Периодонтит у детей к.м.н. Ковылина Ольга Сергеевна ГОУ ВПО МГМСУ Кафедра детской терапевтической стоматологии МОСКВА 2006

Периодонт – соединительно-тканная связка, удерживающая корень зуба в костной альвеоле, расположенная между кортикальной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Периодонт связан с костью, с пульпой зуба через апикальное отверстие, с десной и надкостницей челюсти.

Функции периодонта Опорно-удерживающая Опорно-удерживающая Проприоцептивная Проприоцептивная Сенсорная Сенсорная Гомеостатическая Гомеостатическая Трофическая Трофическая Пластическая Пластическая Репаративная Репаративная Защитная Защитная Также участвует в прорезывании зубов

Особенности периодонта у детей Отсутствие стабильной структуры и Отсутствие стабильной структуры и толщины периодонта в верхушечной части в период развития и формирования корней временных и постоянных зубов. Периодонт у детей представлен рыхлой Периодонт у детей представлен рыхлой соединительной тканью. Содержит большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов, что делает его более реактивным при воздействии неблагоприятных факторов.

ПЕРИОДОНТИТ – воспаление периодонта, характеризующееся расстройством характеризующееся расстройством микроциркуляторного кровообращения микроциркуляторного кровообращения вследствие воздействия на ткань вследствие воздействия на ткань эндотоксинов или продуктов распада эндотоксинов или продуктов распада пульпы или маргинального края десны, пульпы или маргинального края десны, вследствие которого происходит нарушение вследствие которого происходит нарушение нормального функционирования периодонта нормального функционирования периодонта и возникновение пара функций. и возникновение пара функций. Периодонтит возникает вследствие микробной инвазии, либо травматического повреждения инвазии, либо травматического повреждения периодонта. периодонта.

Причины развития воспаления в периодонте Бактериальное инфицирование Бактериальное инфицирование Травма зуба Травма зуба Воздействие сильнодействующих Воздействие сильнодействующих химических и лекарственных веществ химических и лекарственных веществ

Локализация периодонтита Апикальный(верхушечный) Маргинальный (краевой)

Классификация апикального периодонтита 1. Острый периодонтит серозный (periodontitis acuta serosa) серозный (periodontitis acuta serosa) гнойный (periodontitis acuta pusis) гнойный (periodontitis acuta pusis) 2. Хронический периодонтит фиброзный (periodontitis chronica fibrosa) фиброзный (periodontitis chronica fibrosa) гранулирующий (periodontitis chronica granulans) гранулирующий (periodontitis chronica granulans) гранулематозный (periodontitis chronica granulomatosa) гранулематозный (periodontitis chronica granulomatosa) 3. Обострение хронического периодонтита (periodontitis chronica exacerbata) (periodontitis chronica exacerbata)

Международная классификация стоматологических болезней МКБ-10 Код К 04 болезни пульпы и периапикальных тканей

К 04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения К 04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения К 04.5 Хронический апикальный периодонтит (Апикальная гранулема) К 04.5 Хронический апикальный периодонтит (Апикальная гранулема) К 04.6 Периапикальный абсцесс со свищем (дентальный, дентоальвеолярный, периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения) К 04.6 Периапикальный абсцесс со свищем (дентальный, дентоальвеолярный, периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения) К Имеющий сообщение (свищ) с верхнечелюстной пазухой К Имеющий сообщение (свищ) с верхнечелюстной пазухой К Имеющий сообщение с носовой полостью К Имеющий сообщение с носовой полостью К Имеющий сообщение с полостью рта К Имеющий сообщение с полостью рта К Имеющий сообщение с кожей К Имеющий сообщение с кожей К Периапикальный абсцесс со свищем неуточненный К Периапикальный абсцесс со свищем неуточненный

К 04.7 Периапикальный абсцесс без свища (дентальный абсцесс, дентоальвеолярный абсцесс, периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения, периапикальный абсцесс без свища) К 04.7 Периапикальный абсцесс без свища (дентальный абсцесс, дентоальвеолярный абсцесс, периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения, периапикальный абсцесс без свища) К 04.8 Корневая киста (киста апикальная (периодонтальная) и периапикальная) К 04.8 Корневая киста (киста апикальная (периодонтальная) и периапикальная) К04.80 Апикальная и боковая К04.80 Апикальная и боковая К04.81 Остаточная К04.81 Остаточная К04.82 Воспалительная парадентальная К04.82 Воспалительная парадентальная К04.89 Корневая киста неуточненная К04.89 Корневая киста неуточненная К 04.9 Другие болезни пульпы и периапикальных тканей К 04.9 Другие болезни пульпы и периапикальных тканей

Микрофлора при периодонтите Бактериальное инфицирование корневых Бактериальное инфицирование корневых каналов: каналов: Fusobacterium nucleatum Peptostreptococcus micros Wolinella recta Porphiromonas endodontalis Selenomonas sputigena - часто наблюдаемый симбиоз бактерий Sundvist et al. 1989

Пути проникновения инфекции в периодонт Через инфицированную пульпу Через инфицированную пульпу Через повреждённый Через повреждённый зубо-десневой желобок зубо-десневой желобок Гематогенный путь (при наличии Гематогенный путь (при наличии хронического очага инфекции) хронического очага инфекции)

Диагностика периодонтита 1. Жалобы 2. Анамнез vita и morbi 3. Клинические данные 4. Рентгенологические данные 5. Электрометрические данные

Периодонтит во временных зубах

В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма: незрелостью иммунной системы, интенсивностью обменных процессов, близким топографическим расположением зачатков постоянных зубов и высокой вероятностью вовлечения их в деструктивный процесс консервативное лечение временных зубов при периодонтите НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО

Грануляции на временном зубе

Пациент Н., 5 лет, два года назад проведено лечение зубов 8.4, 8.5. Жалобы на «выпадение» пломбы из зуба 8.5, других жалоб не предъявляет. Перкуссия зубов безболезненна, переходная складка свободна.

Пациент Н., 5 лет

При периодонтите временных зубов рекомендовано их УДАЛЕНИЕ

Принципы лечения острого и хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня 1. Адекватное обезболивание 2. Очистка поверхности зуба, изоляция от слюны 3. Удаление пораженных тканей зуба 4. Создание доступа к корневым каналам 5. Обработка корневых каналов 6. Пломбирование корневых каналов (временными или постоянными пломбировочными пастами) 7. Временная повязка

Принципы лечения острого и хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня (продолжение) 8. Динамическое наблюдение 9. При положительной динамике – постоянное пломбирование 10. Динамическое наблюдение до стабилизации клинической и рентгенологической картины

При лечении апикального периодонтита При лечении апикального периодонтита необходимо купировать воспалительный процесс в околоверхушечных тканях и не допустить его распространения, добиться восстановления костной ткани в очаге деструкции, стимулировать апексификацию у несформированных корней, обеспечить восстановление функции периодонта и исключить возможность негативного воздействия на организм.

Преобладающая форма периодонтита в постоянных зубах с несформированными корнями - хронический гранулирующий периодонтит Преобладающая форма периодонтита в постоянных зубах с несформированными корнями - хронический гранулирующий периодонтит На втором месте по распространенности – острый периодонтит вследствие механической травмы зуба

Особенности строения каналов несформированных зубов Стенки корня параллельны Стенки корня параллельны Тонкий слой минерализованного цемента Тонкий слой минерализованного цемента Корневой канал широкий, Корневой канал широкий, заканчивается раструбом заканчивается раструбом Верхушка зуба не сформирована Верхушка зуба не сформирована

Гранулирующий периодонтит в постоянном несформированном зубе

Свищевой ход на коже при хроническом гранулирующем периодонтите

Антисептические препараты Хлорсодержащие препараты: 3-5% гипохлорит натрия 3-5% гипохлорит натрия 0,1-1% хлоргексидина 0,1-1% хлоргексидина Препараты йода: Йодинол Йодинол Бетадин Бетадин

Антисептические препараты Четвертичные аммониевые соединения: Декамин Декамин Алкасепт Алкасепт Каталюгем Каталюгем

Антисептические препараты

Протеолитические ферменты: Трипсин Трипсин Химопсин Химопсин Химотрипсин Химотрипсин Растительные препараты: Хлорофиллипт Хлорофиллипт Ромазулан Ромазулан Поверхностно-активные вещества: Димексид Димексид

Медикаментозная обработка каналов

Временное пломбирование Цель: Антисептическое и очищающее действие на систему корневого канала Антисептическое и очищающее действие на систему корневого канала Антисептическое действие на очаг воспаления в периодонте Антисептическое действие на очаг воспаления в периодонте Стимуляция регенераторной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного отростка Стимуляция регенераторной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного отростка Изоляция канала при невозможности его обработки в одно посещение Изоляция канала при невозможности его обработки в одно посещение

Временное пломбирование Препараты: Гидроокись кальция Гидроокись кальция Антибиотики Антибиотики Антисептики Антисептики Кортикостероидные гормоны Кортикостероидные гормоны

Препараты с добавлением йодоформа Vitapex (Neo Dental Chemica Prod) Vitapex (Neo Dental Chemica Prod) Апексдент (Владмива) Апексдент (Владмива) Метапаста и Метапекс (META) Метапаста и Метапекс (META)

Лечебные пасты

Препараты на основе гидроокиси кальция Calcium hydroxidum (Septodont) Calcium hydroxidum (Septodont) Calasept (Nordiska) Calasept (Nordiska) Hy-Cal (Pierre Roland) Hy-Cal (Pierre Roland)

Calasept (Nordiska) Стерильная аппликационная система гидроокиси кальция в анестезирующих шприцах. Пломбировочный материал для корневых каналов на основе гидроксида кальция, полимерный, без эвгенола.

Препараты на основе гидроксиапатита Высокая биосовместимость Высокая биосовместимость Отсутствие иммуногенной и аллергической активности Отсутствие иммуногенной и аллергической активности Отсутствие реакции инородного тела Отсутствие реакции инородного тела Постепенное растворение и замещение костной тканью Постепенное растворение и замещение костной тканью Свойства:

Механизм действия гидроокиси кальция 1. Создание высокощелочной среды, прекращение резорбции костной ткани, стимуляция остеобластов. При покрытии живой пульпы – При покрытии живой пульпы – формирование участка коагуляционного некроза с последующей дистрофической кальцификацией ее волокон и образованием дентинного барьера

Механизм действия гидроокиси кальция (продолжение) 2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования и реакции свертывания крови 3. При соединении с влагой материал увеличивается в объеме в 2,5 раза и закупоривает макро- и микроканальцы

Пломбирование каналов

Содержит оксиды кальция, кремния, алюминия; Содержит оксиды кальция, кремния, алюминия; гидроокись меди-кальция. гидроокись меди-кальция. Стимулирует процессы апексо- и остеогенеза, Стимулирует процессы апексо- и остеогенеза, обладает бактериостатическим действием.

Периодонтит зуба 1.1 Клиническая картина Рентгенограмма до лечения Рентгенограмма после лечения

Сформированные резцы

Пломбирование постоянного несформированного резца

Несформированный резец

Апексификация Используется с 1930 г. (Sweet C.A.) Используется с 1930 г. (Sweet C.A.) Применяется при эндодонтическом лечении Применяется при эндодонтическом лечении постоянных зубов с несформированными корнями при гибели пульпы, когда витальные методы лечения оказались неэффективными Процедура апексификации является Процедура апексификации является высокоэффективной, но корень такого зуба становится слабым и при повреждениях склонен к перелому

Показаниями к апексификации являются зубы с несформированными корнями при отсутствии или наличии клинических и рентгенологических симптомов некроза пульпы. Продолжение формирования корня после некроза пульпы наблюдается редко. Поэтому лечение в таких случаях направлено на образование вокруг несформированной верхушки корня костной ткани. Для этих целей лучше всего подходит гидроксид кальция (Heithersay, 1975). гидроксид кальция (Heithersay, 1975).

Апексификация Если пульпа погибла, проводится лечение для достижения апексфиксации. Для этого (слева) гидроксидом кальция заполняют весь корневой канал (2), коронковую полость пломбируют цинкоксид-эвгенолом (3) и ставят герметичную временную пломбу (4). Не менее чем через 9 мес. (справа) в области верхушки формируется мостик из твердой ткани (5) и канал можно запломбировать гуттаперчей (6).

Апексификация На рентгенограмме видны регенерация костной ткани в периапикальной области и формирование мостика из твердой ткани

Препарат ProRoot MTA (Mineral Trioxide Agregate) Состав: Состав: трикальций силикат трикальций силикат оксид висмута оксид висмута дикальций силикат дикальций силикат трикальций алюминат трикальций алюминат трикальций- алюмоферрат трикальций- алюмоферрат кальций сульфат- дигидрат (гипс) кальций сульфат- дигидрат (гипс)

Препарат ProRoot MTA или Триоксидент (Mineral Trioxide Agregate) Область применения: Прямое покрытие пульпы Прямое покрытие пульпы Как апикальный барьер в зубах с Как апикальный барьер в зубах с несформированной верхушкой несформированной верхушкой Патологическая резорбция верушки Патологическая резорбция верушки Закрытие перфораций стенки корневого Закрытие перфораций стенки корневого канала; бифуркации канала; бифуркации Ретроградное пломбирование канала в Ретроградное пломбирование канала в эндодонтической хирургии эндодонтической хирургии

Способ применения 1. Смешивание порошка с дистиллированной водой (3:1) 2. Внесение шприцом и уплотнение ватным шариком 3. На поверхности оставляют влажный ватный шарик на 3-4 часа 4. После отверждение пасты проводят окончательное восстановление зуба

Препараты на основе гидроксиапатита Свойства: Активация остеобластов Активация остеобластов Стимуляция дифференцировки тканей Стимуляция дифференцировки тканей Фиксация морфогенетического белка, участвующего в стимуляции остеогенеза Фиксация морфогенетического белка, участвующего в стимуляции остеогенеза Антимикробное и противовоспалительное действие Антимикробное и противовоспалительное действие

Препараты на основе гидроксиапатита Кергап (НПП «Кергап») Кергап (НПП «Кергап») Остим – 100 (30% паста, пасты Остим – 100 (30% паста, пасты с линкомицином, гентамицином, с линкомицином, гентамицином, метронидазолом) метронидазолом) Рекомендуется для обтурации на 14 суток Гидроксиапол (Полистом) Гидроксиапол (Полистом) Можно комбинировать с окисью цинка Можно комбинировать с окисью цинка и эвгенолом и эвгенолом AH A Biocer (Chema-Electromet) AH A Biocer (Chema-Electromet)

Кальцийсодержащие препараты Менее выражены раздражающие свойства Менее выражены раздражающие свойства Меньше растворимость Меньше растворимость Выше остеогенный эффект Выше остеогенный эффект Seal Apex Seal Apex Apexit Apexit CRCS CRCS Sankin Apatit Root Sealer Sankin Apatit Root Sealer Фосфадент Фосфадент

Методика 1. Формирование эндодонтического доступа 2. Определение рабочей длины канала 3. Очистка и формирование канала 4. Обработка гипохлоритом натрия для дезинфекции 5. Высушивание

Методика (продолжение) 6. Пломбирование каналов временным цементом на основе гидроксида кальция до верхушки или с небольшим выведением за апикальное отверстие 7. Восстановление коронковой части стеклоиономерным цементом или композитным материалом 8. Динамическое наблюдение в течение 6-24 месяцев 9. После успешной апексификации канал тщательно очищают и проводят постоянное пломбирование

Несформированный моляр

Несформированный премоляр

После апексификации нормального формирования корня не происходит После апексификации нормального формирования корня не происходит Отмечается закрытие верхушки корня за счет дифференциации клеток прилежащей рыхловолокнистой соединительной ткани и отложения минерализованной ткани на границе с пломбировочным материалом Отмечается закрытие верхушки корня за счет дифференциации клеток прилежащей рыхловолокнистой соединительной ткани и отложения минерализованной ткани на границе с пломбировочным материалом

Закрытие верхушки корня может быть частичным или полным, но всегда имеется небольшое сообщение с периапикальными тканями, поэтому необходимо выполнять обтурацию корневого канала постоянным пломбировочным материалом (гуттаперча) Закрытие верхушки корня может быть частичным или полным, но всегда имеется небольшое сообщение с периапикальными тканями, поэтому необходимо выполнять обтурацию корневого канала постоянным пломбировочным материалом (гуттаперча)

Благодарю за внимание