Рентген-контрастные средства (общая характеристика)

ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ рентгеноконтрастные препараты (РКС) способны поглощать рентгеновские лучи, находясь в сосудистом русле или в мочевыводящих путях (МВП), что обуславливает их выявление на рентгеновских изображениях.

«ГИПЕРОСМОЛЯРНЫЕ» РКС - эти РКС содержат атом(ы) I + на бензольном кольце и являются Na+ и метилглюкаминовыми солями; - все они высокоосмолярные (т.е ) это вызывает повреждение эндотелия, т.к. осмолярность крови ) и «ионные» препараты много ПЭ; - находятся в сосудистом русле в свободном виде они почти полностью удаляются из организма путем КФ (за 3 час 50%). 10% связывается с сывороточным альбумином и выделяется печенью.

«НИЗКООСМОЛЯРНЫЕ» РКС - у них содержание атомов I + и присоединена гидроксильная группа -ОН к бензольному кольцу, что привело к коэффициента контрастного средства (ККС), осмолярности и устранению ионности; - III поколение современных контрастных средств (ОМНИПАК и ультравист) ККС=3 и осмолярность ; - IV поколение (вези пак) ККС=6 и осмолярность 300 (изоосмолярный).

ПОКАЗАНИЯ для использования ОМНИПАКА: - непереносимость иода и анафилактоидные реакции на гиперосмолярные РКС в анамнезе (премедикация глюкокортик. и Н1-блокат.); - у детей и для ПЭ при сложных, повторных исследованиях с дозами >60 мл. у взрослых; - ПАЦИЕНТЫ С ФАКТОРАМИ РИСКА: - ХПН, особенно на фоне диабетической нефропатии; - обезвоживание и электролит. нарушая; - застойная сердечно-легочная нед-ть; - использование с нефротокс. преп-тов; - возраст >70 лет и тяжелые соп. забоя; - бронхиальная астма и тяжелые аллергические реакции в анамнезе.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ФАКТОРАХ РИСКА - гидратация за 4 часа до- и в течение 24 часов после назначения РКС (per os по 100 мл. в час); - использование низко- и изоосмолярных РКС; - прекратить назначение нефротоксических средств как минимум за 24 часа; - рассмотреть возможность применения альтернативных методов визуализации, которые не требуют назначения I-содержащих РКС.

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИ ФАКТОРАХ РИСКА - вводить высокоосмолярные контрастные средства; - назначать большие дозы и проводить множественные исследования за короткий промежуток времени; - назначать маннитол и диуретики, особенно петлевые.

ОСЛОЖНЕНИЯ - Чем вводится контраста, тем развивается осложнений, поэтому при наличии факторов риска используется проба с 1 мл. контраста с осторожностью! - при 1 факторе риска 1% осложнений; - 2 фактора 11% осложнений; - 3 фактора 21% осложнений; - 4 фактора риска 100% осложнений. - нефротоксичность – состояние, при котором нарушение функции почек (Cr сыворотки >25% или > 44 ммоль/л) возникает в течение 3 дней после в/венного введения контраста при отсутствии альтернативных причин.

Типы реакций на РКС

ТИПЫ РЕАКЦИЙ НА РКС 1. Немедленные осложнения: А) незначительные побочные эффекты бывают часто: ощущение жара, тошнота, рвота, головокружение, тахикардия, цианоз, боль в месте введения (см. слайд). ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА: прекращение или замедления введения РКС, использование низкоосмолярных РКС.

ФАКТОРЫ РИСКА ЭКСТРАВАЗАЦИИ РКС Нарушение технологии: - использование инжектора; - использование вен н/конечностей и малых периферических вен; - большой объем РКС; - высокоосмолярные РКС; Факторы со стороны больного: - невозможность контакта с больным; - хрупкие и поврежденные вены; - артериальная недостаточность; - недостаточность лимфа- и венооттока;

ТИПЫ ЭКСТРАВАЗАЦИЙ: - большинство их незначительные; - тяжелые: язвы, некроз кожи и образование полостей в тканях; ПРОФИЛАКТИКА: - тщательная технология в/венного введения; - использование низкоосмолярных РКС; ЛЕЧЕНИЕ: - приподнятое положение конечности; - пакеты со льдом; - наблюдение, при необходимости может потребоваться опер. лечение.

1. Немедленные осложнения: Б) аллергические реакции ГЗТ I типа у 5% впервые, у 15% и более при чувствительности к йоду и аллергии на контраст в анамнезе: эритема, крапивница, чихание, зуд. В тяжелых случаях – сильная рвота, отёк лица или гортани и бронхоспазм (лечение – см. следующий слайд). ПРОФИЛАКТИКА: премедикация Н1- блокаторами и глюкокортикоидами, использование низкоосмолярных РКС.

ЛЕЧЕНИЕ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ - контроль пульса и АД; - горизонтальное положение; - при лёгких реакциях в/венно глюкокортикоиды и антигистаминные препараты; - при средних и тяжелых реакциях в/венно плазмозаменители, норадреналин 5 мг. в 500 мл. физ. р-ра (10-20 кап. в мин.) или мезатон, кальция хлорид в/венно, ингаляции О 2, теофиллин при астме Реанимационные мероприятия в крайне редких случаях: искусственное дыхание ИВЛ, наружный массаж сердца. в/венно 0,5 мл. атропина и 0,5 мг. адреналина п/кожно.

В) ТОКСИЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА РКС - идиосинкразия непредсказуема, без указания на аллергию в анамнезе!. - при отсутствии помощи - «смерть на игле». Смертность 1:50000 – 1: Симптомы: судороги, отёк лёгких, острая ССН, остановка сердца. При подозрении симптомы не должны игнорироваться и иглу из вены не вынимать!, лучше пользоваться венозными катетерами. - при использовании современных низкоосмолярных РКС вероятность смертельного исхода крайне низкая.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ РЕАКЦИЙ НА РКС Факторы риска: - генерализованные реакции на РКС: умеренные (сыпь, бронхоспазм, умеренная гипотония) или тяжелые (судороги, тяжелый бронхоспазм, отёк лёгких, сердечно – сосудистый шок) - астма; - аллергия, требующая лечения. В этих случаях рекомендуются неионные РКС с премедикацией!

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ РЕАКЦИЙ НА РКС Премедикация у больных высокого риска: - при ионных РКС кортикостероиды: преднизолон 30 мг. внутрь или метил- преднизолон 32 мг внутрь за 12 и 2 часа; - кортикостероиды неэффективны,

ПОЗДНИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА РКС - реакции, возникающие в период от 1 часа до 1 недели после инъекции; Часто это больные с ХПН (Cr>3 мг/дл) и диабетической нефропатией! - сомнительные реакции: тошнота, рвота, головная боль, боли в мышцах и суставах, повышение температуры; - истинные: 1) кожные реакции и 2) нефротоксичность. Эти реакции обычно обычно лёгкие или умеренные по степени тяжести и обратимые. ПРОФИЛАКТИКА: стероиды (см. выше). ЛЕЧЕНИЕ: симптоматическое.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - непереносимость препаратов йода; - выраженный тиреотоксикоз; - декомпенсированная сердечно – легочная недостаточность; ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - коллапс, шок; - острые печеночная и почечный. нед-ть; - ХПН (при Cr >0,176 ммоль/л неинформативно); - активный туберкулез; - повышенная свертываемость крови; - общее тяжелое состояние; - беременность, кормление грудью.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ С ИЗОТОПАМИ - изотопные исследования щитовидной железы неинформативны (контраст снижает способность захватывать йод на период до 2-6 недель).

РЕКОМЕНДАЦИИ У БОЛЬНЫХ СД - определить уровень Cr; Плановые исследования: - если Cr = Norm вводится РКС и прекращается приём метформина, приём его можно продолжить через 48 часов при нормальном Cr; - при функции почек прекратить приём метоформина и ввести РКС через 48 часов, приём метформина продолжается через 48 часов при неизменных уровнях Cr.

РЕКОМЕНДАЦИИ У БОЛЬНЫХ СД ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ - если Cr в норме введение контраста как при плановых исследованиях; - при функции почек альтернативные методы диагностики, или введение контраста с мерами предосторожности: - приостановить лечение метформином; - гидратация (см. выше); - определение уровней Cr, молочной кислоты (>5 ммоль) и рН (не