1 ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СФЕРЕ ОМС ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ИТОГАМ 6 МЕСЯЦЕВ 2014 ГОДА

2 «ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС». (из ст.3) Одним из основных принципов ОМС является «государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках ТПОМС и создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи». (из ст.4) Из ст. 3, 4 Федерального закона 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

3 1. Федеральный закон от N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ» 2. Приказ ФОМС от «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» 3. Письмо ФОМС от N 1530/30-3/и «О рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования» (вместе с «Примерным положением о порядке рассмотрения обращений граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования») 4. Приказ ТФОМС ЛО от «Об утверждении Порядка рассмотрения обращения граждан в ТФОМС Ленинградской области» Нормативные документы, регулирующие механизмы работы с обращениями застрахованных лиц:

4 Количество обращений застрахованных лиц за 1-е полугодие ко-во обращений на 100 тыс. застрахованных по ЛО ко-во обращений на 100 тыс. застрахованных по РФ – (2013 год)

5 Динамика обоснованных жалоб за 1-е полугодие ко-во обоснованных жалоб на 100 тыс. застрахованных по ЛО – 1,8 ко-во обращений на 100 тыс. застрахованных по РФ – 13,9 (2013 год)

6 Основные нормативные документы, регулирующие механизмы работы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 1. Федеральный закон от N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статьи 85,87 ). 2. Федеральный закон от г. 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статьи 40-42). 3. Приказ ФОМС от г. 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в редакции от г. 144).

7 Результаты медико-экономического контроля за 1-е полугодие ,9 млн. случаев случаев (98,8 %) 44,7 тыс. случаев (1,2 %) По РФ – 4,4 % Выставлено в СМО на оплату и проверено Принято к оплате без замечаний Выявлены дефекты

8 Структура нарушений по МЭК за 1-е полугодие

9 Фактический объем по МЭЭ за 1-е полугодие

10 Выполнение нормативов плановых МЭЭ за 6 месяцев 2014 (в %) Наименование СМО Поликлиника СтационарДневной стационар Скорая МП ООО "СМК РЕСО-МЕД" 117,69106,77104,35105,75 ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" 71,31104,82128,87215,26 ЗАО "СМК АСК- МЕД" 181,11142, ,05 ООО "РГС- МЕДИЦИНА" 122,96110,42124,55119,89 ОАО"ГСМК"148,37149, ,79 ЗАО "СК "АВЕСТА-МЕД" 102,90103,8289,7899,55

11 Структура основных нарушений по результатам МЭЭ за 1-е полугодие Всего нарушений – 11,4 тыс. случаев оказания МП (20,0 %) По Российской Федерации за 2013 год выявлено 42,3 % нарушений 3,2 тыс. 2,5 тыс. 1,4 тыс. 2,2 тыс. 1,9 тыс.

12 Фактический объем по ЭКМП за 1-е полугодие

13 Выполнение нормативов плановых экспертиз КМП за 6 месяцев 2014 (в %) Наименование СМО Поликлиника СтационарДневной стационар Скорая МП ООО "СМК РЕСО-МЕД" 20,2776,3233,78114,78 ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" 89,1399,55157,5162 ЗАО "СМК АСК- МЕД" 61,84106,1967,16108,17 ООО "РГС- МЕДИЦИНА" 104,75117,37107,14107,65 ОАО"ГСМК"142,86120,71191,67183,82 ЗАО "СК "АВЕСТА-МЕД" 110,8165,4596,1545,45

14 Структура нарушений по ЭКМП за 1-е полугодие Всего нарушений – 6,5 тыс. случаев оказания МП (30,6 %) По Российской Федерации за 2013 год выявлено 54,8 % нарушений 0,8 тыс. 2,6 тыс. 112 случаев 0,9 тыс. 2,0 тыс.

15 Нормативные документы, регулирующие деятельность ТФОМС ЛО и страховых медицинских организаций по организации и проведению социологических опросов на территории Ленинградской области: 1. Приказ ФОМС от «Об утверждении методических рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования». 2. Приказ ТФОМС ЛО от «О порядке проведения социологического опроса (анкетирования) об удовлетворенности населения объемом, доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Ленинградской области».

16 Показатель удовлетворенности в сфере ОМС ЛО за 2009 – 1-е полугодие 2014 (по Российской Федерации за 2013 год – 84,9 %)

17 Показатель удовлетворенности по условиям оказания МП за 1- е полугодие % 90% В дневных стационарах В круглосуточных стационарах стационарах 88% В поликлинике 89% СМП

18 Показатель удовлетворенности по районам за 1- е полугодие %

19 Благодарю за внимание!