Вариабельность гликемии – вариабельность действия инсулина

Вариабельность гликемии Величина колебаний сахара крови от среднего уровня Оценка вариабельности – По результатам частого самоконтроля – По результатам мониторирования глюкозы

Глюкоза в крови и межтканевой жидкости – закон сохранения Плазма крови (3-5% веса тела) Межклеточная жидкость (25-40% веса тела) Вес =70 кг 3 литра 22 литров Суммарно 25 литров Вес 1 ммоль глюкозы = 0,18 грамма При гликемии 6 ммоль/л в растворе 0,18 х 6 х 25=27 грамм глюкозы 0,18 х 25 = 4,5 грамма глюкозы повысят сахар крови на 1 ммоль/л (минус усвоение клетками)

Потребление глюкозы в организме человека без диабета Головной мозг – около г/сут, 5-6 г в час (25 ммоль/час) Эритроциты – около 30 г/сут, 1-1,5 г/час Скелетные мышцы в покое – около 30 г/сут, 1- 1,5 г/час Скелетные мышцы под нагрузкой – в 2-20 раз больше в зависимости от интенсивности, тренированности и пр. (например – 15 г/час или 75 ммоль/час)

Печень – буферный механизм Запас гликогена грамм (500 ммоль глюкозы) Кровь из кишечника Кровь в периферических сосудах Печень Гликоген Инсулин Глюкагон Адреналин

Причины вариабельности гликемии Вариабельность гликемии Вариабельность действия инсулина Вариабельность чувствительности к инсулину Питание Вариабельность измерения

Вариабельность действия инсулинов Ново Рапид «Короткие» инсулины Левемир Лантус НПХ инсулины Вариабельность у разных людей с сахарным диабетом

Вариабельность всасывания человеческих инсулинов «короткого» инсулина при одинаковом введении 15-25% в разных исследованиях Инсулинов НПХ 25-35%

Влияние места инъекции 9 пациентов с сахарным диабетом 1 типа, инъекция 10 Ед Актрапида 12 см над пупком или 4 см под пупком

Глубина инъекции и скорость введения 40 пациентов с сахарным диабетом 1 типа, инъекция 8 единиц Актрапида Глубина инъекции 3 мм или 12 мм Всасывание 75% инсулина через 150 и 120 минут Введение инсулина в течение 3 х секунд или 30 секунд – без различий во всасывании

Внутримышечное введение инсулина Инсулин НПХ – введение в бедро

Препараты Ринсулина Ринсулин Р и НПХ – генно-инженерный человеческий инсулин с полным циклом производства на территории России

Вариабельность действия Ринсулинов

Усредненная гликемия после инъекции Ринсулина НПХ

Усредненная гликемия после инъекции Ринсулина Р

Вариабельность действия коротких аналогов 9 пациентов – Актрапид, 10 пациентов – Аспарт В/в инфузия глюкозы и инсулина 10 часов для поддержания гликемии 5,0 ммоль/л Вариабельность, %

Вариабельность действия продленных аналогов 54 пациента с диабетом 1 типа, инсулины НПХ, левемир и лантус 4 дня подряд В/в инфузия глюкозы и инсулина, целевая гликемия 5,0 ммоль/л

Помповая терапия – особенности всасывания инсулина Отсутствие депо инсулина Отсутствие пролонгированного инсулина Постоянное место введения инсулина в течение 3 х дней Снижение вариабельности гликемии на 5-12%

Вариабельность гликемии - последствия Доказанные – Повышенный риск гипогликемий – Прогрессирование нейропатии 100 пациентов с сахарным диабетом 1 типа, наблюдение 10 лет Оценка вариабельности – 70 измерений за 4 недели

Вариабельность гликемии в исследовании DCCT 1441 пациент с сахарным диабетом 1 типа Оценка вариабельности по 7-точечным профилям гликемии каждые 3 месяца Наблюдение 9 лет, оценка ретинопатии и нефропатии – нет связи с вариабельностью Риск ретинопатии Средняя гликемия Вариабельность гликемии

Перспективы в снижении вариабельности гликемии Препараты инсулина и гиалуронидазы – повышение скорости всасывания Инкретины у людей с диабетом 1 типа – Снижение продукции глюкагона, продукции глюкозы печенью – Большая стабильность гликемии Стимуляторы глюкозурии – Нет дополнительного риска гипогликемии – Уменьшение пиков гипергликемии Совершенствование помповой терапии, «закрытый контур»

Заключение Высокая вариабельность гликемии – важное ограничение в достижении хорошего контроля из-за риска гипогликемий Высокая вариабельность гликемии возможно связана с большим прогрессированием нейропатии, вероятно не влияет на состояние глаз, почек

Заключение При отсутствии гипогликемий вариабельность гликемии не является значимой в лечении диабета – наиболее важным остается НвА1 с, средняя гликемия

Заключение Полностью устранить вариабельность гликемии невозможно Она складывается из вариабельности всасывания инсулина, его действия, питания, других гормонов Уменьшение вариабельности возможно за счет совершенствования инсулинотерапии

Заключение Пути повышения стабильности гликемии – Внимание к технике инъекций (местам инъекций, глубине) – Изучение ответа организма на инсулин в разных ситуациях – гибкий подбор доз инсулина – Более частый самоконтроль с коррекцией лечения – Применение аналогов инсулина – Применение помповой терапии