Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 2 План лекции Анатомо-физиологические основы гепатобилиарной системы Методы обследования гематологического больного расспрос осмотр пальпация инструментальные иинструментальные лабораторные Основные синдромы при заболеваниях печени Основные заболевания гепатобилиарной системы

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 3 Гепатология - раздел медицины, посвященный изучению заболеваний печени и желчного пузыря

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 4 Эпидемиология заболеваний гепатобилиарной системы В США от хронических заболеваний печени ежегодно умирает и более 1000 выполняют трансплантацию печени

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 5 Анатомо- физиологические основы гепатологии

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 6 Анатомия печени

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 7 Анатомия желчных путей

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 8 Морфология печени Основная структурная единица печени - долька Основная структурная единица печени - долька 1 мг печени человека содержит 202 х 10 3 клеток 1 мг печени человека содержит 202 х 10 3 клеток

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 9 Морфология печени

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 10 Печень - уникальная природная биохимическая лаборатория

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 11

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 12 Основные функции печени Белковый обмен синтез основных белков организма из аминокислот синтез основных белков организма из аминокислот синтез аминокислот и регуляция постоянства аминокислотного состава крови синтез аминокислот и регуляция постоянства аминокислотного состава крови синтез белковых комплексов липопротеидов, гликопротеидов синтез белковых комплексов липопротеидов, гликопротеидов расщепление белков и аминокислот до нетоксичной мочевины расщепление белков и аминокислот до нетоксичной мочевины

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 13 Основные функции печени Углеводный обмен поддержание постоянства концентрации глюкозы в крови поддержание постоянства концентрации глюкозы в крови синтез полисахаридов (гепарин, гиалуроновая кислота) синтез полисахаридов (гепарин, гиалуроновая кислота) синтез глюкуроновой кислоты синтез глюкуроновой кислоты

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 14 Основные функции печени Липидный обмен синтез 90% холестерина синтез 90% холестерина поддержание постоянства уровня холестерина поддержание постоянства уровня холестерина синтез желчных кислот синтез желчных кислот синтез жирных кислот и их расщепление до ацетилкоэнзима А синтез жирных кислот и их расщепление до ацетилкоэнзима А синтез фосфолипидов синтез фосфолипидов синтез гормонов липидной природы синтез гормонов липидной природы синтез липопротеидов синтез липопротеидов

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 15 Пигментный обмен Обмен билирубина Обмен билирубина Ферментный обмен Синтез многочисленных ферментов Синтез многочисленных ферментов Обмен витаминов Основные функции печени

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 16 Основные функции печени Обмен гормонов синтез ангиотензиногена синтез ангиотензиногена разрушение альдостерона разрушение альдостерона синтез гепарина синтез гепарина разрушение гастрина разрушение гастрина синтез тирозина синтез тирозина инактивация инсулина инактивация инсулина разрушение эстрогенов разрушение эстрогенов обмен тестостерона обмен тестостерона

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 17 Основные функции печени Дезинтоксикационная функция Печень - главный орган биотрансформации, обеспечивающий обезвреживание эндогенных и экзогенных веществ, в том числе, лекарств

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 18 Основные функции печени Пищеварительная функция обеспечивает всасывание жирных кислот, холестерина, жирорастворимых витаминов обеспечивает всасывание жирных кислот, холестерина, жирорастворимых витаминов стимулирует моторную функцию кишечника стимулирует моторную функцию кишечника стимулирует секрецию поджелудочной железы стимулирует секрецию поджелудочной железы стимулирует желчеобразование стимулирует желчеобразование оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов желчь эмульгирует жиры и обеспечивает их всасывание желчь эмульгирует жиры и обеспечивает их всасывание

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 19 Пропедевтика в гепатологии

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 20 Значимые факторы анамнеза пристрастие к жирной пище пристрастие к жирной пище злоупотребление алкоголем злоупотребление алкоголем вирусный гепатит вирусный гепатит контакт с химическими ядами контакт с химическими ядами длительное употребление лекарственных препаратов длительное употребление лекарственных препаратов

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 21 Жалобы Боли в правом подреберье Боли в правом подреберье Диспепсия Диспепсия Желтушность кожи Желтушность кожи Кожный зуд Кожный зуд

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 22 Осмотр Сосудистые звездочки

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 23 Осмотр Голова Медузы

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 24 Осмотр Асцит, гинекомастия

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 25 Осмотр Печеночные ладони

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 26 Осмотр Гинекомастия

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 27 Лабораторные и иинструментальные методы исследования функции печени

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 28 Биохимическое исследование Показатель Нормальные значения Диагностическая ценность Билирубин: общий общий 5-17 мкмоль/л Выявление желтухи, оценка тяжести связанный связанный менее 5 мкмоль/л Болезнь Жильбера, гемолиз ЩФ 35 – 130 МЕ/л Диагностика холестаза, инфильтрации печени АсАТ 5 – 40 МЕ/л Ранняя диагностика печеночно клеточного поражения, контроль за динамикой заболевания АлАТ 5 – 35 МЕ/л При алкоголизме активность АлАТ ниже, чем активность АсАТ ГГТП 10 – 48 МЕ/л Диагностика алкогольного эксцесса и билиарного холестаза Альбумин 35 – 50 г/л Оценка тяжести поражения печени -Глобулин -Глобулин 5 – 15 г/л Диагностика хронического гепатита и цирроза, контроль за динамикой заболевания Протромбиновое время (после введения витамина К) 12 – 16 с Оценка тяжести поражения печени

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 29 Биопсия печени

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 30 УЗИ

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 31 Основные синдромы в гепатологии

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 32 Основные синдромы в гепатологии Желтуха - синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Клинические симптомы: желтушной окрашивание кожи склер, слизистых желтушной окрашивание кожи склер, слизистых кожный зуд кожный зуд

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 33 Основные синдромы в гепатологии Желтуха

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 34 Основные синдромы в гепатологии Гемолитическая (надпеченочная ) желтуха - результат повышенного разрушения эритроцитов и чрезмерного образования билирубина из гемоглобина, превышающего способность печени к его выведению

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 35 Паренхиматозная (печеночная) желтуха развивается вследствие поражения клеток паренхимы печени и снижением их способности улавливать билирубин из крови, связывать его с глюкуроновой кислотой и выделять его в желчные пути Основные синдромы в гепатологии

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 36 Основные синдромы в гепатологии Механическая (обтурационная, подпеченочная) связана с препятствием оттоку желчи во внепеченочных желчевыводящих путях

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 37 Основные синдромы в гепатологии Холестаз - недостаточное выделение всех компонентов желчи; при этом выделение билирубина может не нарушаться Клинические симптомы: кожный зуд кожный зуд стеаторея стеаторея ксантомы ксантомы в сыворотке крови повышается содержание желчных кислот, ЩФ, ГГТП в сыворотке крови повышается содержание желчных кислот, ЩФ, ГГТП

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 38 Холестаз

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 39 Холестаз

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 40 Холестаз

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 41 Портальная гипертензия - стойкое повышение кровяного давления в воротной вене Основные синдромы в гепатологии

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 42 Портальная гипертензия

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 43 Патофизиологические механизмы развития портальной гипертензии Увеличениесердечноговыброса Расширение сосудов внутренних органов Образование коллатералей Увеличение портального кровотока

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 44 Клинические признаки портальной гипертензии асцит асцит отечность голеней отечность голеней расширение вен передней брюшной стенки расширение вен передней брюшной стенки спленомелагия спленомелагия желудочно-кишечные кровотечения желудочно-кишечные кровотечения Портальная гипертензия

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 45 Портальная гипертензия

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 46 Портальная гипертензия

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 47 Портальная гипертензия

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 48 Портальная гипертензия

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 49 Портальная гипертензия

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 50 Гепатолиенальный синдром – одновременное увеличение печени и селезенки с повышением ее функции анемия анемия лейкопения лейкопения тромбоцитопения тромбоцитопения Основные синдромы в гепатологии

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 51 Основные синдромы в гепатологии Патологические формы эритроцитов

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 52 Основные синдромы в гепатологии Геморрагический синдром - появление кровоизлияний и кровоподтеков на коже и в подкожной клетчатке, кровоточивость десен, носовые кровотечения, а также кровотечения из геморроидальных вен, вен пищевода и желудка

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 53 Основные синдромы в гепатологии Ятрогенный гепаторенальный синдром – поражение печени при приеме лекарств диуретики диуретики лактулоза (обезвоживающие слабительные) лактулоза (обезвоживающие слабительные) НПВС НПВС аминогликозиды аминогликозиды циклоспорин циклоспорин

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 54 Основные синдромы в гепатологии Печеночноклеточная недостаточность – тяжелая интоксикация организма вследствие нарушения всех функций печени Общие симптомы интоксикации: желтуха желтуха лихорадка лихорадка неврологические нарушения (энцефалопатия) неврологические нарушения (энцефалопатия) асцит асцит нарушения азотистого обмена нарушения азотистого обмена нарушения свертывания крови нарушения свертывания крови эндокринные изменения эндокринные изменения кожные изменения кожные изменения

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 55 Печеночная энцефалопатия

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 56 Основные заболевания печени и желчных путей

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 57 Хронический гепатит Хронический гепатит (hepatitis chronica) полиэтиологический диффузный воспалительно- дистрофический процесс в печени без перестройки ее структуры продолжающийся более 6 месяцев

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 58 Хронический гепатит

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 59 Хронический гепатит Этиологические факторы острый вирусный гепатит острый вирусный гепатит хронические производственные интоксикации хлорированные углеводороды, бензол, соли тяжелых металлов и др.) хронические производственные интоксикации хлорированные углеводороды, бензол, соли тяжелых металлов и др.) прием лекарственных препаратов (обладающих гепатотоксическим действием, способными вызывать аутоиммунные реакции и др.) прием лекарственных препаратов (обладающих гепатотоксическим действием, способными вызывать аутоиммунные реакции и др.) злоупотребление алкоголем злоупотребление алкоголем заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, заболевания желчного пузыря) заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, заболевания желчного пузыря)

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 60 Хронический гепатит Лекарства, которые наиболее часто могут вызывать клиническую картину лекарственного гепатита метилдопа метилдопа изониазид изониазид кетоконазол кетоконазол нитрофурантоин нитрофурантоин

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 61 Хронический гепатит

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 62 Хронический гепатит

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 63 Хронический гепатит Клинические симптомы: боли в правом подреберье боли в правом подреберье горечь во рту, тошнота горечь во рту, тошнота легкая желтушность легкая желтушность повышения алАТ, асАТ, билирубина повышения алАТ, асАТ, билирубина увеличкние размеров печени на УЗИ увеличкние размеров печени на УЗИ

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 64 Хронический гепатит Основные направления лечения препараты, улучшающие обмен в печени - витамины группы В, аскорбиновая кислота, липоевая кислота, кокарбоксилаза препараты, улучшающие обмен в печени - витамины группы В, аскорбиновая кислота, липоевая кислота, кокарбоксилаза гепатопротекторы - эссенцеале гепатопротекторы - эссенцеале дезинтоксикационные средства (при выраженной интоксикации) дезинтоксикационные средства (при выраженной интоксикации)

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 65 Основные заболевания печени и желчных путей Цирроз печени (cirrhosis hepatis) хроническое прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся значительным уменьшением массы функционирующих клеток печени, резко выраженным фиброзом, разрастанием узлов регенерации, перестройкой структуры печени и ее сосудистой сети

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 66 Цирроз Этиология Вирусный гепатит Вирусный гепатит Злоупотребление алкоголем Злоупотребление алкоголем Заболевания желчных путей Заболевания желчных путей Хронические производственные и лекарственные интоксикации Хронические производственные и лекарственные интоксикации Аутоиммунные нарушения Аутоиммунные нарушения Генетически обусловленные нарушения обмена веществ Генетически обусловленные нарушения обмена веществ

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 67 Клинические проявления Жалобы повышенная утомляемость повышенная утомляемость снижение массы тела снижение массы тела диспепсия, анорексия диспепсия, анорексия боли в правом подреберье боли в правом подреберье желтуха желтуха отечность голеней, асцит отечность голеней, асцит кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, подкожные кровоизлияния) кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, подкожные кровоизлияния) Цирроз

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 68 Клинические проявления Осмотр желтуха желтуха печеночные ладони печеночные ладони гинекомастия гинекомастия сосудистые звездочки сосудистые звездочки асцит асцит расширение вен передней брюшной стенки расширение вен передней брюшной стенки печеночный запах изо рта печеночный запах изо рта неврологические признаки (ступор, тремор, психические нарушения) неврологические признаки (ступор, тремор, психические нарушения) Цирроз

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 69 Лабораторные и иинструментальные данные повышение СОЭ повышение СОЭ анемия анемия лейкопения лейкопения тромбоцитопения тромбоцитопения повышение билирубина, повышение билирубина, АлАТ АлАТ снижение альбуминов снижение альбуминов снижение общего белка снижение общего белка УЗИ – увеличение размеров печени и селезенки, признаки диффузного поражения печени. УЗИ – увеличение размеров печени и селезенки, признаки диффузного поражения печени. Пункционная биопсия – характерная морфологическая картина цирроза Пункционная биопсия – характерная морфологическая картина цирроза Цирроз

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 70 Цирроз

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 71 Цирроз

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 72 Цирроз

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 73 Цирроз

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 74 Цирроз

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 75 Основные направления лечения снижение активности патологического процесса и подавление аутоиммунных реакций глюкокортикоиды, иммунодепрессанты снижение активности патологического процесса и подавление аутоиммунных реакций глюкокортикоиды, иммунодепрессанты улучшение метаболизма печеночных клеток витамины, эссенциале улучшение метаболизма печеночных клеток витамины, эссенциале угнетение синтеза соединительной ткани в печени колхицин, Д-пеницилламин угнетение синтеза соединительной ткани в печени колхицин, Д-пеницилламин уменьшение отеков и асцита диуретики уменьшение отеков и асцита диуретики лечение холестатического синдрома холестирамин, билигнин лечение холестатического синдрома холестирамин, билигнин дезинтоксикация (при печеночной энцефалопатии) % раствор глюкозы, раствор Рингера дезинтоксикация (при печеночной энцефалопатии) % раствор глюкозы, раствор Рингера Цирроз

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 76 Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis) заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчных протоках или в желчном пузыре после 60 лет встречается у 20% женщин и у 35 % мужчин после 60 лет встречается у 20% женщин и у 35 % мужчин Основные заболевания печени и желчных путей

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 77 Желчнокаменная болезнь Клинические симптомы интенсивные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею, сопровождающиеся тошнотой, горечью во рту, повышением температуры тела интенсивные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею, сопровождающиеся тошнотой, горечью во рту, повышением температуры тела субиктеричность склер, желтушность кожи (не у всех больных) субиктеричность склер, желтушность кожи (не у всех больных) резкая болезненность при пальпации в зоне желчного пузыря резкая болезненность при пальпации в зоне желчного пузыря лейкоцитоз, повышение СОЭ лейкоцитоз, повышение СОЭ повышение холестерина, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ повышение холестерина, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ изменения на УЗИ изменения на УЗИ

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 78 Желчнокаменная болезнь

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 79 Желчнокаменная болезнь

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 80 Желчнокаменная болезнь

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 81 Желчнокаменная болезнь Основные направления лечения интенсивные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею, сопровождающиеся тошнотой, горечью во рту, повышением температуры тела интенсивные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею, сопровождающиеся тошнотой, горечью во рту, повышением температуры тела литолитическая терапия литолитическая терапия препараты на основе желчных кислот (урсофальк, хенофальк) препараты на основе желчных кислот (урсофальк, хенофальк) прямое растворение камней под контролем УЗИ прямое растворение камней под контролем УЗИ ударно-волновая литотрипсия ударно-волновая литотрипсия

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 82 Желчнокаменная болезнь Основные направления лечения Холецистэктомия (традиционная или лапароскопическая)

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 83 Литература А. ОСНОВНАЯ Основы медицинских знаний. Гепатология. Лекция для студентов спец. «Клиническая фармация»: Уч. пособ. для внеаудитор. работы студентов / Под ред. И.А. Зупанца. – Х.:Изд-во НФАУ, 2001 – 36 с. Основи медичних знань та методи лікування за Девiдсоном. У 2-х томах / За ред. Кристофера Р.В. Едвардза, Iсна А.Д. Бавчера. – Київ: УКСП "Кобза", – T.1 – 584c., T.2 – 652 c. Основы клинической медицины: симптомы и синдромы в практической фармации : учеб. пособие / И.А. Зупанец, С.Б. Попов, Ю.С. Рудык и др.; под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца. – Х. : Золотые страницы, – С. 115–122. Передерий В.Г., Ткач С.М. основы внутренней медицины. В 2-х томах / Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. – К., – 784 с. (Т. 1); 976 с. (Т. 2). 7. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1998.

Национальный фармацевтический университет Кафедра клинической фармакологии с фармацевтической опекой 84 Литература Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ Внутренние болезни / Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. М.: Медицина, c. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. – СПб.: Питер Пресс, – 240 с. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. Минск: Беларусь с.