Мониторинг кровообращения Макаренко Евгений Петрович

Цели мониторинга 1. Своевременное выявление угрожающих состояний 2. Повышение качества управления ВМедА Макаренко Е.П.2

Мониторинг гемодинамики Общие вопросы Как выявить нарушения гемодинамики до того как они станут явными и необратимыми Как выбрать наиболее подходящую терапию Как применить лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента ВМедА Макаренко Е.П.3

Для чего нужен мониторинг? Состояние кровообращения Объём инфузии Вазопрессоры Инотропы ВМедА Макаренко Е.П.4

УО Пред- нагрузка Пост- нагрузка Сократи- мость ВМедА Макаренко Е.П.5 МОК = УО х ЧСС

Доставка кислорода DO 2 = CI х (Hb x 1,34 x SaO 2 ) мл/мин/м ВМедА Макаренко Е.П.6

Потребление кислорода VO 2 = CI х (Hb x 1,34) x (SaO 2 -SvO 2 ) мл/мин/м ВМедА Макаренко Е.П.7

Кислород венозной крови При стабильных показателях SaO 2, VO 2 и Hb - SvO 2 отражает сердечный выброс (СВ) Истинная смешанная венозная кровь – из легочной артерии, альтернатива - центральная (полая) вена Норма SvO 2 ~ 65% (60-75) ВМедА Макаренко Е.П.8

Кислород венозной крови SvO 2 (> 75%) Забор на фоне заклинивания легочной артерии Низкое VO 2 : гипотермия, общая анестезия, миорелаксация Низкая экстракция O 2 : отравление угарным газом Высокий сердечный выброс: сепсис, ожоговый шок, шунт слева- направо, артерио-венозная фистула ВМедА Макаренко Е.П.9

Кислород венозной крови SvO 2 (< 60%) СВ: ОИМ, ХСН (ОСН), гиповолемия Hg- кровотечение SaO 2 : гипоксия, ОДН VO 2 : лихорадка, страх, тиреотоксикоз, дрожь ВМедА Макаренко Е.П.10

ВМедА Макаренко Е.П.11

Мониторинг кровообращения Неинвазивный АД ЭКГ ИРГТ ЭХОКГ NICO NICOM Инвазивный иАД ЦВД Катетеризация легочной артерии (катетер Свана-Ганца) (термодилюция) Транспульмональная термодилюция (PiCCO) Анализ формы кривой АД (PiCCO, FloTrac, LidCO) ВМедА Макаренко Е.П.12

Прямое (инвазивное) АД Показания Возможности Выбор артерии Проба Аллена Методика Осложнения ВМедА Макаренко Е.П.13

Прямое (инвазивное) АД Показания Абсолютных показаний нет. Необходимость в точном контроле АД (например, управляемая гипо- или гипертензия, риск кровопотери, применение вазоактивных препаратов). Гемодинамически нестабильные пациенты. Частый забор артериальной крови для исследований. Невозможность неинвазивного измерения (ожоги, раны, оперативное вмешательство и т.д.) ВМедА Макаренко Е.П.14

Прямое (инвазивное) АД «цифры» АДс, АДд, АДср Форма пульсовой волны Вариабельность (SPV, PPV) ВМедА Макаренко Е.П.15

Выбор артерии ВМедА Макаренко Е.П.16 Лучевая Плечевая Бедренная

Проба Аллена Сначала больной несколько раз сильно сжимает и разжимает кулак. Пока кулак остается зажатым, анестезиолог пережимает лучевую и локтевую артерии. Коллатеральный кровоток полноценный, если большой палец кисти восстановит нормальную окраску в течение 5 секунд после освобождения локтевой артерии. Если восстановление > 10 сек – коллатеральный кровоток недостаточен. Альтернативный метод – с помощью пульсоксиметра ВМедА Макаренко Е.П.17

Методика катетеризации артерии ВМедА Макаренко Е.П.18

Прямое (инвазивное) АД Катетер («на игле», по Сельдингеру) Система (ригидность, длина, гепарин 0,5- 2 Ед/мл, промывание) Датчик (трансдюсер) (калибровка, установка уровня, «обнуление») Монитор ВМедА Макаренко Е.П.19

«обнуление» (zeroing) ВМедА Макаренко Е.П.20

Осложнения инвазивного измерения АД Кровотечение Гематома Спазм артерии Тромбоз Ишемия Формирование аневризмы Инфекционные осложнения ВМедА Макаренко Е.П.21

ЦВД «цифры» Форма кривой ВМедА Макаренко Е.П.22

ЦВД Точка измерения (уровень датчика) – проекция правого предсердия – 5 см от поверхности грудины в 4 межреберье 1 mm Hg = 1,36 cm H 2 O 1 cm H 2 O = 0,74 mm Hg ВМедА Макаренко Е.П.23

«обнуление» (zeroing) ВМедА Макаренко Е.П.24

ЦВД ВМедА Макаренко Е.П.25 а – atrial – систола предсердия с – closure – закрытие трехстворчатого клапана v – venous– венозное наполнение при закрытом трехстворчатом клапане x – систолическое снижение давление в предсердии y – открытие трехстворчатого клапана, диастолическое снижение

ЦВД Спонтанное дыхание ИВЛ ВМедА Макаренко Е.П.26

ЦВД Норма Фибрилляция предсердий ВМедА Макаренко Е.П.27

ЦВД Трикуспидальная недостаточность Тампонада Констриктивный перикардит ВМедА Макаренко Е.П.28

Катетеризация легочной артерии Показания Показатели Методика Осложнения ВМедА Макаренко Е.П.29

Катетеризация легочной артерии. Показания. Обширные вмешательства с высоким риском кровопотери и массивной инфузией Тяжелая левожелудочковая недостаточность Шок (кардиогенный, септический) Недостаточность правого желудочка, легочная гипертензия Гемодинамическая нестабильность, требующая применения инотропных средств Хирургия аорты Трансплантация печени ВМедА Макаренко Е.П.30

Катетеризация легочной артерии. Показатели. ДЛА (PAP) ДЗЛА (PAOP, PCWP) МОК (CI) - термодилюция Газовый состав смешанной венозной крови ВМедА Макаренко Е.П.31

Катетеризация легочной артерии Проводник (интродьюсер) Катетер Система Датчик (трансдьюсер) Монитор ВМедА Макаренко Е.П.32

Катетеризация легочной артерии ВМедА Макаренко Е.П.33

Катетеризация легочной артерии ПП 2-10 ПЖ 15-30/0-5 ЛА 15-30/5-10 ДЗЛА ВМедА Макаренко Е.П.34

TbTb Введение раствора t Метод Stewart-Hamilton T b = Температура крови T i = Температура раствора (инъектата) V i = Объем раствора d T b. dt = Площадь под кривой термодилюции K = Константа коррекции (зависит от веса и температуры)

Катетеризация легочной артерии. Осложнения. Аритмии Разрыв легочной артерии Повреждение клапанов Инфаркт легкого Образование узла Инфекция ВМедА Макаренко Е.П.36

Обучающий портал по мониторингу гемодинамики ducationmap.aspx ВМедА Макаренко Е.П.37

ВМедА Макаренко Е.П.38

PiCCO plus ВМедА Макаренко Е.П.39

PiCCO Транспульмональная термодилюция Анализ формы пульсовой волны ВМедА Макаренко Е.П.40

TbTb Введение раствора t Метод Stewart-Hamilton T b = Температура крови T i = Температура раствора (инъектата) V i = Объем раствора d T b. dt = Площадь под кривой термодилюции K = Константа коррекции (зависит от веса и температуры)

Принципы волюметрического мониторинга ln c (I) Болюс At Рециркуляция MTt t е -1 DSt c (I) ВМедА Макаренко Е.П.42

ВМедА Макаренко Е.П.43

Транспульмональная термодилюция ВМедА Макаренко Е.П.44

ГКДО (GEDV) ВМедА Макаренко Е.П.45

ВГОК (ITBV) ВМедА Макаренко Е.П.46

ВСВЛ (EVLW) ВМедА Макаренко Е.П.47

ВМедА Макаренко Е.П.48

Площадь под кривой давления Форма кривой давления PCCO = cal HR P(t) SVR + C(p) dP dt ( ) Комплайнс аорты ЧСС Фактор калибровки, определяемый с помощью термодилюции t [s] P [mm Hg] ВМедА Макаренко Е.П.49

Вариабельность ударного объема ВМедА Макаренко Е.П.50

Показатели монитора PiCCOplus: Термодилюция (дискретно) COСВсердечный выброс GEDVГКДОглобальный конечно-диастолический объем (преднагрузка) GEFГФИглобальная фракция изгнания EVLWВСВЛвнесосудистая вода легких (отек легких) PVPIИПЛСиндекс проницаемости легочных сосудов Анализ формы пульсовой волны (непрерывно) PCCOСВсердечный выброс SVУОударный объем APАДартериальное давление HRЧССчастота сердечных сокращений SVRIОПСобщее периферическое сопротивление (постнагрузка) SVVВУОвариабельность ударного объема PPVВПДвариабельность пульсового давления dPmx сократимость желудочка (контрактильность) ВМедА Макаренко Е.П.51

ВМедА Макаренко Е.П.52

Ограничения применения PiCCOplus: Тромбоэмболия легочной артерии Изменение комплайэнса аорты (аневризма, коарктация) Внутриаортальная баллонная контрпульсация Нарушения сердечного ритма ВМедА Макаренко Е.П.53

Преимущества PiCCOplus: Возможность непрерывного мониторинга СВ и других показателей гемодинамического профиля. Измерение пред- и постнагрузки, контрактильности. Определение ВСВЛ и дифференциальная диагностика механизма отека легких Метод менее инвазивен и технически проще, чем катетеризация легочной артерии ВМедА Макаренко Е.П.54

ВМедА Макаренко Е.П.55

ВМедА Макаренко Е.П.56

Принятие решения ВМедА Макаренко Е.П.57 риск польза