Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО Тема: Гонорея Лекция 25 для врачей дерматовенерологов к.м.н., доцент Гузей Т.Н. Красноярск, 2012

Цель лекции: подготовить специалистов по диагностике, лечению и профилактике гонореи. Задачи: 1. Дать современное представление о патогенезе гонореи. 2. Научить диагностировать и проводить дифференциальную диагностику гонореи. 3. Научить составлять индивидуальный алгоритм ведения больной гонореей.

План 1. Этиология гонореи. 2. Патогенез и эпидемиология гонореи. 3. Классификация гонореи. 4. Клиника гонореи. 5. Диагностика гонореи 6. Лечение гонореи 7. Оценка эффективности лечения

Этиология Возбудителем гонококковой инфекции является Neisseria gonorrhoeae – грамотрицательные аэробные неподвижный диплококк, имеющий форму кофейных зерен с обращенными внутрь вогнутыми сторонами.

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ У мужчин и женщин: половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным гонококковой инфекцией). У детей: прохождение через родовые пути больной матери; половой контакт; контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (А 54.0). Женщины Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы: гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; зуд/жжение в области наружных половых органов; болезненность во время половых контактов (диспареуния); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в области нижней части живота.

Объективные симптомы: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное или гнойное уретральное отделяемое; гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища; отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала.

Мужчины Субъективные симптомы: гнойные выделения из уретры; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); зуд/жжение в области уретры; болезненность во время половых контактов (диспареуния); учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса); боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективные симптомы: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры; слизисто-гнойные или гнойные выделения из уретры.

Дети Субъективные симптомы: гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; зуд/жжение в области наружных половых органов; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в области нижней части живота.

Объективные симптомы: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное или гнойное уретральное отделяемое; гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища; отечность, гиперемия и эрозии слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. Для детей характерна выраженная клиническая картина и многоочаговость поражения.

Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (А 54.1). Женщины – гонококковый вестибулит У лиц обоего пола – гонококковое поражение парауретральных желез. Гонококковая инфекция аноректальной области (А 54.6). Гонококковый фарингит (А 54.5). Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (А 54.2).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований с помощью методов: микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму. Метод обладает высокой чувствительностью (90–100%) и специфичностью (90–100%) при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями. Характеризуется низкой чувствительностью (45–64%) при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции;

культурального исследования с использованием селективных питательных сред и определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae (оксидазный тест и тесты ферментации сахаров). Является наиболее достоверным методом диагностики, позволяющим определять чувствительность гонококков к антимикробным препаратам; молекулярно-биологических методов исследования, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.

У девочек до наступления менархе диагноз гонококковой инфекции устанавливается на основании результатов культурального и/или молекулярно-биологических методов исследования. При предполагаемой локализации гонококковой инфекции в ротоглотке, прямой кишке и структурах глаза для верификации диагноза рекомендуется проведение культуральной диагностики.

ЛЕЧЕНИЕ Показания к проведению лечения Показанием к проведению лечения является обнаружение N. Gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследованиях и/или исследовании молекулярно-биологическими методами, у пациента либо у его полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным. Антибактериальное лечение больному гонококковой инфекцией назначается после установления диагноза, в ряде случаев – по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.

Цели лечения: эрадикация N. gonorrhoeae; исчезновение клинических симптомов заболевания; предотвращение развития осложнений; предупреждение инфицирования других лиц. Общие замечания по фармакотерапии Лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов. Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонококковой инфекцией, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции. Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых. Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации наблюдаются однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам, азитромицину, и во всех Федеральных округах, за исключением Уральского, – к спектиномицину. Лечение гонококковой инфекции препаратами, не вошедшими в клинические рекомендации (пенициллинами, тетрациклинами, фторхинолонами, азитромицином) возможно только при доказанной чувствительности выделенного клинического изолята к ним.

Схемы лечения Лечение гонококковой инфекции согласно клиническим рекомендациям РОДВК по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями, 2012 г. Требования к результатам лечения эрадикация N. gonorrhoeae; клиническое выздоровление.

КОНТРОЛЬ ИЗЛЕЧЕННОСТИ Установление излеченности гонококковой инфекции проводится на основании культурального метода исследования через 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. ТАКТИКА ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА ОТ ЛЕЧЕНИЯ исключение реинфекции; определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам; назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп согласно результатам определения чувствительности выделенных изолятов.

Клиника свежей (неосложненной) гонореи

Гонококковый орхоэпидидимит

Диссеминированная гонококковая инфекция (поражение кожи)

Литература 1. Клиническая дерматовенерология: в 2 т.: руководство для врачей. Скрипкин Ю.К. М.: ГЭОТАР-Медиа, Стандарты в здравоохранении. Дерматовенерология. СПб.: Бонниер Бизнес Пресс, Атлас смертельных кожных болезней. Морган М.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа, Атлас по дерматологии. Уайт Г. пер. с англ. Н.Кочергина. М.: ГЭОТАР- Медиа, Детская дерматология. Цветной атлас и справочник. Кэйн К и др.; пер. с англ. М.: Бином, Дерматовенерология [Электронный ресурс] : сб. ситуации. Задач с эталонами ответов для подготовки к сертификации. экзамену клинич. ординаторов, обучающихся по специальности – Дерматовенерология. Прохоренков В.И.,. Яковлева Т.А, Казанбаев. Р.Т. Красноярск:КрасГМУ, Аллергодерматозы в схемах, таблицах и рисунках: учебное пособие для студ. мед. вузов. Прохоренков В.И. Красноярск: ЛИТЕРА-принт, Наружная терапия в лечении дерматологических больных: учебное пособие. Прохоренков В.И. Красноярск: ЛИТЕРА-принт, 2009.