Злокачественные заболевания кроветворной и лимфоидной ткани (гемобластозы) занимают первое место у детей заболевания кроветворной и лимфоидной ткани (гемобластозы) занимают первое место у детей (45-50% всех опухолей), пятое – у мужчин и десятое - у женщин.

ОПУХОЛИ КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ По данным канцер-регистра Украины: мальчики-50,8%, девочки-45,9%. Увеличилась 5-летняя выживаемость детей т.к.: Качество диагностики улучшилось, Введение новых стандартов и технологий лечения

ЭТИОЛОГИЯ Наследственный фактор Ионизирующая радиация (мутация) –на расстоянии 1,5 км от Чернобыля заболеваемость выше в 45 раз. Лекарственные препараты ( цитостатики, бутадион, левомицетин) Вирусная теория

Тяжёлое и прогрессирующее течение заболевания при отсутствии своевременной диагностики на ранних этапах, неизбежно ведущее к гибели больного, диктует необходимость знаний диагностики данной патологии врачами любой специальности.

Острые лейкозы (ОЛ) -гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, характеризующаяся неконтролируемой пролиферацией, нарушением дифференцировки и накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых гемопоэтических клеток.

Выделяют 4 уровня диагностики: 1. Морфологическое исследование 2. Цитохимическое исследование 3. Иммуно - фенотипирование 4. Цитогенетическое и молекулярно – генетическое. В 1992 г. Создана Референтная лаборатория по диагностике лейкозов.

1. Острые нелимфобластные, миелоидные лейкозы (ОНЛЛ); 1. Острые нелимфобластные, миелоидные лейкозы (ОНЛЛ); 2. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ); 2. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ); 3. Миелодиспластический синдром - МДС. 3. Миелодиспластический синдром - МДС.

L 1 - ОЛЛ с микроформами бластов; L 1 - ОЛЛ с микроформами бластов; L 2 - ОЛЛ с гетерогенными бластами; L 2 - ОЛЛ с гетерогенными бластами; L 3 – ОЛЛ с беркиттоподобными бластами L 3 – ОЛЛ с беркиттоподобными бластами

ОЛЛ –Л1 80% у детей и 40% у взрослых По природе могут быть В- или Т-клеточного происхождения. Преобладают мелкие клетки с высоким Я:Ц Ядра округлые или овальные, может быть вырезка или вдавления. Хроматин чаще гомогенный Цитоплазма скудная, базофильная, иногда с азурофильными зернами. Благоприятный прогноз

ОЛЛ-Л2 -66% у взрослых, 20% у детей Клетки более крупные и гетерогенные Я:Ц варьирует Ядра светлые, неправильной формы, вдавления, складки. Ядрышки крупные. Цитоплазма светлая, базофилия разной степени. Иногда вакуолизированная, единичные азурофильные гранулы. По природе В- и Т-клеточные Прогноз хуже чем Л1 чаще наблюдаются ранние рецидивы меньшая продолжительность жизни.

ОЛЛ – Л3 Составляет от 1 до 4% у детей. Клетки крупные, гомогенные. Я:Ц ниже чем при Л-1 Хроматин плотный и гомогенный Ядрышки - одно или несколько. Цитоплазма интенсивно базофильная, вакуолизированная. Высокий митотический индекс Чаще В-клетки, но могут быть и Т-клеточного происхождения. Прогноз хуже, меньше продолжительность жизни, нужна более жесткая терапия

ог L 1 - вариант ОЛЛ

L 2 – вариант ОЛЛ. Переферическая кровь Переферическая кровь L 3 –вариант ОЛЛ Костный мозг L 3 –вариант ОЛЛ

ИММУНОФЕНОТИПИРОВАНИЕ - ПОЗВОЛЯЕТ УСТАНОВИТЬ ЛИНЕЙНУЮ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ И СТАДИЮ ЗРЕЛОСТИ ЛЕЙКОЗНЫХ КЛЕТОК. Метод основан на обнаружении дифференцировочных антигенов лимфобластов с помощью моноклональных антител. Каждому из подвариантов соответствует специфический набор антигенов. В основе выделения подвариантов лежит сопоставление иммунофенотипа бластных клеток с их неопухолевыми аналогами. Фенотип В-лимфоцитов - CD19|CD20|CD22|CD72 Фенотип Т-лимфоцитов – CD2|CD3| CD5| CD7 Для клеток миелоидного ряда –CD13|CD33|MPO.

Из ранних В-клеток предшественников (про- В-ОЛЛ, В-I) -18% у взрослых,5% у детей. Из ранних В-клеток предшественников (про- В-ОЛЛ, В-I) -18% у взрослых,5% у детей. Пре-пре-В-клеточный вариант ОЛЛ (ВII) % у детей, 39%- у взрослых. Пре-пре-В-клеточный вариант ОЛЛ (ВII) % у детей, 39%- у взрослых. Пре-В-клеточный вариант ОЛЛ (ВIII) – 21% у детей и 25% у взрослых Пре-В-клеточный вариант ОЛЛ (ВIII) – 21% у детей и 25% у взрослых Зрелый В-ОЛЛ (В-IV) -2-4% случаев всех случаев Зрелый В-ОЛЛ (В-IV) -2-4% случаев всех случаев

Антигены В-клеток В-I – CD19, CD20, CD24, CD38, CD40, CD72, CD81, …. В –II- CD9, CD10, CD19, CD72, CD74… В-III- CD19, CD20, CD22, CD24, CD32, CD35… В-IV- CD5, CD19, CD20, CD21, CD22, CD24…

Т-I (Про-Т)-CD1a, CD1b,CD1c, CD2, CD4, CD5, CD7. Т-II (Пре-Т)-CD2, CD3, Cd4, CD5, CD8, CD26, CD27.. Т-III (Кортикальный Т)-CD2, CD3, CD31, CD35…. Т-IV (Зрелый Т)-CD2, CD26, CD3, CD5, CD7, CD38, CD49b

ОМБЛ- злокачественная трансформация миелоидных клеток -предшественников По данным ФАБ выделяют 3 типа бластов: 1 типа –Я:Ц высокое в пользу ядра, ядро большое, хроматин нежный, 2-4 ядрышка 2 типа – Я:Ц ниже, содержит до 20 азурофильных гранул. 3 типа – в цитоплазме многочисленные азурофильные гранулы.

М 0 - ОМЛ с минимальной миелоидной М 0 - ОМЛ с минимальной миелоидной дифференцировкой бластов; дифференцировкой бластов; М 1 – ОМЛ без созревания; М 1 – ОМЛ без созревания; М 2 - ОМЛ с созреванием; М 2 - ОМЛ с созреванием; М 3 - Острый промиелоцитарный лейкоз; М 3 - Острый промиелоцитарный лейкоз; М 4 - Острый миеломонобластный лейкоз; М 4 - Острый миеломонобластный лейкоз; М 5 а - Острый монобластный лейкоз без созревания; М 5 а - Острый монобластный лейкоз без созревания; М 5b - Острый монобластный лейкоз с созреванием; М 5b - Острый монобластный лейкоз с созреванием; М 6 - Острый эритролейкоз; М 6 - Острый эритролейкоз; М 7 – Острый мегакариобластный лейкоз. М 7 – Острый мегакариобластный лейкоз.

Мо –ОМЛ с минимальными признаками дифференцировки 2-5% у детей и взрослых Бласты 1 типа, 90-95%, зернистости нет, палочек Ауэра нет, Цитохимически инертны Экспрессия миелоидных антигенов: CD33, CD13, CD117. Цитогенетические аномалии – моносомия 7, трисомия 13, трисомия 4, трисомия 8, комплексные аномалии. Вариант прогностический неблагоприятен

М1-ОМЛ без признаков созревания 10-20% всех ОЛЛ, чаще у взрослых. Бласты 1 типа, палочки Ауэра обнаруживаются Положительная реакция : пероксидаза, липиды, хлорацетатэстераза, PAS (ШИК)-слабая. Фенотип бластов: CD33, CD13, CD64, CD15, CD117, CD38. Цитогенетически: транслокация t(9,22) ( q34, q11)

М2- ОМЛ с признаками созревания 30% всех ОМЛ –у взрослых и детей. Бласты - 2 типа преобладают, в большинстве – палочки Ауэра, иногда - бласты 3 типа Цитохимически – положительная МПО, липиды, слабая кислая и щелочная фосфатазы Антигенный профиль – CD13, CD33, CD15, CD64, CD16, CD34, CD117… Цитогенетически –транслокация t(8,21) (q 22) Выделяют: ОМЛ М2 Эозинофильный и ОМЛ М2 Базофильный варианты.

М3 – острый промиелоцитарный лейкоз 5-10% всех ОМЛ, чаще у взрослых (38-40 лет) Основной синдром- геморрагический Бласты – аномальные промиелоциты (гипер- и гипогранулярные), иногда палочки Ауэра. Цитохимически – высокая активность МПО, ХАЭ, липиды, ШИК-диффузная окраска, альфа- нафтилэстераза слабая. Иммунофенотип специфичен – CD13, CD33, CD9, CD64, CD15. Цитогенетически – транслокация t(15,17), Прогностически – благоприятный вариант

М4 – острый миеломоноцитарный лейкоз 10-25% всех ОМЛ Бласты – миелобласты 1 и 2 типа,мон области, про моноциты. Цитохимически – для миелобластов: МПО,ХАЭ, липиды. Для монобластов: альфа-нафтил- эстераза положительная. Иммунофенотип- CD13, CD33 (миелобласты), CD14, CD64, CD11b, CD11c (мон области) Цитогенетически – (p13q22), t(16 16) и др.

М5-острый моноцитарный лейкоз Бласты – мон области и про моноциты Выделяют 2 варианта: острый монобластный (ОМЛ М5 а) и острый моноцитарный (ОМЛ М5 в) ОМЛ М5 а – 5-8% всех ОМЛ, болеют до 25 лет, Цитохимически- положительная альфа-нафтил- эстераза и кислая нафтил-эстераза. МПО –отрицать. Иммунофенотип- CD14, CD15, CD34, CD33,CD13, CD117. ОМЛ М5 в болеют старше 50 лет. Субстрат - про моноциты. Положительная: альфа- нафтилэстераза и КНЭ, КФ. МПО – отрицатьельная. Иммунофенотип- CD19, CD10, CD15 CD13, CD33,

ОМЛ М6- эритролейкоз Диагноз устанавливается если эритробласты составляют 50% всех ядросодержащих клеток к.м., а содержание миелобластов более 30% неэритроидных клеток. Составляет 5% всех случаев ОМЛ. Субстрат –эритробласты типичные и атипичные. Миелобласты 1 и 2 типа, палочки Ауэра - в 60%. Выделяют 2 подварианта: ОМЛ М6 а- миелобласты 1,2 типа и клетки- предшественники эритроидного ряда. ОМЛ М6 в- бласты эритроидного ряда. Цитохимически: эритроидные- ШИК+, КФ, альфа-НЭ. Миелобласты –без особенностей. Иммунофенотип –CD33,CD336,CD117,гликофоринА,Б Генетически- особенности не отмечается.

ОМЛ М7 –острый мегакариобластный лейкоз Субстрат- трансформированные родоначальные клетки мегакариоцитарного ряда (от недиф.бластов до крупных мегакариобластов). 2-4% всех случаев ОМЛ. Цитохимически – отрицатьельная МПО, ХАЭ, липиды. Положительная – КНЭ, КФ. Иммунофенотип- CD41, CD42, CD61, CD36. Отсутствие CD38. Генетически- специфические транслокации не описаны. Важно : определение антител к антигенам клеток-предшественников мегакариоцитов.

МДС – миелодиспластический синдром (предлейкоз) Характерно: - неэффективный гемопоэз - рефрактерная анемия - лейкопения - тромбоцитоз, тромбоцитопения - диспластические изменения в ростках кроветворения: в двух или трёх. - появление бластов до 30% в костном мозге и до 5% в периферической крови. - приобретённые клональные изменения кариотипа гемопоэтических клеток.

Категория МДС Показатели периферической крови костного мозга Рефрактерная анемия (РА) или рефрактерная цитопения* Анемия*,содержание бластов

Рефрактерная цитопения с мультимедийной дисплазией (РЦМД); Рефрактерная цитопения с мультимедийной дисплазией и кольцевидными сидеробластами (РЦМД- КС); Рефрактерная анемия с избытком бластов -1 (РАИБ-1); Рефрактерная анемия с избытком бластов -2 (РАИБ-2); Миелодиспластический синдром неклассифицируемый (МДС-Н); МДС, ассоциированный с изолированной del (5q).

Классификация МДС у детей /ВОЗ, 2001, Стокгольм/ Группа синдромов: 1. Миелодиспластические /миелопролиферативные/ заболевания 2. Синдром Дауна 3. Миелодиспластический синдром sui generis (своеобразный)

Классификация МДС у детей /болезни/: 1. Миелодиспластические /миелопролиферативные/ заболевания: 1. Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз 2. Хронический миеломоноцитарный лейкоз 3. Хронический миелоидный лейкоз, РН-негативный. 2. синдром Дауна: 1. Транзиторное нарушение миелопоэза 2. Миелодиспластический синдром/острый миелоидный лейкоз 3. МДС sui generis: 1. Рефрактерная цитопения /менее 5% бластов в костном мозге/ 2. Рефрактерная анемия с избытком бластов /5-20% бластов/

Гиперпластический Гиперпластический Геморрагический Геморрагический Анемический Анемический Интоксикационный Интоксикационный Инфекционных осложнений Инфекционных осложнений

Iст. Развернутых клинических проявлений. IIст. Ремиссия: а)полная клинико-гематологическая; б)неполная ремиссия: IIIст. Рецидив. IVст. Терминальная- завершающий этап опухолевой прогрессии.

1 стадия –развернутых клинических проявлений. Картина крови: Картина крови: Анемия, тромбоцитопения Анемия, тромбоцитопения Число лейкоцитов: до 100 тыс и выше. Число лейкоцитов: до 100 тыс и выше. У большинства больных- бласты у 80-90% больных У большинства больных- бласты у 80-90% больных У 30% больных - бласты единичные У 30% больных - бласты единичные Характерен « лейкемический провал» Характерен « лейкемический провал» Костный мозг - обнаружение бластов более 30% Костный мозг - обнаружение бластов более 30%

2 стадия- ремиссия А)Полная клинико-гематологическая: нормализация клинических симптомов в течение 1 месяца. Нормализация крови :Нв-100 г/л,Тр-100 тыс. Не более 5% бластов в костном мозге. Не более 30% лимфоцитов в костном мозге. Б) Не полная клинико-гематологическая ремиссия: нормализация клиники, крови. Но в костном мозге не более 20% бластов

3 Стадия - рецидив Реверсия лейкозного процесса к прежним показателям, т.к. имеет место выход лейкозных клеток из-под влияния цитостатиков. Клинические симптомы более выражены 4 -Терминальная стадия Завершающий этап опухолевой прогрессии, истощение костного мозга.

Цитоморфологические исследования переферической крови,костного мозга; Цитохимические исследования-пероксидаза, щелочная и кислая фосфотаза, липиды, ШИК-реакция, неспецифическая эстераза; Иммунфентипирование; Кариологический анализ(исследование хромосомного аппарата); Молекулярно-генетический; Полимеразно цепная реакция (ПЦР).

Cпасибо за внимание