Тема: Средства и программы инфузионно- трансфузионной терапии в клинике неотложных состояний Лекция 5 для слушателей всех клинических специальностей ( клиническая ординатура) по дисциплине Трансфузиология Д.м.н. проф. Попов А.А. Красноярск,201 2

Актуальность темы Определение, цели ИТТ Коллоидные растворы в ИТТ Препараты крови в ИТТ Кристаллоидные растворы в ИТТ Выводы

Одна из составляющих частей интенсивной терапии, заключается во введении любых жидкостей парентерально, чаще внутривенно. Трансфузионная терапия- переливание крови и ее компонентов. Инфузионная терапия – вливание прочих жидкостей.

-нормализация ОЦК -нормализация реологических свойств крови -биохимическая и коллоидно- осмотическая коррекция крови -дезинтоксикация -парентеральное питание

Тип и состав инфузионной среды (коллоиды, кристаллоиды, компоненты крови) Объем и темп инфузии (зависит от полемического статуса) Конечная цель инфузии (ЧСС менее 110 уд/мин, АД среднее не менее 70 мм рт.ст., диурез - 0,5 – 1 мл/кг в час) Потенциальные побочные эффекты препаратов

Это водные растворы крупных молекул, масса которых превышает Да. Плохо проникают через эндотелий капилляров, поэтому повышают онкотическое давление плазмы. Весь объем остается в кровеносном русле, что приводит к увеличению ОЦК.

4 типа коллоидных растворов: Растворы на основе модифицированного желатина Растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала Альбумин различной концентрации Декстраны

Оптимальная плазмозамещающая способность Модулирующий эффект на каскадные системы свертывания крови и синдром системной воспалительной реакции Влияние на лейкоцитарной- эндотелиальные взаимодействия, т.е. на микроциркуляцию Максимальная безопасность

Концентрация натрия в пределах ммоль/л Коллоидно-осмотическое давление, обусловленное наличием субстанций большой молекулярной массы Способность удерживать жидкость в сосудистом русле Способность поддерживать или увеличивать ОЦК Более медленное, чем у кристаллоидов, выведение через почки Значительно более продолжительный, чем у кристаллоидов, полемический эффект

1. Лечение выраженной гиповолемии и шока (первичное восполнение ОЦК при кровотечении, травме, сепсисе) 2. Использование крове сберегающих технологий: намеренная нормоволемическая гемодилюция или компонентное крове восполнение 3. Профилактика относительной гиповолемии во время спинальной и эпидуральной анестезии 4. Первичное заполнение аппарата ИК

М.м. желатина – Да. РН 7,1-7,7. Осмолярность 274 м Осм/л. Режим дозирования 4% раствора модифицированного жидкого желатина Показания Рекомендуемая средняя доза Профилактика гиповолемии и артериальной гипотензии, лечение легкой гиповолемии мл на протяжении 1-3 ч Лечение тяжелой гиповолемии мл Критическое состояние Быстрое введение 500 мл, затем в количестве, эквивалентном дефициту объема плазмы крови Гемодилюция Объем эквивалентен дефициту плазмы, но не более 200 мл/кг в сутки

Желатиноль представляет собой 8% раствор частично гидролизованного желатина. Желатиноль не токсичен, апирогенен, не вызывает антигенных реакций, не приводит к агглютинации эритроцитов. Механизм действия. Инфузии желатиноля повышают артериальное давление до исходных цифр при тяжелых кровопотерях и удерживают его некоторое время. Через 1-2 часа АД снижается по сравнению с исходным, на 20%. ОЦК через 2 часа после введения превышает нормальный уровень и только через сутки снижается до 80%.

Показания к применению. Применяют при травматическом и ожоговом шоках, используется как средство восстановления гемодинамики при тяжелых кровопотерях. Способ применения и дозы. Назначается внутривенно (капельно или струйно) как однократно, так и повторно, можно вводить и внутриартериально. Общая доза инфузии до 2000 мл. Противопоказания. Не показано при острых заболеваниях почек. Помимо обычного желатиноля производится желатиноль декальцинированный. Он имеет те же свойства что и простой желатиноль. Применяется в качестве плазмозаменителя при изготовлении эритроцитной массы. Зарубежные аналоги – плазма гель, геможель, физиогель, гелиофундол, модифицированная жидкая желатина (МФЖ) и др.

Показания к применению: профилактика и лечение абсолютной и относительной гиповолемии (например, вследствие геморрагического или травматического шока, периоперационной потери крови, ожогов, сепсиса); профилактика гипотензии (например, в связи с проведением эпидуральной или спинальной анестезии); гемодилюция; экстракорпоральное кровообращение (аппарат сердце- легкие, гемодиализ). Противопоказания: известная гиперчувствительность к желатину гиперволемия гипергидратация тяжелая сердечная недостаточность

Гелофузин следует применять с осторожностью в следующих случаях: гипернатриемия, так как с гелофузином дополнительно вводятся ионы натрия состояние дегидратации, так как в этом случае в первую очередь требуется коррекция водно- электролитного баланса при заболеваниях, связанных с нарушением системы коагуляции, в связи с тем, что введение гелолфузина приведет к разбавлению факторов свертывания крови почечная недостаточность, поскольку обычный путь выведения может быть нарушен хронические заболевания печени, при которых нарушается синтез альбумина и факторов коагуляции, а в

Способ применения и дозы: Гелофузин вводится внутривенно. Общая доза, длительность и скорость введения зависят от индивидуальных потребностей с учетом результатов контроля обычных параметров кровообращения (например, артериального давления), которые, при необходимости, должны быть скорректированы. Для обнаружения, по возможности на более раннем этапе, наступления аллергических (анафилактических/анафилактоидных) реакций первые мл Гелофузина должны вводиться медленно и под тщательным наблюдением. Дозировки, рекомендуемые для пациентов, соответствуют 4% жидкому желатину.

Гидроксиэтилированные крахмалы: это гликогеноподобный полисахарид, который получают из кукурузного крахмала путем частичного гидролиза амилопектина с последующим гидроксиэтилированием продукта расщепления.

Показания к применению: -Лечение и профилактика гиповолемических состояний, шока, при ожогах, травматических поражениях, интоксикациях и др. состояниях, требующих возмещения ОЦК -гемодилюция -для уменьшения объемов препаратов крови при кровезамещении

Противопоказания: Гиперволемия Тяжелая застойная сердечная недостаточность Почечная недостаточность Тяжелые геморрагические диатезы Повышенная чувствительность к гидроксиэтилкрахмалу

Пациенты Средняя суточная доза, мл/кг массы тела Максимальная суточная доза, мл/кг массы тела Взрослые и дети старше 12 лет 20 Дети 6-12 лет Дети 3-6 лет Новорожденные и дети до 3-х лет

Гидроксиэтилированные крахмалы классифицируют в зависимости от молекулярной массы, степени замещения и концентрации раствора: ГЭК /0,7/6% ГЭК /0,5/6% ГЭК /0,5/10% ГЭК /0,4/6% Сбалансированный ГЭК /0,42/6%/10%

ГЭК /0,7/6% 6% раствор имеет КОД 18 мм рт.ст., осмолярность около 300 м Осм/л Волемическое действие в пределах % введенного объема, сохраняющееся 6-8 часов Неблагоприятное действие на свертывание крови – повышает кровоточивость в результате снижения агрегации тромбоцитов и активации фибринолиза.

ГЭК /0,5/6% Осмолярность препарата незначительно превышает осмолярность плазмы и составляет 309 м Осм/л, КОД – 36 мм рт.ст. ОЦК увеличивается на % введенного объема раствора, полемический эффект сохраняется 4-6 часов. Улучшает реологические свойства крови за счет снижения гематокрита, уменьшает вязкость плазмы Депонируется в клетках РЭС, не оказывает токсического действия на печень, селезенку, легкие и л.у.

ГЭК /0,5/10% Гиперонкотический препарат, КОД 68 мм рт.ст. Осмолярность 309 м Осм/л Волемическое действие в пределах % введенного объема раствора (за счет привлечения жидкости из интерстициального пространства) и сохраняется 4-6 часов

ГЭК /0,4/6%, ГЭК /0,42/6% Среднемолекулярный крахмал, осмолярность 308 м Осм/л Волемический эффект 100% и длится 4 часа Влияние на систему гемостаза незначительно даже при инфузии больших объемов (50 мл/кг) Протективное действие на микроциркуляторное русло при эндотоксемии

Сбалансированный ГЭК /0,42/6%/10% ВЕНОФУНДИН Использование раствора даже в больших объемах не приводит к нарушению электролитного и метаболического баланса РЕФОРТАН Форма выпуска: рефортан 6% - флаконы по 250 мл и 500 мл; Рефортан N плюс - флаконы по 500 мл; Стабизол 6% - флаконы по 500 мл.

Преимущества применения рефортана: Быстрый и продолжительный объем замещающий эффект; Увеличение сердечного выброса и перфузионного давления; Улучшение микроциркуляции благодаря восстановлению реологических свойств крови, ее «текучести»; Увеличение снабжения кислородом органов и тканей; Устранение синдрома повышенной проницаемости стенок капилляров, «капиллярной утечки» (чего не могут никакие другие растворы!); Минимальное накопление в организме; Низкая иммуногенность; Отсутствие токсического действия. Высокое европейское качество

Период полувыведения препарата составляет 4,94 ч. Способ применения и дозы. Препарат инфукол ГЭК 6% и 10% предназначен для внутривенных инфузий. При отсутствии других предписаний препарат инфукол ГЭК 6% и 10% вводят внутривенно капельно в соответствии с потребностью замещения объема циркулирующей жидкости. Максимальная суточная доза препарата инфукол ГЭК: до 33 и 20 мл 6% и 10% раствора соответственно на 1 кг массы тела в сутки (2,0 г/кг/сут). Максимальная скорость инфузии зависит от исходных показателей гемодинамики и составляет примерно 20 мл/кг/ч.

Одноцепочечные полисахариды бактериального происхождения, имеющие различную молекулярную массу. К декстранам относятся: -полиглюкин -полимер -полиглюсоль -реоплиглюкин

Представляет собой 6% раствор средне молекулярной фракции гидролизованного декстрана, который по своему гемодинамическому (противошоковому) действию превосходит многие имеющиеся кровезаменители и донорскую кровь.

Показания к применению. Полиглюкин представляет собой эффективное противошоковое средство и поэтому назначается в тех случаях, когда необходимо увеличивать действие ОЦК. При явлениях шока, в том числе геморрагического, полиглюкин восстанавливает ОЦК и коллоидно-осмотическое давление, в результате чего показатели АД поддерживаются в пределах нормального значения. Таким образом, применение полиглюкина показано при травматическом и операционном шоке, острой кровопотери, острой циркуляторной недостаточности.

Реополиглюкин 10% коллоидный раствор декстрана со средней ММ Препарат оказывает выраженное противошоковое действие, увеличивая ОЦК. Наряду с этим, обладает антиагрегантными свойствами – дезагрегирует форменные элементы крови и поэтому назначается при нарушениях микроциркуляции. Механизм действия. Обладает свойством гиперонкотичности. Это означает, что каждые 10 мл введенного препарата привлекает в сосудистое русло еще мл тканевой жидкости, в результате чего увеличивается ОЦК и соответственно повышается АД.

Показания к применению. Реополиглюкин назначается при травматическом, операционном и ожоговом шоках. Способ применения и дозы. Инфузия реополиглюкина в дозе мл ликвидирует стаз крови, увеличивает кровоток, редепонирует кровь, что в свою очередь ведет к увеличению ОЦК. Реополиглюкин быстрее чем полиглюкин покидает сосудистое русло, так как содержит больше низкомолекулярных фракций декстрана. Поэтому при шоке III- IV степени используется полиглюкин в сочетании с альбумином, эритроцитарной массой и лишь после подъема АД систолического выше, чем назначается реополиглюкин.

АЛЬБУМИН – полипептид, состоящий из 585 аминокислот, мол. масса Да. Синтез в печени, период полураспада 21 день для эндогенного и 12 ч для экзогенного альбумина. Катаболизм в эндотелии сосудов. Альбумин – внеклеточный белок, 40% альбумина содержится в плазме крови, 60% - в депо (40% - в коже, 20% - в мышцах и внутренних органах). Через поры в эндотелии капиллярного русла альбумин проникает в интерстиций, возвращается в кровоток вместе с током лимфы. Альбумин – основной белок плазмы, составляет 4-5% плазмы,(35-40 г/л)

Поддержание коллоидно-осмотического давления крови. Альбумин поддерживает 80% КОД. Снижение концентрации альбумина на 50% приводит к снижению КОД на 60%. Регуляция КОС крови, определяется участием альбумина в белковой буферной системе Транспортная функция – участвует в транспорте гормонов, аминокислот, билирубина и жирных кислот, ионов Са 2+ и Mg 2+ Антиоксидантная функция – благодаря наличию сульфгидрильных групп

Дезинтоксикационная функция – взаимодействует с гидрофобными молекулами эндотоксинов и способствует выведению их из организма Антикоагулянтная активность – способствует взаимодействию антитромбина и фактора Ха, снижает агрегацию тромбоцитов Регуляция сосудистой проницаемости – молекула альбумина компенсирует место дефекта сосудистого эндотелия

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ: 1. Острая массивная кровопотеря, сопровождающаяся проявлениями гиповолемии и снижением КОД – при объеме кровопотери более 20-25% исходно нормального ОЦК применяют мл 5% раствора альбумина. При шоке переливают 20% альбумин вместе с одновременным введением солевого раствора 2. Возмещение ОЦП при терапевтическом плазмаферезе – 5% альбумином восполняют 60% удаленного объема плазмы, остальной объем солевым раствором.

3. Предоперационная заготовка аутокомпонентов крови и предоперационная гемодилюция – для поддержания нормополемического статуса пациента и КОД плазмы удаляемый объем эритроцитов или плазмы замещают таким же объемом 5% альбумина 4.Заболевания, характеризующиеся развитием гипоальбуминемии – уровень альбумина ниже 25 г/л или КОД ниже 15 мм рт.ст. – абсолютное показание к переливанию гиперонкотического раствора альбумина (10, 20, 25%), т.к. гипоальбуминемия приводит к дистрофии органов, отекам,плохому заживлению ран

5. Заболевания печени – при тяжелых заболеваниях печени (вирусные гепатиты, цирроз, токсическое или опухолевое поражение) - нарушения синтеза собственного альбумина и развитие гипоальбуминемии и асцита. При развитии острой печеночной недостаточности применение 20-25% альбумина способствует связыванию свободного билирубина и поддержанию КОД. При удалении асцитической жидкости на 1 л удаляемой жидкости переливают г альбумина.

6. Заболевания почек –при остром нефрозе и нефротическом синдроме повышенная потеря белка с мочой сопровождается гипоальбуминемией. Парентерально вводимый альбумин в течение ч экскретируется с мочой. Альбумин вводят только при нефротитческом синдроме, ОПН

7. Септический шок, сепсис – в целях ликвидации гиповолемии и восстановления гемодинамических показателей. Оптимально применение 5% раствора альбумина в объеме до 500 мл.

1. Отек мозга - небольшие дозы 20% раствора альбумина ( мл) в сочетании с диуретиками 2. Гемолитическая болезнь новорожденных – альбумин связывает свободный билирубин, гиперонкотический раствор в дозе 1 г/кг массы.

3. Парентеральное питание – альбумин не средство белкового питания, только выраженная гипоальбуминемия в сочетании с необходимостью длительного парентерального питания. 4. Жировая эмболия - альбумин связывает свободные жирные кислоты, ответственные за повреждение эндотелия капилляров легких при жировой эмболии.

Инфузионные растворы электролитов и сахаров, обеспечивается базисная (физиологическая) потребность в воде и электролитах и коррекция нарушений водного, электролитного и кислотно- щелочного равновесия.

Показания к применению: - восполнение объема внеклеточной жидкости - поддержание объема внеклеточной жидкости во время операции и в послеоперационном периоде -лечение умеренной гиповолемии Физиологические потребности в жидкости зависят от массы тела и рассчитываются для детей: масса тела до 10 кг – 4 мл/кг в час, кг – 2 мл/кг в час, более 21 кг – 1 мл/кг в час.

РАСЧЕТ ИНФУЗИИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОТРЕБНОСТИ ВОДЫ Масса тела, кг Скорость инфузии, мл/час Объем инфузии, мл/сут

Физиологическая потребность в жидкости Неощутимые потери: 20 мл/ч (500 мл/сут) При лихорадке добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый градус свыше 37ºС При предполагаемом парезе кишечника добавить 20 мл/ч в первые 24 ч после операции При потерях в третье пространство после лапаротомии или торакотомии добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) в первые 24 ч после операции Возмещают любые другие измеряемые потери (через назогастральный зонд, дренажи, с мочой и стулом)

ИЗОТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР НАТРИЯ ХЛОРИДА (0,9%) Содержит 154 ммоль/л ионов натрия и хлора, общая осмолярность 308 мосм/л, что несколько выше осмолярности плазмы, рН 5,5-7. РАСТВОР РИНГЕРА Сбалансированный комбинированный препарат, содержащий хлорид натрия, соли кальция и калия. Гипоосмолярен ( мосм/л) 1 л РАСТВОРА РИНГЕРА содержит: Na ммоль, К + 4 ммоль; Са 2+ 6 ммоль; Cl ммоль.

Дисоль Полиионный солевой раствор следующего состава (на 100 мл воды для инъекций): натрия хлорид – 600 мг, натрия цитрат – 200 мг. Механизм действия. Препарат восстанавливает водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие в организме при обезвоживании различного генеза, препятствует развитию метаболического ацидоза, усиливает диурез.

Показания к применению. Применяется для регидратации и коррекции гиперкалиемии, возникшей вследствие обезвоживания (упорные диареи, рвота при холере Эль-Тор, острой дизентерии, пищевых токсикоинфекциях и т.д.). Методика применения и дозы. Раствор используется для внутривенного капельного введения. Перед инфузией его согревают до температуры +36°…+38°С. Скорость вливания выбирают в зависимости от конкретной клинической ситуации (обычно от 40 до 120 кап/мин). Введение продолжают до нормализации показателей водно- электролитного баланса и восстановление показателей ОЦК.

ЛАКТАСОЛ 1 л раствора содержит: Na ,5 ммоль; К ммоль; Са ,5 ммоль; Mg ммоль; Cl ммоль; НСО 3 – 3,5 ммоль; лактат – 30 ммоль. Осмолярность 294,5 мосм/л.

«Лактасол» и аналогичный ему раствор Рингера лактат или раствор Гартмана способны компенсировать изотонические нарушения гидроионного равновесия. Они показаны в целях замещения дефицита внеклеточной жидкости при уравновешенном кислотно-основном балансе или легком ацидозе. При добавлении к коллоидным растворам и эритроцитной массе улучшают реологические свойства получаемых смесей. В результате превращения в организме лактата натрия в гидрокарбонат происходит увеличение гидрокарбонатной буферной емкости и снижается ацидоз. Однако положительные свойства лактасола как корректора водно-электролитных нарушений реализуются только в условиях аэробного гликолиза. При тяжелой кислородной недостаточности лактасол способен усугубить развивающийся лактат- ацидоз. Суточная доза «Лактасола» и лактата Рингера до 2500 мл. Эти растворы вводятся внутривенно со средней скоростью 2,5 мл/кг/ч, т.е. около 60 капель/мин. «Лактасол» и раствор Рингера лактата противопоказаны при гипертонической гипергидратации, поражениях печени и лактатном ацидозе.

АЦЕСОЛЬ - солевой относительно гипотоничный раствор, содержащий натрий, калий, хлор и ацетат. Его применяют для лечения изотонической дегидратации при умеренных сдвигах водно- электролитного баланса. Обладает ощелачивающим и противошоковым действием. Медленное введение позволяет применять его в качестве базисного раствора. 1 л раствора содержит: Na ммоль; К ммоль; Cl ммоль; ацетат – 24 ммоль. Осмолярность 246 мосм/л.

ИЗОТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР ГЛЮКОЗЫ (5%)- Изотонический безэлектролитный раствор, осмолярность 278 м Осм/л. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР НАТРИЯ ХЛОРИДА 7,5% - при введении происходит быстрое уменьшение объема внутриклеточной жидкости, которая переходит во внеклеточное пространство, увеличивая объем циркулирующей плазмы. Инфузия 250 мл гипертонического раствора натрия хлорида способствует поступлению 1750 мл внутриклеточной жидкости в кровеносное русло.

Не имеют коллоидно- осмотического давления, что приводит к переходу жидкости во внеклеточное пространство Быстрое выведение почками Ограниченный полемический эффект и его продолжительность Сложность восполнения гиповолемии, превышающей 30%

Риск переполнения интерстициального пространства с развитием отека легких и гипоксии, а также периферических отеков и отека внутренних органов У пациентов с заболеваниями сердца и почек объем вводимых кристаллоидных растворов необходимо ограничивать.

1 г NaCl = 17,2 ммоль Na 1 г KCl = 13,4 ммоль К 1 г NaHCO3 = 12,2 ммоль Na 1 г Na лактат = 8,9 ммоль Na 1 г К ацетат = 10,2 ммоль К 1 г Са глюконат = 2,3 ммоль Са 1 г CaCl2 = 4,5 ммоль Са 1 г MgSO4 = 4 ммоль Mg

Почасовой диурез должен составить не менее 30 мл/час (>0.5 мл/кг/час) ЦВД должно достигнуть см водн. ст.

ИТТ необходимая составляющая интенсивной терапии всех неотложных состояний При проведении ИТТ следует контролировать гидробаланс организма больного При проведении ИТТ следует контролировать показатели гемодинамики, гемостаза больного

Клиническая гематология : рук. для врачей под ред. А.Н. Богданова, В.И. Мазурова СПб.: Издательство Фолиант, Анестезиология и реаниматология : учебник под ред.О.А. Долиной М.: ГЭОТАР-Медиа, Наглядная гематология : учеб. Пособие Ред. В.И. ЕршовМ.: ГЭОТАР – медиа, 2008.

Электронные ресурсы 1. ИБС КрасГМУ 2. БД Мед Арт 3БД Ebsco 4. БД Медицина