Кафедра туберкулеза с курсом ПО Тема: Основные принципы лечения туберкулеза. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ, химиопрофилактика и санитарная профилактика туберкулеза лекция 8 для ординаторов всех специальностей д.м.н., профессор Корецкая Наталия Михайловна Красноярск, 2012

План лекции: 1. Актуальность темы 2. Основные принципы лечения больных туберкулезом (раннее начало, длительность и непрерывность, этапность и преемственность, комплексность, контролируемость). 3. Определение понятия «комплексное лечение» и основные составные его части (гигиенодиетический режим, химиотерапия, патогенетическая терапия, симптоматическая терапия, хирургическое лечение, терапия неотложных состояний). 4. Понятие о клиническом излечении. Виды реабилитации больных туберкулезом. 5. Профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, химиопрофилактика и санитарная профилактика) 6.Заключение.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Врач каждой специальности должен иметь представление об основных принципах лечения туберкулеза и четко знать вопросы его специфической и неспецифической профилактики

Целью лечения больных туберкулезом являются: ликвидация клинических проявлений туберкулеза достижение стойкой регрессии туберкулезных очагов с формированием по возможности минимальных изменений в пораженном органе полное восстановление трудоспособности социальная адаптация больных

Основные принципы лечения туберкулеза 1. Раннее начало 2. Длительность и непрерывность 3. Этапность и преемственность а) стационарное б) санаторное в) амбулаторное 4. Комплексность а) гигиенодиетический режим б) комбинированная химиотерапия в) патогенетическая терапия г) хирургическое лечение по показаниям 5. Контролируемость

При выборе организационной формы лечения учитывается: Характеристика процесса Эпидемиологическая опасность больного Социальное положение Материальная обеспеченность Отношение к лечению

Госпитализация необходима при: ОПТЛ Распространенном туберкулезе с массивным бактериовыделением Лекарственная устойчивость МБТ Осложненное течение туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность и др.) Сложные в диагностическом отношении случаи заболевания и необходимость проведения специальных исследований в стационаре Тяжелые сопутствующие заболевания: лекарственная болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь и др. Социальная дезадаптация, неблагоприятные социальные и материальные условия Деградация личности больного на фоне хронического алкоголизма, наркомании

Достоинства амбулаторного лечения больных туберкулезом: Исключение возможности перекрестной внутрибольничной инфекции и внутрибольничного заражения ЛУ МБТ Предотвращение частой деградации личности в условиях длительной госпитализации В 3 раза меньшая стоимость лечения по сравнению со стационарным и возможность экономии средств ПТУ для больных, действительно нуждающихся в госпитализации

Гигиенодиетический режим Для больных туберкулезом целесообразно использовать следующие режимы: 1. Щадящий 2. Тонизирующий режим 3. Тренирующий режим

Качественный состав пищевого рациона взрослого больного туберкулезом 1. Белки – 1,5-2 г на 1 кг веса (в среднем г в сутки, при резком обострении процесса с высокой температурой до г) 2. Жиры – г в сутки, при обострении процесса – г 3. Углеводы – г в сутки, при выраженном обострении, при наличии отеков и выпота – г

Нормы питания для больных туберкулезом детей Возраст, годы Норма на день Норма на 1 кг массы тела, г Ккалории БелкиЖиры Углеводы 1, ,5-5,03,5-4,510, ,5-4,53,910, ,0-3,53,710, ,5-3,03,210,0

Основа антибактериальной терапии туберкулеза - химиотерапия

Патогенетическая терапия – направлена на нормализацию патологических изменений, вызванных в организме туберкулезным процессом

Хирургическое лечение проводится при недостаточной эффективности ХТ, при необратимых морфологических изменениях в органах, вызванных туберкулезным процессом, а также при его осложнениях и последствиях

При наличии фонового заболевания – необходимый комплекс обследования и консультация соответствующего специалиста

В ходе лечения проводятся периодические контрольные обследования больных для определения динамики туберкулезного процесса, контроля за эффективностью лечения и его переносимости, для определения состояния фоновых заболеваний

Клиническое излечение – это стойкое заживление туберкулезного поражения после законченного лечения, подтвержденное клинико- рентгенологическими и лабораторными данными

Реабилитация больных туберкулезом 1. Медицинская – восстановление утраченных или ослабленных функций организма после различных методов лечения. 2. Профессиональная – возвращение к прежнему труду или переобучение лиц, утративших возможность работать по прежней профессии. 3. Социальная – использование остаточной трудоспособности больных и инвалидов

19 Профилактика туберкулеза 1. Социальная 2. Специфическая а) вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ б) химиопрофилактика 3. Санитарная а) работа в очаге туберкулезной инфекции б) санитарно-просветительная работа

20 ВАКЦИНА БЦЖ сухая для внутрикожного применения – это живые МБТ вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% р-ре глутамината натрия БЦЖ (прививочная доза 0,05 мГ в 0,1 мл растворителя) БЦЖ-М (прививочная доза 0,025 мГ в 0,1 мл растворителя)

21 Первичная вакцинация осуществляется здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. Ревакцинация осуществляется в возрасте 7 и 14 лет после постановки пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л при ее отрицательном результате.

22 Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома (отделения), отделения выхаживания недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день проверки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза.

23 Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также предварительно информировать родителей ребенка (подростка) об иммунизации и местной реакции на прививку.

24 Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Перед каждым набором вакцина должна обязательно аккуратно перемешиваться с помощью шприца 2-3 раза. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения.

25 Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. Запрещено наложение повязки и обработка йодом или другими дезинфицирующими растворами место введения вакцины.

26 В медицинской карте врачом в день вакцинации (ревакцинации) должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины (0,05 мг или 0,025 мг), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной.

27 Вакциной БЦЖ-М прививают: 1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более, при восстановлении первоначальной массы тела – за день перед выпиской. 2. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-ой этап выхаживания_ - детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой. 3. В детских поликлиниках – детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний. 4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.

28 Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Через 1, 3,6,12 месяцев после вакцинации или ревакцинации они должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть зарегистрированы: у посещающих детские учреждения детей и подростков – в учетных формах 063/у и 026/у; у неорганизованных детей – в учетной форме 063/у и в истории развития ребенка (форма 112).

29 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К вакцинации: 1. Недоношенность (при массе тела при рождении менее 2500 г – для вакцины БЦЖ, менее 2000 г – для вакцины БЦЖ-М. 2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания. 3. Иммунодефицитное состояние (первичное). 4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье. 5.ВИЧ-инфекция у матери.

30 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ревакцинации: 1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии. 2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через месяц после окончания лечения. 3.Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе. 4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л. 5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.)

31 Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту 2ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулинотрицательных. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3-х дней и не более 2-х недель. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.

32 Осложнения после вакцинации Делят на четыре категории: 1-я категория - локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты; 2-я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ - инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.); 3-я категория - диссеминированная БЦЖ - инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците; 4-я категория - пост-БЦЖ - синдром (проявление заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера; узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).

33 Химиопрофилактика проводится : детям, подросткам и взрослым, находящимся в постоянном контакте с бактериовыделителем; детям и подросткам, находящимся в контакте с больным активным туберкулезом без бактериовыделения; животноводам, работающим в неблагоприятных по туберкулезу фермах и лицам, имеющим пораженный туберкулезом скот в индивидуальном хозяйстве; клинически здоровым детям и подросткам с виражом реакции на туберкулин; лицам, имеющим неактивные туберкулезные изменения, при наличии условий, могущих вызвать их обострение (заболевания группы риска, лечение кортикостероидными гормонами, оперативные вмешательства, травмы, плохие материально-бытовые условия).

34 Опасность больного туберкулезом как источника инфекции и риск возникновения в очагах новых заболеваний зависят от: локализации процесса; массивности выделения больным МБТ, их жизнеспособности, лекарственной устойчивости и вирулентности; качества выполнения больным и контактными лицами противоэпидемического режима; наличия в окружении больного детей, подростков, беременных и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулезной инфекции; характера жилища, определяющего возможность изоляции больного, теснота общения с контактными, их количество; социального статуса больного, влияющего на невыполнение режима химиотерапии и противоэпидемического режима в очаге.

35 Очаг туберкулеза – это место пребывания источника МБТ вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболевания.

36 Эпидемиологическая характеристика очагов I группа – очаги с наибольшим риском заражения туберкулезом II группа – очаги с меньшим риском заражения туберкулезом III группа – очаги с минимальным риском заражения туберкулезом IV группа – очаги с потенциальным риском V группа – очаги зоонозного происхождения

37 Мероприятия в очаге туберкулезной инфекции: 1. Изоляция бактериовыделителя. 2. Проведение заключительной дезинфекции. 3. Проведение текущей дезинфекции: а) обеззараживание мокроты, плевательниц, посуды, остатков пищи, б) сбор, закладывание в мешки, изолированное хранение грязного белья до дезинфекции и последующее его обеззараживание, в) ежедневная влажная уборка с применением дезсредств 4. Диспансерное наблюдение за контактными с проведением химиопрофилактики.

Таким образом, клинического излечения туберкулеза можно достичь только при соблюдении всех принципов его лечения. Профилактика туберкулеза – важнейшее мероприятие в борьбе с данным заболеванием и ее роль в современной неблагоприятной эпидемиологической обстановке значительно возросла ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Литература: Фтизиатрия: учебник / М.И. Перельман, И.В.Богадельникова +CD. М.: ГЭОТАР- Медиа, – 446 с. Корецкая, Н.М. Содержание и организация работы общей лечебной сети по раннему и своевременному выявлению туберкулеза среди населения: метод. рекомендации для врачей / Н.М. Корецкая, И.А. Большакова, А.В. Нестеренко. - Красноярск: КрасГМУ, – 37 с. Гайдаров, Г.М. Стационарная помощь больным туберкулезом: мониторинг, организация, современные подходы / Г.М. Гайдаров, А.С. Толстых, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 156 с. Гайдаров, Г.М. Туберкулез: эпидемиологическая ситуация, организация медицинской помощи / Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева. – Иркутск: НЦ РВХ СО РАМН, – 308 с. Законодательные и нормативно-правовые документы: 1. Приказ МЗ РФ от «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» 2. Постановление Правительство РФ от «О реализации федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 3. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» 4. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 5. Федеральный закон Российской Федерации от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Благодарю за внимание!