Скрытые и явные формы недержания мечи у женщин. Особенности диагностики и лечебная тактика. Кажина Мария Владимировна, Яговдик Ирина Николаевна

Дефиниции Согласно Международному обществу по проблеме недержания мечи - ICS Недержание мечи - любое непроизвольное выделение мечи Стрессовое недержание мечи - непроизвольное выделение мечи в ответ на физическое напряжение, кашель, чихание Ургентное недержание мечи - непроизвольное выделение мечи, сопровождаемое или следуемое сразу после ургентного позыва к мечеиспусканию. Признак гиперактивности мечевого пузыря. Смешанное недержание мечи - непроизвольное выделение мечи, связанное с ургентностью, а также с физическим напряжением, кашлем или чиханием.

Дефиниции Энурез - любое непроизвольная потеря мечи ( при использовании для определения недержания во время сна, необходимо добавлять прилагательное " ночной ") Ночной энурез - потеря мечи во время сна Постоянное недержание мечи - постоянное выделение мечи Другие типы недержания мечи - могут быть ситуационными, например, во время полового акта, смеха.

УРГЕНТНОЕ (ИМПЕРАТИВНОЕ) СТРЕССОВОЕ (ПРИ НАПРЯЖЕНИИ) СМЕШАННОЕ Недержание мечи

Основные виды нарушения мечеиспускания у женщин в пери - и постменопаузе. Эпидемиология. Поллакиурия – 78% Ургентность – 26.5% Никтурия – 13.3% Стресс - недержание мечи - 59,2% Обструктивное мечеиспускание - 18,5%

С годами приходит не только мудрость, но и КЛИМАКС...

Органы - мишени эстрогенов Репродуктивные органы Половые органы Молочная железа Нерепродуктивные органы Центральная нервная система Сердечно - сосудистая система Костно - мышечная система Кожа и волосы Органы мечевыделительной системы Печень Толстый кишечник

Урогенитальные расстройства Гинекологические ( сухость и зуд во влагалище ; контактные кровянистые выделения ; диспареуния ; опущение стенок влагалища ; сексуальные нарушения ); Урологические ( ГАМП, стресс - НМ, смешанные формы и др.)

Причины Ослабление мышечно - связочного аппарата Атрофия рецепторов Нарушения спинальных импульсов

Диагностика Заполнение дневников мечеиспусканий (72 часа ) Анализы мечи и крови УЗИ почек и меч. пуз. с определением остаточной мечи Экскреторная урография Цистоскопия Уродинамическое обследование Компьютерная томография ( КТ )

Гинекологическое обследование изучение анамнеза гинекологическое исследование ( УЗИ гениталий ) исследование молочных желез ( маммография ) цитологическое исследование мазков ( по Папаниколау ) определение ФСГ (>20-30 мМЕ / л ) биохимия крови (+ липидный профиль ) маммография липидный спектр крови ( ХС, ТГ, ЛПНП. ЛПОНП, апо - А, В, Лп - а ) по показаниям гормоны крови ( пролактин, ТТГ, ТЗ, Т 4, АТ - ТГ ) денситометрия

Неврологическое обследование

Основной вопрос : как правильно поставить диагноз ? Реальный диагностический объем обследования ; Трудности диагностики ; Погрешности диагностики

3 ключевых проблемы : Воспалительные изменения ( бактериурия, лейкоцитурия, протеинурия, эрозивный вульвит, сенильный кольпит ). Обструктивный тип мечеиспускания. ГАМП, смешанное НМ Первый вариант – это закономерный этап любой степени дистанции, т. к. остаточная меча является источником инфекции ; Второй вариант – закономерный этап дистанции, т. к. при перегибе уретры требуется преодоление большего запирательного давления детрузора. Третий вариант – характерная фаза климактерия.

Лечение, получаемое на амбулаторном этапе Антибиотики Уросептики Фитоуросептики Оксибутинин, Солифенацин …

Рекомендуемый подход При бактериурии, лейкоцитурии – антибактериальная терапия. Препараты выбора – макролиды ( БС, « консервируют » клеточную стенку прокариота, « иммуногенны » ( Клацид 500 мг 1 раз в день 5-7 дней ).

Эрозивные повреждения в постменопаузе При эрозивных повреждениях – интерфероны местно ( Генферон ) вагинально / ректально курсом 10 дней

При ГАМП и / или смешанной форме НМ Пробная терапия оксибутинином или солифенацином в течение 10 дней Обоснования : дифференциальная диагностика ургентности ; возможность более быстрого принятия решения о методе терапии

Цена вопроса ! Селективность препарата ; Сочетаемость с другими лекарственными средствами ; Возможность длительного приема ; Финансовый статус пациентки ;

М - холинорецепторы М 1 – головной мозг, слюнные железы, симпатические ганглии М 2 – сердце, спинной мозг, гладкие мышцы М 3 – гладкие мышцы, слюнные железы, глаза М 4 – головной мозг М 5 – головной мозг, глаза В мечевом пузыря находятся М 2 (80%) и М 3 (20%) – холинорецепторы. Сокращение детрузора происходит при стимуляции М 3 -холинорецепторов. Функция М 2 -холинорецепторов крайне незначительна в норме, но их значение повышается при патологических состояниях мечевого пузыря

Скрытые формы недержания мечи Обструкция при неполном и полном пролапсе является по сути стресс - недержанием, т. к. при хроническом повышении внутрибрюшного и внутрипузырного давления, - развивается везикализация уретры, длина уретры уменьшается, детрузор не в состоянии адекватно распределять давление. После восстановления анатомической норма позиции. – реализуется стресс - недержание. Вопрос – можно ли диагностировать это до операции по ликвидации пролапса ?

Способ диагностики Проведение « кашлевой » пробы с тампоном ( или шпателем ), помещенным во влагалище и давлением на rectum. При этом внутренне - нижняя поверхность лонного сочленения должна быть интактна ; Степень наполнения мечевого пузыря – не менее мл ( т. к. во время проведения пробы пациентка находится в литотомической позиции, что нефизиологично для акта мечеиспускания.

В основе любой лечебной тактики лежит доказательная диагностика ! Для уточнения характера нарушения мечеиспускания следует проводить весь комплекс урологического обследования, включая уродинамическое исследование ; Пациент нуждается в помощи « сегодня »; Какой специалист ( уролог, гинеколог ….?) сегодня возьмет ответственность за правильно поставленный диагноз и правильно выбранную тактику лечения ? О каком пациенте мы говорим ?

Кто она – наша пациентка ?

Наше все !

ВЫВОДЫ : Скрытые формы недержания мечи ( в отсутствии уродинамического исследования ) диагностируются 2 способами : 1. Модифицированная « кашлевая » проба ; 2. Пробная терапия солифенацином или оксибутинином. N.B! Исключение гиперактивности является основным показанием для оперативного лечения !

Спасибо за внимание !