MANAGEMENTUL PERIOPERATOR LA PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT Gheorghe Caradja doctor în ştiinţe medicale conferenţiar universitar. - презентация

1 MANAGEMENTUL PERIOPERATOR LA PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT Gheorghe Caradja doctor în ştiinţe medicale conferenţiar universitar

2 Fiecare al doilea pacient diabetic devine, cel puţin o dată în viaţă, un caz chirurgical determinat de diabet. Elliot P. Joslin

3 AFECŢIUNI CARE NECESITĂ TRATAMENT CHIRURGICAL LA PACIENŢII CU DZ Complicaţii ale DZ cu indicaţie chirurgicală: -arteriopatia membrelor inferioare -arteriopatia membrelor inferioare -boala coronariană -boala coronariană -gangrena diabetică -gangrena diabetică -fracturile deschise a oaselor -fracturile deschise a oaselor -complicaţiile oculare: cataractă, glaucom, retinopatie diabetică -complicaţiile oculare: cataractă, glaucom, retinopatie diabetică -infecţiile cu diverse sedii: abcese, flegmoane etc. -infecţiile cu diverse sedii: abcese, flegmoane etc. Afecţiuni chirurgicale care survin şi la pacienţii nediabetici: - litiaza biliară, ulcerul duodenal/gastric - litiaza biliară, ulcerul duodenal/gastric - apendicita acută, infarctul enteromezenteric - apendicita acută, infarctul enteromezenteric - fisuri anale, hemoroizi - fisuri anale, hemoroizi - varice membre inferioare - varice membre inferioare - neoplasme cu sedii diverse - neoplasme cu sedii diverse - chirurgie bariatrică - chirurgie bariatrică - chirurgie plastică etc. - chirurgie plastică etc.

4

5

6

7 Condiţii pentru o perioadă perioperatorie liniştită Normoglicemie stabilă dimineaţa pe nemâncate de 5 – 6 mmoli/l; Normoglicemie stabilă dimineaţa pe nemâncate de 5 – 6 mmoli/l; Glicemia postprandială 7 – 8 mmoli/l; Glicemia postprandială 7 – 8 mmoli/l; Seara, înainte de somn 6 – 7 mmoli/l; Seara, înainte de somn 6 – 7 mmoli/l; Hemoglobina glicozilată (HbA1c) sub 7%; Hemoglobina glicozilată (HbA1c) sub 7%; Lipsa cetoacidozei şi a altor tulburări metabolice; Lipsa cetoacidozei şi a altor tulburări metabolice; Lipsa focarelor purulente; Lipsa focarelor purulente; Lipsa intoxicaţiilor. Lipsa intoxicaţiilor.

8

9 TIPURI DE INTERVENŢII CHIRURGICALE LA PACIENŢII CU DZ În funcţie de amploare: Intervenţii minore Intervenţii minore Intervenţii majore Intervenţii majore În funcţie de anestezie Intervenţii cu anestezie locală Intervenţii cu anestezie locală Cu anestezie generală şi medicaţie orală Cu anestezie generală şi medicaţie orală Cu anestezie generală şi insulină Cu anestezie generală şi insulină În funcţie de momentul operator: Intervenţii programate Intervenţii programate Intervenţii efectuate de urgenţă Intervenţii efectuate de urgenţă

10 FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ NEGATIV CONTROLUL METABOLIC LA PACIENŢII CU DZ Decompensarea metabolismului glucidic, hidrosalin, proteic, lipidic; Decompensarea metabolismului glucidic, hidrosalin, proteic, lipidic; Hiperglicemia stabilă, îndelungată; Hiperglicemia stabilă, îndelungată; Anxietatea; Anxietatea; Repausul alimentar prelungit sau alimentare dezordonată; Repausul alimentar prelungit sau alimentare dezordonată; Medicaţia anestezică; Medicaţia anestezică; Infecţiile, intoxicaţiile; Infecţiile, intoxicaţiile; Durerea; Durerea; Răspunsul metabolic posttraumatic; Răspunsul metabolic posttraumatic; Afecţiuni preexistente asociate; Afecţiuni preexistente asociate; Tratamente concomitente (corticosteroizi,diuretice etc) Tratamente concomitente (corticosteroizi,diuretice etc)

11 RISC PERIOPERATOR ÎN DZ prezintă Modificările organelor, ţesuturilor din DZ; Modificările organelor, ţesuturilor din DZ; Vasopatiile coronariene, cerebrale, renale; Vasopatiile coronariene, cerebrale, renale; Neuropatiile diabetice; Neuropatiile diabetice; Angiopatiile membrelor inferioare, în special, cu ulceraţii, gangrene; Angiopatiile membrelor inferioare, în special, cu ulceraţii, gangrene; Modificări de metabolism hidro-electrolitic; Modificări de metabolism hidro-electrolitic; Modificări cardiovasculare determinate de DZ; Modificări cardiovasculare determinate de DZ; Modificări renale postdiabetice; Modificări renale postdiabetice; Scăderea imunităţii. Scăderea imunităţii. DZ compensat, necomplicat nu prezintă risc. DZ compensat, necomplicat nu prezintă risc.

12 RĂSPUNSUL PATOLOGIC LA TRATAMENTUL CHIRURGICAL - endocrin: - creşterea secreţiei hormonilor de contrareglare: - creşterea secreţiei hormonilor de contrareglare: cortizol, catecolamine, glucagon, hormon de cortizol, catecolamine, glucagon, hormon de creştere, hormoni tiroidieni; creştere, hormoni tiroidieni; - scăderea secreţiei de insulină; - scăderea secreţiei de insulină; - creşte glicemia; - creşte glicemia; - insulinorezistenţă; - insulinorezistenţă; - creşte necesarul de insulină sau ADO administrate; - creşte necesarul de insulină sau ADO administrate; - se cere control mai frecvent al glicemiei, acetonemiei ş.a - se cere control mai frecvent al glicemiei, acetonemiei ş.a

13 Răspunsul metabolic - glicogenoliză - gluconeogeneză, care duc la - hiperglicemie - intensificarea catabolismului: proteoliză, lipoliză - formarea de corpi cetonici - creşterea metabolismului bazal.

14 Scăderea secreţiei de insulină Scăderea sensibilităţii la insulină Creşterea gluconeogenezei Creşterea proteolizei Creşterea lipolizei Creşterea glicogenolizei Cetogeneză HiperglicemiePierdere proteicăCetoză

15 COMPLICAŢII metabolice: cetoacidoza diabetică; coma diabetică hiperosmolară; coma diabetică hiperosmolară; acidoza lactică; acidoza lactică; hipoglicemia; hipoglicemia; tulburări electrolitice: hipopotasemie, hiperpotasemie. tulburări electrolitice: hipopotasemie, hiperpotasemie. cardiovasculare: hipotensiunea arterială; crize hipertensive; crize hipertensive; aritmii; aritmii; infarct miocardic; infarct miocardic; edem pulmonar acut. edem pulmonar acut. renale: insuficienţă renală acută; agravarea insuficienţei renale cronice agravarea insuficienţei renale cronice Infecţioase infectarea plăgilor, pneumonii, sepsis. Endocrine creşte eliberarea catecolaminelor, cortizolului prin creşterea tonusului simpaticului la stres. prin creşterea tonusului simpaticului la stres.

16 EVALUAREA PREOPERATORIE A PACIENŢILOR CU DZ Controlul glicemiei la orice pacient (deoarece hiperglicemia e marcată la 5 – 11% persoane cu inflamaţii purulente necunoscute ca diabetici); Controlul glicemiei la orice pacient (deoarece hiperglicemia e marcată la 5 – 11% persoane cu inflamaţii purulente necunoscute ca diabetici); Compensarea DZ cu excluderea cetoacidozei; Compensarea DZ cu excluderea cetoacidozei; Riscul cardiovascular – TA, EKG, ecocardiografie la necesitate; Riscul cardiovascular – TA, EKG, ecocardiografie la necesitate; Riscul renal – analiza urinei, microalbuminuria, proteinuria, ureia, creatinina serică, filtraţia glomerulară; Riscul renal – analiza urinei, microalbuminuria, proteinuria, ureia, creatinina serică, filtraţia glomerulară; Riscul hepatic – ALAT, ASAT, bilirubina, proba cu timol, colesterol, trigliceride serice; Riscul hepatic – ALAT, ASAT, bilirubina, proba cu timol, colesterol, trigliceride serice; Parametrii hematologici şi hemostatici – analiza sumară a sângelui, protrombina, fibrinogenul, timpul coagulării; Parametrii hematologici şi hemostatici – analiza sumară a sângelui, protrombina, fibrinogenul, timpul coagulării; Echilibrul metabolic – ionograma, echilibrul acidobazic ş.a.; Echilibrul metabolic – ionograma, echilibrul acidobazic ş.a.; Cooperarea endocrinologul-chirurg-anesteziolog şi alţi specialişti. Istoricul bolilor, complicaţiilor, intrvenţiilor chirurgicale suportate. Cooperarea endocrinologul-chirurg-anesteziolog şi alţi specialişti. Istoricul bolilor, complicaţiilor, intrvenţiilor chirurgicale suportate. Probe la anestezici, antibiotice. Probe la anestezici, antibiotice.

17 Perfuzie i.v. cu insulină se propune de Colegiul American de Endocrinologie în următoarele cazuri: - orice caz de urgenţă inclusiv cetoacidoză,hiperosmolaritate ş.a.; - perioadă îndelungată fără alimentare; - pacienţilor aflaţi la insulinoterapie; - pacienţilor cu DZ grav în perioada perichirurgicală; - după transplantarea de organe; - la alimentarea parenterală; - la hiperglicemii evidente; - la tratament cu glucocorticoizi; - în şocul cardiogen; - în AVC; - la pacienţii cu DZ şi comă (excepţie hipoglicemică).

18 Obiective terapeutice perioperatorii Obţinerea şi menţinerea glicemiei între 5 – 10 mmoli/l pe tot intervalul perioperator; Obţinerea şi menţinerea glicemiei între 5 – 10 mmoli/l pe tot intervalul perioperator; Evitarea hipoglicemiilor; Evitarea hipoglicemiilor; Evitarea hiperglicemiilor pronunţate, îndelungate; Evitarea hiperglicemiilor pronunţate, îndelungate; Menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazic; Menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazic; Prevenirea complicaţiilor metabolice, cardiovasculare, renale, infecţioase etc.; Prevenirea complicaţiilor metabolice, cardiovasculare, renale, infecţioase etc.; Evitarea catabolismului proteic; Evitarea catabolismului proteic; Durata de spitalizare şi mortalitate perioperatorie să fie egală cu cea a nediabeticilor. Durata de spitalizare şi mortalitate perioperatorie să fie egală cu cea a nediabeticilor.

19 ATITUDINE PREOPERATORIE

20 DIABET ZAHARAT TIP 2 În ajunul intervenţiei chirurgicale minore Se permite alimentarea pacientului. Se permite alimentarea pacientului. Se determină glicemia înainte şi după intervenţie. Se determină glicemia înainte şi după intervenţie. La risc de hipoglicemie din cauza interzicerii alimentaţiei - administrare de Sol. Glucoză 5%, i.v. perfuzie, 50 – 100 ml/oră. La risc de hipoglicemie din cauza interzicerii alimentaţiei - administrare de Sol. Glucoză 5%, i.v. perfuzie, 50 – 100 ml/oră. La normoglicemie şi anestezie locală, se menţine aceiaş tactică de tratament. La normoglicemie şi anestezie locală, se menţine aceiaş tactică de tratament. La glicemia sub 9 mmoli/l fără tratament, se va respecta dieta, nu se administrează terapie antidiabetică medicamentoasă, dar se monitorizează atent glicemia. La glicemia sub 9 mmoli/l fără tratament, se va respecta dieta, nu se administrează terapie antidiabetică medicamentoasă, dar se monitorizează atent glicemia. La DZ bine echilibrat cu ADO doze mici (1tabl/zi) - pot rămâne pe tratament cu ADO fără a le primi şi în dimineaţa intervenţiei intervenţiei. La DZ bine echilibrat cu ADO doze mici (1tabl/zi) - pot rămâne pe tratament cu ADO fără a le primi şi în dimineaţa intervenţiei intervenţiei.

21 Pacienţii cu glicemie peste 9 mmoli/l pe fondal de tratament cu ADO sau insulină prolongată, se transferă în ajunul operaţiei la tratament cu insulină de acţiune scurtă, până la stabilizarea normoglicemiei din perioada postoperatorie. Pacienţii cu glicemie peste 9 mmoli/l pe fondal de tratament cu ADO sau insulină prolongată, se transferă în ajunul operaţiei la tratament cu insulină de acţiune scurtă, până la stabilizarea normoglicemiei din perioada postoperatorie. La hiperglicemie şi echilibru metabolic nesatisfăcător - echilibrare cu insulină de acţiune scurtă în prize (circa 0,5 U/kgC zi) adăugând circa 1 UA pentru fiecare mmol/l de glucoză peste 8 mmoli/l. La hiperglicemie şi echilibru metabolic nesatisfăcător - echilibrare cu insulină de acţiune scurtă în prize (circa 0,5 U/kgC zi) adăugând circa 1 UA pentru fiecare mmol/l de glucoză peste 8 mmoli/l. În ziua intervenţiei nu se va administra insulină de acţiune prolongată. În ziua intervenţiei nu se va administra insulină de acţiune prolongată. Pacientul în stare bună se poate întoarce la regimul terapeutic precedent începând cu seara zilei de operaţie pe fondal de alimentaţie obişnuită. Pacientul în stare bună se poate întoarce la regimul terapeutic precedent începând cu seara zilei de operaţie pe fondal de alimentaţie obişnuită. În ziua operaţiei se determină glicemia de cel puţin În ziua operaţiei se determină glicemia de cel puţin ori apoi cel puţin o dată-n zi până la refacerea postchirurgicală completă a pacientului.

22 DIABET ZAHARAT TIP 2 Intervenţii chirurgicale majore La toleranţă digestivă, cu alimentaţie orală La toleranţă digestivă, cu alimentaţie orală - anularea ADO cu 24 ore înaintea intervenţiei; - echilibrare cu insulină cu acţiune scurtă, injecţii zilnice (0,5-0,8 U/kgC); - stressul perioperaţional deseori creşte glicemia şi impune insulinoterapie atentă. - stressul perioperaţional deseori creşte glicemia şi impune insulinoterapie atentă. La intoleranţă digestivă, fără alimentaţie orală - perfuzare cu soluţii de NaCl 0,9 0 / 0 sau, la necesitate, Glucoză 5% tamponate cu insulină cu acţiune scurtă cu monitarozare atentă a glicemiei. La intoleranţă digestivă, fără alimentaţie orală - perfuzare cu soluţii de NaCl 0,9 0 / 0 sau, la necesitate, Glucoză 5% tamponate cu insulină cu acţiune scurtă cu monitarozare atentă a glicemiei.

23 Federaţia Internaţională de Diabet recomandă: Amânarea intervenţiei chirurgicale când: Amânarea intervenţiei chirurgicale când: HbA1c este peste 9%; HbA1c este peste 9%; Glicemia dimineaţa pe nemâncate - peste 10 mmoli/l; Glicemia dimineaţa pe nemâncate - peste 10 mmoli/l; Glicemia postprandială peste 13 mmoli/l; Glicemia postprandială peste 13 mmoli/l; În seara de ajum a operaţiei se va administra insulina în doze mai mici cu 30 – 40% ca de obicei; În seara de ajum a operaţiei se va administra insulina în doze mai mici cu 30 – 40% ca de obicei; Cu 20 – 30 min. înaintea intervenţiei se începe perfuzia i.v. cu Sol.Glucoză-Insulină-Kaliu păstrată până la prima alimentare. Cu 20 – 30 min. înaintea intervenţiei se începe perfuzia i.v. cu Sol.Glucoză-Insulină-Kaliu păstrată până la prima alimentare.

24 DIABET ZAHARAT TIP 1 Pacienţii trataţi cu insulină cu acţiune intermediară sau prelungită – de transferat la insulină cu acţiune scurtă, 4 – 5 injecţii zilnice Pacienţii trataţi cu insulină cu acţiune intermediară sau prelungită – de transferat la insulină cu acţiune scurtă, 4 – 5 injecţii zilnice Trataţi cu insulină cu acţiune scurtă – se vor administra injecţii zilnice Trataţi cu insulină cu acţiune scurtă – se vor administra injecţii zilnice În timpul intervenţiei chirurgicale majore şi pe tot parcursul acestei zile se administrează insulina în perfuzie i.v. cu Sol. Glucoză 5% În timpul intervenţiei chirurgicale majore şi pe tot parcursul acestei zile se administrează insulina în perfuzie i.v. cu Sol. Glucoză 5%

25 Intervenţii chirurgicale de urgenţă 1.Când intervenţia nu poate fi temporizată se recomandă Set analize urgenţă - glicemia, grupa sanguină şi Rh factor, timpul de coagulare, radiografia toracică, glucozuria, corpi cetonici urinari, ionograma. Set analize urgenţă - glicemia, grupa sanguină şi Rh factor, timpul de coagulare, radiografia toracică, glucozuria, corpi cetonici urinari, ionograma. Intervenţia se efectuează indiferent de valoarea glicemiei. Intervenţia se efectuează indiferent de valoarea glicemiei. Perfuzare cu sol. NaCl 0,9 0 / 0 sau glucoză 5% tamponată cu insulină cu acţiune scurtă Perfuzare cu sol. NaCl 0,9 0 / 0 sau glucoză 5% tamponată cu insulină cu acţiune scurtă Soluţii, KCl, NaHCO pentru reechilibrarea acido- bazică. Soluţii, KCl, NaHCO pentru reechilibrarea acido- bazică. La înlăturarea cetoacidozei, dar menţinerea semnelor de iritare peritoneală timp de încă 4 ore, se cere revizia chirurgicală a abdomenului. La înlăturarea cetoacidozei, dar menţinerea semnelor de iritare peritoneală timp de încă 4 ore, se cere revizia chirurgicală a abdomenului.

26 2. Când intervenţia poate fi temporizată câteva ore dar pacientul are DZ şi cetoacidoză, hiperosmolaritate se face: tratamentul cetoacidozei, rehidratare, perfuzie i.v. Şi cu insulină de acţiune scurtă în Sol. Glucoză 5% sau NaCl 0,9%. tratamentul cetoacidozei, rehidratare, perfuzie i.v. Şi cu insulină de acţiune scurtă în Sol. Glucoză 5% sau NaCl 0,9%. 3. Când intervenţia poate fi temporizată câteva ore şi pacientul nu are cetoacidoză dar glicemia este peste 12 mmoli/l: perfuzare cu sol. NaCl 0,9 0 / 0 sau glucoză 5% tamponată cu insulină cu acţiune scurtă. perfuzare cu sol. NaCl 0,9 0 / 0 sau glucoză 5% tamponată cu insulină cu acţiune scurtă. După obţinerea unei glicemii între 5 – 10 mmoli/l - intervenţia chirurgicală. După obţinerea unei glicemii între 5 – 10 mmoli/l - intervenţia chirurgicală.

27 ATITUDINEA INTRAOPERATORIE

28 INTERVENŢII MINORE CU ANESTEZIE LOCALĂ Întotdeauna de preferat anestezia locală; Întotdeauna de preferat anestezia locală; Nu se modifică tratamentul la compensarea DZ fără întreruperea alimentaţiei; Nu se modifică tratamentul la compensarea DZ fără întreruperea alimentaţiei; Se amână administrarea insulinei sau a ADO în dimineaţa zilei de intervenţie până la momentul primei alimentări postoperatorie; Se amână administrarea insulinei sau a ADO în dimineaţa zilei de intervenţie până la momentul primei alimentări postoperatorie; Controlul glicemiei de cel puţin 3 ori în ziua operaţiei, obligatoriu înainte şi după intervenţie; Controlul glicemiei de cel puţin 3 ori în ziua operaţiei, obligatoriu înainte şi după intervenţie; Uneori e nevoie de modificarea dozelor antidiabeticelor în funcţie de valorile glicemiei; Uneori e nevoie de modificarea dozelor antidiabeticelor în funcţie de valorile glicemiei;

29 LA INTERVENŢII CHIRURGICALE MAJORE Diabeticul să fie primul pe lista de operaţii a zilei; Diabeticul să fie primul pe lista de operaţii a zilei; Se omite micul dejun; Se omite micul dejun; De la ultima alimentaţie până la intervenţie - se cere interval de peste 10 ore; De la ultima alimentaţie până la intervenţie - se cere interval de peste 10 ore; Nu se administrează ADO sau insulină s.c. sau insulină de acţiune prolongată; Nu se administrează ADO sau insulină s.c. sau insulină de acţiune prolongată; Controlul glicemiei în ajunul intervenţiei şi de început administrarea glucozei conform schemei care urmează; Controlul glicemiei în ajunul intervenţiei şi de început administrarea glucozei conform schemei care urmează; Glicemia de menţinut între 5 – 10 mmoli/l; Glicemia de menţinut între 5 – 10 mmoli/l; S-a învechit afirmaţia despre selectarea dozelor de insulină în funcţie de valorile glucozuriei care permite devieri de glicemie. S-a învechit afirmaţia despre selectarea dozelor de insulină în funcţie de valorile glucozuriei care permite devieri de glicemie.

30 ASPECTE CHIRURGICAL-ANESTEZICE Majoritatea anestezicelor afectează acivitatea simpatică determinând hiperglicemie şi cetoacidoză; Majoritatea anestezicelor afectează acivitatea simpatică determinând hiperglicemie şi cetoacidoză; Anestezicele intravenoase sunt mai puţin periculoase în acest scop, excepţie chetamina; Anestezicele intravenoase sunt mai puţin periculoase în acest scop, excepţie chetamina; La pacienţii cu neuropatie autonomă digestivă, există riscul gastroparezei cu stomac plin multe ore şi pericol de regurgitare, vomă, asfixie; La pacienţii cu neuropatie autonomă digestivă, există riscul gastroparezei cu stomac plin multe ore şi pericol de regurgitare, vomă, asfixie; Afectarea n.simpatici scad contractibilitatea vasculară la diminuareea fluxului cardiac la debut de narcoză cu risc de hemoragii şi hiperventilare pulmonară; Afectarea n.simpatici scad contractibilitatea vasculară la diminuareea fluxului cardiac la debut de narcoză cu risc de hemoragii şi hiperventilare pulmonară; Risc crescut la diabetici spre afectarea nervului vag, a sistemului de conductibilitate; Risc crescut la diabetici spre afectarea nervului vag, a sistemului de conductibilitate; Uneori hipotonii ortostatice, aritmii, moarte subită. Uneori hipotonii ortostatice, aritmii, moarte subită.

31 ÎN INTERVENŢII MAJORE ÎN INTERVENŢII MAJORE perfuzie cu: - sol. NaCl 0,9%, Sol. Glucoză 5 % tamponată cu insulină (1 UA insulină cu acţiune scurtă la 2-3g glucoză în DZ tip 1 şi 1UA insulină la 3-5 g glucoză - în DZ tip 2) până la prima alimentaţie; perfuzie cu: - sol. NaCl 0,9%, Sol. Glucoză 5 % tamponată cu insulină (1 UA insulină cu acţiune scurtă la 2-3g glucoză în DZ tip 1 şi 1UA insulină la 3-5 g glucoză - în DZ tip 2) până la prima alimentaţie; la necesitate, pentru a micşora volumul lichidului infuzat se administrează Sol. Glucoză 40%; la necesitate, pentru a micşora volumul lichidului infuzat se administrează Sol. Glucoză 40%; Monitorizarea glicemiei la interval de 1- 2 ore în timpul operaţiei, apoi la fiecare 3 – 4 ore încă 2 zile, apoi mai rar. Monitorizarea glicemiei la interval de 1- 2 ore în timpul operaţiei, apoi la fiecare 3 – 4 ore încă 2 zile, apoi mai rar.

32 Glicemia < 3,4 mmol/l - glucoză 40% bolus i.v. Glicemia < 3,4 mmol/l - glucoză 40% bolus i.v. Glicemia 3,5 – 4,5 mmoli/l - sol. glucoză 5% netamponată Glicemia 3,5 – 4,5 mmoli/l - sol. glucoză 5% netamponată Glicemia 4,6 – 6,9 mmoli/l - câte 6 UI insulină cu acţiune scurtă(AS) în 500ml glucoză 5% Glicemia 4,6 – 6,9 mmoli/l - câte 6 UI insulină cu acţiune scurtă(AS) în 500ml glucoză 5% Glicemia 7 – 11,9 mmoli/l - 8 UI insulină cu AS în 500ml glucoză 5% Glicemia 7 – 11,9 mmoli/l - 8 UI insulină cu AS în 500ml glucoză 5% Glicemia 12 – 14,9 mmoli/l - 10 UI insulină cu AS în 500ml glucoză 5% Glicemia 12 – 14,9 mmoli/l - 10 UI insulină cu AS în 500ml glucoză 5% Glicemia > 15 mmoli/l - 12 UI insulină cu AS în 500ml sol. NaCl 0,9 0 / 0. Glicemia > 15 mmoli/l - 12 UI insulină cu AS în 500ml sol. NaCl 0,9 0 / 0. AJUSTAREA SCHEMEI DE PERFUZIE

33 INFUZIE INSULINA CU SERINGA AUTOMATA Perfuzie cu glucoză 5% ritm 100 ml/oră obligator la intervenţii de peste 3 ore şi în reanimare Glicemie (mmoli/l) Insulină (UA/h 4,90 5,0 – 6,9 0,5 7,0 – 8,9 1 9,0 – 11,9 1,5 12,0 – 14,9 2 15,0 – 17,9 2,5 18,0 – 20,9 3 21,0 – 22,9 4 >235

34 Boli hepatice Boli hepatice Obezitate Obezitate Infecţii severe Infecţii severe Inttoxicaţii, diaree Inttoxicaţii, diaree Tratament cu corticosteroizi Tratament cu corticosteroizi Administrarea diureticelor Administrarea diureticelor Chirurgie cardiacă Chirurgie cardiacă NECESARUL DE INSULINĂ SCADE ÎN: Insuficientă renală Insuficientă renală Insuficientă hepatică Insuficientă hepatică Denutriţie Denutriţie Alcoolism Alcoolism NECESARUL DE INSULINĂ CREŞTE ÎN: NECESARUL DE INSULINĂ CREŞTE ÎN:

35 ATITUDINE POSTOPERATORIE

36 Dacă pacientul se poate alimenta Se menţine tratamentul cu insulină de acţiune scurtă, s.c. până la vindecarea chirurgicală fără necesarul pansamentelor; Se menţine tratamentul cu insulină de acţiune scurtă, s.c. până la vindecarea chirurgicală fără necesarul pansamentelor; insulina se administrează la fiecare 4 – 8 ore insulina se administrează la fiecare 4 – 8 ore în funcţie de valoarea glicemiei dar nu a glucozuriei; Doza unică de insulină este de 4 – 8 UA la glicemii 11 – 15 mmoli/l şi de 8 – 12 UA la glicemii peste 15 mmoli/l; Doza unică de insulină este de 4 – 8 UA la glicemii 11 – 15 mmoli/l şi de 8 – 12 UA la glicemii peste 15 mmoli/l; În lipsa plăgii postoperatorie se recomandă dietă şi medicaţie prespitalicească. În lipsa plăgii postoperatorie se recomandă dietă şi medicaţie prespitalicească.

37 Dacă pacientul nu se poate alimenta tratament perfuzabil care să asigure aportul caloric peste 1000 Kcal/zi (glucoză 5% tamponată cu insulină) până la reluarea alimentării; tratament perfuzabil care să asigure aportul caloric peste 1000 Kcal/zi (glucoză 5% tamponată cu insulină) până la reluarea alimentării; aport hidric total peste 2000 ml /zi; aport hidric total peste 2000 ml /zi; soluţii de electroliţi NaCl 0,9 0 / 0, KCl, NaHCO 3 pentru menţinerea echilibrului HE si AB; soluţii de electroliţi NaCl 0,9 0 / 0, KCl, NaHCO 3 pentru menţinerea echilibrului HE si AB; Analgezice, antibiotice la necesitate; Analgezice, antibiotice la necesitate; Soluţii perfuzabile de aminoacizi, hidrolizaţi proteici la necesitate; Soluţii perfuzabile de aminoacizi, hidrolizaţi proteici la necesitate; Insuline cu acţiune rapidă sub controlul glicemiei câteva ori/zi; Insuline cu acţiune rapidă sub controlul glicemiei câteva ori/zi; Controlul ureei, creatininei, echilibrului acidobazic; Controlul ureei, creatininei, echilibrului acidobazic; La alimentare normală, fără plagă, se reîntoarce la dieta şi terapia prespitalicească. La alimentare normală, fără plagă, se reîntoarce la dieta şi terapia prespitalicească.

38 CONCLUZII

39 DZ tip 2 (fără tratament insulinic) intervenţii chirurgicale minore+echilibru glicemic bun -înlocuirea ADO cu insulină AS la glicemia peste 9 mmoli/l -internare cu o zi înaintea intervenţiei chirurgicale Preoperator -intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii -omiterea micului dejun şi a ADO -perfuzie cu sol. glucoză 5% tamponată cu insulină -monitorizarea glicemiei la 2 ore Operator -monitorizarea zilnică a glicemiei -reintroducerea ADO la reluarea alimentaţiei orale Postoperator

40 DZ tip 2 (fără tratament insulinic) La intervenţii chirurgicale majore sauLa intervenţii chirurgicale majore sau echilibru glicemic precar -internare cu 2-3 zile înaintea intervenţiei chirurgicale -echilibrare metabolică, utilizând insulină cu acţiune scurtă Preoperator -intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii -omiterea micului dejun şi a injecţiilor de insulină s.c. -perfuzie cu sol. glucoză 5% tamponată cu insulină -monitorizarea glicemiei la 1-2 ore Operator -monitorizarea frecventă a glicemiei -introducerea insulinoterapiei s.c. la reluarea alimentaţiei orale -reintroducerea ADO ă cuă -reintroducerea ADO o dată cu vindecarea chirurgicală Postoperator

41 DZ tip 1 / DZ tip 2 insulinonecesitant -internare cu 2-3 zile înaintea intervenţiei chirurgicale -echilibrare metabolică, în caz de control glicemic nesatisfăcător Preoperator -intervenţie cât mai devreme, în cursul dimineţii -omiterea micului dejun şi a injecţiilor de insulină s.c. -perfuzie cu sol. glucoză 5% tamponată cu insulină -monitorizarea glicemiei la 1-2 ore Operator -monitorizarea zilnică a glicemiei -administrare de soluţii perfuzabile (NaCl 0,9%, glucoză 5% tamponate cu insulină ) -reintroducerea insulinoterapiei s.c. la reluarea alimentaţiei orale Postoperator

42