КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ: ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ проф. В. В. Захаров клиника нервных болезней им. А. Я. Кожевникова.

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ 5-10% пожилых лиц страдают деменцией. В настоящее время в мире проживают более 35 миллионов пациентов с деменцией. 5-10% пожилых лиц страдают деменцией. В настоящее время в мире проживают более 35 миллионов пациентов с деменцией. Не менее 10-15% лиц старше 65 лет имеют когнитивные нарушения, не достигающие выраженности деменции (лёгкие или умеренные КН). Не менее 10-15% лиц старше 65 лет имеют когнитивные нарушения, не достигающие выраженности деменции (лёгкие или умеренные КН). В российской амбулаторной неврологической практике около 70% пожилых пациентов имеют когнитивные нарушения. В российской амбулаторной неврологической практике около 70% пожилых пациентов имеют когнитивные нарушения. Canadian study of health and aging Italian longitudinal study of aging «ПРОМЕТЕЙ»

Нейродегенеративные расстройства Нейродегенеративные расстройства Болезнь Альцгеймера Болезнь Альцгеймера Фронтотемпоральная деменция Фронтотемпоральная деменция Болезнь диффузных телец Леви Болезнь диффузных телец Леви Болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона Прогрессирующий надъядерный паралич Прогрессирующий надъядерный паралич Мультисистемная атрофия Мультисистемная атрофия Болезнь Гентингтона Болезнь Гентингтона Гепато-церебральная дегенерация Гепато-церебральная дегенерация Наследственные атаксии Наследственные атаксии Амиотрофический боковой склероз Амиотрофический боковой склероз Рассеянный склероз Рассеянный склероз Цереброваскулярные расстройства Цереброваскулярные расстройства Дисциркуляторная энцефалопатия Дисциркуляторная энцефалопатия Инсульты Инсульты Хронические гематомы Хронические гематомы Церебральные васкулиты Церебральные васкулиты Инфекционные заболевания Инфекционные заболевания Менингиты Менингиты Энцефалиты Энцефалиты СПИД СПИД Лаймская болезнь Лаймская болезнь Болезнь Крейтцфельда-Якоба Болезнь Крейтцфельда-Якоба Онкологические заболевания Онкологические заболевания Внутримозговые опухоли Внутримозговые опухоли Паранеопластические синдромы Паранеопластические синдромы Травматические повреждения головного мозга Травматические повреждения головного мозга Посттравматическая деменция Посттравматическая деменция Дисметаболические и токсические расстройства Дисметаболические и токсические расстройства Дисметаболические энцефалопатии Дисметаболические энцефалопатии Постгипоксическая энцефалопатия Постгипоксическая энцефалопатия Алиментарные дефицитарные состояния Алиментарные дефицитарные состояния Токсические и лекарственные энцефалопатии Токсические и лекарственные энцефалопатии Эндокринные энцефалопатии Эндокринные энцефалопатии Нормотензивная гидроцефалия Нормотензивная гидроцефалия Эпилепсии Эпилепсии Другие Другие Основные заболевания, сопровождающиеся когнитивными расстройствами

4 ЭТИОЛОГИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ СПЕКТР ДЕМЕНЦИЙ

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА Сенильные бляшки Нейрофибриллярные сплетения

ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ БА Когнитивные функции до 10 лет 5 лет ? лет НОРМА ПРОДРОМ ДЕМЕНЦИЯ Длительность болезни

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БА Нарушения памяти: Нарушения памяти: Наличие нарушений памяти по словам пациента и/или его родственников Наличие нарушений памяти по словам пациента и/или его родственников Специфические особенности мнестических расстройств по данным нейропсихологического исследования Специфические особенности мнестических расстройств по данным нейропсихологического исследования Прогрессирующий характер нарушений памяти Прогрессирующий характер нарушений памяти Одно из следующих: Одно из следующих: Атрофия медиальных отделов височных долей по данным КТ или МРТ головного мозга Атрофия медиальных отделов височных долей по данным КТ или МРТ головного мозга Характерные изменения биомаркеров в спинномозговой жидкости Характерные изменения биомаркеров в спинномозговой жидкости Нарушение церебрального метаболизма/кровообращения в теменно-височных отделах коры по данным ПЭТ/ОФЭКТ Нарушение церебрального метаболизма/кровообращения в теменно-височных отделах коры по данным ПЭТ/ОФЭКТ

МЕХАНИЗМЫ ПАМЯТИ ЗАПОМИНАНИЕ КОНСОЛИДАЦИЯ ВОСПРОИЗВЕДЕНИЕ Нарушения внимания Расстройства тревожно- депрессивного круга - Подкорково-лобный когнитивный синдром Нормальное старение - - Патология гиппокампа -

ПЕРВИЧНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ («ГИППОКАМПАЛЬНЫЙ» ТИП) Значительная разница между непосредственным и отсроченным от предъявления воспроизведением Неэффективность семантического опосредования и подсказок при воспроизведении Нарушение узнавания материала Посторонние вплетения (нарушение избирательности воспроизведения).

БИОМАРКЕРЫ БА В СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ Уменьшение содержания амилоидных мономеров («а-бета»-42) Уменьшение содержания амилоидных мономеров («а-бета»-42) Увеличение содержания тау-протеина (общий тау- белок, фосфо-тау) Увеличение содержания тау-протеина (общий тау- белок, фосфо-тау)

МРТ ПРИ БА Церебральная атрофия Атрофия гиппокампа (!)

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ БА Позитронно- эмиссионная томография:Позитронно- эмиссионная томография: Исследование метаболизма питсбургской субстанции (PET-PIB)Исследование метаболизма питсбургской субстанции (PET-PIB) Исследования метаболизма глюкозы (PET- FDG)Исследования метаболизма глюкозы (PET- FDG)

ПОСТ-ИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Когнитивные функции у 100 больных, перенесших инсульт, средний возраст 64 года, 151 поликлиника Москвы, 2005 год

NUN STUDY

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ БА ПО BRAAK И BRAAK

РОЛЬ ИНФАРКТОВ МОЗГА В КЛИНИЧЕСКОЙ МАНИФЕСТАЦИИ БА Локализация инсульта Доля больных с деменцией (с деменцией/ общее кол-во) Доля дольных с деменцией с поправкой на многовариантность 1–2 лакунарных инсульта в базальных ядрах, таламусе или в толще белого вещества 0.93 (14/15) 20.7 ( ) 1 крупных инсульта в долях неокортекса 1 крупных инсульта в долях неокортекса 0.75 (9/12) 6.7 ( ) Нет инсультов 0.57 (21/37) Snowdon et al. JAMA. 1997;277:

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ дисциркуляторная энцефалопатия ишемическая болезнь мозга хроническая ишемия мозга гипертоническая энцефалопатия ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ - синдром прогрессирующего диффузного или многоочагового поражения головного мозга различной этиологии, проявляющийся клиническими неврологическими, нейропсихологическими и психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения.

УКН ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Трансформация в деменцию отмечалась у 4 пациентов за 2 года наблюдения (12,9% в год): -3 пациента – смешанная деменция (БА + сосудистая патология) -1 пациент - сосудистая деменция

ПАТОГЕНЕЗ СМЕШАННОЙ АЛЬЦГЕЙМЕРОВСКОЙ И СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИЙ АМИЛОИДОГЕНЕЗ Активация ПОЛ ЦЕРЕБРО- ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИКРОАНГИОПАТИЯ ГЛЮТАМАТЕРГИЧЕСКАЯ ЭКСАЙТОТОКСИЧНОСТЬ ВОСПАЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕЙРОНОВ И СВЯЗЕЙ ГИПОКСИЯ

ТЕЛЬЦА ЛЕВИ Пигмент Дофаминергический стволовой нейрон Интранейрональные ТЛ Esiri MM, McShane RH. Cambridge University Press 1997 Gelb DJ. Arch Neurol 1999;56:33–9

H.Braak, K.Tredici, H.Bratzke и соавт., J Neurol, 2002, V.249, S.3 ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БП

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ 1.Средства, действующие на нейромедиаторные системы Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепизил, ривастигмин, галантамин)Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепизил, ривастигмин, галантамин) Антагонисты НМДА-рецепторов (мемантин )Антагонисты НМДА-рецепторов (мемантин ) Дофаминергические и норадренергические препараты (пирибедил, ницерголин)Дофаминергические и норадренергические препараты (пирибедил, ницерголин) Предшественники ацетилхолина (холин-альфосцерат)Предшественники ацетилхолина (холин-альфосцерат) 2. Средства метаболического действия Пирацетам Пирацетам Актовегин Актовегин Церебролизин Церебролизин L-карнитинL-карнитин 3. Средства с вазоактивным действием Циннаризин Циннаризин Винпоцетин Винпоцетин Пентоксифиллин Пентоксифиллин EGb 761EGb 761

ЦЕРЕБРОЛИЗИН – ПЕПТИДЕРГИЧЕСКИЙ И АМИНОКИСЛОТНЫЙ ПРЕПАРАТ С НЕЙРОТРОФИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ Громова О.А % 15%

Нейротрофический эффект Церебролизина Нейропротекция комплекс механизмов, защищающих нейрон от повреждения Выживаемость нейронов Защита цитоскелета нейрона и нормализация метаболических процессов Нейропластичность Спраутинг, повышение синаптической плотности, реорганизация работы головного мозга Нейрогенез Дифференцировка стволовой клетки в направлении нейрона, снижение апоптоза стволовых клеток и нейронов. Церебролизин Обладает эффектами естественных факторов роста нейронов! Нейротрофический эффект

Without Cerebrolysin

With Cerebrolysin

Ruether et al, 1994ADGermany120Ruether et al, 1994ADGermany120 Rainer et al, 1997AD/VDAustria645Rainer et al, 1997AD/VDAustria645 Muresanu et al, 1999ADRomania60Muresanu et al, 1999ADRomania60 Xiao et al, 1999VDChina147Xiao et al, 1999VDChina147 Bae et al, 2000/2001ADKorea53Bae et al, 2000/2001ADKorea53 Xiao et al, 2000ADChina157Xiao et al, 2000ADChina157 Panisset et al, 1999/2000ADCanada192Panisset et al, 1999/2000ADCanada192 Ruether et al, 1999/2001ADGermany / Austria144Ruether et al, 1999/2001ADGermany / Austria144 Gavrilova et al, 2004ADRussia60Gavrilova et al, 2004ADRussia60 Alvarez et al, 2006ADSpain279Alvarez et al, 2006ADSpain279. Общее количество пациентов в исследованиях по Церебролизину Общее количество пациентов в исследованиях по Церебролизину Из них – рандомизированные контролируемые исследования Из них – рандомизированные контролируемые исследования ( Церебролизин, контрольная группа) ( Церебролизин, контрольная группа) Недавние клинические исследования по деменции Недавние клинические исследования по деменции Клинические исследования Церебролизин при лечении деменции

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ * * * - р

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ 20 пациентов 4 - деменция 16 - преддементные нарушения Режим дозирования 30 мл в/в на физ. р-ре 20 вливаний на курс Методы оценки нейропсихологические методики А.Р.Лурия * * * - р

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА ПРИ БА: ДИНАМИКА КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ Терапия 1 Терапия пациентов Эффективность была подтверждена для доз 10 мл и 30 мл Alvarez XA et al., European J Neurology 2006; 13: 43-54

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЦЕРЕБРОЛИЗИНА ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ДИНАМИКА ПОВСЕДНЕВНОЙ АКТИВНОСТИ 279 пациентов 10 мл, 30 мл и 60 мл Дозозависимая эффективность была подтверждена для доз 10 мл и 30 мл Alvarez XA et al, European J Neurology 2006; 13: 43-54

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КН Когнитивные нарушения Возрастныеизменения Дисметаболическиенарушения Психогенные расстройства Органическоезаболеваниеголовногомозга