Рак предстательной железы к.м.н., доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ

РАК ПРОСТАТЫ – ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ МУЖЧИН Внедрение ПСА (простат-специфический антиген) привело к улучшению диагностики ранних стадий РПЖ, когда возможно излечение. С другой стороны улучшение диагностики привело к увеличению случаев РПЖ у пожилых мужчин с низкой ожидаемой продолжительностью жизни проблемы «излишней» диагностики и лечения (вероятность смерти от РПЖ

Частота Наиболее частый рак у мужчин; РПЖ приводит к 9% от всех смертельных исходов от рака среди мужчин; Факторы риска возрастной гормональный дисбаланс (РПЖ – андроген зависимый, у евнухов РПЖ нет); продолжительности жизни приводит к частоты заболевания и летальности. Чернокожие заболевают чаще; Наследственность - РПЖ у отца = риска в 2 раза; - РПЖ у отца и дедушки = риска в 9 раз; Экзогенные факторы: потребление жирной пищи животного происхождения, вирусы?, УФО?; Проф. вредности – воздействие кадмия, занятость в резиновой промышленности.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ РПЖ

Гистологическая классификация: Эпителиальные опухоли: - аденокарцинома - > 95%, часто мультифокальная; - переходно – клеточный рак (4,5%), связан с РМП, нет реакции на гормонотерапию; неэпителиальные (крайне редко).

Зоны простаты 60-70% узлов РПЖ возникают из периферической зоны; 10-20% - из переходной зоны; 5-10% - из центральной зоны; Фибро – мышечная зона Уретра Центральная зона Перифирическая зона Эякуляторные протоки Парауретральная зона Переходная зона Поперечный срез простаты

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM 2002 (см. слайды) T1a,b,c: клинически неопределяемая опухоль, не пальпируемая и не видимая при ТРУЗИ, только ПСА; T2a,b,c,: нет прорастания капсулы; T3a,b: опухоль прорастает капсулу простаты, c-семенные пузырьки; T4: опухоль прорастает соседние органы; N0-1: MTS в регионарные лимфоузлы; M: отдаленные метастазы (M0- M1a,1b,1c);

Классификация по степени дифференцировки (G) железистых структур опухоли (показатель Глисона) Этот показатель помогает определять прогноз заболевания Grade 1 – менее агрессивный рак (высокодифференцированный); Grade – промежуточные варианты; Grade 5 – наиболее агрессивный рак (низкодифференцированный).

Показатель Глисона = сумма два наиболее часто встречающихся показателя (может быть от 2 до 10).

Ранняя (начальная) стадия рака имеет бессимптомное течение!!! (только ПСА)

импер.симптом обстр.симптом «капание» мочи в конце мочеиспускания обстр.симптом

гематурия гемоспермия (боль, кровотечение, запор) (обструктивная нефропатия) затрудненное мочеиспускание (странгурия) прогрессия, неудержание мочи

, патологические переломы

ПЕРВИЧНЫЙ ДИАГНОЗ пальцевое ректальное исследование; ПСА в сыворотке >2,5-3 нг/мл; ТРУЗИ (см. видео) размер и местное распространение; Биопсия простаты под ТРУЗИ в 6-10 точках периферической зоны (см. видео). Большее количество биопсий показано при больших размерах желез; Диагноз подтверждается цитологическим или гистологическим исследованием.

При РПЖ определяются плотные узлы или диффузная плотность в одной или обеих долях; Использование только ПРИ бесполезно (!) для скрининга Д/Д узловых образований в простате - РПЖ (только 30% - низкая чувствительность, Т1 – не пальпируется); - ДГП; - Простатит; - Камни простаты; - Туберкулёзный простатит.

БИОПСИЯ ПРОСТАТЫ ПОД ДИГАТАЛЬНЫМ КОНТРОЛЕМ (СХЕМА) Повторные биопсии рекомендуются при патологических изменениях per rectum, ПСА или «подозрительных» гистологических данных, т.е. наличии ПИН – простатическая интраэпителиальная неоплазия (предрак) при первой биопсии.

Игла для биопсии простаты

ТРУЗИ - используется для определения объема простаты и определения подозрительных областей (участки РПЖ часто, но не всегда, гипоэхогенные), но не является альтернативой ПРИ и также имеет низкую чувствительность.

Простатический специфический антиген Фермент, вырабатываемый эпителиальными клетками для разжижения эякулята; При некоторых состояниях (см.причины повышения ПСА) определяется в сыворотке крови и в «норме» < 4 ng/ml, однако даже при низких значениях может быть диагностирован РПЖ! Общий ПСА – комбинация свободного (несвязанный - 15%) и связанного ПСА (85%).

ПСА – проста специфический антиген, но не расовоспецифический!; Причины повышения ПСА: ДГП, простатит, ОЗМ и катетеризация, биопсия и операции на простате, массаж простаты, тяжелая физическая нагрузка, эякуляция накануне, лучевая терапия; В прошлом считалось, что уровень ПСА > 4,0 нг/мл является патологическим, однако рекомендуется использовать уровни соответственно возрасту:

Использование только ПСА, также как и использование только ПРИ не имеет пользы для скрининга РПЖ у асимптоматических мужчин: - ПСА – малоспецифичен для РПЖ и дает много ложно – положительных результатов; - многие «латентные» РПЖ медленно прогрессируют, а пациенты с таким РПЖ и ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет!

Что делать при пограничных уровнях ПСА (4-10 нг/мл) и патологических изменениях при исследовании per rectum При ПСА 10 нг/мл и есть патологические изменения ПРИ: - биопсия под контролем ТРУЗИ.

КАК ПОВЫСИТЬ СПЕЦИФИЧНОСТЬ ТЕСТА НА ПСА? - определение «скорости ПСА» – это изменение ПСА во времени на протяжении 2 лет: > 0,75 нг/мл/год – повышенный риск наличия РПЖ; - «плотность ПСА» это соотношение ПСА:объем простаты при ТРУЗИ: >0,15 нг/мл/гр – повышенный риск наличия РПЖ; - «норма» ПСА по отношению к возрасту (см. выше) - соотношение свободный/общий ПСА (>0,15).

С учётом ограничений каждого отдельного метода диагностики (ПРИ, ПСА, ТРУЗИ) для повышения точности диагностики ранних стадий РПЖ эти методы используются совместно.

СТАДИРОВАНИЕ РПЖ Стадия T. Устанавливается при исследовании per rectum, уточняется при КТ и МРТ. Подтверждение диагноза – гистологическое исследование биоптатов из простаты с учётом количества и мест положительных биопсий, степени злокачественности (G); Уровень ПСА.

СТАДИРОВАНИЕ РПЖ Стадия N. Пациенты T2, ПСА

Лимфогенное метастазирование: обтураторные ЛУ > подвздошные ЛУ > пресакральные/парааортальные Аорта Нижняя полая вена Почка Яичковая вена Тазовые лимфоузлы Придаток Яичко

СТАДИРОВАНИЕ РПЖ Стадия М. устанавливается при УЗИ и КТ (по показаниям МРТ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; - рентген лёгких; - остеосцинтиграфия. Остеосцинтиграфия не показана при ПСА

Костные метастазы в ребра, подвздошные кости, позвонки, определяемые при остеосцинтиграфии.

MTS в мягкие ткани при РПЖ диагностируются реже. Местами отдаленного метастазирования чаще всего являются лёгкие, печень и надпочечники.

анти

, дистанционная (по радикальной программе (брахитерапия) (после появления симптомов заболевания) d) гипертермия. (СМ. ВИДЕО)

ЛЕЧЕНИЕ РПЖ В СТАДИИ T1a Выжидательная тактика - стандартный подход в лечении высоко- и умеренно- дифференцированного РПЖ и ожидаемой продолжительности жизни 10 лет возможно выполнение радикальной простатэктомии или лучевой терапии, особенно при низкодифференцированном РПЖ.

ЛЕЧЕНИЕ РПЖ В СТАДИИ T1b-2b Выжидательная тактика пациенты с G1-2 РПЖ и продолжительностью жизни 10 лет (выживаемость 75-80% 10 лет); Лучевая терапия применяется у пациентов с РПЖ и ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет, если операция противопоказана Гормонотерапия применяется у симптоматических пациентов, которым противопоказаны РП и ЛТ; Комбинированная терапия: гормонотерапия (2-3 года) + ЛТ: лучше чем только ЛТ при низкодифференцированных опухолях.

ЛЕЧЕНИЕ РПЖ В СТАДИИ T3-Т4 Выжидательная тактика пациенты без симптомов с T3, высоко- и умеренно- дифференцированный РПЖ и ожидаемая продолжительность жизни 10 лет; ЛТ при T3 и ожидаемой продолжительностью жизни 5-10 лет, лучше в комбинации с гормонотерапией; ГТ у пациентов с симптомами, распространенный РПЖ T3-T4, высокий уровень ПСА (>25 нг/мл) лучше чем выжидательная тактика.

ЛЕЧЕНИЕ РПЖ В СТАДИИ N1, M0 Гормонотерапия – «стандарт»; Выжидательная тактика у пациентов без симптомов имеет негативное влияние на выживаемость.

ЛЕЧЕНИЕ РПЖ В СТАДИИ M1 Гомонотерапия – «стандарт»; Выжидательная тактика приводит к ухудшению выживаемости/росту числа осложнений, чем при немедленной гормонотерапии ЛТ только с паллиативной целью.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ Интраоперационные: - операционная травма, кровотечение (

БРАХИТЕРАПИЯ (СМ. ВИДЕО)

Полная андрогенная блокада: медикаментозная или хирургическая кастрация(см. слайд) + антиандроген. «Медикаментозная кастрация»

метод эндокринного лечения – «кастрация» пациентов с РПЖ устраняет 90% тестостерона

НЕСТЕРОИДНЫЙ АНТИАНДРОГЕН

Эстрогены (диэтилстильбэстрол, полиэстрадиола фосфат, фосфэстрол, коньюгированные эстрогены): - угнетает продукцию ЛГ, оказывает цитотоксический эффект на клетки РПЖ; - эстрогенотерапия в настоящее время практически не используется, из-за тяжелых сердечно – сосудистых побочных эффектов.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПОСЛЕ РП И ЛТ 1. Анамнез, ПСА () и ПРИ выполняются через 3,6 и 12 мес. после лечения, затем каждые 6 мес. до 3 лет и затем ежегодно - для своевременной диагностики рецидива; 2. Сывороточный ПСА после РП >0,2 нг/мл и растущий уровень ПСА после ЛТ – susp. остаточной опухоли или рецидива; 3. MTS могут быть диагностированы при КТ/МРТ или остеосцинтиграфии (показание: симптомы + ПСА >30 нг/мл!) 4. Рутинное исследование у стабильных пациентов при отсутствии симптомов заболевания - не рекомендуется.

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА ПОСЛЕ РП ИЛИ ЛТ на выбор лечения влияет: (1) диагностика местного рецидива или отдаленных MTS (+/- местный рецидив); (2) общее состояние пациента; (3) выбор пациента. Низкодифференцированный РПЖ, ранний рецидив ПСА и быстрый его рост – признаки отдаленных MTS.

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА ПОСЛЕ РП ИЛИ ЛТ Местный рецидив после РП: - ЛТ у отдельных пациентов до того как ПСА >1,5 нг/мл; - тактика выжидания с последующей ГТ. Местный рецидив после ЛТ: - РП у отдельных пациентов (имеется высокий риск осложнений); - тактика выжидания с последующей ГТ. Отдаленные MTS +/- местный рецидив: Раннее начало ГТ (до появления MTS) лучше для снижения скорости прогрессирования и возможна лучшая выживаемость по сравнению с отсроченной ГТ. Местная терапия (ТУР- СМ.ВИДЕО) – паллиативное лечение.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПОСЛЕ ГОРМОНОТЕРАПИИ 1. ПСА, ПРИ и анамнез используются для оценки реакции на лечение через 3 мес. (при M1) и через 6 мес. (при M0) после начала лечения; 2. При прогрессировании заболевания, отсутствии реакции на лечение (гормонорезистентный РПЖ), диспансеризация проводится с учётом симптомов, прогностических факторов и примененных методов лечения; 3. Рутинное исследование у бессимптомных пациентов не рекомендуется.

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА ПОСЛЕ ГОРМОНОТЕРАПИИ 1. Основная цель – поддержание качества жизни; 2. В большинстве случаев решение лечить или не лечить выполняется после консультации с пациентом; 3. Рекомендуется не применять антиандрогены при прогрессировании уровня ПСА, т.к. «синдром отмены» у некоторых больных вызывает стабилизацию заболевания; 4. Нет чётких рекомендаций по ГТ второй линии (бикалутамид).

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ГОРМОНОРЕЗИСТЕНТНОМ РПЖ 1. ХТ показана при ПСА > 5 нг/мл; 2. Вероятная польза от лечения и возможные побочные эффекты должны обсуждаться с каждым пациентом (улучшение выживаемости на 3-4 мес.!!!); 3. При MTS гормонорезистентного РПЖ используется доцетаксел, который приводит к улучшению выживаемости; 4. При костных метастазах используются доцетаксел/митоксантрон с преднизолон/гидрокортизон. 5. Интермиттирующая гормонотерапия (при ПСА и появлении симптоматики); 6. Антиэстрогенная терапия; 7. Иммунотерапия.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ГОРМОНОРЕЗИСТЕНТНОГО РПЖ 1. Bis-фосфонаты назначаются пациентам с костными MTS для симптоматической терапии (золедроновая кислота) для предупреждения осложнений со стороны опорно – двигательного аппарата; 2. Паллиативная терапия (радионуклиды, ЛТ на область поражения и адекватное использование аналгетиков) должно использоваться как можно раньше для облегчения болевого синдрома при костных MTS.