Способы оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы 2015 года.

2 СХЕМА ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС Территориальная программа ОМС (Бюджет ТФОМС) ПФР СМО Страхователи ТФОМС субъектов РФ Федеральный фонд ОМС Бюджет Пермского края Страховые взносы 5,1% Налоги, сборы Страховые взносы за неработающее население трансферт субвенция СМО МО МТР

КСГ: Гемодиализ ЭКО Химиотерапия хирургия СТРУКТУРНО-ЦЕЛЕВОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ Территориальная программа ОМС Стационар Амбулаторная помощь Дневной стационар Скорая МП ВМП Виды помощи установленные ПГ РФ КПГ Виды не включенные в расчет подушевого - Стоматология -Диспансеризация - Проф. осмотры - Центры здоровья Подушевое финансирование подушевое Терапевтические П/день Вызов тромболизис КСГ

способы оплаты медицинской помощи (Постановление Правительства Российской Федерации от ) амбулаторная помощь - по дифференцированному подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц, с учетом показателей деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи – (медицинскую услугу, посещение, обращение («законченный» случай); специализированная, в т. ч. с применением высокотехнологичных методов лечения в стационарных условиях - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу (КСГ); - за не законченный случай по неполному тарифу КСГ, услугу; в условиях дневного стационара, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ), пациенто-день, услугу; при оплате скорой медицинской помощи, - по дифференцированному подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов/услугу (тромболизис). 4

ОПЛАТА АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 5 Средства ТП ОМС на оплату АПП Подушевой норматив финансирования: Обращения по поводу заболевания; Неотложная медицинская помощь Диспансерное наблюдение; Профилактические осмотры ; Диспансеризация Профилактические осмотры в соответствии с утвержденными порядками; Центры здоровья Стоматология: Обращения по поводу заболеваний; Профилактические и диспансерные осмотры.

6

ОПЛАТА ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ 7 специализированная МП ПО 258 клинико-статистическим группам (КСГ) «Хирургические» КСГ Дифференцирующий признак услуга (номенклатура) «Терапевтические» КСГ Дифференцирующий признак диагноз Комбинированные КСГ Медицинская реабилитация ВМП (раздел 1) программы гос. Гарантий РФ по 30 группам тарифов Случай обращения в стационар Обращение в приемный покой, не завершенной госпитализацией. По стоимости фактически оказанных услуг, в.т.ч. посещений врача НЕ ОМС: 2-ой раздел Программы гос. Гарантий; Не застрахованные; Заболевания состояния не входящие в программу ОМС

РАСЧЕТ СТОИМОСТИ СЛУЧАЯ СТОИМОСТЬ ОДНОГО СЛУЧАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПО КСГ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО СЛЕДУЮЩЕЙ ФОРМУЛЕ: ГДЕ : БС – (БАЗОВАЯ СТАВКА); КЗ КСГ – КОЭФФИЦИЕНТ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ЗАТРАТОЕМКОСТИ ПО КСГ (ВЕСОВОЙ КОЭФФИЦИЕНТ), К КОТОРОЙ ОТНЕСЕН ДАННЫЙ СЛУЧАЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (УСТАНАВЛИВАЕМЫЙ РФ); КД – КОЭФФИЦИЕНТ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ( ДЛЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ 1,094) ПК – ПОПРАВОЧНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ ОПЛАТЫ КСГ (ИНТЕГРИРОВАННЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ, УСТАНАВЛИВАЕМЫЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ). 8

ПОПРАВОЧНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ ОПЛАТЫ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО СЛУЧАЯ РАССЧИТЫВАЕТСЯ ПО СЛЕДУЮЩЕЙ ФОРМУЛЕ: КУ КСГ/КПГ – УПРАВЛЕНЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ ПО КСГ, К КОТОРОЙ ОТНЕСЕН ДАННЫЙ СЛУЧАЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ( ИСПОЛЬЗУЕТСЯ В РАСЧЕТАХ, В СЛУЧАЕ ЕСЛИ УКАЗАННЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ ОПРЕДЕЛЕН В СУБЪЕКТЕ РФ ДЛЯ ДАННОЙ КСГ) КУС МО – КОЭФФИЦИЕНТ УРОВНЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ/ОТДЕЛЕНИИ, В КОТОРОЙ БЫЛ ПРОЛЕЧЕН ПАЦИЕНТ; СКП – КОЭФФИЦИЕНТ СЛОЖНОСТИ КУРАЦИИ ПАЦИЕНТА (ИСПОЛЬЗУЕТСЯ В РАСЧЕТАХ, В СЛУЧАЕ ЕСЛИ УКАЗАННЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ ОПРЕДЕЛЕН В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ ДАННОГО СЛУЧАЯ). 9

УПРАВЛЕНЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ТАРИФНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ,, ДЛЯ КОНКРЕТНОЙ КСГ С ЦЕЛЬЮ МОТИВАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ К РЕГУЛИРОВАНИЮ УРОВНЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ, ВХОДЯЩИХ В ДАННУЮ ГРУППУ, ИЛИ СТИМУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ К ВНЕДРЕНИЮ КОНКРЕТНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. УПРАВЛЕНЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ДЛЯ КОНКРЕТНОЙ КСГ И ЯВЛЯЕТСЯ ЕДИНЫМ ДЛЯ ВСЕХ УРОВНЕЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ПРИМЕНЕНИЕ ПОВЫШАЮЩЕГО КОЭФФИЦИЕНТА К ОДНИМ КСГ, ДОЛЖНО СОПРОВОЖДАТЬСЯ СОПОСТАВИМЫМ ПРИМЕНЕНИЕМ ПОНИЖАЮЩЕГО КОЭФФИЦИЕНТА К ДРУГИМ КСГ. МАКСИМАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЙ 1,5 10

КОЭФФИЦИЕНТ УРОВНЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ МОЖЕТ БЫТЬ УСТАНОВЛЕН В РАЗРЕЗЕ ТРЕХ УРОВНЕЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННО ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И (ИЛИ) СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ. ГРАНИЦЫ ЗНАЧЕНИЙ КОЭФФИЦИЕНТА: 1) ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 1-ГО УРОВНЯ – ДО 1,0; 2) ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 2-ГО УРОВНЯ – ОТ 0,9 ДО 1,2; 3) ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 3-ГО УРОВНЯ – ОТ 1,1 ДО 1,5; В ТОМ ЧИСЛЕ ДЛЯ ФЕДЕРАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПРЕДЕЛАХ НЕСКОЛЬКИХ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ – ОТ 1,3 ДО 1,5; 11

КОЭФФИЦИЕНТ СЛОЖНОСТИ КУРАЦИИ ПАЦИЕНТА (КСКП) УСТАНАВЛИВАЕТСЯ НА ОСНОВАНИИ ОБЪЕКТИВНЫХ КРИТЕРИЕВ, ПЕРЕЧЕНЬ КОТОРЫХ ОПРЕДЕЛЕН ТАРИФНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ, ПРИ ЭТОМ УКАЗАННЫЕ КРИТЕРИИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ВКЛЮЧЕНЫ В РЕЕСТР СЧЕТОВ: СЛОЖНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА, СВЯЗАННАЯ С ВОЗРАСТОМ (ДЕТИ ДО 4 ЛЕТ) - 5% КРОМЕ КСГ (РАЗДЕЛ НЕОНАТОЛОГИЯ) ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ИВЛ72 ЧАСА И БОЛЕЕ) - 15% (КРОМЕ КСГ 90-91); ПРОВЕДЕНИЕ ПАРНЫХ И СОЧЕТАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (В РАМКАХ ОТДЕЛЬНЫХ КСГ, ПЕРЕЧЕНЬ В ИНСТРУКЦИИ) – 50% ОТ СТОИМОСТИ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ГРУППЫ; ПРОВЕДЕНИЕ В РАМКАХ ОДНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ НЕСКОЛЬКИХ ВИДОВ ЛЕЧЕНИЯ, ОТНОСЯЩИХСЯ К РАЗЛИЧНЫМ КСГ (В РАМКАХ ОТДЕЛЬНЫХ КСГ, ПЕРЕЧЕНЬ КОТОРЫХ ПРЕДСТАВЛЕН В ИНСТРУКЦИИ) – 50%; 12

ПАРНЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОТОРЫХ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЕНИЕ КСКП К ДАННЫМ ОПЕРАЦИЯМ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ОТНОСИТЬ ОПЕРАЦИИ НА ПАРНЫХ ОРГАНАХ/ЧАСТЯХ ТЕЛА, ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМЫ ДОРОГОСТОЯЩИЕ РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ (БУДЕТ РАСШИРЯТЬСЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ) Код услуги Наименование услуги A Соединение кости титановой пластиной A Интрамедуллярный стержневой остеосинтез A Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез A Артроскопическая фиксация остеохондральных переломов коленного сустава с помощью винта A Артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава A Артроскопическая фиксация передней суставной губы A Артроскопическая фиксация суставной губы по поводу SLAP синдрома плечевого сустава A Артроскопическая субакроминальная декомпрессия, дебридмент вращающей манжеты плеча плечевого сустава A Имплантация интраокулярной линзы 13

ПРОВЕДЕНИЕ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ НЕСКОЛЬКИХ ВИДОВ ЛЕЧЕНИЯ, ДЛЯ КОТОРЫХ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЕНИЕ КОЭФФ. СЛОЖНОСТИ КУРАЦИИ ПАЦИЕНТА (КСКП): СОЧЕТАНИЕ ЛЮБОГО КОДА ХИМИОТЕРАПИИ С: ЛЮБЫМ КОДОМ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ; ЛЮБЫМ КОДОМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМ НОВООБРАЗОВАНИИ. СОЧЕТАНИЕ ЛЮБОГО КОДА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ С ЛЮБЫМ КОДОМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМ ОБРАЗОВАНИИ. ПЕРЕЧЕНЬ СОЧЕТАНИЙ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ТАРИФНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ! 14

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ КОРОТКИЕ СЛУЧАИ - ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ СОСТАВЛЯЕТ МЕНЕЕ 4-Х ДНЕЙ, КРОМЕ ГРУПП, КОТОРЫЕ ЯВЛЯЮТСЯ ИСКЛЮЧЕНИЯМИ (ПЕРЕЧЕНЬ В ИНСТРУКЦИИ). ПРИ ЭТОМ ЕСЛИ ПАЦИЕНТУ БЫЛА ВЫПОЛНЕНА ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ, ЯВЛЯЮЩАЯСЯ КЛАССИФИКАЦИОННЫМ КРИТЕРИЕМ ОТНЕСЕНИЯ ДАННОГО СЛУЧАЯ ЛЕЧЕНИЯ К КОНКРЕТНОЙ КСГ, СЛУЧАЙ ОПЛАЧИВАЕТСЯ В РАЗМЕРЕ 80% ОТ СТОИМОСТИ ДЛЯ ДАННОЙ КСГ. ЕСЛИ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ НЕ ВЫПОЛНЕНА, СЛУЧАЙ ОПЛАЧИВАЕТСЯ В РАЗМЕРЕ НЕ БОЛЕЕ 50% ОТ СТОИМОСТИ, ОПРЕДЕЛЕННОЙ ТАРИФНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ ДЛЯ КСГ (ПРИ ЭТОМ ОСНОВНЫМ КЛАССИФИКАЦИОННЫМ КРИТЕРИЕМ ЯВЛЯЕТСЯ ДИАГНОЗ). КОНКРЕТНАЯ ДОЛЯ ОПЛАТЫ ДАННЫХ СЛУЧАЕВ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ В ТАРИФНОМ СОГЛАШЕНИИ. 15

ГРУППЫ, ПО КОТОРЫМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ОПЛАТА В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ НЕЗАВИСИМО ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КСГ Наименование КСГ 4Родоразрешение 5Кесарево сечение 7 Доброкачественные новообразования, новообразования in situ кожи, жировой ткани 8Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов 9Беременность, закончившаяся абортивным исходом 11Искусственное прерывание беременности (аборт) 13Операции на женских половых органах (уровень затрат 1) 14Операции на женских половых органах (уровень затрат 2) 20Ангионевротический отек, анафилактический шок 134 Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 1) 135 Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 2) 138Операции на органе зрения (уровень затрат 1) 159Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения 177Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1) 245Операции на органах полости рта (уровень 1) 16

ОПЛАТА СЛУЧАЕВ ОБОСНОВАННОЙ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ СВЕРХДЛИТЕЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ КСКП. ПРИ ЭТОМ К СВЕРХДЛИТЕЛЬНЫМ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯМ ОТНОСЯТСЯ СЛУЧАИ БОЛЕЕ 30 ДНЕЙ ЛЕЧЕНИЯ, ДЛЯ КСГ УКАЗАННЫХ В ТАБЛИЦЕ – СВЫШЕ 45 ДНЕЙ КСГНаименование КСГ для которых свыше 45 дней 32Детская хирургия в период новорожденности 35Химиотерапия при остром лейкозе, дети 91Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость 92 Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций 112Лучевая терапия, уровень затрат 2 113Лучевая терапия, уровень затрат 3 192Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма) 232Операции на печени и поджелудочной железе (уровень 2) 17

РАСЧЕТ КСПК ДЛЯ СВЕРХДЛИТЕЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛ-ВА ДНЕЙ ЛЕЧЕНИЯ ФКД – ФАКТИЧЕСКАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ; НКД – 30 ДНЕЙ ДЛЯ ВСЕХ СЛУЧАЕВ, КРОМЕ ТЕХ, ДЛЯ КОТОРЫХ УСТАНОВЛЕНА ДЛИТЕЛЬНОСТЬ 45 ДНЕЙ ; К ДЛ – 0,25 ( НАПРИМЕР ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ 40 ДНЕЙ КСПК 1,08, Т.Е. ЗА КАЖДЫЙ ДЕНЬ СВЫШЕ 30 ДНЕЙ – 1,008 ); 18

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ ПРИ ПЕРЕВОДЕ ПАЦИЕНТА ИЗ ОДНОГО ОТДЕЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В ДРУГОЕ, В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ЭТО ОБУСЛОВЛЕНО ВОЗНИКНОВЕНИЕМ НОВОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ, ВХОДЯЩЕГО В ДРУГОЙ КЛАСС МКБ 10 И НЕ ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ СЛЕДСТВИЕМ ЗАКОНОМЕРНОГО ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ ИЛИ ОСЛОЖНЕНИЕМ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, А ТАКЖЕ ПРИ ПЕРЕВОДЕ ПАЦИЕНТА ИЗ ОДНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В ДРУГУЮ ОБА СЛУЧАЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЛЕЖАТ 100%-ОЙ ОПЛАТЕ В РАМКАХ СООТВЕТСТВУЮЩИХ КСГ (ДАННЫЕ СЛУЧАИ ПОДЛЕЖАТ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА, РАВНО КАК И ВСЕ ПОВТОРНЫЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ТЕЧЕНИЕ 90 ДНЕЙ, КРОМЕ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ) 19

Дополнительный коэффициент затрат 20 С учетом объективных критериев (разница в используемых энергоносителях), основанных на экономическом обосновании и расчетах, выполненных в соответствии с Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи утвержденной в составе Правил ОМС, в каждом уровне оказания медицинской помощи могут быть выделены подуровни, включающие не менее двух стационаров, с установлением в тарифном соглашении для каждого подуровня отдельного коэффициента. При этом, для определенных подуровней на основании выполненных расчетов в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМСмогут быть установлены коэффициенты, превышающие значение 1,5. Однако средневзвешенный коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи не может превышать установленный уровень 1,5. Итого общая объемно-долевая сумма коэффициентов 1,0

21 Дневной стационар всех форм организации «Терапевтические группы» Профильный пациенто\день «Хирургические группы» По соответствующей группе КСГ: Гемодиализ; Аборты: Химиотерапия: Амбулаторная хирургия; ЭКО.