Кафедра нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО Тема: «Менингиты: серозные и гнойные. Полиомиелит. Нейросифилис. Поражение н.с. при ВИЧ-инфекции. Методы восстановительного обучения » лекция 8 по дисциплине Спецпрактикум по восстановительному обучению с супервизией для студентов 5 курса, обучающихся по специальности – Клиническая психология (очная форма обучения) Ассистент Безденежных А.Ф. Красноярск, 2013

План лекции Актуальность темы - этиологию, патогенез и классификацию менингитов: гнойных (менингококкового, пневмококкового и др.) и серозных (туберкулезного и вирусных); - клинику менингеального синдрома, состоящего из общемозговых (головная боль, рвота, изменение сознания) и оболочечных симптомов (ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского: верхнего, среднего и нижнего); - критерии диагностики менингита: обще инфекционный синдром, менингеальный синдром и изменения ликвора; - клинику, диагностику и лечение гнойных менингитов: менингококкового, пневмококкового и др. - клинику, диагностику и лечение серозных вирусных менингитов; - клинику, диагностику и лечение туберкулезного менингита; - прогноз после перенесенных менингитов; - поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции; - поражение нервной системы при СПИДе. Выводы.

Менингит Менингит – это острое инфекционное заболевание с поражением оболочек головного мозга. По виду возбудителя различают: а) бактериальные менингиты; б) вирусные менингиты; в) грибковые менингиты и пр. По характеру воспалительного процесса различают: а) гнойные менингиты; б) серозные менингиты. По клиническому течению различают: острые, подострые и хронические менингиты; молниеносная форма течения – при гнойных менингитах, а также первичные и вторичные.

Критериями диагностики менингита является наличие 3-х синдромов: 1. Общеинфекционного (повышение температуры, озноб, жар, воспалительные изменения крови, иногда кожные высыпания); 2. Менингеального (оболочечного) синдрома, состоящего из общемозговых симптомов (головной боли, сопровождающейся рвотой, гиперестезией кожи и органов чувств) и объективных менингеальных симптомов (менингеальной позы, ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского верхнего, среднего и нижнего, а у детей симптома подвешивания Лесажа). 3. Воспалительных изменений в ликворе в виде клеточно-белковой диссоциации, характерной для всех менингитов, когда увеличение количества клеток (плеоцитоз) значительно превышает количество белка. От характера плеоцитоза зависит вид воспаления, так при серозных менингитах он лимфоцитарный, а по цвету ликвор прозрачный или слегка опалесцирующий, при гнойных – он нейтрофильный (лейкоцитарный), а по цвету – от мутного до желтовато-зеленоватого цвета.

Менингококковый менингит Симптомами менингококкового менингита (первично гнойного) являются: острое начало, резкая головная боль, рвота, общая гиперестезия, менингеальный синдром, повышение, а затем угасание сухожильных рефлексов, пирамидные патологические симптомы, поражение III, VI пар (косоглазие, птоз, анизокория, диплопия), реже VII и VIII пар ЧМН, иногда на коже появляется геморрагическая сыпь. В тяжелых случаях наряду с поражением мозговых оболочек и черепно-мозговых нервов в патологический процесс вовлекается и мозговое вещество, тогда развивается менингоэнцефалит, а в клинической симптоматике может возникать нарушение сознания, судороги и эпиприпадки, параличи, парезы, гиперкинезы и т.д. Менингоэнцефалит отличается более тяжелым течением и прогнозом. Тяжелым осложнением менингококковой инфекции является бактериальный (эндотоксический) шок, когда внезапно повышается температура, появляется обильная геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, сначала мелкая, затем более крупная с некротическими участками, тахикардия, снижение АД, тоны сердца становятся приглушенными, дыхание неравномерным. Могут возникать судороги. Больной впадает в коматозное состояние и может погибнуть. Долгое время такой исход связывали с разрушением коры надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена). В настоящее время считают, что причиной такого тяжелого течения заболевания является эндотоксический шок, возникающий в результате поражения мелких сосудов и развития ДВС-синдрома. Поражение надпочечников удается обнаружить не во всех случаях. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Ликвор: мутный, гнойный, вытекает под повышенным давлением, нейтрофильный плеоцитоз до нескольких десятков тысяч в 1 мкл, повышенное содержание белка до 1-15 г/л., снижение уровня сахара и хлоридов. При бактериоскопии ликвора можно обнаружить менингококк, который также выделяют из слизи зева и носоглотки.

Пневмококковый менингит Симптомами пневмококкового менингита, который чаще является вторичным (на фоне пневмонии, отита, синусита, открытой черепно-мозговой травмы и др.) являются: тяжелое течение, частое развитие сопора и комы, эпилептических припадков, поражения черепно-мозговых нервов и очаговых симптомов (моно- и гемипарезов, гиперкинезов, афазии, атаксии и др.)т.е. часто развивается менингоэнцефалит. Возможно развитие острого отека мозга с вклинением. Вследствие повышения внутричерепного давления появляются застойные диски зрительных нервов на глазном дне. В крови выраженные воспалительные изменения. В ликворе изменения такие же, как и при других гнойных менингитах: нейтрофильный плеоцитоз более 1000 в 1 мкл. Пневмококковая этиология подтверждается обнаружением возбудителя в ликворе. К ранним осложнениям гнойных менингитов относятся: повышение внутричерепного давления, гидроцефалия (чаще у детей), поражения черепных нервов. К поздним осложнениям относят резидуальный неврологический дефект (парезы, гиперкинезы, атаксии, афазии и др.), эпилепсию, деменцию.

Туберкулезный менингит Симптомами туберкулезного менингита, который относится к вторичным серозным менингитам, являются: подострое начало и постепенное развитие клинических симптомов. Туберкулезный менингит чаще всего является проявлением гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Первичный очаг обычно локализуется в легких или бронхиальных лимфатических узлах, но возможна его локализация и в других органах. Часто первичный очаг остается не распознанным. В развитии туберкулезного менингита большую роль играют аллергические факторы и состояние иммунодефицита (при СПИДе, алкоголизме, наркомании, нарушении питания). Появлению менингеальных симптомов предшествует период предвестников: недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита, нарушения сна, субфебрильная температура к вечеру, незначительные головные боли, иногда беспричинная рвота. Постепенно эти симптомы нарастают, головные боли усиливаются, учащается рвота, температура тела поднимается до 38-39°, появляются менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Затем к симптомам раздражения мозговых оболочек присоединяются симптомы поражения черепно-мозговых нервов: III, VI, VII, VIII. Возможна быстрая потеря зрения в связи с развитием неврита зрительных нервов или застойных явлений на глазном дне. На поздних этапах появляются очаговые симптомы: асимметрия сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, моно- или гемипарезы, вследствие вовлечения в патологический процесс головного мозга. Возможно присоединение гипоталамической дисфункции Ликвор прозрачный, слегка опалесцирующий, белок увеличен до 1-5 г/л, лимфоцитарной-нейтрофильный цитоз ( клеток) снижено содержание глюкозы. Типичным является выпадение в цереброспинальной жидкости (при сохранении ее в пробирке в течение часов) нежной фибриновой паутинообразной пленки, начинающейся от уровня жидкости и напоминающей опрокинутую елку. В этой пленке фибрина в 2/3 случаев обнаруживают микобактерии туберкулеза. Обязательным является проведение рентгенографии грудной клетки и туберкулиновых проб. Характерны ранние осложнения в виде гидроцефалии, эписиндрома, стойких слепоты и глухоты. К поздним осложнениям относятся: резидуальный неврологический дефект (гемипарез, парапарез, гиперкинезы, нейроэндокринные нарушения), психические расстройства.

Энтеровирусный менингит Симптомами энтеровирусного менингита, который вызывается вирусами Коксаки и ECHO, являются: острое начало, диффузная головная боль, рвота, спутанность сознания, гиперемия лица с бледным носогубным треугольником, конъюнктивит, эписклерит, петехиальная или макулопапулярная сыпь на теле, боли в животе, менингеальный синдром, легкие симптомы поражения нервной системы. В крови часто отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. В ликворе лимфоцитарный плеоцитоз (в первые часы он может быть нейтрофильным), умеренное повышение уровня белка, нормальное содержание глюкозы. Вирус может быть выделен из кала, реже из ликвора и носоглотки. Подтверждает диагноз и увеличение противовирусных антител в сыворотке и ликворе. Течение энтеровирусных менингитов благоприятное

Лечение Лечение менингококкового менингита. Пенициллин ЕД/кг в сутки (иногда и больше) млн.в/м, в/в; ампициллин 6-8 г в сутки в/м, в/в; оксациллин 2-4 г в сутки; левомицетин-сукцинат 3 г в/в каждые 8 часов; цефотаксим (клафоран) 6-12 г в сутки, цефтриаксон 1- 4 г в сутки. В тяжелых случаях антибиотики следует вводить внутривенно. После нормализации температуры антибактериальную терапию следует продолжать в среднем 7-10 дней. Синдромальное лечение включает в себя детоксикационную терапию (гемодез, изотонический раствор хлорида натрия, в тяжелых случаях – плазмаферез); дегидратационную терапию (лазикс, маннитол); при ДВС-синдроме кортикостероиды, гепарин, свежезамороженная плазма. Лечение туберкулезного менингита. Изониазид 5-10 мг/кг в сутки, курс 6 месяцев; пиразинамид 30 мг/кг в сутки, курс 2 месяца; рифампицин мг 1 раз в сутки, курс 9 месяцев; этамбутол мг/кг в сутки, курс 2 месяца.

Синдром приобретенного иммунодефицита Синдром приобретенного иммунодефицита является конечной стадией развития инфекции, которая вызывается вирусом иммунодефицита человека. Вирус ВИЧ относится к неонкогенным вирусам, так называемым лентивирусам (медленным вирусам), вызывающим хроническое демиелинизирующее поражение нервной системы. Эти вирусы имеют длительный инкубационный период, способны к персистенции в организме и обладают четким тропизмом к определенным видам клеток – макрофагам, лимфоцитам, клеткам ткани мозга (леткам нейроглии). В основе заболевания лежит поражение иммунной системы: страдает гуморальное и клеточное звено иммунитета (главным образом хелперная популяция Т-лимфоцитов), что ведет к резкому уменьшению числа лимфоцитов в крови и нарушению функции Т-лимфоцитов. Нарушение клеточного и гуморального звеньев иммунитета приводит к активизации эндогенной условно-патогенной флоры (вирус герпеса, дрожжеподобные грибы) и к повышению чувствительности к экзогенным агентам (атипичные микобактерии, криптококки, цитомегаловирусы, токсоплазмы и др.). Более чем у 1/3 больных развиваются опухолевые поражения кожи в виде лимфом и злокачественно протекающей геморрагической саркомы Капоши.

ВИЧ клиника В течение ВИЧ-инфекции выделяют три основные стадии: 1) латентную (инкубационный период) длится от 2-3 недель до многих лет; 2) пре-СПИД (характеризуется генерализованной лимфоаденопатией); 3) развернутую клиническую картину.

Поражение нервной системы Поражение нервной системы развивается у 60% заболевших, причем в случаях неврологические проявления могут быть первыми признаками заболевания. К наиболее частым синдромам поражения нервной системы относят серозный менингит или менингоэнцефалит, подострая энцефалопатия (СПИД- деменция), хроническая миелопатия, полиневропатия.

Диагностика. Используют вирусологические и серологические методы исследования – обнаружение антигенов ВИЧ или антител к нему в крови, цереброспинальной жидкости или в других биологических средах. Одновременно исследуют иммунный статус больного.

Лечение Лечение имеет этиологическую и патогенетическую направленность. В качестве иммуномодулятора используют: а) биологические препараты (тималин, интерфероны, интерлейкины; б) синтетические аналоги иммуномодуляторов (изопринозин, левамизол, зидовудин 200 мг 6 раз в сутки); в) рекомбинантные и пептидные вакцины.

Литература Основная п/п Наименование, вид издания Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы) Место издания, издатель ство, год Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия: учебник в 2 т.: 1 т. Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова М.:ГЭОТАР-Медиа, Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия: учебник в 2 т.: 2 т. Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова М.:ГЭОТАР-Медиа, Клиническая психология Карвасарский Б.Д.СПб.: Питер, Введение в клиническую психологию Сидоров П.И., Парняков А.В.М.: ГЭОТАР-Медиа, Клиническая психологияпод ред. М.Перре, У.Бауманна СПб.: Питер, ИБС КрасГМУ 2. БМ Мед Арт 3. БД Ebsco Дополнительная Электронные ресурсы

Спасибо за внимание!