ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ВОЗНЕСЕНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА Циома В.А., Буднюк А.А. Южноукраинск-2014 ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ В АКУШЕРСТВЕ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ТАКТИКА ВРАЧА- АНЕСТЕЗИОЛОГА

Актуальность проблемы Одними из ведущих причин материнской смертности и осложнений в акушерстве являются легочная аспирация содержимого желудка (частота 1:400 против 1:2000 в общей хирургии) и неудачи при интубации трахеи (частота 1: против 1:2000 в общей хирургии) в ходе общей анестезии.

Актуальность проблемы Таблица 1 Частота трудной интубации трахеи Трудная интубация Авторы 0,05-18% (обще хирургическая практика) Wilson M.E. (1993), Лато И.П., Benumof J.L. (1994), Rose D.K. ( 1995), Дзядзько А.М. (2003), Toshiya Shiga (2005) 1:250-1:300 (акушерство) Cormack R.S. (1984), Samsoon GLT, Young JRB (1987), Savva D. (1994) 5,6%-6,7% (челюстно- лицевая хирургия) Дзядзько А.М. (2003), Елизарьева Н.Л. (2008) 5,6-18,0% (тиреоидная хирургия) Bouaggad A. (2004), Amathieu R. (2006), Бутров А.В. (2008), А. Bacuzzi (2009)

Актуальность проблемы Таблица 2 Частота неудачной интубации и трудной вентиляции Неудачная интубация 0,05-0,35% Cormack R.S. (1984), Benumof J.L. (1995), Janssens M. (2003) Трудная вентиляция через лицевую маску 0,16-6,1% O. Langeron (2000), T. Shiyga (2005), S. Kheterpal (2009) Интубация и вентиляция невозможны, что привело к повреждению ЦНС 0,0001-0,02% Janssens M. (2000)

ОДЕССКАЯ ОБЛАСТЬ 31 СЛУЧАЙ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ ( гг.) 15 случаев трудной интубации трахеи 14 случаев неудачной интубации 2 случая с летальным исходом (не могу интубировать, не могу вентилировать и с-м Мендельсона)

Не акушерские операции у беременных 1 флегмона шеи в 2012 г. 3 флегмоны шеи в 2014 г.

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ У БЕРЕМЕННЫХ

Терминология?! Трудная интубация трахеи в акушерстве - это 1. Невозможность интубировать трахею в процессе быстрой последовательной индукции (Деревщиков С.А., 2008 г.). 2. По мнению Barnardo P.D. et al. (2000) в акушерстве принято считать неудавшейся интубацию, которую не получилось выполнить после однократного введения сукцинилхолина.

Развитию трудной интубации и быстрой десатурации способствует наличие следующих факторов риска у беременных: 1. Анатомические: повышенный индекс массы тела; увеличенные молочные железы, короткая шея; отек слизистой оболочки гортани (следствие высокого уровня прогестерона); гипергидратация всех тканей, которая более выражена у больных с преэклампсией и эклампсией. 2. Физиологические: уменьшение функциональной остаточной емкости легких и увеличенная потребность в кислороде, при любой погрешности очень быстро приводит к артериальной Гипоксемии.

Факторы риска Трудной интубации Быстрой десатурации 1. Повышенный индекс массы тела; 2. Увеличенные молочные железы; 3. Короткая шея; 4. Отек слизистой оболочки гортани (следствие высокого уровня прогестерона); 5. Повышенная кровоточивость при манипуляции на верхних дыхательных путях. 6. Гипергидратация всех тканей, которая более выражена у больных с преэклампсией и эклампсией. 1. Уменьшение функциональной остаточной емкости легких; 2. Увеличенная потребность в кислороде.

Прогнозирование трудной интубации трахеи Анамнез. Анатомо-топографические особенности. Приобретенные заболевания. Диагностические тесты. Использование шкал. Ларингоскопическая оценка.

Возможности УЗИ диагностики трудной интубации трахеи

Прогностические шкалы

Cormack– Lehane III-IY

Подготовка к интубации Оборудование. Техника интубации. Преоксигенация. Наружный ларингеальный прием.

Оснащение для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей п/п Оснащение 1. Клинки ларингоскопа разной формы и размеров, особенно у которых изменяется геометрия (McCoy ) 2. Эндотрахеальные трубки различного размера и дизайна 3. Проводники для эндотрахеальных трубок, стилеты, бужи 4. Ригидные ларингоскопы с каналом для вентиляции, виде ларингоскопы, оптические ларингоскопы ( AIRTRAQ ) 5. Воздуховоды, ларингеальные маски, комби трубки 6. Фибробронхоскоп 7. Набор для ретроградной интубации трахеи 8. Набор для проведения пункционной крикотиреотомии, катетеризации трахеи и проведения транстрахеальной оксигенации и вентиляции 9. Набор для хирургической крикотиреотомии и трахеостомии 10. Электроотсос 11. Пульсоксиметр, капнограф

Ларингоскопы Flaplight и Polio

AIRTRAQ

Техническое обеспечение при тяжелом дыхательном пути Техника при тяжелой интубации Техника при тяжелой вентиляции Использование различных клинков и ларингоскопов Оро- или назофарингеальные воздуховоды Интубация в сознании Вентиляция маской с помощью ассистента (в 4 руки) Интубация вслепую Ларингеальные маски Интубация с помощью фибробронхоскопа Специальные катетеры с каналом для вентиляции Использование интубационных проводников Чрезкожная струйная ВЧ ИВЛ Интубационные оптические стилеты Инвазивный доступ к дыхательным путям Интубационная ларингеальная маска Ретроградная интубация Ригидные ларингоскопы Видеоларингоскопы Инвазивный доступ к верхним дыхательным путям (крикотиреотомия, трахеостомия)

Перед кесаревым сечением немаловажно, чтобы акушер-гинеколог четко довел до сведения анестезиолога категорию ургентности оперативного вмешательства! 1. Немедленное: есть непосредственная угроза жизни матери и плода (начало операции не позднее 15 мин). 2. Экстренное: ухудшение состояния матери и плода, не представляющее непосредственной угрозы их жизни (начало операции не позднее 30 мин). 3. Срочное: состояние матери и плода стабильное, но необходимо срочное родоразрешение (начало операции не позднее 75 мин). 4. Плановое: родоразрешение назначается на время, устраивающее и женщину, и персонал.

Если интубация не удалась, но масочная вентиляция возможна, необходимо решить вопрос о степени срочности оперативного вмешательства! Для этого предложена шкала, которая поможет анестезиологу принять решение, нужно ли продолжать общую анестезию без надлежащей защити дыхательных путей, или же необходимо использовать альтернативные методы анестезии или проходимости дыхательных путей, что может потребовать времени!

Класс 1: от операции зависит жизнь матери (массивное кровотечение). Необходимо продолжить общую анестезию, других вариантов нет. Класс 2: региональная анестезия невозможна (коагулопатия, кровотечение, декомпенсированная сердечная недостаточность и т.д.). Возможно проведение общей анестезии, но следует решить вопрос об интубации в сознании с помощью вибро оптической техники. Класс 3: тяжелый дистресс плода (например, выпадение пуповины, отслойка плаценты). Это наиболее тяжелая и спорная ситуация. Отказ от проведения общей анестезии может вызвать гибель плода, но жизнь матери является первостепенной. Решение должно быть принято, учитывая акушерские особенности и возможные последствия, а также степень проходимости дыхательных путей. Возможен вариант пробуждения больной и проведения регионарной анестезии.

Класс 4: различная выраженность дистресса плода с хорошим восстановлением между схватками. Пациентку следует разбудить и выполнить регионарную анестезию. Класс 5: плановая операция. Пациентку следует разбудить и решить вопрос об альтернативном виде анестезии или обеспечении проходимости дыхательных путей.

Выводы 1. У беременных существует высокий риск трудной интубации трахеи и быстрой десатурации кислорода, что обосновывает обязательное применение преоксигенации. 2. Перед проведением общей анестезии необходимо учитывать анатомические, физиологические и психологические факторы, ургентность операции и шкалу риска. 3. Применение локального протокола действий при «трудной интубации трахеи» и его материально- техническая реализация позволит повысить безопасность анестезиологического пособия при кесаревом сечении. 4. Использование регионарных методов анестезии (субарахноидальная анестезия, эпидуральная анестезия).

Спасибо за внимание! Relax