Activitatea medicului de familie în condiţiile Asigurărilor Medicale Obligatorii. Conf.univ.Natalia Zarbailov, Catedra Medicină de familie USMF Nicolae. - презентация

1 Activitatea medicului de familie în condiţiile Asigurărilor Medicale Obligatorii. Conf.univ.Natalia Zarbailov, Catedra Medicină de familie USMF Nicolae Testemitanu

2 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 2 Planul prelegerii I. Activitatea medicului de familie în condiţiile Asigurărilor Medicale Obligatorii. Termeni utilizaţi în asigurări. Principiile de clasificare a asigurărilor medicale. Principiile sistemului de sănătate în condiţii de asigurare obligatorie în medicină. Funcţiile asigurărilor. Caracteristica asigurărilor medicale obligatorii. Lege cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală.Compania Naţională de Asigurări în Medicină.

3 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 3 Planul prelegerii Acumularea fondurilor de asigurare. Procurarea serviciilor medicale. Dinamica pachetului de servicii şi mecanismelor de plată. II. Pachetul de servicii preventive, curative şi speciale. Programul Unic. Asigurarea persoanelor. Programul Unic. Drepturile pacientului asigurat. Pachetul de servicii preventive, curative şi speciale.

4 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 4 Termeni utilizaţi în asigurări. Asigurări medicale – Gen de asigurare în care riscul asigurat este necesitatea de menţinere, de pierdere a sănătăţii persoanei asigurate, una sau mai multe (un grup) maladii(asigurări de boală) anumite stări care necesită cheltuieli medicale, diferite compensaţii pentru tratament sau stări legate de sănătate şi alte situaţii ce ţin de cheltuielele medicale suportate de persoana asigurată. Asigurat – Persoana fizică sau juridică care este deţinător de polită de asigurare. Asigurator – Asiguratorul în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale este prezentat de Compania Naţională de Asigurări Obligatorii Medicale şi filialele ei teritoriale

5 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 5 Termeni utilizaţi în asigurări. Asigurările de sănătate – Sunt o parte a asigurărilor medicale care ţin numai de asigurarea riscului de pierdere a sănătăţii de către persoana asiguartă. Asigurarea de asistenţă medicală – Reprezintă o parte din asigurările de sănătate care garantează persoanei prestarea de servicii medicale în caz de necesitate în instituţiile medicale. Asigurarea de cheltuieli medicale – Prevede acoperirea tuturor cheltuielelor medicale survenite la persoana asigurată în urma unor anumite situaţii stipulate în contractul de asigurare.

6 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 6 Termeni utilizaţi în asigurări. Caz de asigurare medicală – Dereglarea sănătăţii persoanei asigurate în urma unui accident, unei maladii acute sau a agravării maladiei cronice somatice, survenite în perioada de asigurare şi care necesită acordarea asistenţei medicale în condiţii de ambulatoriu, staţionar sau alte dispăgubiri conform condiţiilor de asigurare. Perioada de asigurare – Perioada de timp stipulată în poliţa de asigurare, în decursul căreia, la survenirea cazului asigurat, asiguratul poate beneficia de despăgubire sau serviciu, conform Contractului şi Programelor de asigurare, iar Asigurătorul îşi asumă răspunderea de a prelua riscul asigurării.

7 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 7 Termeni utilizaţi în asigurări. Prima de asigurare – Suma de bani(în valuta naţională), calculată în baza tarifelor de prime de asigurare în vigoare la data încheierii Contractului de asigurare şi achitată Asigurătorului de către Contractant pentru preluarea riscului, respectiv în vederea constituiri fondului de asigurare, din care se acordă despăgubiri în caz de daune sau se plătesc sumele de asigurare, dacă survin evenimentele asigurate în viaţa asiguratorului.

8 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 8 Termeni utilizaţi în asigurări. Polita de asigurare – este un document emis de catre Compania Nationala de Asigurari în Medicina (asigurator), prin care se certifica încheierea unui contract de asigurare între o persoana (fizica sau juridica) si Companie, precum si dreptul respectivei persoanela asistenta medicala în cazul aparitiei unei boli sau afectiuni cu impact asupra sanatatii numit caz de asigurare.

9 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 9 Termeni utilizaţi în asigurări. Medicina prin asigurare – Reprezintă un sistem de organizare a ocrotirii sănătăţii în ţară prin intermediul asigurărilor, prin efectul legii pentru toată populaţia sau pentru unele categorii sociale sau profesionale ale populaţiei.

10 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 10 Principiile de clasificare a asigurărilor medicale. Prin efectul legii Asigurări medicale facultative Asigurări medicale obligatorii După principiul teritorilal După numărul de persoane asigurate După volumul de acoperire După termenul de asigurare După modul de achitare de către persoana asigurată După modul de achitare de către prestatorul de servicii După modul de achitarea a primelor

11 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 11 Asigurarea obligatorie de asistenta medicala reprezinta un sistem garantat de stat de protectie a intereselor populatiei în domeniul ocrotirii sanatatii, oferind cetatenilor Republicii Moldova posibilitati egale în obtinerea unei asistente medicale calitative, inclusa într-un Program unic de servicii medicale.

12 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 12 În ce tari exista sistemul de asigurare obligatorie de asistenta medicala? Exponentul clasic al acestui tip de asigurari este Germania. La ora actuala, asigurarea obligatorie de asistenta medicala, ca parte componenta a asigurarilor sociale de sanatate, are o raspândire larga în majoritatea tarilor, inclusiv în noile state formate în Estul Europei.

13 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 13 Sistemul de sanatate în condiţiile AMO se bazeaza pe urmatoarele principii: a. solidaritatea dintre generatii, dintre persoanele sanatoase si cele bolnave; b. echitate în acordarea serviciilor de sanatate, inclusiv persoanelor si grupurilor socialmente vulnerabile; c. accesul universal al populatiei la servicii medicale si sociale;

14 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 14 Sistemul de sanatate în condiţiile AMO se bazeaza pe urmatoarele principii: d. finantarea sistemului de sanatate din fondurile publice, formate din taxe si impozite, precum si din contributii obligatorii si benevole ale patronatului si populatiei active; e. preocuparea pentru îngrijirile primare de sanatate inclusiv de prevenire a bolilor, acordate de catre medicul de familie;

15 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 15 Sistemul de sanatate în condiţiile AMO se bazeaza pe urmatoarele principii: f. descentralizarea economico-financiara a sistemului de sanatate si asigurarea unui grad înalt de autonomie a prestarilor de servicii medicale; g. garantarea calitatii îngrijirilor de sanatate prin acreditarea institutiilor medicale si acordarea de licente pentru activitati medicale.

16 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 16 Funcţiile asigurărilor. Prima funcţie – este formarea fondului financiar special de asigurare ca garanţie de plată pentru riscurile preluate de către companiile de asigurare. Aceste fonduri pot fi create ca fonduri binevole(facultative) sau obligatorii. Statul, în funcţie de situaţia economică şi socială, dirijează activitatea de asigurări în ţară.

17 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 17 Funcţiile asigurărilor. A doua funcţie – restituirea pagubelor parvenite pe parcursul asigurării şi susţinerea materială a persoanei. Dreptul la despăgubire o au numai participanţii fizici şi juridici la procesul de formare a fondurilor de asigurare. Prin această funcţie de realizează caracterul obiectiv al necesităţii economice în protecţie prin asigurări.

18 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 18 Funcţiile asigurărilor. A treia funcţie – preîntîmpinarea şi minimalizarea daunei – presupune un complex vast de măsuri, inclusiv finanţarea măsurilor de profilaxie şi diminuarea efectelor negative sau a calamităţilor naturale.

19 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 19 Caracteristica asigurărilor medicale obligatorii. I. Sfera de activitate II. Categoria economică III. Scopul activităţii IV. Sursele financiare

20 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 20 Caracteristica asigurărilor medicale obligatorii. Legislativ – obligatoriu prin efectul legii Cuprinde – majoritatea populaţiei Statut – parte a sistemului de protecţie socială Motivaţie – apărarea intereselor sociale ale cetăţeanului, patronului şi statului

21 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 21 Caracteristica asigurărilor medicale obligatorii. Reglementare – Legea Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală nr.1585-XII din Ordonatorul finanţelor – companie de asigurare cvasistatală, nonprofit Volumul serviciilor prestate se stabileşte anual de către Guvernul RM şi este limitat de Pachetul Unic.

22 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 22 Caracteristica asigurărilor medicale obligatorii. Principiul finaciar de achitare – finanţarea curentă a necesităţilor altor asiguraţi Principiile de acoperire – universal pentru toţi asiguraţii Echivalenţa – pentru toată populaţia Asigurătorii – patronii, angajaţii şi statul

23 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 23 Caracteristica asigurărilor medicale obligatorii. Tarife – se stabilesc prin lege Venituri – sursele neutilizate în anul curent se utilizează pentru majorarea volumului Pachetului Unic Preţurile serviciilor medicale se stabilesc de către Guvern

24 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 24 Efecte negative: Pacientul este limitat în volumul servicilor medicale prestate(servicii nominalizate în Pachetul unic de servicii medicale) Restricţii teritoriale – ataşarea prin liste la o anumită instituţie medicală Restricţii de vîrstă – beneficiază de minimul de servicii şi copiii şi persoanele în etate

25 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 25 Efecte negative: Restricţii sociale – copiii, pensionarii, studenţii sau şomerii depind de acumulările bugetare teritoriale, ceea ce pune în pricol posibilitatea achitării sumelor calculate pentru AMO, iar salariaţii poartă responsabilitatea pentru întreaga societate. Populaţia neproductivă este majoritară faţă de populaţia aptă de muncă care achită plăţi în buget.

26 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 26 Drepturile şi obligaţiunile subiectelor Asisgurărilor Obligatorii Medicale (cap. III art.14, Legea despre AOM) Prestatorii serviciilor medicale răspund, în conformitate cu legislaţia şi cu clauzele contractului, pentru volumul şi calitatea serviciilor medicale prestate şi pentru refuzul de a acorda asistenţă medicală persoanei asigurate.

27 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 27 Avantajele asigurărilor medicale obligatorii Servicii medicale similare pentru toti contribuabilii; Stabilirea primelor (contributiilor) de asigurare în functie de venit, si nu în functie de riscurile individuale; Contributiile sunt platite atît de patron, cît si de salariat;

28 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 28 Avantajele asigurărilor medicale obligatorii Statul achita contributiile stabilite pentru persoanele socialmente vulnerabile Control public asupra administrarii fondurilor în care se acumuleaza mijloacele financiare destinate pentru asigurarea obligatorie de asistenta medicala.

29 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 29 Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală, XIII din Cuprins Capitolul I. Dispoziţii generale Capitolul II. Sistemul asigurărilolor obligatorii de asistenţă medicală Capitolul III. Drepturile şi obligaţiunele subiecţilor asigurărilolor obligatorii de asistenţă medicală Capitolul IV. Mijloacele financiare ale asigurărilolor obligatorii de asistenţă medicală şi modul lor de utilizare. Capitolul V. Dispoziţii finale şi tranzitorii

30 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 30 Ce este Compania Nationala de Asigurari în Medicina? Compania Nationala de Asigurari în Medicina este o organizatie de stat autonoma, de nivel national, care desfasoara activitati non-profit, contractând si procurând, în numele statului, de la institutiile medico-sanitare autorizate, servicii medicale pentru persoanele asigurate.

31 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 31 Compania Nationala de Asigurari în Medicina are urmatoarele atributii: Organizarea, desfasurarea si administrarea asigurarii obligatorii de asistenta medicala si realizarea altor tipuri de asigurari, inclusiv facultative, care au atributie la medicina si sanatate cu încheierea contractelor de asigurare respective; Finantarea institutiilor medico-sanitare în baza contractelor încheiate pentru acordatrea serviciilor medicale persoanelor asigurate;

32 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 32 Compania Nationala de Asigurari în Medicina are urmatoarele atributii: Apararea intereselor persoanelor asigurate cu exercitarea controlului (expertizei) calitatii si volumului de asistenta medicala acordata acestora; Organizarea si finantarea actiunilor prin care se promoveaza modul sanatos de viata si ocrotirea mediului ambiant.

33 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 33 Compania Nationala de Asigurari în Medicina are urmatoarele atributii: Compania Nationala de Asigurari în Medicina îsi exercită activitate pe teritoriul Republicii Moldova prin intermediul agentiilor teritoriale. În functia acestor agentii intra: Încheierea contractelor de asistenta medicala, ce urmeaza sa fie acordata persoanelor asigurate, cu institutiile medico-sanitare autorizate; Încheierea contractelor de asigurare;

34 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 34 Compania Nationala de Asigurari în Medicina are urmatoarele atributii: Eliberarea politelor de asigurare persoanelor asigurate; Verificarea volumului, termenelor, calitatii si a costului asistentei medicale acordate persoanelor asigurate; Apararea intereselor persoanelor asigurate; Achitarea cu institutiile medico-sanitare pentru serviciile acordate persoanelor asigurate.

35 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 35 Acumularea fondurilor de asigurare. Care sunt sursele financiare pe baza carora va functiona sistemul de asigurare obligatorie de asistenta medicala?

36 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 36 Acumularea fondurilor de asigurare. Întreprinderile, institutiile, organizatiile, cetatenii si autoritatile administratiei publice centrale si locale vot transfera în contul Companiei Nationale de Asigurari în Medicina mijloace financiare care vor forma fondurile de asigurare. Din aceste fonduri vor fi acoperite cheltuielile necesare pentru tratarea afectiunilor si bolilor incluse în Programul unic.

37 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 37 Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2008 Art.1. – Fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2008 se aprobă: la venituri - оn sumă de ,6 mii lei; la cheltuieli - оn sumă de ,6 mii lei. Art.4. – (1) Prima de asigurare obligatorie de asistenţă medicală calculată оn sumă fixă în valoare absolută pentru categoriile de plătitori prevăzute оn Legea nr.1593-XV din 26 decembrie 2002 cu privire la mărimea, modul şi termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală se stabileşte оn mărime de 1893,6 lei. (2) Plătitorii care achită suma primei de asigurare obligatorie de asistenţă medicală stabilităla alin.(1) оn termen de 3 luni de la data intrării оn vigoare a prezentei legi beneficiază de o reducere оn mărime de 50%.

38 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 38 Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pe anul 2008 Art.5. – Prima de asigurare obligatorie de asistenţă medicală calculată în procente la salariu şi la alte recompense pentru categoriile de plătitori prevăzute în Legea cu privire la mărimea, modul şi termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală se stabileşte în mărime de 6% (3% pentru angajator şi 3% pentru angajat). Art.7. – Mijloacele financiare acumulate la conturile Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină, inclusiv cele care depăşesc veniturile anuale estimate, precum şi sumele penalităţilor şi sancţiunilor pecuniare, calculate pentru neachitarea în termen a primelor de asigurare obligatorie de asistenţă medicală, se repartizează în fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală potrivit cotelor procentuale stabilite de legislaţie. Art.8. – Mijloacele financiare care, la sfîrşitul anului bugetar, constituie depăşire a veniturilor asupra cheltuielilor fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală se utilizează în aceleaşi scopuri în anul următor.

39 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 39 Procurarea serviciilor medicale Pasivă Se bazează pe structuria existentă a prestatorilor. Abordare istorică în estimarea volumelor de asistenţă medicală. Activă Se bazează pe necesităţile populaţiei Corespunde strategiilor naţionale Stimulează activ comportamentul prestatorilor spre sporirea eficienţei

40 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 40 Sumele anuale contractate cu prestatorii de servicii medicale primare se constituie din sumele alocate pentru persoanele asigurate şi neasigurate înscrise la medicii de familie, ajustate conform cotei prognozate pe anul Sumele anuale destinate pentru asistenţa medicală primară acordată persoanelor asigurate se formează din: a) suma alocată per capita pentru volumul de asistenţă medicală primară prevăzut în Programul Unic (inclusiv pentru serviciile medicale paraclinice la trimiterea medicului de familie); b) suma alocată per capita pentru medicamente compensate; c) suma prevăzută pentru cazurile tratate în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu; d) bonificaţia (premierea) pentru indicatori de performanţe profesionale a muncii personalului medical.

41 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 41 Mecanisme de plată Plata per capita Plata per serviciu Plata pe zi/pat Plata pe caz tratat Bonificaţia

42 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 42 Asistenţa medicală primară 2004 – Per capita 2005 – Per capita + bonificaţie pentru îndeplinirea IC 2006 (I) Per capita + Bonificaţia pentru îndeplinirea indicatorilor de calitate + Finanţarea pe caz tratat (în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu) volumul de asistenţă medicală primară prevăzut în PU; serviciile medicale paraclinice la trimiterea medicului de familie; medicamente compensate; 2006 (II) Per capita + Finanţarea pe caz tratat (în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu) volumul de asistenţă medicală primară prevăzut în PU; serviciile medicale paraclinice la trimiterea medicului de familie; medicamente compensate; indicatori de calitate

43 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale Metodele de plată în asistenţa medicală primară sunt: a) plata per capita ; b) bonificaţia (premierea) pentru performanţe profesionale a muncii personalului medical; c) finanţare pe caz tratat în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu.

44 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 44 În asistenţa medicală primară sau stabilit următoarele tarife în anul 2007: a) finanţarea per capita pentru persoane asigurate – 153,75 lei. b) finanţarea per capita pentru medicamente compensate – 14,82 lei. c) tarif caz tratat în cadrul cabinetelor de proceduri, staţionarelor de zi şi la domiciliu – 317 lei. Suma – limită de finanţare a teritoriului nu poate depăşi 29,77 lei per capita.

45 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 45 bonificaţia (premierea) pentru indicatori de performanţe profesionale a muncii personalului medical finanţarea per serviciu : - Supravegherea gravidelor. Tarif serviciu – 250 lei. - Depistarea primară a tuberculozei de către medicul de familie. Tarif serviciu – 500 lei. - Tratamentul ambulator a pacienţilor cu tuberculoză sub supravegherea medicului de familie. Tarif serviciu – 700 lei. - Depistarea precoce a cancerului. Tarif serviciu – 500 lei. finanţarea per capita pentru performanţele profesionale a muncii personalului medical – 6 lei. Suma pe an constituie 16,3 mil.lei: - Supravegherea persoanelor cu hipertensiune arterială. Tarifper capita – 6 lei. Suma pe an constituie 16,3 mil. lei;

46 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 46 Cum vor fi asigurate persoanele angajate în câmpul muncii? Asigurarea obligatorie de asistenta medicala a persoanelor angajate în câmpul muncii va fi efectuata în egala masura din contul mijloacelor patronilor (întreprinderi, institutii, organizatii) si ale salariatilor. Persoanele fizice cu activitate de antreprenoriat si de liber profesionism vor achita o suma anuala fixa, care corespunde costului politei de asigurare.

47 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 47 Cum va fi calculat costul poliţei de asigurare obligatorie de asistenta medicala? În asigurarea obligatorie de asistenta medicala costul polite va fi stabilit în functie de suma prevazuta în legea bugetului pe anul respectiv pentru o persoana din categoria care se asigura din buget, echivalenta costului Programului unic.

48 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 48 Cum va fi calculat costul poliţei de asigurare obligatorie de asistenta medicala? Respectivul Program va fi revazut si calculat anual de catre Ministerul Sanatatii în coordonare cu Ministerul Finantelor, Ministerul Economiei, Compania Nationala de Asigurari în Medicina. Pentru persoanele angajate în câmpul muncii, bunaoara, costul politei de asigurare se calculeaza în functie de tariful stabilit în calitate de contributie procentuala la salariu si la alte forme de retribuire a muncii, la onorarii.

49 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 49 Persoana asigurata va beneficia de urmatoarele avantaje: Acces la toate serviciile mediale incluse în Programul unic al asigurarii obligatorii de asistenta medicala; Asistenta medicala oportuna si calitativa; Minimizarea cheltuielilor din cont propriu pentru sanatate; Servicii profilactice menite sa micsoreze riscul de îmbolnavire.

50 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 50 Cine va asigura persoanele neangajate în câmpul muncii?

51 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 51 Capitolul II. Sistemul Asigurării Obligatorii de Asistenţă Medicală Asistenţa medicala la etapa prespitaliceasca, în caz de urgenţe medico-chirurgicale majore ce pun în pericol viaţa persoanei, si asistenţa medicala primara acordata de catre medicul de familie care cuprinde examenul clinic (subiectiv si obiectiv), cu recomandarea investigaţiilor si tratamentului persoanelor neasigurate se realizeaza din fondul de rezerva al asigurarii obligatorii de asisten a medicala, format din mijloacele financiare ale fondurilor asigurarii obligatorii de asisten a medicala.

52 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 52 Din bugetul de stat vor fi asigurate urmatoarele categorii de cetateni ai Republicii Moldova: copii de vîrstă preşcolară; elevii din învăţămîntul primar, gimnazial, liceal şi mediu de cultură generală; elevii din învăţămîntul secundar profesional; elevii din învăţămîntulmediu de specialitate(colegii) cu frecvenţa la zi; studenţii din învăţămîntul superior universitar cu frecvenţa la zi; rezidentii invatamintului postuniversitar obligatoriu;

53 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 53 Din bugetul de stat vor fi asigurate urmatoarele categorii de cetateni ai Republicii Moldova: copiii neîncadraţi la învăţătură pînă la atingerea vîrstei de 18 ani; gravidele, parturientele si lauzele; invalizii; pensionarii; şomerii înregistraţi oficial; persoane care îngrijesc la domisiliu copii- invalizi cui afecţuini gr.I sau invalizi din copilărie gr.I, tîntiţi la pat în vîrsta sub 18 ani; mame a 7 şi mai mulţi copii.

54 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 54 Care este volumul de servicii medicale de care putem beneficia în cadrul asigurarilor obligatorii de asistenta medicala?

55 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 55 Fiecare persoana asigurata va putea beneficia de serviciile medicale cuprinse în Programul unic al asigurarii obligatorii de asistenta medicala. Acesta include servicii de sanatate considerate importante pentru societate si necesare pentru mentinere si ridicarea nivelului de sanatate a populatiei

56 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 56 Servicii incluse în Programul Unic a) urgenta la etapa prespitaliceasca; b) primara; c) specializata de ambulator, inclusiv stomatologica; d) spitaliceasca; e) servicii medicale de înalta performanta; f) îngrijiri medicale la domiciliu.

57 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 57 Asistenţa medicală primară Asistenţa medicală primară se acordă de medicul de familie, în comun cu echipa sa, conform profesiogramei, în cazul maladiilor şi st ărilor menţionate în capitolul II al prezentului Program şi include activităţile de profilaxie a maladiilor, supravegherea sănătăţii şi asistenţa medicală acordată persoanelor asigurate, înregistrate la medicul de familie.

58 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 58 Asistenţa medicală primară Medicul de familie este prima persoană la care apelează persoana asigurată pentru a beneficia de asistenţă medicală, care poate elibera bilet de trimitere la medicul specialist de profil sau pentru internare în spital, conform prevederilor Programului Unic.

59 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 59 A. Servicii profilactice: a) promovarea modului sanatos de viata, educatia pentru sanatate în prevenirea si combaterea factorilor de risc, precum si consilierea antidrog: instruirea parintilor vizînd regulile de baza în educatia copilului; depistarea, monitorizarea si înlaturarea factorilor de risc: promovarea miscarii, alimentatiei rationale, masurilor de igiena personala, promovarea consumului de apa din surse sigure, a sarii iodate, combaterea fumatului, consumului excesiv de alcool, expunerii la soare, stresului, prevenirea traumatismului, infectiilor sexual- transmisibile, infectiei HIV etc.; b) supravegherea dezvoltarii fizice si psihomotorii a copilului prin examene de bilant, în conformitate cu actele normative ce tin de supravegherea dezvoltarii copilului sanatos, aprobate de Ministerul Sanatatii;

60 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 60 A. Servicii profilactice: c) imunizarea categoriilor de grupa selectate conform Programului National de Imunizari, indicatiilor epidemiologice, ordinelor Ministerului Sanatatii si testarea tuberculinica a celor selectati; d) îngrijirea antenatala, supravegherea gravidelor si îngrijirea postnatala a lauzelor, în conformitate cu actele normative aprobate de Ministerul Sanatatii, cu prescrierea investigatiilor paraclinice necesare, stabilite în Normele metodologice; e) planificarea familiei: consultarea în probleme de planificare a familiei, inclusiv alegerea mijloacelor de contraceptie pentru persoanelefara risc obstetrical, maladii social-conditionate etc.;

61 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 61 A. Servicii profilactice: f) controlul medical anual al persoanelor în vîrsta de peste 18 ani,pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore în morbiditate si mortalitate, cu examene profilactice conform actelor normative aprobate de Ministerul Sanatatii, care cuprind: examinarea pielii, glandei tiroide, ganglionilor limfatici; examinarea glandei mamare (femei dupa 20 ani); masurarea tensiunii arteriale; tonometria oculara (de la 40 ani); aprecierea acuitatii vederii; indicatie pentruefectuarea microradiofotografiei (grupele de risc si persoanele din contingentul periclitant); indicatie pentru aprecierea nivelului glicemiei (grupele de risc); indicatie pentru testarea serologica MRS (cu colectarea probei de sînge din vena), testarea HIV; examinarea ginecologica profilactica,inclusiv prelevarea frotiului pentru examenul citologic în conformitate cu conditiile stabilite în Normele metodologice; indicatie pentru testare la frotiu urogenital la gonoree si trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului; indicatie pentru tuseul rectal (persoanele peste 40 ani);

62 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 62 A. Servicii profilactice: g) controale medicale periodice pentru afectiunile aflate sub supravegherea medicului de familie, în conformitate cu actele normativeaprobate de Ministerul Sanatatii, cu prescrierea, la necesitate, în temeiul criteriilor (indicatiilor) obiective, a investigatiilor paraclinice si dediagnosticare, stabilite în Normele metodologice;

63 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 63 Controlul medical cuprinde: consultaţia (anamneză, examen obiectiv, diagnostic); prescrierea de examene paraclinice, în caz de necesitate sau suspiciune, atunci cînd există argumente clinice

64 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 64 Examene profilactice: examinarea pielii, glandei tiroide, ganglionilor limfatici - anual; examinarea glandei mamare (femei după 20 ani) - anual; măsurarea tensiunii arteriale - anual; tonometria oculară (de la 40 ani) - anual; aprecierea acuităţii vederii - la adresare; indicaţie pentru efectuarea microradiofotografiei (grupele de risc şi persoanele din contingentul periclitant); indicaţie pentru aprecierea nivelului glicemiei (grupele de risc) - anual;

65 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 65 Examene profilactice: indicaţie pentru testarea serologică MRS (cu colectarea probei de sînge din venă), testarea HIV; examinarea ginecologică profilactică a femeilor în vîrstă de peste 20 de ani - o dată la 2 ani; inclusiv prelevarea frotiului pentru examenul citologic. La femeile în vîrstă de pînă la 20 de ani, prelevarea frotiului pentru examenul citologic se efectuează în caz de patologie a colului uterin depistată vizual; indicaţie pentru testare la frotiu urogenital la gonoree şi trihomonade, inclusiv prelevarea frotiului; indicaţie pentru tuşeul rectal (persoanele peste 40 ani) - anual;

66 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 66 Servicii medicale curative: a) consultatie (anamneza, examen clinic) în caz de boala sau accident, cu stabilirea diagnosticului, recomandarea investigatiilor de laborator siinstrumentale si prescrierea tratamentului, acordata, la solicitare persoanei, ori de cîte ori are nevoie aceasta în baza datelor obiective; b) manopere de mica chirurgie în starile urgente, la indicatii medicale - tratamentul chirurgical al plagilor, inclusiv suturarea plagii siaplicarea pansamentului, disectia panariciului, furunculului (cu exceptia localizarilor în regiunea capului si gîtului), extragerea corpilor strainidin tesuturile moi, localizate superficial;

67 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 67 Servicii medicale curative: c) tratament în cabinete de proceduri si în stationare de zi/la domiciliu (injectii intramusculare, intravenoase, perfuzii, Inclusiv asigurare cu consumabile si medicamente), în cazul unor grupe de maladii cudiagnosticul confirmat, ce au indicatii pentru tratament spitalicesc, însa lipsesc contraindicatii pentru tratament în conditii de ambulator acordat de medicul de familie si echipa sa, în conformitate cu regulamentul aprobat de Ministerul Sanatatii si Compania Nationala de Asigurari în Medicina;

68 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 68 Servicii medicale curative: d) tratament injectabil, dupa caz, prescris de orice medic: injectii intramusculare, intravenoase si perfuzii în stationarul de zi/cabinetul de proceduri, inclusiv cu asigurarea consumabilelor, dar fara asigurarea medicamentelor, cu exceptia cazurilor prevazute în subpct.2) lit.c); e) prescriere de tratament medical si igienico-dietetic, inclusiv a medicamentelor compensate, în tratament ambulatoriu, cu sau fara contributie personala, conform regulamentului aprobat de Guvern, precum si actelor normative ale Ministerului Sanatatii; f) monitorizarea tratamentului si a evolutiei starii de sanatate a bolnavilor cronici, inclusiv a invalizilor, conform planului de recuperare, si modificarea acestuia în functie de evolutia parametrilor clinicoparaclinici, cu consultarea, în caz de necesitate, a medicului specialist;

69 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 69 Servicii medicale curative: g) prescrierea, prin bilet de trimitere, a investigatiilor paraclinice ca o consecinta a actului medical propriu si în concordanta cu diagnosticul prezumtiv, pentru confirmarea, infirmarea sau diferentierea diagnosticului în scop profilactic, de supraveghere si tratament, inclusiv de reabilitare; h) referirea (trimiterea) pacientului catre specialistii de profil, dupa caz, pentru cazurile care depasesc competenta medicului de familie în modul stabilit de actele normative în vigoare ale Ministerului Sanatatii; i) luarea în evidenta a bolnavului TBC confirmat de medicul specialist de profil si a persoanelor contacte din focarele TBC, supravegherea si aplicarea strict observata a tratamentului în conditii de ambulator, pîna la scoaterea din evidenta;

70 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 70 Servicii medicale curative: j) asistenta medicala la domiciliu, inclusiv în cazul urgentelor medico-chirurgicale, acordata în limitele competentei medicului de familie si în conformitate cu actele normative în vigoare ale Ministerului Sanatatii copiilor în vîrsta de 0-5 ani aflati sub tratament pentru diferite afectiuni; persoanelor asigurate de orice vîrsta cu insuficienta motorie a membrelor inferioare din orice cauza; bolnavilor în faza terminala sau cu afectiuni grave care necesita examinare, supraveghere si tratament; persoanelor asigurate de orice vîrsta care au solicitat serviciul de asistenta medicala urgenta si solicitarea a fost transmisa pentru deservire; persoanelor asigurate de orice vîrsta dupa externare din sectiile spitalicesti, care necesita supraveghere în dinamica la domiciliu; depistarea contactelor cu boli contagioase, organizarea si efectuarea masurilor antiepidemice primare în focarele de boli contagioase; supravegherea medicala si tratamentul preventiv al contactilor, conform prevederilor actelor normative ale Ministerului Sanatatii;

71 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 71 C. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă: a) asistenta medicala în cazul urgentelor medico- chirurgicale (anamneza, examen clinic, medicatie – din trusa de urgenta), în limita competentei medicului de familie si posibilitatilor tehnice medicale; b) solicitarea ambulantei pentru cazurile care depasesc competentamedicului de familie si posibilitatile tehnice medicale, pentru trimiterea catre medicul specialist de profil din serviciul de ambulator sau pentru internare în spital, dupa caz;

72 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 72 D. Activităţi de suport: a) expertiza incapacitatii temporare de munca, inclusiv eliberarea si evidenta certificatelor de concediu medical, în modul stabilit de Actele normative în vigoare; b) organizarea trimiterii la Consiliul de Expertiza Medicala a Vitalitatii, inclusiv completarea documentelor necesare, în modul Stabilit de actele normative în vigoare; c) eliberarea si evidenta certificatelor medicale despre starea sanatatii, pentru îngrijirea copilului bolnav, adeverintelor medicale, certificatelor de deces etc., în modul stabilit de actele normative în vigoare; d) organizarea activitatii de evidenta, completarea si tinerea la zi a documentatiei medicale primare si statistice medicale spre a fi Prezentate Ministerului Sanatatii si Companiei Nationale de Asigurari în Medicina.

73 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 73 Rolul asigurărilor medicale în promovarea medicinii de familie Au redescoperit rolul mf în contextul medicinei moderne Au constatat că mf este cel care poate realiza cel mai bine acest deziderat Mf asigură cel mai bine accesibilitatea la asistenţa medicală Mf poate rezolva cel mai ieftin peste 80% din problemele medicale curente ale populaţiei Mf poate aprecia cel mai bine când este necesară asistenţa medicală de specialitate

74 Activitatea MF în condiţiile Asigurărilor Obligatorii Medicale 74 ??? Vă mulţumesc pentru atenţie!