Раны и раневая инфекция. Способы лечения ран. преподаватель хирургии ОПК ККБМК Моткова М.В. Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж Министерства здравоохранения Краснодарского края ПРЕЗЕНТАЦИЯ ЛЕКЦИИ ДЛЯ СЛУШАТЕЛЕЙ ЦИКЛОВ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО», «ОБЩАЯ ПРАКТИКА»

Цель лекции: 1. Изучить определение понятия «рана». 2. Основные клинические проявления раны. 3. Классификацию ран. 4. Клинические проявления ран. 5. Неотложную доврачебную помощь при ранах. 6. Раневой процесс, его фазы и клинические проявления. 7. Хирургическая обработка ран: виды, этапы. 8. Способы заживления ран. 9. Принципы местного и общего лечения ран. 10. Виды раневой инфекции: классификация, местные и общие признаки, принципы лечения.

Рана Это нарушение целостности кожного покрова (слизистой оболочки) с повреждением подлежащих тканей

Признаки раны Боль Зияние Кровотечение

Классификация ран по степени инфицированности Преднамеренные - асептические Случайные - первично загрязнённые микроорганизмами (контаминированные ) до развития размножения их в ране (до уровня 10 5 микроорганизмов в 1 грамме ткани) Инфицированные – ( через 6-8 часов) с развитием раневой инфекции (уровень микроорганизмов более 10 5 в 1 грамме тканей)

Классификация ран по отношению к полостям тела Классификация ран по отношению к полостям тела Проникающие: в грудную полость в брюшную полость в полость черепа в полость сустава в полость перикарда Непроникающие

Классификация ран по характеру повреждения Классификация ран по характеру повреждения Резаные Колотые Рубленные Ушибленные Укушенные Отравленные Огнестрельные Рваные Размозженные

Классификация ран по количеству повреждений Одиночные Одиночные Множественные - два и более повреждений в одной анатомической области Множественные - два и более повреждений в одной анатомической области Сочетанные - одновременное повреждение двух и более анатомических областей Сочетанные - одновременное повреждение двух и более анатомических областей Комбинированные- повреждения в одной или нескольких анатомических областях, причинённые двумя и более травмирующими факторами Комбинированные- повреждения в одной или нескольких анатомических областях, причинённые двумя и более травмирующими факторами

Неотложная помощь при ранениях Неотложная помощь при ранениях остановка кровотечения обезболивание мероприятия, направленные на профилактику раневой инфекции: 1. туалет раны с 3% перекисью водорода; 2. осушение раны марлевыми салфетками (шариками) 3. обработка краёв раны 70% спиртом, йодонатом (йодопироном) 4. наложение асептической повязки транспортная иммобилизация транспортировка в ЛПУ

Раневой процесс Последовательные изменения в Последовательные изменения в ране при её заживлении. ране при её заживлении. Имеет 3 стадии: Имеет 3 стадии: Гидратации (воспаления) Гидратации (воспаления) Дегидратации (очищения раны) Дегидратации (очищения раны) Регенерации (заживления) и формирования рубца Регенерации (заживления) и формирования рубца

Фаза гидратации (воспаления) Начинается сразу после травмы и характеризуется: Начинается сразу после травмы и характеризуется: наличием раневого секрета наличием раневого секрета 5 признаками воспаления: 5 признаками воспаления: 1. боль 1. боль 2. отёк 2. отёк 3. гиперемия 3. гиперемия 4. местная гипертермия 4. местная гипертермия 5. нарушение функции органа или 5. нарушение функции органа или конечности конечности

Фаза дегидратации (очищения) Характеризуется: Характеризуется: Очищением раны от секрета, некротических масс Очищением раны от секрета, некротических масс Образованием грануляционной ткани Образованием грануляционной ткани

Фаза регенерации (заживления) Характеризуется восстановлением повреждённых тканей с образованием рубца: Характеризуется восстановлением повреждённых тканей с образованием рубца: Первичным натяжением- путём плотного соприкосновения и сращения краёв раны с образованием тонкого, линейного рубца. Первичным натяжением- путём плотного соприкосновения и сращения краёв раны с образованием тонкого, линейного рубца. Вторичным натяжением- путём постепенного заполнением полости раны грануляционной тканью с образованием плотного рубца. Вторичным натяжением- путём постепенного заполнением полости раны грануляционной тканью с образованием плотного рубца.

Хирургическая обработка ран Первичная хирургическая обработка – производится с целью: Первичная хирургическая обработка – производится с целью: 1. профилактики нагноения в ране; 2. создания условий для первичного заживления раны. Вторичная хирургическая обработка- производится при развитии инфекции в ране с целью: Вторичная хирургическая обработка- производится при развитии инфекции в ране с целью: 1. ускорения очищения раны от некротических масс; 2. ускорения заживления раны.

Первичная хирургическая обработка ран Ранняя – до 12 часов после ранения Ранняя – до 12 часов после ранения Отсроченная – через часа после ранения Отсроченная – через часа после ранения Поздняя – через 24 часа и позже после ранения Поздняя – через 24 часа и позже после ранения

Первичная хирургическая обработка Показана: Показана: При обширных ранах мягких тканей с размозжёнными, рваными, неровными краями и сильно загрязненные землёй и др. При обширных ранах мягких тканей с размозжёнными, рваными, неровными краями и сильно загрязненные землёй и др. При всех ранах с повреждениями крупных сосудов, нервов, костей. При всех ранах с повреждениями крупных сосудов, нервов, костей. Не показана: Не показана: при мелких поверхностных ранах с узким входным и выходным отверстиями без признаков ранения крупного сосуда, нерва, сухожилия, кости; при мелких поверхностных ранах с узким входным и выходным отверстиями без признаков ранения крупного сосуда, нерва, сухожилия, кости; при множественных мелких поверхностных слепых ранах (ссадинах). при множественных мелких поверхностных слепых ранах (ссадинах).

Первичная хирургическая обработка ран Включает в себя: Включает в себя: рассечение тканей рассечение тканей иссечение нежизнеспособных тканей иссечение нежизнеспособных тканей удаление инородных тел, сгустков крови и др. удаление инородных тел, сгустков крови и др. тщательную остановку кровотечения тщательную остановку кровотечения послойное ушивание раны послойное ушивание раны при необходимости - дренирование раны при необходимости - дренирование раны

Схема ПХО раны

Этапы ПХО раны

Первичную хирургическую обработку раны Заканчивают: Заканчивают: Послойным ушиванием раны- если удалось иссечь все нежизнеспособные ткани и с момента травмы прошло не более 12 часов. Послойным ушиванием раны- если удалось иссечь все нежизнеспособные ткани и с момента травмы прошло не более 12 часов. Ушиванием раны на проточном дренаже - при риске развития инфекции в ране и если с момента травмы прошло более 12 часов. Ушиванием раны на проточном дренаже - при риске развития инфекции в ране и если с момента травмы прошло более 12 часов. Наложением провизорных швов (оставляют не завязанными) или рану не ушивают- если в момента травмы прошло более 24 часов и есть риск развития инфекции. Швы затягивают на 3-4 сутки при благоприятных условиях. Наложением провизорных швов (оставляют не завязанными) или рану не ушивают- если в момента травмы прошло более 24 часов и есть риск развития инфекции. Швы затягивают на 3-4 сутки при благоприятных условиях. Наложением первично отсроченного шва – при отсутствии развития инфекции в ране на 3-7 сутки до образования грануляций. Наложением первично отсроченного шва – при отсутствии развития инфекции в ране на 3-7 сутки до образования грануляций.

Наложение швов на рану

Вторичная хирургическая обработка ран Ранняя- производится после стихания воспаления в ране при развитии здоровых грануляций, которые частично иссекают. На рану накладывают ранний вторичный шов ( на сутки) Ранняя- производится после стихания воспаления в ране при развитии здоровых грануляций, которые частично иссекают. На рану накладывают ранний вторичный шов ( на сутки) Поздняя- производится на очищенной ране после развития в ней рубцовой ткани, которую частично иссекают. Рану ушивают с наложением позднего вторичного шва (свыше 2-3 недель) Поздняя- производится на очищенной ране после развития в ней рубцовой ткани, которую частично иссекают. Рану ушивают с наложением позднего вторичного шва (свыше 2-3 недель)

Принципы лечения чистых ран Перевязка стерильными инструментами (на следующие сутки после операции, по необходимости, для снятия швов). Перевязка стерильными инструментами (на следующие сутки после операции, по необходимости, для снятия швов). Пинцетом снимают поверхностные слои повязки и сбрасывают их в лоток. Пинцетом снимают поверхностные слои повязки и сбрасывают их в лоток. Производят осмотр раны. Производят осмотр раны. С помощью другого инструмента- обработка краёв раны шариком с йодопироном (йодонатом), 70%спиртом. С помощью другого инструмента- обработка краёв раны шариком с йодопироном (йодонатом), 70%спиртом. Наложение на рану сухой асептической повязки. Наложение на рану сухой асептической повязки. По коротким дренажам, тампонам отток идёт в повязку и необходима её регулярная смена. Длинный дренаж присоединяют к отсасывающей системе или погружают в сосуд. Дренажи, тампоны из раны удаляют по мере уменьшения количества отделяемого; дренажи, тампоны для отведения крови из раны после чистых операций удаляет на 2-3 день врач. По коротким дренажам, тампонам отток идёт в повязку и необходима её регулярная смена. Длинный дренаж присоединяют к отсасывающей системе или погружают в сосуд. Дренажи, тампоны из раны удаляют по мере уменьшения количества отделяемого; дренажи, тампоны для отведения крови из раны после чистых операций удаляет на 2-3 день врач.

Техника дренирования ран а- пассивное проточное дренирование; б- активное дренирование

Принципы лечения гнойных ран Длительное активное дренирование раны с промыванием её растворами антисептиков (7-10 дней и более). Длительное активное дренирование раны с промыванием её растворами антисептиков (7-10 дней и более). Ранняя активная хирургическая обработка гнойных ран с удалением микроорганизмов из тканей стенок полости раны: Ранняя активная хирургическая обработка гнойных ран с удалением микроорганизмов из тканей стенок полости раны: 1. многократное промывание раны раствором антисептика; 2. обработка полости раны пульсирующей струёй антисептика или ультразвуком; 3. вакуумирование раны. Введение в рану тампонов с мазями на гидрофильной основе (Левосин, Левомиколь) или с протеолитическими ферментами (трипсин, хемопсин). Введение в рану тампонов с мазями на гидрофильной основе (Левосин, Левомиколь) или с протеолитическими ферментами (трипсин, хемопсин). Лечение обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде. Лечение обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде. Общая антибактериальная и иммунная терапия. Общая антибактериальная и иммунная терапия.

Раневая инфекция Обусловлена внедрением патогенных микроорганизмов в рану, полученную при травме или операции Обусловлена внедрением патогенных микроорганизмов в рану, полученную при травме или операции

Раневая инфекция Острая. Неспецифическая. Острая. Неспецифическая. Гнойная инфекция- обусловлена в основном патогенными кокками - гной густой, жёлтый или белый с коричневым оттенком, без запаха. Гнойная инфекция- обусловлена в основном патогенными кокками - гной густой, жёлтый или белый с коричневым оттенком, без запаха. Гнилостная инфекция- возбудители-анаэробы Гнилостная инфекция- возбудители-анаэробы E. coli, Proteus, Klebsiella и др.- гной серый, жидкий, иногда с неприятным запахом. Синегнойная палочка придаёт гною зеленоватый цвет. E. coli, Proteus, Klebsiella и др.- гной серый, жидкий, иногда с неприятным запахом. Синегнойная палочка придаёт гною зеленоватый цвет. Анаэробная неклостридиальная инфекция- возбудители: Bacteroides, Fusobacterium- гной грязно-серый с коричневым оттенком, жидкий, часто со зловонным запахом, пропитывает жировую клетчатку, вызывает некроз фасций, связок, сухожилий. Анаэробная неклостридиальная инфекция- возбудители: Bacteroides, Fusobacterium- гной грязно-серый с коричневым оттенком, жидкий, часто со зловонным запахом, пропитывает жировую клетчатку, вызывает некроз фасций, связок, сухожилий. Анаэробная клостридиальная инфекция- возбудители газовой гангрены: Cl. septicus, Cl. perfringes, Cl. aedematicus, Cl. hystoliticus-гной жидкий, мутный в небольшом количестве, с неприятным запахом. Вызывает некроз мышц с образованием газа. Анаэробная клостридиальная инфекция- возбудители газовой гангрены: Cl. septicus, Cl. perfringes, Cl. aedematicus, Cl. hystoliticus-гной жидкий, мутный в небольшом количестве, с неприятным запахом. Вызывает некроз мышц с образованием газа.

Раневая инфекция Острая. Специфическая. Острая. Специфическая. Рожистое воспаление Рожистое воспаление Столбняк Столбняк Сибиреязвенный карбункул Сибиреязвенный карбункул

Раневая инфекция Хроническая. Неспецифическая. Хронический остеомиелит Хронический остеомиелит Хроническая. Специфическая. Туберкулёз Туберкулёз Сифилис Сифилис Актиномикоз Актиномикоз Дифтерия Дифтерия Лепра Лепра

Признаки острой гнойной и гнилостной инфекции Местно: Местно: 1. боль в ране пульсирующего, распирающего, рвущего характера; 2. гиперемия и отёчность тканей; 3. увеличение раневого секрета гнойного или гнилостного характера; 4. увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов.

Признаки гнойной и гнилостной инфекции Общие симптомы: 1. повышение температуры тела выше 37, 5 – 38,5 о С с ознобом; 2. тахикардия; 3. общая слабость, потеря аппетита; 4. воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ)

Клинические формы острой гнойной и гнилостной инфекции Инфильтрат Инфильтрат Абсцесс Абсцесс Флегмона Флегмона

Инфильтрат Внутритканевая серозная экссудация в ответ на внедрение микроорганизмов в ткани. Внутритканевая серозная экссудация в ответ на внедрение микроорганизмов в ткани. Возникает только при гнойной инфекции. Процесс обратим, протекает без некроза тканей. Продолжительность воспаления до 4 суток. Возникает только при гнойной инфекции. Процесс обратим, протекает без некроза тканей. Продолжительность воспаления до 4 суток.

Симптомы инфильтрата 1. боль; 2. уплотнение и отёчность тканей; 3. гиперемия кожи; 4. отсутствие флюктуации (симптома зыбления); 5. местная гипертермия. Лечение консервативное до 3 суток : Лечение консервативное до 3 суток : сухое тепло, УВЧ, антибактериальная терапия. Возможно обратное развитие инфильтрата или переход в абсцесс. сухое тепло, УВЧ, антибактериальная терапия. Возможно обратное развитие инфильтрата или переход в абсцесс.

Абсцесс Ограниченное гнойное воспаление в тканях или органах. Ограниченное гнойное воспаление в тканях или органах. Признаки: Признаки: боль; боль; отёчность тканей на значительной площади; отёчность тканей на значительной площади; гиперемия кожи; гиперемия кожи; положительный симптом флюктуации (зыбления)-при поверхностно расположенных абсцессах, объём содержимого абсцесса не менее мл.; положительный симптом флюктуации (зыбления)-при поверхностно расположенных абсцессах, объём содержимого абсцесса не менее мл.; получение гноя при диагностической пункции; получение гноя при диагностической пункции; повышение температуры тела с колебанием утром и вечером до 2,5 0 С. повышение температуры тела с колебанием утром и вечером до 2,5 0 С.

Определение симптома флюктуации (зыбления)

Флегмона Разлитое острое гнойное или гнилостное воспаление клетчатки без ограничения от окружающих тканей. Процесс прогрессирующий, ползучий, минуя стадию инфильтрата. Разлитое острое гнойное или гнилостное воспаление клетчатки без ограничения от окружающих тканей. Процесс прогрессирующий, ползучий, минуя стадию инфильтрата.Признаки: Боль, отёчность тканей; Боль, отёчность тканей; гиперемия кожи (не всегда)-отсутствует при анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции; гиперемия кожи (не всегда)-отсутствует при анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции; выраженные нарушения функции поражённой части тела; выраженные нарушения функции поражённой части тела; постоянная высокая температура тела( 40 0 С и выше); постоянная высокая температура тела( 40 0 С и выше); поздний положительный симптом флюктуации. поздний положительный симптом флюктуации.

Общее лечение раневой инфекции 1. создание покоя поражённой области или конечности 2. полноценное питание (энтеральное, парентеральное) 3. хирургическое лечение 4. антибактериальное лечение 5. инфузионная терапия 6. иммунотерапия (иммуноглобулины, анатоксины)

Фурункул Острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы и подкожной клетчатки. Возбудитель- чаще стафилококк. Локализация- лицо, шея, поясничная и ягодичная области. Лечение- консервативное. При фурункуле лица- стационарное.

Карбункул Множественное острое гнойное воспаление нескольких волосяных мешочков, сальных желез и подкожной клетчатки, сопровождающиеся их некрозом (образуется несколько гнойно- некротических стержней). Локализация- задняя поверхность шеи (в местах трения). Общие симптомы более выражены, чем местные. Лечение стационарное.

Гидраденит Острое гнойное воспаление потовых желез. Возбудитель- чаще стафилококк. Локализация –подмышечные впадины. Лечение в стадии инфильтрата консервативное В стадии абсцесса- хирургическое.

Панариций Острое гнойное воспаление тканей пальца Клинические формы: Клинические формы: 1. Кожный, подкожный 2. Паранихий - воспаление околоногтевого валика 3. Подногтевой 4. Сухожильный 5. Костный 6. Суставной 7. Пандактилит- воспаление всех тканей пальца

Мастит Острое гнойное воспаление Острое гнойное воспаление тканей молочной железы. тканей молочной железы. Чаще развивается у первородящих кормящих женщин. Причина- застой молока. Формы мастита: Формы мастита: Серозный -лечат консервативно Серозный -лечат консервативно гнойный гнойный флегмонозный лечат оперативно флегмонозный лечат оперативно гангренозный гангренозный

Газовая гангрена Анаэробная хирургическая инфекция развивается с тяжёлой выраженной интоксикацией и преимущественным поражением мышечной и соединительной тканей. Возбудители размножаются без доступа кислорода в некротических тканях. Местно-распирающие боли в ране, резкий отёк мягких тканей, подкожная крепитация, мало раневого секрета с неприятным запахом, серый цвет мышц, поднимающихся из раны (вид варёного мяса),кожа около раны бледная, цианотичная. Анаэробная хирургическая инфекция развивается с тяжёлой выраженной интоксикацией и преимущественным поражением мышечной и соединительной тканей. Возбудители размножаются без доступа кислорода в некротических тканях. Местно-распирающие боли в ране, резкий отёк мягких тканей, подкожная крепитация, мало раневого секрета с неприятным запахом, серый цвет мышц, поднимающихся из раны (вид варёного мяса),кожа около раны бледная, цианотичная.

Газовая гангрена Лечение комплексное- хирургическая обработка раны с широкими разрезами, удалением мёртвых тканей, введение в рану 3% перекиси водорода, дренирование раны. Лечение комплексное- хирургическая обработка раны с широкими разрезами, удалением мёртвых тканей, введение в рану 3% перекиси водорода, дренирование раны. Введение противогангренозной Введение противогангренозной сыворотки МЕ, антибиотиков. сыворотки МЕ, антибиотиков. Больного переводят в гнойное отделение, изоляция в отдельном боксе с перевязками индивидуальными инструментами. Больного переводят в гнойное отделение, изоляция в отдельном боксе с перевязками индивидуальными инструментами.

Столбняк Анаэробная хирургическая инфекция Анаэробная хирургическая инфекция вызванная палочкой столбняка Cl. tetani с преимущественным поражением нейронов головного и спинного мозга и развитием судорог мышц. Возбудитель обитает в кишечнике человека, выделяется с испражнениями в землю. Инкубационный период 4-14 дней, иногда 1 сутки. Входные ворота –повреждённая кожа и слизистые оболочки. вызванная палочкой столбняка Cl. tetani с преимущественным поражением нейронов головного и спинного мозга и развитием судорог мышц. Возбудитель обитает в кишечнике человека, выделяется с испражнениями в землю. Инкубационный период 4-14 дней, иногда 1 сутки. Входные ворота –повреждённая кожа и слизистые оболочки.

Столбняк Клинические проявления: Местные 1. Усиление болей в ране 2. Мышечные подёргивания вокруг раны Общие Общие 1. Судороги жевательных мышц, затруднено открывание рта, выраженная интоксикация 2. Нарушение глотания 3. Ригидность затылочных мышц 4. Тонические и клонические судороги мышц от минимальных раздражений (звук, свет) 5. Спазм дыхательных мышц асфиксия

Неотложная помощь при столбняке лечебно-охранительный режим с исключением внешних раздражителей лечебно-охранительный режим с исключением внешних раздражителей (свет, звук) (свет, звук) консультация хирурга (хирургическая обработка раны) консультация хирурга (хирургическая обработка раны) госпитализация в хирургическое госпитализация в хирургическое отделение с изоляцией в боксе отделение с изоляцией в боксе

Экстренная профилактика столбняка показана при всех случайных ранах при всех случайных ранах укушенных ранах укушенных ранах глубоких ожогах, отморожениях глубоких ожогах, отморожениях проникающих ранениях жкт проникающих ранениях жкт У непривитых:СА 1,0 мл + ПСС МЕ по Безредко У непривитых:СА 1,0 мл + ПСС МЕ по Безредко У привитых: СА 0,5 мл или АДС-М 0,5 мл У привитых: СА 0,5 мл или АДС-М 0,5 мл (если последняя ревакцинация- (если последняя ревакцинация- более 5 лет) более 5 лет)

Принципы лечения столбняка Принципы лечения столбняка лечебно-охранительный режим с исключением внешних раздражителей лечебно-охранительный режим с исключением внешних раздражителей госпитализация в хирургическое отделение с изоляцией в боксе госпитализация в хирургическое отделение с изоляцией в боксе введение противостолбнячной сыворотки тыс. МЕ, противосудорожные препараты введение противостолбнячной сыворотки тыс. МЕ, противосудорожные препараты парентеральное питание парентеральное питание ИВЛ ИВЛ катетеризация мочевого пузыря и опорожнение кишечника катетеризация мочевого пузыря и опорожнение кишечника хирургическая обработка раны хирургическая обработка раны

Домашнее задание: 1. Написать рефераты на темы: «Фармакотерапия лекарственных средств, применяемых для местного лечения чистых и гнойных ран» «Фармакотерапия лекарственных средств, применяемых для местного лечения чистых и гнойных ран» « Способы профилактики раневой инфекции» « Способы профилактики раневой инфекции» «Десмургия в местном лечении ран» «Десмургия в местном лечении ран» 2. Изучить литературу: Н.В. Барыкина «Сестринское дело в хирургии» Ростов н/Дону «Феникс» 2007 г. Н.В. Барыкина «Сестринское дело в хирургии» Ростов н/Дону «Феникс» 2007 г. В.К. Гостищев «Общая хирургия» Москва ГЕОТАР- Медиа 2001 г, стр В.К. Гостищев «Общая хирургия» Москва ГЕОТАР- Медиа 2001 г, стр Н.В. Барыкина, О.В. Чернова «Сестринское дело в хирургии практикум» Ростов н/Д «Феникс» 2008 г. стр Н.В. Барыкина, О.В. Чернова «Сестринское дело в хирургии практикум» Ростов н/Д «Феникс» 2008 г. стр