexă Normal tahicardia iniială este urmată de bradicardie reflexă Raportul duratei R-R 30/15 > 1,03 Frecvena cardiacă în timpul manevrei Valsalva Pacientul expiră forat într-un manometru la presiunea de 40 mm/Hg timp de 15 sec Pacientul expiră forat într-un manometru la presiunea de 40 mm/Hg timp de 15 sec Raportul dintre cel mai lung i cel mai scurt interval R-R < 1,2 Raportul dintre cel mai lung i cel mai scurt interval R-R < 1,2 Măsurarea presiunii arteriale la trecerea în ortostatism Măsurarea se face în clinostatism i la 2 min după trecerea în ortostatism Măsurarea se face în clinostatism i la 2 min după trecerea în ortostatism Scădere > 30 mmHg (scăderea de 10 – 29 mm se consideră de graniă) Măsurarea TAD la efort izometric Se stabilete capacitatea maximă de strângere a pacientului i apoi se face măsurarea la un efort de 30% din cel maximal Se stabilete capacitatea maximă de strângere a pacientului i apoi se face măsurarea la un efort de 30% din cel maximal Creterea < 16mmHg la braul contrlateral Electrocardiograma Interval QTc > msec

59 Neuropatia autonomă a aparatului urogenital (vezica neurogenă sau neuropată) este cauzată de neuropatia nervilor sacrali, ce induce perturbarea funcției mușchiului detrusor. Afectarea aceasta duce la alterarea senzației de umplere a vezicii și la areflexia detrusorului (lipsa de reacție).Cistopatia diabetică (vezica neurogenă sau neuropată) este cauzată de neuropatia nervilor sacrali, ce induce perturbarea funcției mușchiului detrusor. Afectarea aceasta duce la alterarea senzației de umplere a vezicii și la areflexia detrusorului (lipsa de reacție). –simptomatologia, în stadiul incipient este asimptomatică, dar, –ulterior, pot apărea simptome ca: dificultăți la micțiune,dificultăți la micțiune, senzație de micțiune imperioasă,senzație de micțiune imperioasă, jet slab, jet întrerupt,jet slab, jet întrerupt, creșterea intervalului dintre micțiuni,creșterea intervalului dintre micțiuni, golire incompetă a vezicii urinare.golire incompetă a vezicii urinare. Diagnosticul– ecografia până și după golirea vezicii urinare, urografia, cistoscopia. Mai sofisticate – cistograma, cistometrografia, măsurători ale fluxului urinar.Diagnosticul– ecografia până și după golirea vezicii urinare, urografia, cistoscopia. Mai sofisticate – cistograma, cistometrografia, măsurători ale fluxului urinar.

60 Neuropatia autonomă a aparatului urogenital Disfuncția erectilă și impotența sexualăDisfuncția erectilă și impotența sexuală Disfuncța erectilă este cauzată de neuropatie, la 80% dintre bărbații cu DZ, constituind o problemă la cei mai tineri de 60 ani. Principala anomalie pare să fie la niveul sistemului parasimpatic, responsabil de rigiditatea peniană. Impotența sexuală este prezentă la 30-75% dintre bărbații cu DZ, în etiopatogenia ei intervenind, în primul rând NDA, dar și alți factori printre care: –NDA prin interesarea parasimpaticului, și prin cea a simpaticului, –Scăderea concentrației peptidului intestinal vasoactiv –Deficitul senzorial al nervului dorsal al penisuui –Angiopatia – ocluzia ramurilor rușinoase interne, sindromul Leriche –Numeroasele medicamente administrate care pot influiența funcția sexuală –Factorii psihogeni. Debutul impotenței este progresiv, ea devenind definitivă la aproximativ 2 ani de la apariția primelor semne. La femei disfuncția sexuală este mai greu de apreciat, simptomatologia ei fiind reprezentată de: scăderea dorinței sexuale, a libidoului a lubrefierii vaginale și a capacității de a atinge orgasmul, dispareunie.La femei disfuncția sexuală este mai greu de apreciat, simptomatologia ei fiind reprezentată de: scăderea dorinței sexuale, a libidoului a lubrefierii vaginale și a capacității de a atinge orgasmul, dispareunie.

61 Neuropatia autonomă a aparatului digestiv Gastropareza diabetică Întârzierea evacuației gastrice este prezentă a 25-50% dintre cazuri, fiind vorba în majoritate de DZ tip 1, cu durata bolii mai mare de 10 ani, la care coexistă și alte compicații neuropate. Simptomatologia nu este proporțională gradului afectării, existând pacienți cu gastropareză demonstrabilă, complet asimptomatici, și, invers pacienți cu tablou clinic zgomotos, la care evacuarea stomacului este nemodificată. Alimentele stagnează în stomac, provocând, grețuri, vărsături alimentare progresive, balonare, meteorism, inapetență și chiar anorexie, sațietate precoce, dureri abdominale, pirosis, tendință de hipoglicemie – din cauza întârzierii absorbției alimentelor.

62 Neuropatia autonomă a aparatului digestiv manifestare relativ rară, severitate redusă, însă este deranjantă pentru pacient. Ea este cauzată de accelerarea motilității intestinale, prin denervarea autonomă, reducerea absorbției de lichide, disbacterioză, gastropareză diabetică.Diareea diabetică manifestare relativ rară, severitate redusă, însă este deranjantă pentru pacient. Ea este cauzată de accelerarea motilității intestinale, prin denervarea autonomă, reducerea absorbției de lichide, disbacterioză, gastropareză diabetică. În mod clasic diareea este predominant: – nocturnă, prezentând remisiuni și recurențe. –Atacurile de diaree –aspect apos, sunt precedate de garguimente intestinale și discomfort abdominal. Lipsesc durerea în timpul emisiunii scaunului, sângerarea și malabsorbția (greutatea corporală se menține de regulă constantă). – Simptomele au o durată variată – de la câteva ore până la câteva zile și apoi se remit, fiind urmate de perioade cu tranzit normal sau chiar constipații. Constipația – apare prin incompetența sfincterului anal.Incontinența fecală – apare prin incompetența sfincterului anal. Dischineziile esofagiene Litiaza biliară

63 Glandele sudoripare Anomailii de sudorație periferică localizarea cea mai frecventă este la picioare și gambe (în șosetă) și constă în pierderea transpirației (anhidroza picioarelor). Pielea este uscată, cu crăpături, ce pot constitui porți de intrare pentru infecții. În mod tipic, hipo- sau anhidroza picioarelor se poate asocia cu diaforeză (transpirație excesivă) în partea superioară a corpului (cap, gât, trunchi). Redistribuirea răspunsului sudomotor este un semn precoce de disfuncție simpatică.Anomailii de sudorație periferică localizarea cea mai frecventă este la picioare și gambe (în șosetă) și constă în pierderea transpirației (anhidroza picioarelor). Pielea este uscată, cu crăpături, ce pot constitui porți de intrare pentru infecții. În mod tipic, hipo- sau anhidroza picioarelor se poate asocia cu diaforeză (transpirație excesivă) în partea superioară a corpului (cap, gât, trunchi). Redistribuirea răspunsului sudomotor este un semn precoce de disfuncție simpatică. Anomalii de sudorație legate de alimentare Această categorie de anomaii ale sudorației este foarte caracteristică în NDA. Transpirația debutează brusc, la puțin timp după începutul masticării unor alimente gustoase (în special brânză) la frunte, și cuprinde fața, scalpul, ceafa uneori umerii și partea superioară a trunchiuui, obligând pacienții să se șteargă cu prosopul în timpul meselor. Mecanismul este necunoscut, se suspectează o regenerare aberantă a nervilor.Anomalii de sudorație legate de alimentare Această categorie de anomaii ale sudorației este foarte caracteristică în NDA. Transpirația debutează brusc, la puțin timp după începutul masticării unor alimente gustoase (în special brânză) la frunte, și cuprinde fața, scalpul, ceafa uneori umerii și partea superioară a trunchiuui, obligând pacienții să se șteargă cu prosopul în timpul meselor. Mecanismul este necunoscut, se suspectează o regenerare aberantă a nervilor. Anomalii nocturne ale sudorației unii pacienți prezintă epizoade nocturne de transpirație, rare și neexplicabile, nedeterminate de hipoglicemie, necesitând schimbarea pijamalei și a cearșafurilor.Anomalii nocturne ale sudorației unii pacienți prezintă epizoade nocturne de transpirație, rare și neexplicabile, nedeterminate de hipoglicemie, necesitând schimbarea pijamalei și a cearșafurilor.

64 Slides current until 2008

65 Măsuri ce vizează combatere a procesului lezional progresiv al fibreor nervoase MetodăMedicamentDoză/zi Ameliorarea controluui glicemic Benfotiamină, singură sau în combinație cu cianocobolamină și piridoxină Milgama mono Milgama 100 Milgama N 1c x 3 ori pe zi AntioxidanteAcid α-lipoic Vitamina E mg/zi i/ apoi per os 400 – 1200 Un VasodilatatoareTrandalopril Sulfat de magnesiu 20% 0,5-4mg i/v, intraarterial Măsuri antialgice AINSIbuprofen Diclofenac mg mg Antidepresive tricicliceAmitriptilin Imipramin mg Alte antidepresive Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei Inhibitori ai recaptării a serotoninei și noradrenalinei Paroxetin Duoxetin (Cymbalta) 40mg mg AnticonvulsanteGabapentin Carbamazepin mg mg Unguent cu capsaicinăCapsaicină 0,075%De 3-4 ori Alte preparateClonidin0,1mg Terapie a durerii refractare (opioide)Tramadol50-400mg Decomprimarea chirurgicală a nervului tibial posterior

66 Complicațiile macrovasculare

67 Macroangiopatia Mai mut de 70% din decesele pacienților cu DZ sunt de natură cardiovasculară;Mai mut de 70% din decesele pacienților cu DZ sunt de natură cardiovasculară; Substratul anatomic este leziunea aterosclerotică și foarte rar, calcificarea mediei arterelor sau mediocalcinoza Mönckeberg.Substratul anatomic este leziunea aterosclerotică și foarte rar, calcificarea mediei arterelor sau mediocalcinoza Mönckeberg. Termenul de macroangiopatie este adecvat când ateroscleroza apare la un pacient cu DZ de lungă durată > 10 ani, mai ales 20 ani – cu un control glicemic precar, altfel se vorbește despre ateroscleroza asociată cu DZTermenul de macroangiopatie este adecvat când ateroscleroza apare la un pacient cu DZ de lungă durată > 10 ani, mai ales 20 ani – cu un control glicemic precar, altfel se vorbește despre ateroscleroza asociată cu DZ Predomină în Dz tip 2Predomină în Dz tip 2 Hiperglicemia este factor de risc aterogenicHiperglicemia este factor de risc aterogenic

68 Macroangiopatia Boala coronarianăBoala coronariană Boala arterelor cerebraleBoala arterelor cerebrale Boala arterelor perifericeBoala arterelor periferice Pacienții diabetici au un risc de 2-6 ori mai mare de a dezvolta aceste complicații comparativ cu populația generală.

69 Particularitățile aterosclerozei la pacienții cu DZ : mai frecventă decât la nediabetici;mai frecventă decât la nediabetici; mai precoce, cu cel puțin 10 ani;mai precoce, cu cel puțin 10 ani; mai extinsă și mai gravă;mai extinsă și mai gravă; mai distală, interesând și arterele mici, terminale, ceea ce limitează posibilitățile chirurgiei reconstructive a arterelor membrelor inferioare;mai distală, interesând și arterele mici, terminale, ceea ce limitează posibilitățile chirurgiei reconstructive a arterelor membrelor inferioare; anulează protecția sexului femeninanulează protecția sexului femenin

70 Afectarea cordului în cadrul diabetului boala coronariană de natură aterosclerotică;boala coronariană de natură aterosclerotică; cardiomiopatia diabetică ( fără contribuția patologiei coronariene), constând în modificări interstițiale (cu păstrarea miocitelor) și depuneri de material PAS pozitiv;cardiomiopatia diabetică ( fără contribuția patologiei coronariene), constând în modificări interstițiale (cu păstrarea miocitelor) și depuneri de material PAS pozitiv; microangiopatia diabetică (îngroșarea membranei bazale și formarea de microaneurisme, în microcirculație);microangiopatia diabetică (îngroșarea membranei bazale și formarea de microaneurisme, în microcirculație); Neuropatia autonomă;Neuropatia autonomă; consecințele HTA ( hipertrofia ventriculară stângă, apoi perturbarea funcției sistolice, și adesea insuficiența cardiacă).consecințele HTA ( hipertrofia ventriculară stângă, apoi perturbarea funcției sistolice, și adesea insuficiența cardiacă).

71 Boala coronariană – leziunile arterelor coronariene predomină leziunile tritronculare (ateroscleroza coronariană fiind difuză și severă, iar placa de aterom, mai friabilă, evoluând neașteptat spre ruptură, din cauza conținutului foarte mare de lipide, macrofage și trombi); coronarele au în majoritate multiple ulcerații ale plăcilor de aterom, precum și trombi, astfel încât infarctul poate apărea și într-o zonă cu stenoză destul de largă; leziunile aterosclerotice sunt localizate distal, ceea ce fac dificile angiopastia cu stent și bypassul; dezvoltarea circulației colaterale este mult mai redusă.

72 Boala coronariană la diabetici indică următoarele caracteristici : apare de 2-3 ori mai frecvent,apare de 2-3 ori mai frecvent, apare la o vârstă mai tânără (în general cu 7-10 ani),apare la o vârstă mai tânără (în general cu 7-10 ani), riscul relativ al mortalității cardiovasculare este de 2-3 ori mai mare.riscul relativ al mortalității cardiovasculare este de 2-3 ori mai mare.

73 Infarctul miocardic acut la diabetici Pacienții cu DZ au un risc mai mare de infarct miocardic acut;Pacienții cu DZ au un risc mai mare de infarct miocardic acut; pronosticul este mai sever,pronosticul este mai sever, absența simptomatologiei dureroase caracteristice (în circa 80% din cazuri) datorată prezenței neuropatiei diabetice asociate;absența simptomatologiei dureroase caracteristice (în circa 80% din cazuri) datorată prezenței neuropatiei diabetice asociate; la o extensie egală a zonei infarctizate, o mortalitate mai înaltă.la o extensie egală a zonei infarctizate, o mortalitate mai înaltă. mai frecvente compicațiile ca reocluzia coronariană, reinfarctizarea, rupturile de cord și diminuarea hiperkineziei compensatorii din teritoriile vecine infarctului.mai frecvente compicațiile ca reocluzia coronariană, reinfarctizarea, rupturile de cord și diminuarea hiperkineziei compensatorii din teritoriile vecine infarctului.

74 Tratamentul bolii cardiovasculare are ca scop prevenirea apariției sau încetinirea evoluției acestor complicații. Optimizarea stilului de viațăOptimizarea stilului de viață Optimizarea controlului metabolicOptimizarea controlului metabolic Tratamentul farmacologic:Tratamentul farmacologic: –Combaterea ischemiei miocardice prin acțiune asupra factorilor de risc: Inhibitorii enzimei de conversie – preparate de prima linie din cauza efectului de scădere a postsarcinii cât și a celui de remodelare ventriculară;Inhibitorii enzimei de conversie – preparate de prima linie din cauza efectului de scădere a postsarcinii cât și a celui de remodelare ventriculară; Β-blocantele selective scad consumul miocardic de oxigen, prin diminuarea frecvenței cardiace;Β-blocantele selective scad consumul miocardic de oxigen, prin diminuarea frecvenței cardiace; Blocantele canalului de CaBlocantele canalului de Ca Diureticele economisitoare de K au indicație în special la persoanele cu HTA și insuficiență cardiacă;Diureticele economisitoare de K au indicație în special la persoanele cu HTA și insuficiență cardiacă; NitrațiiNitrații –Tratamentul dislipidemiei StatineleStatinele Fibrați – în prezența hipertrigliceridemieiFibrați – în prezența hipertrigliceridemiei –Tratamentul antiagregant pachetar Aspirina 100 mg/zi la toți pacienții cu unu sau mai mulți factori de risc cardiovascular Tratament de revascularizare.Tratament de revascularizare.

75 Boala arterelor cerebrale AVC de 3 ori mai frecvent la diabetici, inducând o mortalitate crescută.AVC de 3 ori mai frecvent la diabetici, inducând o mortalitate crescută. Frecvența crește cu vârsta, cu durata diabetuui, cu prezența hipertensiunii arteriale și cu gradul dezechilibruui metabolic.Frecvența crește cu vârsta, cu durata diabetuui, cu prezența hipertensiunii arteriale și cu gradul dezechilibruui metabolic. Sunt mai frecvente la femei decât la bărbați.Sunt mai frecvente la femei decât la bărbați. Leziunea cea mai frecventă este reprezentată de AVC-ul ischemic,Leziunea cea mai frecventă este reprezentată de AVC-ul ischemic, hemoragia cerebrală are o frecvență mai mică decât infarctul cerebral, dar are o gravitate mai mare.hemoragia cerebrală are o frecvență mai mică decât infarctul cerebral, dar are o gravitate mai mare. Ca și în cazul infarctului de miocard, accidentele vasculare cerebrale acute pot fi o complicație a DZ necunoscut anterior și netratat.Ca și în cazul infarctului de miocard, accidentele vasculare cerebrale acute pot fi o complicație a DZ necunoscut anterior și netratat.

76 Boala arterelor periferice localizarea cea mai frecventă este sectorul membrelor inferioare, vascularizarea membrelor superioare fiind mai rar interesată.localizarea cea mai frecventă este sectorul membrelor inferioare, vascularizarea membrelor superioare fiind mai rar interesată. manifestările vasculare sunt prezente înaintea diagnosticării DZ și se agravează paralel cu durata acestuia, cu cât calitatea controlului glicemic este mai precară.manifestările vasculare sunt prezente înaintea diagnosticării DZ și se agravează paralel cu durata acestuia, cu cât calitatea controlului glicemic este mai precară.

77 Particularitățile arteriopatiei diabetice sunt următoarele: Apare de 2 ori mai frecvent la diabetici, iar dintre aceștia mai frecvent la fumători,Apare de 2 ori mai frecvent la diabetici, iar dintre aceștia mai frecvent la fumători, Raportul de frecvență între bărbați/femei, la arteriopatia aterosclerotică este de 5/1, la diabetici scade la 3/1;Raportul de frecvență între bărbați/femei, la arteriopatia aterosclerotică este de 5/1, la diabetici scade la 3/1; În cele mai multe cazuri claudicația intermitentă întâlnită în arteriopatia aterosclerotică este rară la pacienții diabetici datorită asocierii neuropatiei;În cele mai multe cazuri claudicația intermitentă întâlnită în arteriopatia aterosclerotică este rară la pacienții diabetici datorită asocierii neuropatiei; Macroangiopatia se asociază cu leziuni extinse în arteriole, precum și în vasele mai mici.Macroangiopatia se asociază cu leziuni extinse în arteriole, precum și în vasele mai mici.

78 Diagnostic: Anamneza –Anamneza – –durere cu caracter de claudicație intermitentă – –apare la mers, –dispare în repaos. Examenul clinic:Examenul clinic: –Inspecția – paloarea tegumentelor, accentuată de ridicarea membrelor,paloarea tegumentelor, accentuată de ridicarea membrelor, dispariția pilozității,dispariția pilozității, modificări trofice ale unghiilor,modificări trofice ale unghiilor, tegumente reci,tegumente reci, ulcerații și gangrene.ulcerații și gangrene. Palparea pulsului arterial: examinarea începe la nivelul arterelor distale, absența pulsului semnifică obstrucția arterială;Palparea pulsului arterial: examinarea începe la nivelul arterelor distale, absența pulsului semnifică obstrucția arterială; Ascultația arterelor (femurale) – evidențierea suflurilor semnifică o stenoză semnificativă (>50% din lumen);Ascultația arterelor (femurale) – evidențierea suflurilor semnifică o stenoză semnificativă (>50% din lumen);

79 Investigații paraclinice: ultrasonografia Doppler cu – –calculul indicelui gleznă-braț, raportul între tensiunea arterială sistolică la gambă și cea brahială (normal > 0,9), angiografia cu substanță de contrast – sediul și carcterul aterosclerozei, angiocomputertomografia evidențiază sediul și importanța ateromatozei.

80 Piciorul diabetic Piciorul diabetic definește un spectru variat de afecțiuni ale picioarelor la pacienții cu diabet zaharat (care implică practic toate structurile anatomice și biomecanica piciorului), care pot să ducă la distrucții tisulare care să impună efectuarea de amputații ale membrelor inferioare. Noțiunea de picior diabetic întrunește multiplele compicații diabetice localizate la nivelul membrelor inferioare și a consecințelor posibile ale acestora – ulcerații, gangrene și amputații. – –neuropatie – –arteriopatie

81 Factorii etiopatogenetici care intervin în producerea ulcerațiilor : Factori predispozanțiFactori predispozanți –Factori care reduc rezistența țesuturilor la agresiune Arteriopatia cronică obliterantă a membreor inferioareArteriopatia cronică obliterantă a membreor inferioare Microangiopatia,Microangiopatia, Neuropatia diabetică autonomăNeuropatia diabetică autonomă –Factori care cresc probabilitatea agresiunii Neuropatie motorieNeuropatie motorie Neuropatie senzitivăNeuropatie senzitivă Limitarea mobilității articulareLimitarea mobilității articulare Alte complicațiiAlte complicații Factori precipitanți – leziuni tegumentare spontane sau traumaticeFactori precipitanți – leziuni tegumentare spontane sau traumatice Factori de perpetuareFactori de perpetuare –Cicatrizare întârziată –Infecția –Întârzierea diagnosticului și tratamentului.

82 Neuropatia diabetică Simptome: Arsuri Dureri ParesteziiSemne: Piele atrofica Calus Unghii distrofice Deformari osoase Slabiciune musculara Reducerea/absenta sensibilitatii Absenta reflexelor Evaluare: MonofilamentMonofilament VibratiiVibratii ReflexeReflexe Management: Controlul dureriiControlul durerii Trimitere specialistTrimitere specialist

83 Arteriopatie Simptome: Claudicatie intermitentaClaudicatie intermitenta Durere de repausDurere de repaus Durere spontana, brusc instalataDurere spontana, brusc instalataSemne: Absenta pulsuluiAbsenta pulsului Paloare la ridicarea membrului inferiorPaloare la ridicarea membrului inferior Roseata la trecerea in ortostatismRoseata la trecerea in ortostatism CianozaCianoza Modificari troficeModificari trofice Evaluare Echo-DoplerEcho-Dopler AngiografieAngiografieManagement MedicatieMedicatie Exercitii fiziceExercitii fizice Trimitere la specialistTrimitere la specialist

84 Caracteristici clinice ale ulcerațiilor neuropate și ischemo-neuropate CaracteristicaUlceraie ischemo- neuropate Ulceraie neuropată LocalizareHaluce, suprafaa laterală a piciorului, călcâi Planta anterioară(capul distal al metatarsientelor, alte puncte de compresiune anormală) AspectnegriciosAlb-slăninos Piele înconjurătoareSubire, atroficăHiperkeratoză PulsRedus sau absentPrezent Semne locale de infecie ReduseEvidente Temperatura i aspectul tegumentelor Temperatura scăzută, tegumente palide sau cianotice Temperatura normală sau picior cald, tegumente cianotice DurerePrezentăAbsentă SensibilitateSensibilitate normală sau diminuată Hipoestezie tactilă, algică, vibratorie

85 La inspectie Cauta orice modificare osoasa cunoscand principalele modificari de la nivelul piciorului.Cauta orice modificare osoasa cunoscand principalele modificari de la nivelul piciorului.

86 ULCERELE NEUROPATICE SE DISTING: 1) indolore 2) înconjurate de un calus 3) Asociate cu prezena pulsaiilor arterelor periferice (circulaia neafectat ă )

87 Componentele examenului clinic sunt: ANAMNEZAANAMNEZA –Istoric personal – ulcerații, amputații; intervenții de reconstrucție vasculară; osteo-artropatie Charcot, fumat. –Simptome de neuropatie – pozitive : parestezii, arsuri, înțepături, dureri; negative – amorțeli, senzație de deget mort. –Simptome de ischemie periferică – claudicație intermitentă, durere de repaus, ulcerații nevindecate. –Alte compicații ale Dz – renale, oculare,

88 Componentele examenului clinic sunt: EXAMENUL OBIECTIVEXAMENUL OBIECTIV –Inspecția tegumentelor - culoare, umiditate (transpirații sau uscăciune); infecții (incusiv și infecții fungice); ulcerații; calusuri (și hemoragii în calusuri), hiperkeratoze, vezicule; deformări și infecții ale unghiilor. –Inspecția muscuo-scheletală – deformări (degete în gheară, sau ciocan, haluce vag, picior hiperexcavat, cu capete metatarsiene proeminente), picior Charcot, amiotrofia mușchilor interosoși. –Examenul neurologic – testarea sensibilității cu monofilamentul, testarea percepției vibratile, testul înțepăturii, reflexele osteo- tendinoase, –Examenul vascular – palparea pulsațiilor arterelor, măsurarea indicelul de presiune (tensiune) gleznă/braț.

89 Preventia piciorului diabetic Educația pacientului pentru îngrijirea piciorului: –Examinarea piciorului zilnic –Îngrijirea pielii și unghiilor. –Incalțaminte adecvata Identificarea deformărilor osoase Renunțarea la fumat Renunțarea la fumat Evalueaza/imbunatațeste controlul: Evalueaza/imbunatațeste controlul: –Glicemiei –TA –Factorilor de risc cardiovasculari

90 Cerinţe pentru formularea diagnosticului Diabet zaharat: Tipul (1 sau 2). Gravitatea – uşoară, medie, gravă. Nivelul compensării (compensat, subcompensat, decompensat). Microangiopatie diabetică: Retinopatie (de menţionat stadiul la OD şi OS, starea după laserocoagulare). Nefropatie (de menţionat stadiul). Neuropatie diabetică Sindromul piciorul diabetic (de menţionat forma) Macroangiopatie diabetică: Cardiopatie ischemică. Insuficienţa cardiacă. Afecţiuni cerebrovasculare. Angiopatie periferică. Hipertensiunea arterială Dislipidemia Afecţiuni asociate.

91 Complicațiile acute Cetoacidoza și coma cetoacidozicăCetoacidoza și coma cetoacidozică Coma hiperosmolarăComa hiperosmolară Coma lactacidozicăComa lactacidozică Coma hipoglicemicăComa hipoglicemică

92 Cetoacidoza Cetoacidoza diabetică (CAD) este o complicație metabolică acută severă a diabetului zaharat, care poate pune în pericol viața pacientului.Cetoacidoza diabetică (CAD) este o complicație metabolică acută severă a diabetului zaharat, care poate pune în pericol viața pacientului. CAD se datorește insuficienţei severe (relative sau absolute) de insulină, asociată cu o secreţie excesivă de hormoni de contrareglare: – –glucagon, – –cortisol, – –catecolamine, – –GH (STH)

93 Diagnostic hiperglicemie >14mmol/lhiperglicemie >14mmol/l cetozăcetoză (corpilor cetonici în sânge > 5mmol/l) acidoză metabolică (scăderea pH-ului și a bicarbonatului seric).acidoză metabolică (scăderea pH-ului și a bicarbonatului seric).

94 Clasificare pH-ului sub 7,35 - cetoacidoza moderată,pH-ului sub 7,35 - cetoacidoza moderată, pH-ului sub 7,3 - cetoacidoza avansată, precomăpH-ului sub 7,3 - cetoacidoza avansată, precomă pH-ului sanguin sub 7,2 și/sau CO2 (rezerva alcalină) sub 10mEq/l – cetoacidoză severă sau coma cetoacidozicăpH-ului sanguin sub 7,2 și/sau CO2 (rezerva alcalină) sub 10mEq/l – cetoacidoză severă sau coma cetoacidozică

95 Cauzele cetoacidozei Pacienţii cu Dz de tip 1Pacienţii cu Dz de tip 1 –Cetoacidoză ca manifestare primară a diabetului (25%) –Omiterea sau întreruperea injecţiilor de insulină. –Maladii intercurente, procese inflamatorii, acutizarea maladiilor cronice –Stres psihoemoţional, intervenţii chirurgicale –DZ instabil brittle diabetes Pacienţii cu Dz de tip 2Pacienţii cu Dz de tip 2 –Maladii intercurente severe, procese inflamatorii, acutizarea maladiilor cronice, IMA, AVC –Intervenții chirurgicale –Medicamentoasă glucocorticoizi, diuretice, contraceptive

96 INSULINA GLICEMIE Glucoza exogenă Pierdere renală (glicozurie) Legendă: acţiune de scădere a glicemiei acţiune de creştere a glicemiei STHSTH (Scade preluarea periferică a glucozei) (Scade preluarea periferică a glucozei) T3 şi T4 cresc absorbţia carbohidraţilor cresc absorbţia carbohidraţilor CATECOLAMINECATECOLAMINE ( Cresc glicogenoliza ) GLUCAGONGLUCAGON (Creşte glicogenoliza Creşte gluconeogeneza) (Creşte glicogenoliza Creşte gluconeogeneza) CORTIZOLCORTIZOL (Creşterea gluconeogenezei) Factorii implicaţi în controlul glicemiei

97 DEFICIT INSULINIC + EXCES DE HORMONI DE CONTRAREGLARE DEFICIT INSULINIC + EXCES DE HORMONI DE CONTRAREGLARE HIPEROSMOLARITATE COMĂ ACCELERAREA GLICOGENOLIZEI ŞI GLUCONEOGENEZEI ACCELERAREA LIPOLIZEI INIŢIEREA PROTEOLIZEI PRODUCŢIE EXCESIVĂ DE CC ACIDOZA METABOLICĂ PIERDERE SUPLIMENTARĂ DE K +, PO 4 3- PIERDERE DE K +, PO 4 3- ELIBERARE DE AA (în special alanină) HIERGLICEMIE MARCATĂ, GLICOZURIE PIERDERI LICHIDIENE ŞI ELECTROLITICE IMPORTANTE SAD, ŞOC, ARITMII CARDIACE Principalele mecanisme patogenice implicate în CAD

98 Tabloul clinic Istoric de poidipsie, poliurie, scădere ponderală rapidă, astenie marcată;Istoric de poidipsie, poliurie, scădere ponderală rapidă, astenie marcată; Modificarea aspectului: facies palid sau din contra vultuos, extremități cianotice, reci; prezența hipotermiei, cauzată de vasodilatația periferică, este un semn de pronostic sever;Modificarea aspectului: facies palid sau din contra vultuos, extremități cianotice, reci; prezența hipotermiei, cauzată de vasodilatația periferică, este un semn de pronostic sever; Semne de deshidratare severă: limbă uscată, prăjită, tegumente uscate cu pliu persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, tendință marcată spre prăbușire tensională și oligurie sau anurie;Semne de deshidratare severă: limbă uscată, prăjită, tegumente uscate cu pliu persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, tendință marcată spre prăbușire tensională și oligurie sau anurie; Respirație acidotică Kussmaul;Respirație acidotică Kussmaul; Simptome digestive: grețuri, vărsături, dureri abdominale;Simptome digestive: grețuri, vărsături, dureri abdominale; Semne neurologice: dezorientare, somnolență, abolirea stării de conștiență (>50% dintre cazuri);Semne neurologice: dezorientare, somnolență, abolirea stării de conștiență (>50% dintre cazuri); Semne legate de factori favorizanți sau precipitanți.Semne legate de factori favorizanți sau precipitanți.

99 Paraclinic Glicemie > 14mmol/l, deseori fiind cu mult mai mare; Cetonemie și cetonurie; pH sanguin scăzut și bicarbonat scăzut, în funcție de stadiul CAD; K: capitalul total al potasiul este scăzut, kaliemia variază în funcție de durata CAD, la început fiind normală sau chiar ușor crescută (ca urmare a deshidratării, oliguriei și acidozei), ca să scadă în timpul tratamnetului Na este, de obicei, normală, dar poate fi diminuată, din cauza hiperglicemiei, de aceea este importantă determinarea sodiului corectat, după formula osmolaritatea plasmatică este crescută leucocitoză, proporțională cu nivelul cetonemiei, moderată de obicei, ce poate exista chiar în absența unei infecții, dar devine severă în cazul infecții asociate; ureea sanguină crescută prin deshidratare; creatinina fals crescută la diabeticii cu funcție renală normală, sau real crescută la cei cu alterarea funcției renale; lipaza este mărită de cel puțin de trei ori peste limita superioară a normalului; amilazele pot fi crescute moderat sau foarte mult crescute în pancreatita acută

100 Controlul de laborator Glicemia fiecare oră, până la mmol/l, apoi 1 dată la 3 ore.Glicemia fiecare oră, până la mmol/l, apoi 1 dată la 3 ore. Acetona în urină de 2 ori pe zi, primele 2 zile apoi 1 dată în zi.Acetona în urină de 2 ori pe zi, primele 2 zile apoi 1 dată în zi. AGU şi AGS iniţial şi apoi 1 dată la 2-3 zile.AGU şi AGS iniţial şi apoi 1 dată la 2-3 zile. K, Na de 2 ori în zi.K, Na de 2 ori în zi. EAB de 2 ori pe zi.EAB de 2 ori pe zi. Creatinina sângelui iniţial apoi 1 dată la 3 zileCreatinina sângelui iniţial apoi 1 dată la 3 zile

101

102 Coma diabetică hiperosmolară Coma diabetică hiperosmolară (CDH) fără cetoacidoză este o compicație metaboică acută, întâlnită la pacienții cu DZ, indusă de un deficit insulinic (relativ) sever și caracterizat printr-o hiperosmolaritate plasmatică, de natură excusiv hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică și hipernatriemică), ce depășește 320mOsm/l.Coma diabetică hiperosmolară (CDH) fără cetoacidoză este o compicație metaboică acută, întâlnită la pacienții cu DZ, indusă de un deficit insulinic (relativ) sever și caracterizat printr-o hiperosmolaritate plasmatică, de natură excusiv hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică și hipernatriemică), ce depășește 320mOsm/l.

103 Factori declanșanți ai CDH hipernatriemii prin scăderea aportului de apăhipernatriemii prin scăderea aportului de apă alterarea mecanismului seteialterarea mecanismului setei deprivarea de apădeprivarea de apă hipernatriemii prin creșterea eliminărilor de apăhipernatriemii prin creșterea eliminărilor de apă pierderi cutanate și pulmonarepierderi cutanate și pulmonare –șocul caloric –transpirații excesive –arsuri –polipnee pierderi digestivepierderi digestive –diaree –vărsături pierderi renalepierderi renale –diabet insipid central și nefrogen –insuficiența renală –rinichi hipopotasemic, hipocloremic, hipercalcemic –diureză osmotică indusă (manitol, uree)

104 Cauzele probabile ale faptului că hiperglicemia severă din CDH nu se însoțește de cetoză: Secreția de insulină este suficientă ca să prevină lipoliza și deci cetogeneza, dar inadecvată pentru a inhiba producția hepatică de glucoză și hiperglicemia este mai marcată;Secreția de insulină este suficientă ca să prevină lipoliza și deci cetogeneza, dar inadecvată pentru a inhiba producția hepatică de glucoză și hiperglicemia este mai marcată; Efectele mai reduse ale hormonilor de contrareglare;Efectele mai reduse ale hormonilor de contrareglare; Inhibarea lipolizei, de către starea hiperosmolară.Inhibarea lipolizei, de către starea hiperosmolară.

105 DEFICIT (RELATIV) SEVER DE INSULINĂ utilizarea glucozei glicogenoliza HIPERGLICEMIE GLICOZURIE POLIURIE Cetogeneză normală sau ușor crescută Inhibiția lipolizei Eliminarea de electroliți K, Na + HIPOVOLEMIE renin-angiotensin -aldosteron Na HIPEROSMOLARITATE DESHIDRATARECOMA Alterarea senzației de sete la vârstnici

106 Semne clinice pacienții vărstnici (de obicei) obnubilați, cel mai adesea (nivelul deprimării se coreleză cu gradul osmolarității), însă starea lor de conștiență poate fi variată: de la orientare temporo-spațială normală până la coma profundă (osmolaritatea depășește 350mOsm/l).pacienții vărstnici (de obicei) obnubilați, cel mai adesea (nivelul deprimării se coreleză cu gradul osmolarității), însă starea lor de conștiență poate fi variată: de la orientare temporo-spațială normală până la coma profundă (osmolaritatea depășește 350mOsm/l). deshidratare, ca semn foarte important.deshidratare, ca semn foarte important. –turgorul cutanat diminuat sugerează un grad de deshidratare de 5%, – reducerea ampitudinii pulsului, în ortostatism (10% din lichidul extracelular, aproximativ 2 l); –dacă se adaugă hipotensiunea arterială, în ortostatism, deficitul de lichide este și mai mare (3-4l). –Hipotensiunea arterială în decubit, alături de pieea uscată, de limbă prăjită, și de hipotonia globilor oculari, indică o deshidratare severă (>20% din lichidul extracelular). tulburări neurologice polimorfetulburări neurologice polimorfe –mioclonii, contractură, agitație, tremurături ale extremităților – care exprimă suferința cerebrală difuză consecutivă hiperosmolarității); creșterii vâscozității sanguine și a hipercoagulabilitățiicreșterii vâscozității sanguine și a hipercoagulabilității –semne de tromboză intravasculară în diferite sectoare, atât periferice (ischemia acută a unui membru inferior) cât mai ales, în sectorul vaselor cerebrale, cu cortegiul semnelor specifice accidentului vascular instalat progresiv.

107 Diagnostic biologic Glicemie > 35mmol/l;Glicemie > 35mmol/l; Osmolaritate serică efectivă > 320 mOsm/l;Osmolaritate serică efectivă > 320 mOsm/l; Corpi cetonici serici în concentrație normală sau puțin crescuți;Corpi cetonici serici în concentrație normală sau puțin crescuți; Corpi cetonici urinari absenți;Corpi cetonici urinari absenți; pH arterial > 7,30;pH arterial > 7,30; bicarbonat seric > 15mEq/l;bicarbonat seric > 15mEq/l; deficit anionic < 12;deficit anionic < 12; Calcularea osmolarității serice se poate efectua după formula:Calcularea osmolarității serice se poate efectua după formula: mOsm/l = 2(Na + K)+ glicemie (mmol/l) + uree (mmol/l)

108 Coma lactacidozică Acidoza lactică, caracterizată printr-o stare de acidoză și o concentrație plasmatică mărită de lactat și este un exemplu tipic de acidoză metabolică cu deficit anionic important.Acidoza lactică, caracterizată printr-o stare de acidoză și o concentrație plasmatică mărită de lactat și este un exemplu tipic de acidoză metabolică cu deficit anionic important. Este vorba de o acidoză metabolică severă dată de o creştere a nivelului plasmatic a lactatului produs prin glicoliza anaerobă.Este vorba de o acidoză metabolică severă dată de o creştere a nivelului plasmatic a lactatului produs prin glicoliza anaerobă. Cel mai frecvent, acidoza lactică este rezultatul scăderii perfuziei tisulare induse de diverse stări de șoc, care determină hipoxie tisulară.Cel mai frecvent, acidoza lactică este rezultatul scăderii perfuziei tisulare induse de diverse stări de șoc, care determină hipoxie tisulară. În țesuturile ischemiate ale musculaturii scheletice (și, mai puțin semnificativ, în intestin, eritrocite și creier), producția de lactat este accelerată, cu o scădere concomitentă a consumului acestuia, de către ficat, rinichi și miocard.În țesuturile ischemiate ale musculaturii scheletice (și, mai puțin semnificativ, în intestin, eritrocite și creier), producția de lactat este accelerată, cu o scădere concomitentă a consumului acestuia, de către ficat, rinichi și miocard.

109 Consecințele sistemice ale acidozei lactice sunt următoarele: respiratoriirespiratorii –dispnee, tahipnee, respirație Kussmaul –scăderea contractilității diafragmului cardiacecardiace –reducerea sensibilității la catecolamine –scăderea contractilității miocardului (pH < 7,1) –creșterea frecvenței cardiace și a contractilității (pH < 7,2) neurologiceneurologice –creșterea fluxului sanguin cerebral –scăderea metabolismului cerebral –alterarea statusului mental altelealtele –scăderea perfuziei renale și hepatice –accelerarea ratei metabolice –creșterea catabolismului proteic.

110 Tabloul clinic tablou clinic grav,tablou clinic grav, –cu instalare bruscă, –în decurs de câteva ore, sau progresivă, în câteva zile, în funcție de etiologie. Anamneza –Anamneza – –istoric de afecțiuni recente sau de boli cronice care asociază sau agravează hipoxia, –schimbări recente ale medicației (biguanide), –ingestie de substanțe toxice. astenie muscuară rapid progresivă,astenie muscuară rapid progresivă, dureri și crampe musculare, dureri și crampe musculare, dureri abdominale, dureri abdominale, greață, vărsături.greață, vărsături. Alterarea stării de conștiență, de la somnolență și obnubilare, la comă profundă,Alterarea stării de conștiență, de la somnolență și obnubilare, la comă profundă, șoc cu oligurie,șoc cu oligurie, hipotermie,hipotermie, paloare sau cianoză periferică, tegumentele și mucoasele deshidratate,paloare sau cianoză periferică, tegumentele și mucoasele deshidratate, polipnee amplă (respirație acidotică de tip Kussmaul),polipnee amplă (respirație acidotică de tip Kussmaul), tahicardie, hipotensiune arterială,tahicardie, hipotensiune arterială, oligurie.oligurie.

111 Diagnostic de laborator pH < 7,1pH < 7,1 scăderea rezervei alcaline, de obicei < 10 mmol/l;scăderea rezervei alcaline, de obicei < 10 mmol/l; creșterea marcată a deficitului de baze.creșterea marcată a deficitului de baze. Lactatul seric este crescut > 5mmol/lLactatul seric este crescut > 5mmol/l Deficitul anionic este mult măritDeficitul anionic este mult mărit Raportul acid lactic/acid piruvic este crescutRaportul acid lactic/acid piruvic este crescut Hiperglicemie moderatăHiperglicemie moderată Corpi cetonici moderat crescuțiCorpi cetonici moderat crescuți Concentrații elevate ale ureii și creatininei serice.Concentrații elevate ale ureii și creatininei serice.

112 Diagnosticul diferențial Coma cetoacidozicăComa hiperosmolarăComa lactacidozică CauzeLipsa tratamentului cu insulină Asocierea patologiilor cu pierderi de lichide Patologii ce determină hipoxia; Administrarea biguanidelor Tipul diabetuluiÎn special DZ de tip1, DZ tip 2 asociat cu infecții grave intercurente În special persoanele în vârstă Diabetul tip 2 de regulă Mecanisme etiopatogenice de bază Deficit sever de insulină + creșterea hormonilor contrainsulinari Deficit relativ sever de insulină Acumularea lactatului ClinicSimptomele hiperglicemiei acidozei, deshidratării Deshidratare marcată Simptome neurologice Risc de tromboze Simptome musculare, alterarea cunoștinței Debutlenttreptatbrusc GlicemiaMajorată 14-20mmol/lMarcată până a 50mmol/lmoderată Corpi cetoniciBrusc pozitivAbsenți sau puțin crescuțiModerat crescuți pH < 7,35 pH < 7,35 pH arterial > 7,30; pH < 7,1

113 Hipoglicemia Stare caracterizată prin scăderea nivelului glicemiei până la 2,8 mmol/l în prezenţa semnelor clinice specificeStare caracterizată prin scăderea nivelului glicemiei până la 2,8 mmol/l în prezenţa semnelor clinice specificeSAU scăderea glicemiei până la 2,2 mmol/l chiar şi în lipsa semnelor clinice.scăderea glicemiei până la 2,2 mmol/l chiar şi în lipsa semnelor clinice.

114 Factori provocatori Legate de tratamentul hipoglicemiant:Legate de tratamentul hipoglicemiant: 1.Supradozarea insulinei sau SU, MTG: Greşeli medicale (doze majorate, nivel glicemiei foarte jos); Greşeli medicale (doze majorate, nivel glicemiei foarte jos); Greşeli ale pacienţilor (colectarea incorectă a dozei, doze excesiv de mari, lipsa autocontrolului); Greşeli ale pacienţilor (colectarea incorectă a dozei, doze excesiv de mari, lipsa autocontrolului); Defecte ale pen-urilor Defecte ale pen-urilor Defecte ale glucometrului Defecte ale glucometrului Supradozare cu scop de suicid Supradozare cu scop de suicid 2. Modificarea farmacocineticii preparatelor de insulină şi ADO Schimbarea tipului de insulină; Schimbarea tipului de insulină; Clearanceu scăzut (IRC şi insuficienţă hepatică, prezenţa ac către insulină) Clearanceu scăzut (IRC şi insuficienţă hepatică, prezenţa ac către insulină) Injectare incorectă a insulinelor (adâncimea, locul incorect, masajul locului injectării) Injectare incorectă a insulinelor (adâncimea, locul incorect, masajul locului injectării) 3.Creşterea sensibilităţii la insulină Efort fizic îndelungat Efort fizic îndelungat

115 Factori provocatori Dereglări în alimentaţie:Dereglări în alimentaţie: Cantitate insuficientă de glucide Cantitate insuficientă de glucide Sistarea unei alimentări Sistarea unei alimentări Efort fizic neplanificat Efort fizic neplanificat Administrarea alcoolului Administrarea alcoolului Insuficienţa evacuării gastrice (neuropatie autonomă) Insuficienţa evacuării gastrice (neuropatie autonomă) Sindrom de malabsorbţie Sindrom de malabsorbţie Sarcina I trimestru Sarcina I trimestru

116 Etapele contrareglării neurohormonale 3,3 - 5,5 mmo/l 4,0 – 4,2 mmol/l 4,3 – 3,7 mmol/l Valorile normale Inhibarea secreiei de insulină Stimularea hormonilor contrainsulinari P. DeFeo 1986 N. Schwartz 1987, C. Fanelli 1994 Glucagon, catecolaminele răspunsul acut la hipoglicemie STH, cortizolul recuperare după hipoglicemia prelungită

117 Hiperactivitatea simpatică: transpiraii, palpitaii,tahicardie, agitaie, tremor, anxietate, paloare, parestezii, hipertensiune Stimulare parasimpatică discomfort epigastric, senzaie de foame, greuri Secreie crescută de glucagon borborisme, greuri, discomfort abdominal, cefalee Simptomele neuroglicopenice Perturbarea ideaiei i judecăii, disforie, iritabilitate, furie, agresivitate, modificări de personalitate, labilitate emoională, etc. Simptomele neuroglicopenice Simptome neurologice anizocorie, nistagm, hiperkinezii, convulsii clonico-tonice,

118 Semne clinice Simptome adrenergice Simptome neuroglicopenice Tahicardia Tahicardia Midriaz Midriaz Tremor Tremor Paliditatea tegumentelor Paliditatea tegumentelor Transpiraţii Transpiraţii Greţuri Greţuri Senzaţie de foame Senzaţie de foame agresivitate agresivitate Slăbiciuni generale Slăbiciuni generale Scăderea concentrării atenţiei Scăderea concentrării atenţiei Cefalee Cefalee Vertije Vertije Parestezii Parestezii Fobie Fobie Dereglări de comportament Dereglări de comportament Dezorientare Dezorientare Amnezie Amnezie Dereglări de coordonare a mişcărilor Dereglări de coordonare a mişcărilor Pareze şi paralizii tranzitorii Pareze şi paralizii tranzitorii

119 Diagnostic Glicemia < 2,8 mmol/lGlicemia < 2,8 mmol/l În comă glicemia < 2,2 mmol/lÎn comă glicemia < 2,2 mmol/l

120 Complicaţii Cardio-vasculareNeuropsihiceAltele Fibrilaţie atrială Fibrilaţie atrială Tahicardie paroxismală Tahicardie paroxismală Ischemia miocardului Ischemia miocardului Angină pectorală Angină pectorală IMA IMA Moarte subită Moarte subită AVC AVC Convulsii Convulsii Coma Coma Pareze, paralizii Pareze, paralizii Decorticare Decorticare Dereglări ale memoriei şi ale intelectului Dereglări ale memoriei şi ale intelectului Psihoze Psihoze Fracturi osoase Fracturi osoase Luxaţii Luxaţii Traume craniocerebrale Traume craniocerebrale Arsuri Arsuri

121 Tratamentul Hipoglicemie uşoară (fără pierderea cunoştinţei):Hipoglicemie uşoară (fără pierderea cunoştinţei): Administrare de glucide uşor asimilabile 1-2Un de pâine (zahăr 4-5 bucăţi; miere, dulceaţă 1-2 linguri, 200ml de suc dulce, 100ml apă dulce, 2-4 bomboane de ciocolată). Administrare de glucide uşor asimilabile 1-2Un de pâine (zahăr 4-5 bucăţi; miere, dulceaţă 1-2 linguri, 200ml de suc dulce, 100ml apă dulce, 2-4 bomboane de ciocolată). Dacă hipoglicemia este cauzată de IP se recomandă adăugător de administrat 1-2 Un de pâine (glucide greu asimilabile) – pâine, terci. Dacă hipoglicemia este cauzată de IP se recomandă adăugător de administrat 1-2 Un de pâine (glucide greu asimilabile) – pâine, terci. Hipoglicemie severă –Hipoglicemie severă – Glucoză 40% - 20 – 100ml până la restabilirea cunoştinţei Glucoză 40% - 20 – 100ml până la restabilirea cunoştinţei Glucagon 1,0 subcutan sau intramuscular Glucagon 1,0 subcutan sau intramuscular Sol Glucoza 5% - 10% intravenos (în cazul dacă nu se restabileşte cunoştinţa după administrarea glucozei de 40%) Sol Glucoza 5% - 10% intravenos (în cazul dacă nu se restabileşte cunoştinţa după administrarea glucozei de 40%)