РУКОВОДСТВО ПО УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Подготовка слайдов: доцент клиники урологии УО «ВГМУ», к.м.н., А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ

1. Учащенное и болезненное мояеиспускание (поллакиурия, дизурия) 2. Кровь в мояе (гематурия) 3. Длительная лейкоцитурия, (рецидивирующий цистит у взрослых и острый цистит у детей) 4. Объемные образования малого таза 5. ХЗМ (хроническая задержка мояи) и ОЗМ (острая задержка мояи) 6. Боли, локализующиеся в области малого таза. Когда обследуют мояе вой пузырь всегда сканируют обе почки и мояеточники ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ:

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА И ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ При проведении исследования мояе- вой пузырь должен быть заполнен. Начинают исследование с поперечных срезов от симфиза к области пупка. Затем делают продольные срезы от одной стороны живота к другой. Для получения хорошего изображения боковых и передней стенок мояе вого пузыря, терминальных отделов мояеточников необходимо повернуть пациента на 30 – 45 гр. Любой подозрительный участок исследуется поли позиционно. После исследования просят пациента помояиться, а затем вновь проводят сканирование для определения объема остаточной мояи.

НОРМАЛЬНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: 1. Наполненный мояе вой пузырь визуализируется как большое округлое анэхогенное образование, находящееся в малом тазе. 2. Мочевой пузырь имеет ровный внутренний контур и симметричен на поперечных срезах. 3. Толщина стенки мояе вого пузыря варьирует в зависимости от степени наполнения мояе вого пузыря, однако она одинакова во всех отделах. В наполненном состоянии мояе вой пузырь имеет стенку толщиной менее 4 мм. Любое локальное утолщение стенки и ее трабекулярюность являются патологическими изменениями. 4. В норме остаточной мояи не определяется. Если имеется остаток, то он должен быть измерен (ООМ – объем остаточной мояи). ООМ (в см. куб.) = Т ( поперечный р-р, см ) х L ( продольный р-р, см ) х АР ( переднезадний р-р,см ) х 0,52

УЗ-КАРТИНА НОРМАЛЬНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Продольный срез: неизмененный заполненный мояе вой пузырь Поперечный срез: неизмененный заполненный мояе вой пузырь Поперечный срез: неизмененный опорожненный мояе вой пузырь

1. Изменения толщины стенки и ее трабекулярюность 2. Асимметрия полости мояе вого пузыря 3. Кистозные структуры в полости мояе вого пузыря (уретероцеле или дивертикул) 4. Опухолевые структуры в полости мояе вого пузыря или у его основания. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ОБЩЕЕ УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Частая причина утолщения стенки мояе вого пузыря у мужчин - это обструкция на уровне предстательной железы (ДГПЖ, рак простаты), а у детей – из-за наличия клапана задней уретры или урогенитальной диафрагмы. Визуализация дивертикула возможна только при его размере не менее 1 см. Дивертикул анэхо- генный и выступает за пределы мояе вого пузыря. В некоторых случаях визуализируется шейка дивертикула. Дивертикул может спадаться или увеличиваться. При длительных хронических циститах и нейрогенном мояе вом пузыре стенка мояе вого пузыря также может быть утолщена и имеет неровный контур. Во всех случаях исследуются почки и мояеточники для выявления вторичного гидронефраза.

ШИСТОСОМОЗ При шистосомозе стенки мояе вого пузыря и мояеточников утолщены, неровные и плохо растягиваются, эхоген- юность их может быть повыше- на за счет кальцификации, которая обычно затрагивает интрамуральные пространства и не мешает нормальному сокращению мояе вого пузыря. Плохое опорожнение мояе вого пузыря означает наличие острого воспалительного процесса, а также длительно существующей или рецидивирующей инфекции. Могут выявляться также гидронефроз и гидроуретер, густой осадок в лоханке почки в результате присоединения воспаления мояе вых путей.

ЛОКАЛЬНОЕ УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ При наличии локального утолщения стенки мояе вого пузыря необходимо проведение поли позиционных срезов, особенно для исключения опухоли. При этом перемена положения тела или дополнительное наполнение мояе вого пузыря поможет дифференцировать патологию и норму (при этом сгустки крови выглядят как опухоль, но отрываются от стенки и «плавают» в мояе вом пузыре, а складки исчезают при дополни- тельном растяжении мояе в. пузыря). Рис. 1 – локальное утолщение стенки мояе вого пузыря за счет складчатости при недостаточном его наполнении, которое исчезает при наполнении (рис. 2). Полип на широком основании в мояевом пузыре: продольный (слева) и поперечный (справа) срезы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЛОКАЛЬНОГО УТОЛЩЕНИЯ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 1. Большинство опухолей мояе вого пузыря являются множественными, но локализуются, как правило, в одной зоне. Для таких опухолей характерно возникновение полипозных разрастаний (экзофитная форма). При этом следует попытаться установить, имеется или нет прорастание стенки мояе вого пузыря. Некоторые опухоли вызывают локальное утолщение стенки мояе вого пузыря за счет инфильтрирующего роста (эндофитная форма). При шистосомозе, а также при опухоли за счет инкрустации могут выявляться гиперэхогенные участки. Сгусток крови и опухоль при УЗИ выглядит идентично и сочетается с гематурией. 2. Доброкачественные опухоли мояе вого пузыря (полипы) бывают очень редко, подвижны и имеют тонкую ножку (цистоскопия, биопсия). Утолщение ножки опухоли говорит о наличии воспаления, но чаще это признак рака мояе вого пузыря. 3. Гранулемы (например, туберкулезные) вызывают множественные локальные утолщения стенки, а при длительном заболевании часто формируется «микроцистис» - маленький мояе вой пузырь, болезненный при растяжении, что приводит к учащенному мояеиспусканию. Любая хроническая инфекция уменьшает емкость мояе вого пузыря. При шистосомозе часто образуются множественные плоские бляшки или полипозные структуры. Опухолевое поражение мояе вого пузыря, как правило, не сопровождается болезненюностью при растяжении. 4.Травма. Если после травмы определяется локальное утолщение стенки мояе вого пузыря, проводится исследование малого таза для исключения наличия жидкости (кровь или мояа) снаружи мояе вого пузыря. Если утолщение обусловлено гематомой, то при повторе исследования через дн. отек становится меньше. 5. Локальное утолщение стенки мояе вого пузыря может иметь место также при шистосомозе, которое уменьшается или исчезает при соответствующей терапии или самостоятельно.

ЛОКАЛЬНОЕ УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Поперечный срез: псевдоопухоль мояе вого пузыря, обусловленная наличием сгустка крови. Поперечный срез: крупная злокачественная опухоль стенки мояе вого пузыря. Поперечный срез: После травмы латеральное мояе вого пузыря визуализируется жидкость (кровь и мояа), которая вызывает смещение и частичное утолщение стенки мояе вого пузыря.

ЭХОГЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ (связанные со стенкой мояе вого пузыря) «Спаянными» со стенкой мояе вого пузыря могут быть камни на фоне хронического цистита или опухоли мояе вого пузыря. Они могут быть единичными или множественными, мелкими и крупными, имеют акустич.тень (рис. 1). Уретероцеле выглядит кистозной структурой в полости мояе вого пузыря, в проекции устья мояеточника. Оно может менять свою форму, быть двусторонним но, как правило, не симметричным. При этом следует про- водить исследование дальше – для выявления вторичного уретерогидроне- фраза и удвоения мояеточника (рис. 2). Появление эхогенной, не смещаемой структуры, расположенной по центру у дна мояе вого пузыря у мужчин, наиболее вероятно, обусловлено наличием ДГПЖ или рака простаты (рис. 3). У женщин патологические процессы в матке и шейке также могут смещать мояе вой пузырь и вызывать возникновение уретерогидронефраза (рис. 4).

ПОДВИЖНЫЕ ЭХОГЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ Большинство камней, кроме гигантских, смещаются при изменении положения тела. Некоторые камни не смеща-ются (при хр. цистите, опухоль с камнем, камень в дивертикуле). При наличии камней обычно всегда имеется выраженная симптоматика. Инородными телами в мояе вом пузыре чаще являются катетеры. При подозрении на наличие других инородных тел необходимо тщательно собрать анамнез и сделать рентгенографию. Сгусток крови может выглядеть как камень или инородное тело, однако он не дает тени и имеет слоистую структуру. Не все сгустки перемещаются. Попавший в мояе вой пузырь воздух визуализируется в области верхушки в виде подвижной, эхогенной структуры.

УВЕЛИЧЕННЫЙ (ПЕРЕРАСТЯНУТЫЙ) МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ При переполнении мояе вого пузыря стенки его будут выглядеть гладкими и тонкими, иногда видны дивертикулы. Для подтверждения наличия переполнения мояе вого пузыря требуется проведение измерений. Всегда исследуются мояеточники и почки на предмет наличия УГН. Причины переполнения мояе вого пузыря: 1. Опухоли простаты 2. Травмы и стриктуры уретры 3. Камни в уретре 4. Нейрогенный моя. пузырь 5. Клапан уретры (у детей) 6. Цистоцеле. Поперечный срез: Большое количество остаточной мояи после мояеиспуска- ния. Необходимо измерить ООМ.

УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Емкость мояе вого пузыря уменьшается при рецидивирующих циститах, особенно часто при туберкулезе. При этом пациент не может долго удерживать мояу, его беспокоят частые и болезненные мояеиспускания. При фиброзировании стенки мояе вого пузыря мояеиспускание будет учащенным, но не болезненным. Емкость мояе вого пузыря может снижаться также при редко встречающихся инфильтрирующих опухолях (обязательно наличие асимметрии мояе вого пузыря), после лучевой терапии по поводу злокачественных образований малого таза (анам-з) При шистосомозе в поздней стадии также может образоваться «микроцистис». Сдавление мояе вого пузыря извне с уменьшением его емкости может быть вызвано урогематомой, опухолями, воспалительными инфильтратами и другими заболеваниями в области малого таза. На продольных срезах в двух плоскостях представлен маленький мояе вой пузырь с неровными контурами и утолщенными стенками в результате фиброза. Он не растягивается даже при повторном исследовании после приема жидкости.