Д ИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ОДЫШКЕ

Главным признаком одышки является именно субъективное восприятие респираторного дискомфорта, а не просто нарушение частоты, ритма или глубины дыхания. Одышка (диспноэ) это субъективное ощущение нехватки воздуха, которое сопровождается необходимостью совершать большее усилие при вдохе и/или выдохе. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Учащение числа дыхательных движений (тахипноэ) встречается при различных состояниях (как физиологических, так и патологических), но тахипноэ только тогда перерастает в одышку, когда учащенное дыхание не удовлетворяет потребности организма и возникает чувство нехватки воздуха. Например, учащение дыхания у спортсмена во время аэробной тренировки является абсолютно нормальным явлением. Жалобы на одышку вообще всегда следует соотносить с возрастом и физическими кондициями человека. Например, у практически здоровых, но нетренированных лиц, в отличие от спортсменов, при физической нагрузке (бег, быстрый подъём по лестнице) развивается именно одышка. Но в данном случае она не свидетельствует о каком-либо заболевании, а является признаком детренированности.

Помимо субъективного ощущения нехватки воздуха (одышки) могут быть обнаружены следующие объективные симптомы: 1. Учащение частоты дыхания (тахипноэ). В норме человек в покое производит циклов вдох-выдох. Увеличение этого числа в покое больше 18 свидетельствует о расстройстве дыхания. 2. Повышение артериального давления. Непостоянный симптом дыхательной недостаточности. 3. Акроцианоз – синюшность ногтей и кожи стоп и кистей. 4. Слабость и быстрая утомляемость 5. Снижение сатурации (растворимости кислорода в крови) ниже 95%. Сатурация измеряется при помощи пульсоксиметра. 6. Нарушение мозговой деятельности: снижение внимания, концентрации, нарушения сознания Прочие симптомы одышки

ВИДЫ ОДЫШКИ Инспираторная одышка (возникает во время вдоха). Пациенты с инспираторной одышкой жалуются на затрудненный вдох. Инспираторная одышка возникает при сужении просвета бронхов например у больных с бронхиальной астмой или при сдавлении легкого извне, например при плеврите или пневмотораксе. Экспираторная одышка (дискомфорт возникает во время выдоха). Пациенты отмечают, что воздух из легких они не выдыхают а как бы выдавливают. Экспираторная одышка возникает у больных с ХОБЛ и эмфиземой легких. Смешанная одышка (затрудненный вдох и выдох) возникает при большинстве «запущенных» легочных заболеваний и при сердечной недостаточности.

Степень Тяжесть Описание 0 Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень тяжелой нагрузки 1 Легкая Одышка возникает при быстрой ходьбе или подъеме на возвышение 2 Средняя Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности 3 Тяжелая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 Крайне тяжелая Одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании раздевании СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОДЫШКИ

Одышка всегда является симптомом очень большого числа заболеваний: Болезни легких – туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, рак легких и трахеи, бронхиальная астма, плевриты Болезни сердца – врожденные и приобретенные пороки сердца, острая и хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии Болезни крови – анемия, полицитемия Болезни нервной системы: опухоли головного мозга, психические заболевания, инсульт Болезни обмена веществ – ожирение, истощение

Внезапно появившаяся одышка это очень серьёзный симптом, который нельзя оставить без внимания. Предугадать дальнейшее развитие событий трудно, т.к. ухудшение состояния может произойти за несколько часов. При оказании до госпитальной неотложной помощи, необходимо, прежде всего, по клиническим данным определить причину одышки и выполнить необходимый перечень лечебно-диагностических мероприятий.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ Патофизиологически одышка в большинстве случаев обусловлена раздражением дыхательного центра, в меньшей части случаев усилением рефлекса Геринга-Брейера. Раздражение дыхательного центра возникает результате одной или комбинации (что бывает чаще) нескольких причин: гипоксии, гиперкапнии, изменения рН крови, патологической афферентной импульсации, например, из брюшной полости. Рефлекс Геринга-Брейера лежит в основе саморегуляции дыхания и связан с активацией механорецепторов лёгких в конце вдоха и выдоха, ведущих к торможению или стимуляции вдоха. Вследствие повышенного рефлекса Геринга-Брейера команда на окончание вдоха поступает раньше и необходимое количество воздуха не успевает попасть в лёгкие.

ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ОДЫШКИ Если одышка развивается внезапно (остро), то в первую очередь необходимо исключать инородное тело в дыхательных путях и анафилаксию. Когда одышка резко усиливается на фоне уже имеющейся хронической или рецидивирующей одышки, то чаще всего речь идёт об обострении уже имеющегося хронического заболевания.

ОПРОС БОЛЬНОГО Иногда тщательный сбор анамнеза позволяет выявить причину острого состояния. При этом следует каждый раз выяснять, что именно пациент понимает под одышкой. Например, некоторые пациенты расценивают приступ стенокардии как одышку на том основании, что давящий дискомфорт за грудиной препятствует активному движению.

Обязательные вопросы Комментарий Сердечно-сосудистые или бронхо- легочные заболевания в анамнезе? Боль в грудной клетке или ощущение перебоев в сердце? Инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии, аритмия, спонтанный пневмоторакс Наличие кашля, мокроты? Инфекция нижних дыхательный путей (пневмония, бронхит) Перенесённая вирусная инфекция в ближайший месяц? Миокардит Побочное действие лекарственных веществ, интоксикации? Салицилаты, большие дозы теофиллина, метанол, этиленгликоль вызывают гиперпноэ Факторы риска развития тромбоза глубоких вен голени и, как следствие, эмболии легочной артерии? Недавнее хирургическое вмешательство на органах живота или таза, злокачественные новообразования, длительная неподвижность, предшествующие тромбофлебит глубоких вен или эмболия легочной артерии, недавние роды, ожирение, применение оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов Условия возникновения и скорость нарастания одышки? Внезапно развившаяся одышка в покое подозрительна на эмболию легочной артерии или спонтанный пневмоторакс. Тяжёлая одышка, развившаяся за 1-2 часа, характерна для острой сердечной недостаточности или приступа бронхиальной астмы

КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР Клинический осмотр должен включать в себя следующие пункты: Оценка сознания. Оценка гемодинамики: определение уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, кардиомонитор (при наличии боли, аритмии). Определение частоты дыхательных движений, возможности произнести фразу из нескольких слов без перерыва (речь сохранена при лёгкой степени и затруднена при тяжёлой степени дыхательной недостаточности), пульсоксиметрия. Измерение температуры тела (лихорадка может свидетельствовать об инфекции). Шейные вены: набухание шейных вен отражает повышение центрального венозного давления.

Цианоз не является надёжным признаком, т.к. он появляется на поздних стадиях тяжёлой гипоксемии, кроме того, во многих случаях, он просто отсутствует (анемия с гемоглобином менее 70 г/л, отравление угарным газом, лихорадка, нарушение пигментации кожи, косметика). Аускультация сердца: повреждение клапанов или разрыв межжелудочковой перегородки. Аускультация лёгких: сухие свистящие хрипы на выдохе (бронхоспазм), сухие свистящие хрипы на вдохе (стридор, например, за счёт инородного тела в верхних дыхательных путях), влажные хрипы в задненижних отделах грудной клетки («сердечный» характер одышки), ослабление дыхательных шумов (пневмоторакс), отсутствие дыхания (плевральный выпот). Ноги. Нижеследующие симптомы позволяют предположить тромбоз глубоких вен: увеличение поражённой конечности по меньшей мере на 1 см, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при передне- заднем сдавлении икроножных мышц (симптом Мозеса).

Дифференциально-диагностические признаки одышки при сердечной и дыхательной недостаточности Признаки Сердечная недостаточность Дыхательная недостаточность КЛИНИЧЕСКИЕ Анамнез Заболевания сердца (ИБС, АГ, пороки и др.), которые предшествуют появлению одышки Заболевания легких (ХОБЛ, БА и др), которые предшествуют появлению одышки Жалобы Боль, страх, слабость Удушье, свист в груди Характер одышки, хрипы Инспираторная, частые приступы пароксизмальной ночной одышки Чаще влажные Экспираторная(чаще) с дистанционными свистящими хрипами Чаще сухие Цианоз Периферический, холодный Центральный, теплый Гр. клетка Без изменений Чаще эмфизематозная Перкуссия легких Перкуторный звук не изменен или укорочен в нижних отделах с обеих сторон Часто коробочный звук, диафрагма опущена

Признаки Сердечная недостаточность Дыхательная недостаточность КЛИНИЧЕСКИЕ Аускультация легких Без изменений или крепитация в нижних отделах с обеих сторон Часто ослабленное дыхание с удлиненным выдохом или очаг (очаги) хрипов Смещение верхушечного толчка Характерно смещение влево и вниз Отсутствует Аускультация сердца Ритм галопа, акцент 2 тона над легочной артерией, часто шумы Без изменений Признаки право- желудочковой недостаточности Встречаются часто, выражены в различной степени При отсутствии декомпенсированного легочного сердца отсутствуют Помощь Помогает нитроглицерин Помогают бронхолитики продолжение

Признаки Сердечная недостаточность Дыхательная недостаточность ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ЭКГПризнак гипертрофии левого желудочка и др. Без изменений или признаки гипертрофии правого жел. Рентгенография ОГК: - Сердце Увеличены левые, часто также правые отделы, форма тени изменена Без изменений - Легкие Признаки венозного застоя Признаки эмфиземы или очаговые изменения Внешнее дыхание Умеренная дыхательная недостаточность по рестриктивному типу Выраженная дыхательная недостаточность чаще, обструктивная продолжение

Признаки Сердечная недостаточность Дыхательная недостаточность ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ Эхо- кардиография Полость лев.ж.Увеличена Не изменена Сокр-ть лев. ж.Снижена Не изменена ЛАБОРАТОРНЫЕ PO 2 и HbO 2 артериальной крови Дых. воздухом,Не изменены или немного снижены Резко снижены Дых. 100% О 2 Обычно нормализуются Не нормализуются продолжение