Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 2 Клиническая фармация в гепатологии План лекции Актуальность проблемы Актуальность проблемы Анатомо-физиологические основы гепатологии Анатомо-физиологические основы гепатологии Пропедевтика в гепатологии Пропедевтика в гепатологии Лабораторные и инструментальные методы исследования функции печени Лабораторные и инструментальные методы исследования функции печени Основные синдромы в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Заболевания печени и желчных путей и основные направления их лечения Заболевания печени и желчных путей и основные направления их лечения Влияние заболеваний печени на фармакодинамику и фармакокинетику лекарств Влияние заболеваний печени на фармакодинамику и фармакокинетику лекарств Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 3 Клиническая фармация в гепатологии Гепатология - раздел медицины, посвященный изучению заболеваний печени и желчного пузыря

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 4 Клиническая фармация в гепатологии Эпидемиология заболеваний гепатобилиарной системы В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от цирроза печени вирусного генеза и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне хронического носительства вируса В экономически развитых странах цирроз печени входит в число 6 основных причин смерти пациентов в возрасте 35–60 лет ( от 14 до 30 случаев на населения )

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 5 Клиническая фармация в гепатологии Анатомо- физиологические основы гепатологии

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 6 Клиническая фармация в гепатологии Анатомия печени

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 7 Клиническая фармация в гепатологии Анатомия желчных путей

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 8 Клиническая фармация в гепатологии Морфология печени Основная структурная единица печени – долька, состоящая из гепатоцитов Основная структурная единица печени – долька, состоящая из гепатоцитов 1 мг печени человека содержит 202 х 10 3 клеток 1 мг печени человека содержит 202 х 10 3 клеток Отличительная особенность кровоснабжения печени – кровь поступает в печень по 2 сосудам – печеночной артерии (1/3 объема крови) и воротной вене (2/3 объема крови) Отличительная особенность кровоснабжения печени – кровь поступает в печень по 2 сосудам – печеночной артерии (1/3 объема крови) и воротной вене (2/3 объема крови)

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 9 Клиническая фармация в гепатологии Морфология печени В центре – печеночная вена В центре – печеночная вена Паренхима долек образована балками гепатоцитов Паренхима долек образована балками гепатоцитов Между балок – синусоиды, по которым течет артериально – венозная кровь Между балок – синусоиды, по которым течет артериально – венозная кровь По периметру дольки – портальные тракты, состоящие из разветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков По периметру дольки – портальные тракты, состоящие из разветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков По современной концепции портальный тракт - не периферия, а центр функциональной единицы – ацинуса. Каждый ацинус подразделяется на 3 зоны на основании удаленности от портального тракта По современной концепции портальный тракт - не периферия, а центр функциональной единицы – ацинуса. Каждый ацинус подразделяется на 3 зоны на основании удаленности от портального тракта

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 10 Клиническая фармация в гепатологии Печень - уникальная природная биохимическая лаборатория

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 11 Клиническая фармация в гепатологии

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 12 Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Белковый обмен синтез основных белков организма из аминокислот синтез основных белков организма из аминокислот синтез аминокислот и регуляция постоянства аминокислотного состава крови синтез аминокислот и регуляция постоянства аминокислотного состава крови синтез белковых комплексов липопротеидов, гликопротеидов синтез белковых комплексов липопротеидов, гликопротеидов расщепление белков и аминокислот до нетоксичной мочевины расщепление белков и аминокислот до нетоксичной мочевины

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 13 Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Углеводный обмен поддержание постоянства концентрации глюкозы в крови поддержание постоянства концентрации глюкозы в крови синтез полисахаридов (гепарин, гиалуроновая кислота) синтез полисахаридов (гепарин, гиалуроновая кислота) синтез глюкуроновой кислоты синтез глюкуроновой кислоты

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 14 Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Липидный обмен синтез 90% холестерина синтез 90% холестерина поддержание постоянства уровня холестерина поддержание постоянства уровня холестерина синтез желчных кислот синтез желчных кислот синтез жирных кислот и их расщепление до ацетилкоэнзима А синтез жирных кислот и их расщепление до ацетилкоэнзима А синтез фосфолипидов синтез фосфолипидов синтез гормонов липидной природы синтез гормонов липидной природы синтез липопротеидов синтез липопротеидов

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 15 Клиническая фармация в гепатологии Пигментный обмен Обмен билирубина Обмен билирубина Ферментный обмен Синтез многочисленных ферментов Синтез многочисленных ферментов Обмен витаминов Основные функции печени

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 16 Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Обмен гормонов синтез ангиотензиногена синтез ангиотензиногена разрушение альдостерона разрушение альдостерона синтез гепарина синтез гепарина разрушение гастрина разрушение гастрина синтез тирозина синтез тирозина инактивация инсулина инактивация инсулина разрушение эстрогенов разрушение эстрогенов обмен тестостерона обмен тестостерона

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 17 Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Дезинтоксикационная функция Печень - главный орган биотрансформации, обеспечивающий обезвреживание эндогенных и экзогенных веществ, в том числе, лекарств

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 18 Клиническая фармация в гепатологии Основные функции печени Пищеварительная функция обеспечивает всасывание жирных кислот, холестерина, жирорастворимых витаминов обеспечивает всасывание жирных кислот, холестерина, жирорастворимых витаминов стимулирует моторную функцию кишечника стимулирует моторную функцию кишечника стимулирует секрецию поджелудочной железы стимулирует секрецию поджелудочной железы стимулирует желчеобразование стимулирует желчеобразование оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов желчь эмульгирует жиры и обеспечивает их всасывание желчь эмульгирует жиры и обеспечивает их всасывание

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 19 Клиническая фармация в гепатологии Пропедевтика в гепатологии

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 20 Клиническая фармация в гепатологии Значимые факторы анамнеза пристрастие к жирной пище пристрастие к жирной пище злоупотребление алкоголем злоупотребление алкоголем контакт с химическими ядами контакт с химическими ядами вирусный гепатит вирусный гепатит некоторые другие инфекционные заболевания (малярия, сифилис, брюшной тиф, лямблиоз); некоторые другие инфекционные заболевания (малярия, сифилис, брюшной тиф, лямблиоз); длительное употребление лекарственных препаратов (аминазин, тетрациклин, изониазид и др.) длительное употребление лекарственных препаратов (аминазин, тетрациклин, изониазид и др.) заболевания ЖКТ (гастрит, колит) заболевания ЖКТ (гастрит, колит)

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 21 Клиническая фармация в гепатологии Жалобы Боли в правом подреберье Боли в правом подреберье Диспепсия (понижение аппетита, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, запоры или поносы) Диспепсия (понижение аппетита, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, запоры или поносы) Желтушность кожи Желтушность кожи Кожный зуд (из-за накопления в крови желчных кислот) Кожный зуд (из-за накопления в крови желчных кислот) Лихорадка (при остром воспалительном процессе в желчном пузыре или желчных путях, при гепатите, активном циррозе) Лихорадка (при остром воспалительном процессе в желчном пузыре или желчных путях, при гепатите, активном циррозе)

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 22 Клиническая фармация в гепатологии Осмотр Сосудистые звездочки

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 23 Клиническая фармация в гепатологии Осмотр Голова Медузы

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 24 Клиническая фармация в гепатологии Осмотр Асцит, гинекомастия

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 25 Клиническая фармация в гепатологии Осмотр Печеночные ладони

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 26 Клиническая фармация в гепатологии Осмотр Гинекомастия

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 27 Клиническая фармация в гепатологии Лабораторные и инструментальные методы исследования функции печени

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 28 Клиническая фармация в гепатологии Биохимическое исследование Показатель Нормальные значения Диагностическая ценность Билирубин: общий общий 5-17 мкмоль/л Выявление желтухи, оценка тяжести связанный связанный менее 5 мкмоль/л Болезнь Жильбера, гемолиз ЩФ 35 – 130 МЕ/л Диагностика холестаза, инфильтрации печени АсАТ 5 – 40 МЕ/л Ранняя диагностика печеночноклеточного поражения, контроль за динамикой заболевания АлАТ 5 – 35 МЕ/л При алкоголизме активность АлАТ ниже, чем активность АсАТ ГГТП 10 – 48 МЕ/л Диагностика алкогольного эксцесса и билиарного холестаза Альбумин 35 – 50 г/л Оценка тяжести поражения печени -Глобулин -Глобулин 5 – 15 г/л Диагностика хронического гепатита и цирроза, контроль за динамикой заболевания Протромбиновое время (после вве- дения витамина К) 12 – 16 с Оценка тяжести поражения печени

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 29 Клиническая фармация в гепатологии Биопсия печени

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 30 Клиническая фармация в гепатологии УЗИ

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 31 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 32 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Желтуха - синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина до 50 мкмоль/л (2,5 мг%) и выше. Клинические симптомы: желтушной окрашивание кожи склер, слизистых желтушной окрашивание кожи склер, слизистых кожный зуд кожный зуд Субиктеричность - окрашивание в желтоватый цвет склер - выявляется при уровне билирубина более 36 мкмоль/л

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 33 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Желтуха

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 34 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Гемолитическая (надпеченочная ) желтуха - результат повышенного разрушения эритроцитов и чрезмерного образования билирубина из гемоглобина, превышающего способность печени к его выведению Встречается как симптомокомплекс при: гемолитических анемиях, гемолитических анемиях, ряде различных заболеваний ( болезнь Адисона-Бирмера, малярия, септический эндокардит ) ряде различных заболеваний ( болезнь Адисона-Бирмера, малярия, септический эндокардит ) интоксикациях, вызывающих гемолиз ( мышьяк, сульфаниламиды, грибной и змеиный яд ) интоксикациях, вызывающих гемолиз ( мышьяк, сульфаниламиды, грибной и змеиный яд ) переливании несовместимой по группе или резус – фактору крови переливании несовместимой по группе или резус – фактору крови

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 35 Клиническая фармация в гепатологии Паренхиматозная (печеночная) желтуха развивается вследствие поражения клеток паренхимы печени и снижением их способности улавливать билирубин из крови, связывать его с глюкуроновой кислотой и выделять его в желчные пути Наблюдается при : остром вирусном гепатите остром вирусном гепатите хроническом гепатите хроническом гепатите инфекционном мононуклеозе инфекционном мононуклеозе токсических, лекарственных, алкогольных поражениях печени токсических, лекарственных, алкогольных поражениях печени циррозе циррозе раке печени раке печени Основные синдромы в гепатологии

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 36 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Механическая (обтурационная, подпеченочная) желтуха связана с препятствием оттоку желчи во внепеченочных желчевыводящих путях Возникает при : обтурации желчных протоков камнями, опухолью, паразитами ( описторхоз, фасциолез, аскаридоз, клонорхоз, эхинококкоз ) обтурации желчных протоков камнями, опухолью, паразитами ( описторхоз, фасциолез, аскаридоз, клонорхоз, эхинококкоз ) рубцовых или спаечных сужениях желчных протоков рубцовых или спаечных сужениях желчных протоков сдавлении желчных протоков снаружи ( рак головки поджелудочной железы ) сдавлении желчных протоков снаружи ( рак головки поджелудочной железы )

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 37 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Холестаз - клинический и биохимический синдром, развивающийся в результате нарушения выделения желчи или отдельных ее компонентов Снижение поступления желчи в кишечник по принципу ауторегуляции стимулирует усиленный синтез компонентов желчи гепатоцитами Клинические симптомы: кожный зуд кожный зуд стеаторея стеаторея ксантомы ксантомы в сыворотке крови повышается содержание желчных кислот, ЩФ, ГГТП в сыворотке крови повышается содержание желчных кислот, ЩФ, ГГТП

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 38 Клиническая фармация в гепатологии Холестаз

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 39 Клиническая фармация в гепатологии Холестаз

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 40 Клиническая фармация в гепатологии Портальная гипертензия - стойкое повышение кровяного давления в воротной вене Возникает при нарушения оттока крови из воротной вены при ее сдавлении опухолью, лимфатическими узлами ворот печени; нарушения оттока крови из воротной вены при ее сдавлении опухолью, лимфатическими узлами ворот печени; облитерации внутрипеченочных разветвлений воротной вены в результате хронических заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз); облитерации внутрипеченочных разветвлений воротной вены в результате хронических заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз); тромбоза воротной вены или ее ветвей тромбоза воротной вены или ее ветвей Основные синдромы в гепатологии

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 41 Клиническая фармация в гепатологии Портальная гипертензия нарушение оттока крови от органов брюшной полости, в 1-ю очередь, почек (снижение почечного кровотока, клубочковой фильтрации) нарушение оттока крови от органов брюшной полости, в 1-ю очередь, почек (снижение почечного кровотока, клубочковой фильтрации) усиление транссудации жидкости из сосудов в брюшную полость усиление транссудации жидкости из сосудов в брюшную полость развитие асцита развитие асцита снижение онкотического давления (за счет снижения белок- синтетической функции печени) снижение онкотического давления (за счет снижения белок- синтетической функции печени) задержка натрия и воды (из-за недостаточного разрушения в печени альдостерона и АДГ, а также эстрогенов задержка натрия и воды (из-за недостаточного разрушения в печени альдостерона и АДГ, а также эстрогенов

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 42 Клиническая фармация в гепатологии Патофизиологические механизмы развития портальной гипертензии Увеличениесердечноговыброса Расширение сосудов внутренних органов Образование коллатералей Увеличение портального кровотока

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 43 Клиническая фармация в гепатологии Клинические признаки портальной гипертензии асцит асцит отечность голеней отечность голеней расширение вен передней брюшной стенки (голова Медузы) расширение вен передней брюшной стенки (голова Медузы) спленомелагия спленомелагия гепатомегалия гепатомегалия желудочно-кишечные кровотечения желудочно-кишечные кровотечения со временем – портальная энцефалопатия со временем – портальная энцефалопатия Портальная гипертензия

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 44 Клиническая фармация в гепатологии Портальная гипертензия варикозно расширенные вены

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 45 Клиническая фармация в гепатологии Портальная гипертензия гепатомегалия

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 46 Клиническая фармация в гепатологии Портальная гипертензия асцит

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 47 Клиническая фармация в гепатологии Портальная гипертензия расширение вен передней брюшной стенки

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 48 Клиническая фармация в гепатологии Гепатолиенальный синдром – одновременное увеличение печени и селезенки с повышением ее функции анемия анемия лейкопения лейкопения тромбоцитопения тромбоцитопения Основные синдромы в гепатологии

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 49 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Патологические формы эритроцитов

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 50 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Геморрагический синдром - появление кровоизлияний и кровоподтеков на коже и в подкожной клетчатке, кровоточивость десен, носовые кровотечения, а также кровотечения из геморроидальных вен, вен пищевода и желудка

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 51 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Ятрогенный гепаторенальный синдром – поражение печени при приеме лекарств НПВС: парацетамол, салицилаты (некроз гепатоцитов 3 зоны ацинуса) НПВС: парацетамол, салицилаты (некроз гепатоцитов 3 зоны ацинуса) антибиотики: аминогликозиды, тетрациклины (острый гепатит) антибиотики: аминогликозиды, тетрациклины (острый гепатит) противотуберкулезные препараты (острый или хронический гепатит) противотуберкулезные препараты (острый или хронический гепатит) противогрибковые препараты (острый гепатит) противогрибковые препараты (острый гепатит) нитрофураны (хронический гепатит) нитрофураны (хронический гепатит) антигипертензивные препараты: атенолол, эналаприл, верапамил (острый гепатит) антигипертензивные препараты: атенолол, эналаприл, верапамил (острый гепатит) циклоспорин (фиброз) циклоспорин (фиброз) препараты железа (некроз гепатоцитов 1 зоны ацинуса) препараты железа (некроз гепатоцитов 1 зоны ацинуса) антагонисты кальция, амиодарон (стеатогепатит) антагонисты кальция, амиодарон (стеатогепатит) эстрогены и андрогены (стеатогепатит, холестаз, опухоли печени) эстрогены и андрогены (стеатогепатит, холестаз, опухоли печени)

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 52 Клиническая фармация в гепатологии Основные синдромы в гепатологии Печеночноклеточная недостаточность – тяжелая интоксикация организма с последующим развитием энцефалопатии вследствие нарушения всех функций печени Общие симптомы интоксикации: желтуха желтуха лихорадка лихорадка неврологические нарушения (энцефалопатия) неврологические нарушения (энцефалопатия) асцит асцит нарушения азотистого обмена нарушения азотистого обмена нарушения свертывания крови нарушения свертывания крови эндокринные изменения эндокринные изменения кожные изменения кожные изменения

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 53 Клиническая фармация в гепатологии Печеночная энцефалопатия

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 54 Клиническая фармация в гепатологии Основные заболевания печени и желчных путей

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 55 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Хронический гепатит (hepatitis chronica) полиэтиологический диффузный воспалительно-дистрофический процесс в печени без перестройки ее структуры продолжающийся более 6 месяцев

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 56 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Этиологические факторы острый вирусный гепатит (вирусы В, С, D, G и др.) острый вирусный гепатит (вирусы В, С, D, G и др.) хронические производственные интоксикации (хлорированные углеводороды, бензол, соли тяжелых металлов и др.) хронические производственные интоксикации (хлорированные углеводороды, бензол, соли тяжелых металлов и др.) прием лекарственных препаратов (обладающих гепатотоксическим действием, способными вызывать аутоиммунные реакции и др.) прием лекарственных препаратов (обладающих гепатотоксическим действием, способными вызывать аутоиммунные реакции и др.) злоупотребление алкоголем злоупотребление алкоголем заболевания желудочно-кишечного тракта (пептическая язва желудка, заболевания желчного пузыря) заболевания желудочно-кишечного тракта (пептическая язва желудка, заболевания желчного пузыря) наследственные факторы и метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Коновалова - Вильсона) наследственные факторы и метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Коновалова - Вильсона)

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 57 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Лекарства, которые наиболее часто могут вызывать клиническую картину лекарственного гепатита метилдопа метилдопа изониазид изониазид кетоконазол кетоконазол нитрофурантоин нитрофурантоин

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 58 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 59 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Клинические симптомы: боли в правом подреберье боли в правом подреберье горечь во рту, тошнота горечь во рту, тошнота легкая желтушность легкая желтушность повышения АлАТ, АсАТ, билирубина повышения АлАТ, АсАТ, билирубина увеличение размеров печени на УЗИ увеличение размеров печени на УЗИ

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 60 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 61 Клиническая фармация в гепатологии Хронический гепатит Основные направления лечения лечебный режим – ограничение физических нагрузок, при обострении – постельный режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических веществ и лекарственных препаратов лечебный режим – ограничение физических нагрузок, при обострении – постельный режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических веществ и лекарственных препаратов лечебное питание – исключение жирных сортов мяса, сала, консервированных, копченых, жареных, острых, пряных продуктов, шоколада; при обострении – диета 5. лечебное питание – исключение жирных сортов мяса, сала, консервированных, копченых, жареных, острых, пряных продуктов, шоколада; при обострении – диета 5. противовирусная и иммуномодулирующая терапия – при наличии маркеров фазы репликации вируса. противовирусная и иммуномодулирующая терапия – при наличии маркеров фазы репликации вируса. противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия - только при тяжелом клиническом течении заболевания с выявлением некрозов гепатоцитов, при аутоиммунном гепатите противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия - только при тяжелом клиническом течении заболевания с выявлением некрозов гепатоцитов, при аутоиммунном гепатите метаболическая и коферментная терапия метаболическая и коферментная терапия гепатопротекторы гепатопротекторы дезинтоксикационные средства (при выраженной интоксикации) дезинтоксикационные средства (при выраженной интоксикации)

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 62 Клиническая фармация в гепатологии Основные заболевания печени и желчных путей Цирроз печени (cirrhosis hepatis) хроническое прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся значительным уменьшением массы функционирующих клеток печени, резко выраженным фиброзом, разрастанием узлов регенерации, перестройкой структуры печени и ее сосудистой сети

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 63 Клиническая фармация в гепатологии Цирроз Этиология Вирусный гепатит (В, С и D) Вирусный гепатит (В, С и D) Злоупотребление алкоголем Злоупотребление алкоголем Заболевания желчных путей Заболевания желчных путей Хронические производственные и лекарственные интоксикации Хронические производственные и лекарственные интоксикации Аутоиммунные нарушения Аутоиммунные нарушения Генетически обусловленные нарушения обмена веществ Генетически обусловленные нарушения обмена веществ

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 64 Клиническая фармация в гепатологии Клинические проявления Жалобы повышенная утомляемость повышенная утомляемость снижение массы тела снижение массы тела диспепсия, анорексия диспепсия, анорексия боли в правом подреберье боли в правом подреберье желтуха желтуха отечность голеней, асцит отечность голеней, асцит кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, подкожные кровоизлияния) кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, подкожные кровоизлияния) Цирроз

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 65 Клиническая фармация в гепатологии Клинические проявления Осмотр желтуха желтуха печеночные ладони печеночные ладони гинекомастия гинекомастия сосудистые звездочки сосудистые звездочки асцит асцит расширение вен передней брюшной стенки расширение вен передней брюшной стенки печеночный запах изо рта печеночный запах изо рта неврологические признаки (ступор, тремор, психические нарушения) неврологические признаки (ступор, тремор, психические нарушения) Цирроз

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 66 Клиническая фармация в гепатологии Лабораторные и инструментальные данные повышение СОЭ повышение СОЭ анемия анемия лейкопения лейкопения тромбоцитопения тромбоцитопения повышение билирубина, повышение билирубина, повышение АлАТ повышение АлАТ снижение альбуминов снижение альбуминов снижение общего белка снижение общего белка УЗИ – увеличение размеров печени и селезенки, признаки диффузного поражения печени. УЗИ – увеличение размеров печени и селезенки, признаки диффузного поражения печени. пункционная биопсия – характерная морфологическая картина цирроза пункционная биопсия – характерная морфологическая картина цирроза Цирроз

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 67 Клиническая фармация в гепатологии Цирроз

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 68 Клиническая фармация в гепатологии Цирроз

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 69 Клиническая фармация в гепатологии Цирроз

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 70 Клиническая фармация в гепатологии Основные направления лечения снижение активности патологического процесса и подавление аутоиммунных реакций глюкокортикоиды, иммунодепрессанты (при вирусном циррозе печени средней активности с наличием сывороточных маркеров НВV, НСV) снижение активности патологического процесса и подавление аутоиммунных реакций глюкокортикоиды, иммунодепрессанты (при вирусном циррозе печени средней активности с наличием сывороточных маркеров НВV, НСV) угнетение синтеза соединительной ткани в печени глюкокортикостероиды, колхицин, Д-пеницилламин, более перспективным сейчас считается применение γ-интерферона и аналогов простагландинов ( они уменьшают продукцию коллагена и обладают минимальной токсичностью ) угнетение синтеза соединительной ткани в печени глюкокортикостероиды, колхицин, Д-пеницилламин, более перспективным сейчас считается применение γ-интерферона и аналогов простагландинов ( они уменьшают продукцию коллагена и обладают минимальной токсичностью ) улучшение метаболизма печеночных клеток улучшение метаболизма печеночных клеток Цирроз

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 71 Клиническая фармация в гепатологии Основные направления лечения уменьшение отеков и асцита диуретики, внутривенные инфузии альбумина уменьшение отеков и асцита диуретики, внутривенные инфузии альбумина лечение холестатического синдрома холестирамин, ионообменные смолы, производные деоксихолевой кислоты лечение холестатического синдрома холестирамин, ионообменные смолы, производные деоксихолевой кислоты при печеночной энцефалопатии – дезинтоксикация, гипоаммониемические препараты при печеночной энцефалопатии – дезинтоксикация, гипоаммониемические препараты Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза печени в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодически назначают комплекс витаминов для приема внутрь. Цирроз

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 72 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis) заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчных протоках или в желчном пузыре после 60 лет встречается у 20% женщин и у 35 % мужчин после 60 лет встречается у 20% женщин и у 35 % мужчин Основные заболевания печени и желчных путей

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 73 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь Клинические симптомы интенсивные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею, сопровождающиеся тошнотой, горечью во рту, повышением температуры тела интенсивные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею, сопровождающиеся тошнотой, горечью во рту, повышением температуры тела субиктеричность склер, желтушность кожи (не у всех больных) субиктеричность склер, желтушность кожи (не у всех больных) резкая болезненность при пальпации в зоне желчного пузыря резкая болезненность при пальпации в зоне желчного пузыря лейкоцитоз, повышение СОЭ лейкоцитоз, повышение СОЭ повышение холестерина, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ повышение холестерина, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ изменения на УЗИ изменения на УЗИ

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 74 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 75 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 76 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 77 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь Основные направления лечения литолитическая терапия литолитическая терапия препараты на основе желчных кислот (урсофальк, хенофальк) препараты на основе желчных кислот (урсофальк, хенофальк) прямое растворение камней под контролем УЗИ прямое растворение камней под контролем УЗИ ударно-волновая литотрипсия ударно-волновая литотрипсия

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 78 Клиническая фармация в гепатологии Желчнокаменная болезнь Основные направления лечения Холецистэктомия (традиционная или лапароскопическая)

Влияние заболеваний печени на фармакодинамику и фармакокинетику лекарств

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 80 Клиническая фармация в гепатологии Печень – основной орган, в котором происходит биотрансформация лекарственных веществ Одни лекарства проходя через печень, превращаются в активные метаболиты, другие – наоборот, теряют биологическую активность

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 81 Клиническая фармация в гепатологии Причины изменения фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов при заболеваниях печени Снижается метаболическая функция печени в результате уменьшения числа полноценно функционирующих гепатоцитов Снижается метаболическая функция печени в результате уменьшения числа полноценно функционирующих гепатоцитов В результате порто-ковального шунтирования (сброса крови из портальной вены в нижнюю полую минуя печень) гепатоциты, метаболизи- рующие лекарства, плохо кровоснабжаются В результате порто-ковального шунтирования (сброса крови из портальной вены в нижнюю полую минуя печень) гепатоциты, метаболизи- рующие лекарства, плохо кровоснабжаются Снижается синтез белка, развивается гипопротеинемия. В результате уменьшается количество лекарственного препарата связан-ного с белками крови и увеличивается активная часть препарата, свободно циркулирующая в крови и оказывающая фармакологическое действие на соответствующие органы Снижается синтез белка, развивается гипопротеинемия. В результате уменьшается количество лекарственного препарата связан-ного с белками крови и увеличивается активная часть препарата, свободно циркулирующая в крови и оказывающая фармакологическое действие на соответствующие органы

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 82 Клиническая фармация в гепатологии Причины изменения фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов при заболеваниях печени При развитии отеков лекарственные вещества попадают в отечную жидкость, выводятся из общего кровотока и теряют эффективность (возможность оказывать присущее им действие) При развитии отеков лекарственные вещества попадают в отечную жидкость, выводятся из общего кровотока и теряют эффективность (возможность оказывать присущее им действие) При нарушении желчевыделения замедляется (вплоть до полного прекращения) экскреция лекарств, выводящихся из организма с желчью, создаются предпосылки для кумуляции препарата При нарушении желчевыделения замедляется (вплоть до полного прекращения) экскреция лекарств, выводящихся из организма с желчью, создаются предпосылки для кумуляции препарата При нарушении дезинтоксикационной функции печени под действием токсических (эндо- и экзогенных) веществ повышается чувствительность ЦНС к воздействию лекарственных веществ При нарушении дезинтоксикационной функции печени под действием токсических (эндо- и экзогенных) веществ повышается чувствительность ЦНС к воздействию лекарственных веществ

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 83 Клиническая фармация в гепатологии Классификация лекарственных средств по степени метаболизма в печени Препараты быстро метаболизирующиеся в печени с высоким печеночным клиренсом при первом прохождении через печень. При нарушении функции печени лишь незначительная часть введенной дозы этих препаратов метаболизируется. В системный кровоток попадает существенно большая часть введенной дозы, чем в норме. Эффект препарата увеличивается. Препараты быстро метаболизирующиеся в печени с высоким печеночным клиренсом при первом прохождении через печень. При нарушении функции печени лишь незначительная часть введенной дозы этих препаратов метаболизируется. В системный кровоток попадает существенно большая часть введенной дозы, чем в норме. Эффект препарата увеличивается. Для таких препаратов при заболеваниях печени требуется снижение дозы

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 84 Клиническая фармация в гепатологии Классификация лекарственных средств по степени метаболизма в печени Препараты медленно метаболизирующиеся в печени с низким печеночным клиренсом. Препараты медленно метаболизирующиеся в печени с низким печеночным клиренсом. Для таких препаратов при нарушении функции печени существенно удлиняется период полувыведения Т 1\2, соответственно они требуют увеличение интервала между введениями Препараты, практически не метаболизирующиеся в печени. Препараты, практически не метаболизирующиеся в печени. При нарушении функции печени коррекция их дозировки минимальная При нарушении функции печени коррекция их дозировки минимальная

Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 86 Клиническая фармация в гепатологии Антибактериальная терапия проводится при острых и обострении хронических холециститов и холангитов Она назначается тогда, когда есть основания предполагать бактериальную природу заболевания, имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 87 Клиническая фармация в гепатологии Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей Антибактериальная терапия должна проводится с учетом вида возбудителя, обнаруживаемого в желчи, и его чувствительности к антибактериальному средству Антибактериальная терапия должна проводится с учетом вида возбудителя, обнаруживаемого в желчи, и его чувствительности к антибактериальному средству При известном возбудителе предпочтение следует отдавать тому препарату, который наиболее эффективно подавляет его развитие При известном возбудителе предпочтение следует отдавать тому препарату, который наиболее эффективно подавляет его развитие Пир отсутствии сведений о возбудителе выбор антибактериальных препаратов производится с учетом литературных данных о наиболее частых возбудителях при данной патологии Пир отсутствии сведений о возбудителе выбор антибактериальных препаратов производится с учетом литературных данных о наиболее частых возбудителях при данной патологии

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 88 Клиническая фармация в гепатологии Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей Среди препаратов, близких по антибактериальному спектру, предпочтение следует отдавать антибактериальным средствам, способным проникать в желчь Среди препаратов, близких по антибактериальному спектру, предпочтение следует отдавать антибактериальным средствам, способным проникать в желчь Предпочтительны препараты с минимальным уровнем метаболизма печени Предпочтительны препараты с минимальным уровнем метаболизма печени Препараты, обладающие гепатотоксичным действием не следует назначать даже при чувствительности к ним возбудителя Препараты, обладающие гепатотоксичным действием не следует назначать даже при чувствительности к ним возбудителя При выборе дозы и режима обязательно учитывать функциональное состояние печени При выборе дозы и режима обязательно учитывать функциональное состояние печени

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 89 Клиническая фармация в гепатологии Принципы рациональной антибактериальной терапии заболеваний печени и желчных путей При оценке функционального состояния печени принимать в расчет способность ряда антибактериальных препаратов повышать уровень АлАТ, АсАТ и ЩФ в сыворотке крови При оценке функционального состояния печени принимать в расчет способность ряда антибактериальных препаратов повышать уровень АлАТ, АсАТ и ЩФ в сыворотке крови Обязательно следует учитывать данные лекарственного анамнеза о проводимом ранее антибактериальном лечении и его результатах Обязательно следует учитывать данные лекарственного анамнеза о проводимом ранее антибактериальном лечении и его результатах Антибактериальные средства целесообразно сочетать с желчегонными препаратами, оказывающими бактерицидное и противовоспалительное действие Антибактериальные средства целесообразно сочетать с желчегонными препаратами, оказывающими бактерицидное и противовоспалительное действие

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 90 Клиническая фармация в гепатологии Степень проникновения антибактериальных препаратов в желчь Фармакологическая группа Препарат Препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях Пенициллины АмпициллинОксациллин АмоксициллинАмпиокс Макролиды ЭритромицинЭрициклин СпирамицинОлеандомицин Линкомицины ЛинкомицинКлиндамицин Рифамицины Рифамицины

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 91 Клиническая фармация в гепатологии Степень проникновения антибактериальных препаратов в желчь Фармакологическая группа Препарат Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях Пенициллины Пеницициллин Феноксиметил- пенициллин Клоксациллин Карфециллин Цефалоспорины І, ІІ, ІІІ поколения Тетрациклины ТетрациклинДоксициклин Олететрин Аминогликозиды КанамицинГентамицин

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 92 Клиническая фармация в гепатологии Степень проникновения антибактериальных препаратов в желчь Фармакологическая группа Препарат Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях Фторхинолоны ПефлоксацинОфлоксацин ЦипрофлоксацинНорфлоксацин Нитрофураны ФурадолинФуразолидон Оксихинолины Нитроксолин Препараты, слабо проникающие в желчь Аминогликозиды РистомицинЛевомицин

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 93 Клиническая фармация в гепатологии Основная литература 1. Державний формуляр лікарських засобів / за ред. В.Т. Чумака, В.І. Мальцева, А.М. Морозова, В.Д. Парія, А.В. Степаненко // Київ: Моріон, Клінічна фармація (фармацевтична опіка): підруч. для студ. вищ. мед. (фармац.) навч. закл. / І.А.Зупанець, В.П.Черних, Т.С.Сахарова та ін.; за ред. В.П.Черних, І.А.Зупанця //Харків: НФаУ : Золоті сторінки, Клінічна фармакологія : підручник / за ред. О.Я. Бабака, О.М. Біловола, І.С. Чекмана. – К. : Медицина, Клінічна фармакологія : підручник / за ред. О.Я. Бабака, О.М. Біловола, І.С. Чекмана. – К. : Медицина, Клінічна фармакологія: підруч. для студ. вищ. навч. закл. У 2 т. / С.В. Нальотов, І.А. Зупанець, Т.Д. Бахтєєва [та ін.]; за ред. І.А. Зупанця. – Х. : Вид-во НФаУ : Золоті сторінки, Компендиум 2012 – лекарственные препараты / под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. – Киев: МОРИОН, Лекарственные препараты Украины / М-во здравоохранения Украины, Нац. фармац. ун-т ; авт. кол. : А.Н. Беловол, В.А. Георгиянц, О.М. Гладченко и др. ; под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца. – Харьков : Изд-во НФаУ : Золотые страницы, Лекарственные препараты Украины / М-во здравоохранения Украины, Нац. фармац. ун-т ; авт. кол. : А.Н. Беловол, В.А. Георгиянц, О.М. Гладченко и др. ; под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца. – Харьков : Изд-во НФаУ : Золотые страницы, Наказ МОЗ України 1081 від р. "Про затвердження Переліку лікарських засобів, дозволених для застосування в Україні, які відпускаються без рецептів з аптек та їх структурних підрозділів". 8. Основи клінічної медицини: симптоми та синдроми в практичній фармації : навч. посіб. / І.А. Зупанець, С.Б. Попов, Ю.С. Рудик та ін. ; за ред. В.П. Черних, І.А. Зупанця. – Х. : Золоті сторінки, ОТС ТМ : ответственное самолечение / Под ред. И.А. Зупанца, И.С. Чекмана. – 6-е изд., перераб. и доп. – Киев : Фармацевт Практик, Передерий В.Г. Основы внутренней медицины. Т. 1. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения. Заболевания системы крови и кроветворных органов. Заболевания эндокринной системы : [учебник] / В. Г. Передерий, С. М. Ткач. – Винница : Нова Книга. – 2009.

Национальная фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 94 Клиническая фармация в гепатологии Дополнительная литература 1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л. Гребенев. – М. : Медицина, – 2. Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В., Зупанец И.А. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. Х.: Мегаполис, Клиническая фармакология : учеб. / под ред. В.Г. Кукеса. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. – С.-Пб.: Фолиант, Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 4. Диагностика болезней системы крови / А.Н. Окороков. – М.: Мед. лит., Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 4. Диагностика болезней системы крови / А.Н. Окороков. – М.: Мед. лит., Основи медичних знань та методи лiкування за Девiдсоном: у 2 т. / за ред. Кристофера Р.В. Едвардза, Iсна А.Д. Бавчера. – К. : УКСП "Кобза", Основи медичних знань та методи лiкування за Девiдсоном: у 2 т. / за ред. Кристофера Р.В. Едвардза, Iсна А.Д. Бавчера. – К. : УКСП "Кобза", Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук.для практ. врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др. ; Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Литтерра, Фармацевтические и медико-биологические аспекты лекарств /Под ред. И.М. Перцева, И.А. Зупанца. – Х.: Изд-во НФАУ, Kuntz E., Kuntz H.-D. Hepatology. Principles and practice. Springer. – 2002; Р Textbook of Therapeutics : Drug and Disease Management / Eds Eric T. Herfindal, Dick R. Courley. – Williams & Wilkins, Textbook of Therapeutics : Drug and Disease Management / Eds Eric T. Herfindal, Dick R. Courley. – Williams & Wilkins, 2000.