Персонализированные подходы к диетотерапии при сахарном диабете 2 типа Х.Х.Шарафетдинов заведующий отделением болезней обмена веществ ФГБНУ «НИИ питания» профессор кафедры диетологии РМПО главный специалист диетолог Департамента здравоохранения города Москвы Российская неделя здравоохранения-2014 V Международный форум по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни «За здоровую жизнь» Секция «Факторы окружающей среды, культура здорового питания и профилактика диабета»

Диетотерапия – необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии Диетотерапия Физическая активность Сахароснижающие препараты Обучение пациентов Лечение осложнений Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2013

Диетотерапия – многофакторный метод терапевтического воздействия при СД 2 типа положительное влияние на нарушения углеводного, белкового и жирового обмена благоприятное влияние на показатели артериального давления потенцирование действия медикаментозной терапии снижение риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений улучшение качества жизни пациентов снижение экономических затрат на оказание медицинской и социальной помощи 1. Оптимальное количество пищевых веществ и энергии 2. Оптимальная структура питания 3. Оптимальное качество питания

Рекомендации по диетотерапии при СД Пище- вые вещества ADA (% от ЭЦ диеты) EASD (% от ЭЦ диеты) Diabetes UK (% от ЭЦ диеты) CDA (% от ЭЦ диеты) Белки г/кг массы тела Жиры Индивидуальный подбор 25-35

Стандарты лечебного питания при СД Стандарты лечебного питания при СД (приказы Минздрава России от 2003 г. 330 и от 2013 г. 395 н) Основной вариант стандартной диеты – ОВД Вариант диеты с пониженной калорийностью – НКД Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) – ВБД Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) – НБД____________________________________________________ Специальные диеты, модифицированные по химическому составу и энергетической ценности Персонализированные диеты

Динамика гликемии и липидных показателей крови у больных СД 2 типа под влиянием гипокалорийной диеты 11,9% Базальная гликемия 27,6% 18,8% Общий ХСТриглицериды 16,6% 5,6% 16% - ограничение калорийности рациона до 1350 ккал/день - диета с калорийностью 1800 ккал/день Снижение массы тела – первостепенная задача для достижения компенсации метаболических нарушений у больных СД 2 типа с избыточной массой тела и ожирением

Гликемический индекс Гликемический эффект продукта зависит не только от содержания в нем углеводов, но и от количества и качественного состава белка, жира, пищевых волокон, способов кулинарной обработки. В 1981 г. для количественной оценки после пищевой гликемической реакции любого пищевого продукта предложен такой показатель как гликемический индекс (ГИ). Преимущественное использование в диете продуктов и блюд с низким ГИ позволяет добиться лучшей компенсации углеводного и липидного обмена у больных СД 2 типа.

Гликемический индекс: мета-анализ исследований в период с 1981 по 2003 гг. ФруктозаминHbA1c 0,1 ммоль/л A. Maretha Opperman с соавт., 2004 Общий ХСХС ЛПНП 0,27 ммоль/л 0,33 ммоль/л 0,15 ммоль/л Преимущественное использование в диете продуктов и блюд с низким ГИ позволяет добиться лучшей компенсации метаболических нарушений у больных СД 2 типа в сочетании с ожирением

Оптимизация белкового состава диеты Увеличение содержания белка до 15-20% от общей калорийности рациона. Сочетание углеводсодержащих продуктов (зерновые, крупы) с животными (мясо, рыба, молочные продукты) и растительными (чечевица, фасоль, соевые продукты) белками позволяет уменьшить постпрандиальную гликемию у больных СД 2 типа Белок бобовых и другие источники растительного белка оказывают благоприятное влияние на липидные показатели крови Включение в диету смесей белковых композитных сухих как компонента приготовления диетических блюд Ограничение содержания белка в диете при сопутствующем нарушении азотовыделительной функции почек Источники белков животного и растительного происхождения

Модификация жирового состава диеты Уменьшение общего количества жира до 30% от суточной калорийности рациона Снижение количества насыщенных жирных кислот до 7% от общей калорийности Оптимальная сбалансированность жирнокислотного состава диеты с обеспечением соотношения между НЖК:МНЖК:ПНЖК, равного 1:1:1 Уменьшение потребления холестерина до 200 мг/сутки и менее Обогащение диеты МНЖК Включение в диету источников ПНЖК семейства омега-3 и фосфолипидов

Мета-анализ: влияние диеты на показатели липидного обмена American Diabetes Association, Diabetes Care, vol.32, suppl.1, 2009 Низкожировая диета 16% ХС ЛПНП 0,39-0,64 ммоль/л

Обогащение диеты МНЖК: мета-анализ 10 исследований ТриглицеридыХС ЛПОНП ХС ЛПВП 19% 22,5% 4% Garg A. Am.J.Clin.Nutr, 1998 Влияние на липидные показатели крови

Динамика показателей липидного спектра сыворотки крови при обогащении диеты ПНЖК омега-3 животного происхождения 1 – основная группа: обогащение ПНЖК омега-3 2 – группа сравнения * - p < 0,05– по сравнению с исходным уровнем

Анализ эффективности лечебных мероприятий при СД 2 типа Недостаточное использование метода диетотерапии в комплексном лечении больных СД 2 типа. Только 7% больных СД 2 типа в полном объеме соблюдают диетические рекомендации с достижением индивидуальных целей лечения

Оценка фактического потребления пищевых веществ и энергии больными СД 2 типа c ожирением (n=120) свидетельствует о достаточно выраженных их отклонениях от рекомендуемых величин Показатель Фактическое потребление в сутки Ожирение I ст.Ожирение II ст.Ожирение III ст. Энергетическая ценность рациона, ккал 1980± ± ±118 Белки, г 66±699±9138±20 Жиры, г 92±9131±10161±17 Углеводы, г 188±12263±23406±28 Моносахариды, г 108±7165±16223±17 Пищевые волокна, г 9,0±1,314,2±1,622,6±3,0 Холестерин, мг 208±49365±62396±88 Натрий, мг 3035± ± ±521

Фрукто- олигосахариды МНЖК Традиционные подходы к диетотерапии, обеспечивающие компенсацию метаболических нарушений при СД 2 типа Инновационные технологии лечебного питания, позволяющие улучшить результаты лечения Диетотерапия при СД 2 типа: от традиционных подходов к инновационным технологиям Снижение энергетической ценности диеты Сбалансированность макро- и микронутриентного состава диеты Снижение ГИ диеты ПНЖК омега-3 Смеси белковые композитные сухие Медленно перевариваемые углеводы

Диагностика нутриметаболомных нарушений Оценка метаболического статуса Оценка нарушений пищевого и метаболического статуса Антропометрические измерения и оценка состава тела Метод частоты потребления пищи с использованием программного обеспечения «Анализ состояния питания человека» Оценка пищевого статуса Масса тела, ИМТ, ОТ, ОБ, соотношение ОТ/ОБ Оценка состава тела методом БИА, КТ, МРТ Обмен покоя Расчет скоростей окисления белков, жиров и углеводов Оценка показателей состава тела Персонализированная диетотерапия при СД 2 типа Оценка фактического питания Оценка метаболического статуса

Биоимпедансометрия Жировая масса тела, кг Содержание жира, % Масса скелетных мышц, кг Масса мягких нежировых тканей, кг Безжировая масса, кг Жидкость внутриклеточная, л внеклеточная, л Общее содержание жидкости в организме, л Масса белков, кг Масса минералов, кг

Оценка метаболического статуса Позволяет по уровню потребления О 2 и выделения СО 2 : определить энерготраты как в покое, так и при физической нагрузке; рассчитать скорость окисления белков, жиров и углеводов

Монитор iPro2 Непрерывный мониторинг глюкозы Анализ информации с помощью отчетов

Многоуровневая диагностическая система для больных СД 2 типа Оценка пищевого статуса Оценка метаболического статуса (определение уровня энерготрат покоя; скорости окисления белков, жиров, углеводов Оценка неспецифических клинических проявлений недостаточности микронутриентов Оценка показателей состава тела Молекулярно-генетические исследования Оценка показателей гликемического контроля Оценка показателей липидного обмена Оценка гормонального статуса Оценка микронутриентного статуса Биохимические методы исследования полиморфизма rs гена UCP2 полиморфизма rs5219 гена KCNJ11 полиморфизма rs гена MTHFR Оценка нутриметаболомных проявлений определение при различных полиморфных вариантах показателей метаболограммы, гликемического контроля; содержания витамина С в сыворотке крови определение при различных полиморфных вариантах показателей гликемического контроля определение при различных полиморфных вариантах показателей липидного обмена; содержания гомоцистеина и витаминов B 6, B 12, флота в сыворотки крови

Уровень гликированного гемоглобина HbA1c (рис.А) и гликемии (рис.B) у больных СД 2 типа при различных генотипах варианта rs5219 гена KCNJ11 % Рис.АРис.В ммоль/л Носительство аллеля Т гена KCNJ11 характеризуется более высоким уровнем гликированного гемоглобина,HbA1c, препрандиальной и постпрандиальной гликемии, в сравнении с данными показателями у носителей аллеля С.

Уровень гликированного гемоглобина HbA1c (рис.А) и гликемии (рис.В) у больных СД 2 типа при различных генотипах варианта rs гена UCP2 % Рис.АРис.В ммоль/л Скорость окисления углеводов по данным непрямой калориметрии, р

Показатели липидного обмена у больных СД 2 типа при различных генотипах варианта rs гена MTHFR Носительство аллеля Т характеризуется более высокими значениями общего ХС, ЛПНП, ТГ в сыворотке крови в сравнении с данными показателями у носителей аллеля С.

Содержание гомоцистеина и витаминов группы В в сыворотке крови у больных СД 2 типа при различных генотипах варианта rs гена MTHFR При корреляционном анализе отмечена достоверная отрицательная взаимосвязь ГЦ с содержанием витаминов В 6, В 12, флота в сыворотке крови (r= - 0,453; r= - 0,623; r= - 0,501, p

Дието- и фармакотерапия Пациенты с СД 2 типа и ожирением получали вариант низкокалорийной диеты (1600 ккал/сут) и разработанный вариант персонализированной диеты с пониженной калорийностью (1600±120 ккал/сут). Энергетическую ценность персонализированного рациона для каждого пациента определяли индивидуально, исходя из данных, полученных методом непрямой калориметрии (уровень обмена покоя) с использованием коэффициента физической активности, равного 1,4 (низкая физическая активность), с последующей редукцией калорийности на 500 ккал/сутки. Пациенты основной группы получали ВМК, обеспечивающий дополнительное поступление витаминов С и Е ( % РНП), бета- каротина (40% РНП), никотинамида (38% РНП), пантотеновой кислоты и биотина (60% РНП), витаминов В 12, В 2 и фолиевой кислоты (75-83% РНП), витаминов В 1 и В 6 ( % РНП), цинка (100% РНП) и хрома (400% РНП), а также получали магний (17,7% РНП) и калий (9,4% РНП) в виде аспарагината. Одновременно с диетотерапией пациенты с СД 2 типа получали базовый препарат, снижающий инсулинорезистентность метформин – в дозе 2000 мг/сут.

Подгруппы пациентов СД 2 типа, получающих различные схемы сахароснижающей терапии (n=120) Группы Больные СД 2 типа Схема терапии А генотип С/Т rs5219 гена KCNJ11 низкокалорийная диета + метформин В генотип Т/Т rs5219 гена KCNJ11 персонализированная диета + ВМК + метформин С генотип С/Т rs гена UCP2 низкокалорийная диета + метформин D генотип Т/Т rs гена UCP2 персонализированная диета + ВМК + метформин

Динамика гликемии у больных СД 2 типа при различных генотипах варианта rs5219 гена KCNJ11 на фоне комплексной терапии - 16% - 20%

Динамика гликемии у больных СД 2 типа при различных генотипах варианта rs гена UCP2 на фоне комплексной терапии и -15%-26%

Полиморфизм rs гена UCP2 Полиморфизм rs гена MTHFR T/T C/C C/T ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ ДИЕТОТЕРАПИЯ С УЧЕТОМ МЕТАБОЛОГРАММЫ С УЧЕТОМ МЕТАБОЛОГРАММЫ C/C T/T C/T Молекулярно- генетические исследования витамины B 6, B 9, B 12 Полиморфизм rs5219 гена KCNJ11 С/TC/C T/T метформин витамин С метформин витамин С метформин

Внедрение в клиническую практику инновационных технологий дието- и фармакотерапии при СД 2 типа Реализация персонализированного подхода к многофакторному управлению СД 2 типа для снижения риска развития сосудистых осложнений, улучшения качества жизни пациентов