Вирусный гепатит В к.м.н. Мочалова А.А.. Гепатит B является глобальной проблемой здравоохранения 350–400 миллионов человек в мире инфицированы вирусом. - презентация

1 Вирусный гепатит В к.м.н. Мочалова А.А.

2 Гепатит B является глобальной проблемой здравоохранения 350–400 миллионов человек в мире инфицированы вирусом хронического гепатита B, несмотря на доступность вакцины Гепатит B имеет степень инфицирования, в 100 раз превышающую степень инфицирования вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) Гепатит B стоит на десятом месте среди наиболее распространенных причин смерти по всему миру

3 Строение Геном вирусного гепатита В представлен неполной двухнитевой кольцевой молекулой ДНК. Выделяют 8 генотипов вируса (от A до H). Вирус устойчив во внешней среде. от А до Н. Генотипы играют роль в прогрессировании ХГ, а также ответы на Геном вирусного гепатита В представлен неполной двухнитевой кольцевой молекулой ДНК. Выделяют 8 генотипов вируса (от A до H). Вирус устойчив во внешней среде. от А до Н. Генотипы играют роль в прогрессировании ХГ, а также ответы на интерферонотерапию. Наиболее благоприятными в этом плане генотипы А и В, которые характеризуются меньшей скоростью прогрессирования и более высокой чувствительностью к терапии пегилированным интерфероном, по сравнению с генотипами С и Д. интерферонотерапию. Наиболее благоприятными в этом плане генотипы А и В, которые характеризуются меньшей скоростью прогрессирования и более высокой чувствительностью к терапии пегилированным интерфероном, по сравнению с генотипами С и Д.

4 Для гепатита В характерна – высокая контагиозность – заражение возможно при попадании на повреждённую кожу или слизистые оболочки ничтожно малого количества оболочки ничтожно малого количества инфицированного материала (0,0001 мл крови).

5 Пути заражения Прямой контакт крови инфицированного человека с кровью незараженного человека Прямой контакт крови инфицированного человека с кровью незараженного человека Незащищенный сексуальный контакт Незащищенный сексуальный контакт Использование нестерильных игл Использование нестерильных игл От инфицированной матери к ребенку при родах От инфицированной матери к ребенку при родах Другие пути заражения: Совместное использование с инфицированным человеком таких предметов, как бритва, зубная щетка, серьги Совместное использование с инфицированным человеком таких предметов, как бритва, зубная щетка, серьги Пирсинг, а также при нанесении татуировок и иглоукалывании нестерильными иглами Пирсинг, а также при нанесении татуировок и иглоукалывании нестерильными иглами

6 Патогенез В патогенезе хронического вирусного гепатита В имеет значение биологический цикл развития HBV (его персистирование, репликация и интеграция в ДНК гепатоцита) и иммунный ответ макроорганизма. Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими на их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими на вирусные антигены вирусные антигены и аутоантигены. и аутоантигены.

7 Ведущее значение имеет Т-клеточный и антителозависимый клеточный цитолиз. В фазу репликации происходит усиление иммунного ответа на циркулирующие и тканевые антигены HBV, что приводит к массивному повреждению паренхимы печени. При переходе вируса в фазу интеграции активность воспалительного процесса в паренхиме печени уменьшается, а в ряде случаев формируется «вирусоносительство», когда в ткани печени не обнаруживается клеточная воспалительная инфильтрация и некрозы.

8 Клиника острого вирусного гепатита В Продолжительность – от до дней (чаще 2-3 мес). Продолжительность инкубационного периода – от 30 до 180 дней (чаще 2-3 мес). Преджелтушный период: продолжается - сут и характеризуется симптомами интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита), артралгиями, болями в правом подреберье. В некоторых случаях наблюдают кожную сыпь. В последние 1-2 дня периода происходят обесцвечивание кала и потемнение мочи Преджелтушный период: продолжается 3-15 сут и характеризуется симптомами интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита), артралгиями, болями в правом подреберье. В некоторых случаях наблюдают кожную сыпь. В последние 1-2 дня периода происходят обесцвечивание кала и потемнение мочи

9 Желтушный период продолжается Желтушный период продолжается от до дней. Желтушное окрашивание сначала появляется на слизистых оболочках, затем на коже. Симптомы интоксикации после появления желтухи обычно усиливаются. Печень и селезёнка увеличиваются. Появляется брадикардия, снижение АД, ослабление сердечных тонов. При тяжелых формах развиваются угнетение ЦНС различной степени выраженности, диспепсический, геморрагический синдромы.

10 Период реконвалесценции Период реконвалесценции начинается после исчезновения желтухи и заканчивается после полного клинико- лабораторного разрешения заболевания, что обычно происходит через 3 месяца после его начала.

11 Естественное развитие ХГВ 5– 10% Рак печени Цирроз печени ( 30 % Печеночная недостаточность 23% за 5 лет Пересадка печени Внезапное обострение 10–15% за 5 лет У 15–40% пациентов с ХГВ болезнь прогрессирует Хроническ ая инфекция Смерть

12 Стадии фиброза: - Отсутствие фиброза - F 0 - Слабо выраженный фиброз - F1 - Умеренный фиброз - F2 - Выраженный фиброз - F3 - Цирроз - F4

13 Цирроз (рубцевание печени) Повреждение печени, вызванное инфекцией и воспалением, приводит к замене функциональной ткани печени рубцовой тканью Повреждение печени, вызванное инфекцией и воспалением, приводит к замене функциональной ткани печени рубцовой тканью

14 Гепатоцеллюлярная карцинома или рак печени Рак печени возникает, как правило, через 25–30 лет после инфицирования гепатитом B Приблизительно у 5% пациентов цирроз (рубцевание печени) может привести к раку печени Симптомы Ранние стадии симптомов нет Ранние стадии симптомов нет Средние стадии дискомфорт в верхнем отделе брюшной полости, потеря аппетита и веса, тошнота, слабость, сонливость, температура и желтуха Средние стадии дискомфорт в верхнем отделе брюшной полости, потеря аппетита и веса, тошнота, слабость, сонливость, температура и желтуха Поздние стадии сильное ухудшение качества жизни (КЖ) Поздние стадии сильное ухудшение качества жизни (КЖ) Смертность Смертность 95% через 5 лет 95% через 5 лет после постановки диагноза

15 Клинический протокол от г. 59 Диагностические критерии хронического гепатита В: Неактивное носительство Гепатит В, что разрешился Обострение или вспышка гепатита В 1. Выявление HBsAg> 6 месяцев. 2. Уровень ДНК ВГВ в сыворотке> МЕ / мл (105 копий / мл), минимальные значения МЕ / мл ( копий / мл). 3. Устойчивое или периодическое повышение уровней АЛТ / АСТ. 4. Признаки хронического гепатита с умеренными или тяжелыми некротические- воспалительными изменениями в биоптате печени. 1. Выявление HBsAg> 6 месяцев. 2. HBeAg-, анти- HBe Уровень ДНК ВГВ в сыворотке <2000 МЕ / мл. 4. Устойчиво нормальные уровни АЛТ / АСТ. 5. Данные биопсии печени подтверждают отсутствие активного гепатита. Наличие в анамнезе инфекции ВГВ, не сопровождается последующими вирусологическим, биохимическими или гистологическими признаками активной вирусной инфекции или заболевания. 1. Наличие в анамнезе острого или хронического гепатита В или наличие анти-HBc ± анти- HBs. 2. HBsAg-. 3. Отсутствие в сыворотке выявленного уровня ДНК ВГВ *. 4. Нормальные уровни АЛТ / АСТ. Транзиторное повышение уровня аминотрансфераз больше, чем в 10 раз выше верхней границы нормы, и более, чем в 2 раза восходящего уровня.

16 Реактивация гепатита В - повторное активное некротические-воспалительное поражение Печени пациента, у которого было неактивное носительство HВsAg или гепатит В, разрешился. - Клиренс HBeAg - исчезновение ранее обнаруженного HBeAg у пациента. Сероконверсия HBeAg - исчезновение HBeAg и появление анти-HBe у пациента, у которого ранее проявляли HBeAg, а анти-HBe антитела отсутствовали. Реверсия HBeAg - повторное появление HBeAg у пациента, у которого ранее обнаруживали анти-HBe антитела, а HBeAg - не проявляли

17 Основные биохимические синдромы: Синдром цитолиза - повышение уровня АлАТ и АсАТ; Иммунно-воспалительный - повышение уровня γ- глобулинов, тимоловой пробы, СОЭ; Печеночно-клеточной недостаточности - снижение уровня общего белка и альбуминов, холестерина, протромбина, мочевины; Синдром холестаза - гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы.

18 Клинический протокол от г. 59 Амбулаторный этап Детям с подозрением на ВГВ необходимо проводить скрининговое обследования - Обследование и наблюдение врачом -детским гастроэнтерологом, педиатром или детским инфекционистом. Стационарный этап Все больные ВГВ госпитализируются в стационар. Лечение ХГВ у детей должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях (центрах), медицинским персоналом, имеющим опыт лечения данной патологии. Продолжительность стационарного лечения ограничивается срокам достижения клинической эффективности терапии.

19 Диагностика Установка диагноза ВГВ Скрининговое исследование на инфекцию ВГВ включает: определения HBsAg и антител к поверхностному определения HBsAg и антител к поверхностному антигену вируса гепатита В (анти-HBs). При положительном результате исследования При положительном результате исследования антител к ядерному антигену вируса гепатита В (анти-HBc) необходимо дополнительно определить HBsAg и анти-HBs, чтобы дифференцировать состояния инфекции и иммунитета к инфекции.

20 Посиндромный биохимический подход, принят в современной гепатологии, позволяет оценить функциональный состояние печени у детей с ХГ Не существует абсолютного биохимического критерия поражения печени при ВГВ-инфекции. Наиболее чувствительным и информативным является синдром цитолиза. Выраженность проявлений биохимических синдромов определяется степенью активности некротические- воспалительного процесса в печени и максимально представлены у детей с высоко и умеренно активным гепатитом. Синдром холестаза редко оказывался у больных детей с ХГВ. Во многих случаях ХГВ корреляция между активностью печеночных аминотрансфераз и гистологической активностью воспалительного процесса в печени и уровнем фиброза может быть отсутствовать. Нормальный показатель активности АЛТ не следует рассматривать изолированно при решении вопроса о назначении лечения, а следует оценивать одновременно с уровнем вирусемии ВГВ и стадией фиброза. Не существует абсолютного биохимического критерия поражения печени при ВГВ-инфекции. Наиболее чувствительным и информативным является синдром цитолиза. Выраженность проявлений биохимических синдромов определяется степенью активности некротические- воспалительного процесса в печени и максимально представлены у детей с высоко и умеренно активным гепатитом. Синдром холестаза редко оказывался у больных детей с ХГВ. Степень повышения трансаминаз положен в основу оценки активности процесса в печени: минимальная активность – повышением трансаминаз в 1,5-2 норм, низкая - в 3-5 норм, умеренная - повышение трансаминаз до 9 норм, высокая - выше 9 норм. Во многих случаях ХГВ корреляция между активностью печеночных аминотрансфераз и гистологической активностью воспалительного процесса в печени и уровнем фиброза может быть отсутствовать. Нормальный показатель активности АЛТ не следует рассматривать изолированно при решении вопроса о назначении лечения, а следует оценивать одновременно с уровнем вирусемии ВГВ и стадией фиброза.

21 Лечение Клинический протокол от г. 59 Лечение Медикаментозная терапия должна проводиться с учетом возраста больного и фазы инфекционного процесса, штамма и желательно генотипа вируса, активности и стадии гепатита, эффективности предыдущего лечения. Медикаментозная терапия должна проводиться с учетом возраста больного и фазы инфекционного процесса, штамма и желательно генотипа вируса, активности и стадии гепатита, эффективности предыдущего лечения. В лечение ХГВ нуждаются пациенты с высоким риском прогрессирования болезни или больные с сформированным цирроза, для предупреждения его декомпенсации. В лечение ХГВ нуждаются пациенты с высоким риском прогрессирования болезни или больные с сформированным цирроза, для предупреждения его декомпенсации. Основными критериями для назначения противовирусной терапии являются: количество ДНК ВГВ, уровень АЛТ и гистологические изменения в печени (активность и выраженность фиброза).

22 При наличии показаний к интерферонотерапии ХГВ перед началом лечения требуется рекомендовать дополнительное лабораторное обследование для выявления возможных противопоказаний: -общие анализы крови и мочи, -уровень альфа-фетопротеина, антитела-ANA -антинуклеарные (антитела-ANA), -тиреотропный гормон (ТТГ) -антитиреоидные антитела (АТТГ и АТПО), -Т3-Т4 свободные, -коагулограмма или протромбиновый индекс, - криоглобулины сыворотки крови (по показаниям).

23 Коррекция побочных реакций со стороны системы кроветворения при ИФН-терапии Нейтропения: Абсолютное количество нейтрофилов <750 клеток / мкл - требует снижения дозы ИФН; возможен ввод рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстима) в дозе 5 мкг / кг тела п / к однократно. Абсолютное количество нейтрофилов <500 клеток / мкл - отмена ИФН пока показатель абсолютной количества нейтрофилов не 1000 клеток / мкл, восстановление дозы с 50% предыдущей.Применение рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора п / к однократно.Тромбоцитопения: <50000 клеток / мкл - снижение дозы ИФН на 50% <25000 клеток / мкл - отмена ИФН

24 Коррекция других побочных реакций при ИФН-терапии: Псевдогрипозний синдром (повышение температуры, ломота в теле, головная боль,миалгии, разбитость) желательно корректировать без применения нестероидных препаратов, особенно в случае пониженного уровня тромбоцитов. Рекомендуется увеличить количествовыпитой жидкости. Возможно 1-2 разовое применение парацетамола и ибупрофена. Псевдогрипозний синдром (повышение температуры, ломота в теле, головная боль,миалгии, разбитость) желательно корректировать без применения нестероидных препаратов, особенно в случае пониженного уровня тромбоцитов. Рекомендуется увеличить количествовыпитой жидкости. Возможно 1-2 разовое применение парацетамола и ибупрофена. Тошноту уменьшают путем назначения домперидона. Тошноту уменьшают путем назначения домперидона. Депрессия - осложнения у детей, встречается не часто. При появлении ее симптомов необходима консультация психиатра. Депрессия - осложнения у детей, встречается не часто. При появлении ее симптомов необходима консультация психиатра. Нарушение функции щитовидной железы не нужно отменять лечение препаратами ИФН. При установлении таких нарушений рекомендована консультация врача-эндокринолога. Нарушение функции щитовидной железы не нужно отменять лечение препаратами ИФН. При установлении таких нарушений рекомендована консультация врача-эндокринолога.

25 Вакцинация и профилактика передачи Детям, относящихся к группам риска и имеют отрицательные результаты скринингового обследования ВГВ-инфекцией, рекомендуется проведение вакцинации против гепатита В (или против ВГВ + ВГА). Согласно приказу МЗ Украины от «О порядке проведения профилактических прививок в Украине и контроль качества и обращения медицинских иммунобиологических препаратов». Детям, относящихся к группам риска и имеют отрицательные результаты скринингового обследования ВГВ-инфекцией, рекомендуется проведение вакцинации против гепатита В (или против ВГВ + ВГА). Согласно приказу МЗ Украины от «О порядке проведения профилактических прививок в Украине и контроль качества и обращения медицинских иммунобиологических препаратов». В случае выявления детей, инфицированных ВГВ, необходимо проводить профилактику передачи ВГВ другим лицам. Необходимо обеспечить вакцинацию (при необходимости членам семьи и половым партнерам); В случае выявления детей, инфицированных ВГВ, необходимо проводить профилактику передачи ВГВ другим лицам. Необходимо обеспечить вакцинацию (при необходимости членам семьи и половым партнерам); Детям и подросткам с положительным результатом HBsAg можно участвовать во всех видах деятельности, в т.ч. заниматься контактными видами спорта;

26 Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение - в течение жизни. С диспансерного наблюдения дети с ХГВ и хронической ВГВ-инфекцией независимо от того, прошли они курс противовирусной терапии или нет, не снимаются. Наблюдение за такими больными должен осуществлять педиатр-гастроэнтеролог или педиатр- инфекционист. Пациентам с циррозом печени в результате вирусного гепатита В необходимо проводить УЗИ и определения α- фетопротеина в сыворотке крови каждые 6 месяцев. Диспансерное наблюдение - в течение жизни. С диспансерного наблюдения дети с ХГВ и хронической ВГВ-инфекцией независимо от того, прошли они курс противовирусной терапии или нет, не снимаются. Наблюдение за такими больными должен осуществлять педиатр-гастроэнтеролог или педиатр- инфекционист. Пациентам с циррозом печени в результате вирусного гепатита В необходимо проводить УЗИ и определения α- фетопротеина в сыворотке крови каждые 6 месяцев.

27 Варианты лечения рака печени Хирургическое вмешательство Частичная гепатэктомия Операция по удалению части печени Операция по удалению части печени Есть возможность излечения Удаление 80% печени Удаление 80% печени Более низкий уровень выживаемости по сравнению с трансплантацией вследствие возможного повторного появления опухоли 10%–30% пациентов после операции прожили 5 лет Трансплантация (пересадка) Потенциально терапевтическая процедура для пациентов с небольшими, выявленными опухолями и циррозом (рубцевание печени) Потенциально терапевтическая процедура для пациентов с небольшими, выявленными опухолями и циррозом (рубцевание печени)

28