Улан-Удэ, 2014 Е.Г. Григорьев 90-летие Республиканской клинической больницы им. Н.А.Семашко Хирургические доступы при гнойных осложнениях некротического панкреатита

Госпитализация пациентов с деструктивными формами острого панкреатита в госпитальную хирургическую клинику n=899 ( ) 52% пациентов оперированы до поступления в клинику Е.Г.Григорьев и соавт., 2014 Иркутская область – 2 млн 418 тыс Иркутск – 606 тыс

Общая летальность при некротическом панкреатите в госпитальной хирургической клинике Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Этиологическая структура некротического панкреатита 15% 10% 68% гг. (n=899) Травма ЖКБ «Алкогольный» панкреатит Послеоперационный панкреатит 62,8% 37,2% Пол Средний возраст 42,9 ± 2,4 лет Е.Г.Григорьев и соавт., %7% ж м

Микробный пейзаж Микст-инфекция в 92% наблюдений Candida spp. Анализатор ATB Expression Bio Merieux, Франция E.coli Pseudomonas aeruginosae Entero coccus Acinetobacter baumanni Staph. aureus Прочие Грам «-» флора более 60% Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Миниинвазивная УЗС и КТ- диапевтика

Методы визуализации парапанкреальной гнойно-некротической дегенерации КТ УЗС Некроз паренхимы ПЖ Диагностическая чувствительность КТ и УЗС в распознавании панкреатических гнойников 76% 95% диапевтика и бактериологическая диагностика КТ 99% МСКТ 46% УЗСУЗСУЗСУЗС цифровое Секвестросодержащий парапанкреальный гнойник

Миниинвазивная хирургия (УЗС и КТ-диапевтика) Пункция Абсцессы диаметром < 4 см Гнойники, не содержащие секвестров Абсцессы, не имеющие сообщения с просветом полого органа Дренирование Абсцессы более 4 см в диаметре Показания Дренаж Контрастный препарат в гнойной полости Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Е.Г.Григорьев и соавт., 2014 Проточно-промывное дренирование

Предоперационая санация 15,3% Послеоперационная санация 23,5% Самостоятельный метод 16,4% Миниинвазивная хирургия (УЗС и КТ-диапевтика) Е.Г.Григорьев и соавт., 2014 n=824

Проекционные доступы

Е.Г.Григорьев и соавт., 2014 Центрально-левый тип гнойно- некротического пара панкреатита

Е.Г.Григорьев и соавт., 2014 Проекционное дренирование Внутренний диаметр не менее 8 мм

Е.Г.Григорьев и соавт., 2014 Проекционное дренирование забрюшинных параколярных пространств с обеих сторон Проекционное дренирование (этапная хирургия некротического панкреатита) Некротический панкреатит. Смешанное повреждение забрюшинной клетчатки.

Проекционный доступ Абсцесс забрюшинного пространства Е.Г.Григорьев и соавт., 2014 Проекционное дренирование

«Традиционная» хирургия

Распространенное забрюшинное нагноение Распространенный гнойный перитонит Секвестросодержащие абсцессы(?) Неэффективность пара хирургического лечения(?) Е.Г.Григорьев и соавт., 2014 Показания

Типы забрюшинного инфицирования и нагноения 39,4% Центральный 7,1% Тотальный 42,2% Левый 11,3% Правый Инфицирование параколярного пространства 60,6% n=210 Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Полная срединная лапаротомия Тотальное повреждение забрюшинной клетчатки Левый подреберный доступ Левостороннее и центральное повреждение забрюшинной клетчатки «Традиционная» хирургия Правостороннее повреждение забрюшинной клетчатки Правый подреберный доступ Верхне-срединная лапаротомия Центральное повреждение забрюшинной клетчатки Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

«Традиционная» хирургия Е.Г.Григорьев и соавт., 2014 Левый тип Смешанный тип Правый тип Центральный тип

Максимально возможный объем некрсеквестрэктомии Сохранение целостности брюшины мезентериальных синусов и брыжеек толстой кишки «Традиционная» хирургия Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Центрально-правый тип гнойно- некротического пара панкреатита «Традиционная» хирургия Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

«Традиционная» хирургия Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Центрально-левый тип гнойно-некротического пара панкреатита Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Смешанный тип гнойно-некротического пара панкреатита Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Широкая срединная лапаротомия Дренирование забрюшинных параколярных пространств с обеих сторон Смешанный тип гнойно-некротического пара панкреатита Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Некротический мезо- параколит – некроз брыжеек ободочной кишки, жировой клетчатки мезентериальных синусов, параколярной клетчатки и собственно стенки ободочной кишки, развившийся в результате уклонения ферментов поджелудочной железы, инфицирования клетчаточных пространств, периферического сосудистого тромбоза. Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Типы забрюшинного инфицирования при некротическом мезо- параколите 6,3%6,3% 6,3%6,3% Центральный 50,0% Тотальный 31,9%31,9% 31,9%31,9% Левый 11,7%11,7% 11,7%11,7% Правый Инфицирование параколярного пространства 100% n=94 Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

n=44 (46,8%) n=29 (30,9%) n=21 (22,3%) Некроз сегментов толстой кишки и локализация толстокишечных свищей Некроз сегментов толстой кишки и локализация толстокишечных свищей n=94 Из них множественные свищи у 42 (44,7%) больных Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

nAPACHE IIRanson С толстокишечными свищами (основная группа) (n=94) единичные 52 19,8 1,24,8 0,3 множественные 42 23,5 1,36,6 0,1 Группа клинического сравнения* ,2 0,84,0 0,3 р 0,05 n=210 *- больные с распространенным некрозом клетчатки брыжеек ободочной кишки и забрюшинного пространства без вовлечения стенки ободочной кишки и формирования толстокишечных свищей Е.Г.Григорьев и соавт., 2014 Традиционная хирургия

Вариант операцииn Летальность Ушивание свища (-ей) 20 (APACHE II – 28,8±1,1) 14 (70,0%) Илеостомия по Торнболлу без ушивания свища (-ей) 10 (APACHE II – 25,8±1,1) 7 (70,0%) 24 (45,3%) Илеостомия по Торнболлу с ушиванием свища (-ей) 21 (APACHE II – 22,8±0,9) 9 (42,9%) Резекция толстой кишки с илеостомией по Бруку 2 (APACHE II– 20,1±1,2) 8 (36,4%) Резекция толстой кишки с колостомией 21 (APACHE II – 23,2±1,0) 11 (52,4%) Всего (52,1%) Структура операций р 0,05 (?)(?) (?)(?) Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Индекс тяжести р 0,05 После операции До операции APACHE II До операции После операции APACHE II Е.Г.Григорьев и соавт., 2014 Основная группа (n=94) Группа клинического сравнения (n=116)

Смешанный тип гнойно-некротического пара панкреатита справа слева Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

толстая кишка с некрозом всех слоев стенки, со стороны серозной оболочки картина фибринозно-гнойного перитонита, обилие стеатонекрозов и гнойного расплавления брыжейки, тромбоз микрососудистого русла. Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Схема дренирования полости живота после резекции толстой кишки Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Вид передней брюшной стенки через 11 месяцев Полная срединная большая послеоперационная вентральная грыжа. Илеостома по Бруку Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Вид брюшинной полости при восстановлении кишечной непрерывности ( ) Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Вид передней брюшной стенки при восстановлении кишечной непрерывности и герниопластике Е.Г.Григорьев и соавт., 2012

Летальность В зависимости от вида оперативного вмешательства Общая летальность 52,1% p u 0,01 Илеостомия (APACHE II 22,9±1,1) Ушивание (APACHE II 28,8±1,1) Колостомия (APACHE II 23,2±1,0) 70,0% 52,4% 45,3% Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

1. Выбор оперативного доступа при миниинвазивном и традиционном хирургическом лечении гнойных осложнений некротического панкреатита определяется данными, полученными при УЗИ и МСКТ исследованиях 2. Оперативный доступ должен обеспечивать адекватную санацию инфекционных очагов Заключение Е.Г.Григорьев и соавт., 2014

Факторы риска летального исхода: позднее поступление в стационар, пожилой возраст, женский пол, билиарная этиология панкреонекроза, наличие сопутствующих заболеваний и гнойно-некротических осложнений, предшествующее оперативное вмешательство. Уменьшению летальности способствуют: раннее начало интенсивной инфузионной терапии, ликвидация билиарной гипертензии и нарушений оттока панкреатического секрета, повышение эффективности антибиотикопрофилактики, внедрение и совершенствование малоинвазивных методов дренирования и санации гнойно-некротических очагов, совершенствование методов экстракорпоральной детоксикации

С ЮБИЛЕЕМ!!!