ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского» Кафедра терапевтической стоматологии Тема: Пульпит: этиология и патогенез, классификации. Патоморфология острых и хронических форм пульпита. Симптоматология пульпита. Характеристика и механизм возникновения болевого синдрома. Клиника, диагностика острых форм пульпита. Подготовила канд. мед. наук Бойцанюк С.И.

Пульпа зуба специализированная волокниста соединительная тканинь, которая заполняет коронковую и корневую части полости зуба.

Топография коронковой и корневой пульпы (схема). 1 коронковая пульпа; 2 корнева пульпа; 3 устья корневых каналов; 4 отверстие верхушки корня.

А – коронковая пульпа Б – корневая пульпа 1 –свод камеры пульпы; 2 – рог пульпы; 3 – камера пульпы; 4 – дно камеры; 5,6, – боковой канал пульпы; 7 – верхушка корня; 8 – верхушечное отверстие.

Функции пульпы Пластическая функция осуществляется за счет деятельности одонтобластов, которые, образуя периферический слой пульпы, участвуют в образовании дентина. До прорезывания зуба образуется первичный дентин, после прорезывания гистологически идентичный первичному - вторичный дентин. В результате постоянного отложения вторичного дентина постепенно происходит уменьшение объема полости зуба.одонтобластов

Функции пульпы Защитная функция осуществляется за счет деятельности: макрофагов, которые обеспечивают утилизацию погибших клеток и фагоцитоз микроорганизмов, а также участвуют в развитии иммунных реакций;макрофагов лимфоцитов и их разновидности - плазматических клеток, которые активно синтезируют иммуноглобулины IgG и обеспечивают реакции гуморального иммунитета;лимфоцитов иммуноглобулины фибробластов, которые участвуют в выработке и поддержании необходимого состава межклеточного вещества пульпы, посредством которого происходят все обменные процессы.фибробластов К защитной функции также относят процесс образования третичного дентина

Функции пульпы Трофическая функция осуществляется за счет хорошо развитой сосудистой системы, которая имеет ряд особенностей: очень тонкостенные сосуды; скорость потока в пульпе выше, чем в других тканях; внутрипульпарное давление значительно выше, чем в других органах; в промежуточной слое большое количество "спавшихся" капилляров, которые начинают функционировать при воспалении; наличие артериоловенулярных анастомозов обеспечивает возможность прямого шунтирования кровотока, который проявляется в периодическом сбросе крови из артериального русла в венозное (без участия капилляров), при повышении внутрипульпарного давления, вызванного воспалением пульпы.

Функции пульпы Сенсорная функция осуществляется за счет деятельности большого количества нервных волокон, которые входят в полость зуба через апикальное отверстие и веерообразно расходятся к периферии коронковой части пульпы.

Пульпа зуба в норме 1 - первичный дентин; 2 - вторичный дентин; 3 - предентин; 4 - слой одонтобластов; 5 - субодонтобластический слой; 6 - центральный слой. Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. У в.: об. 3, ок. 10

Расположение сосудов и нервов в пульпе зуба А - сосуды в коронковой пульпе зуба. Б - сосуды и нервы в корневой пульпе зуба.

Лимфатические сосуды в пульпе зуба

Пульпит - это воспаление пульпы зуба. Пульпит является следствием кариеса и возникает под влиянием раздражающих факторов, исходящих из кариозного дефекта. Воспалительный процесс начинается с инфицирования участков, приближенных к кариозной полости. Кроме того, он может возникнуть при деструкции пародонта.

По этиологическому фактору - инфекционные и неинфекционные (травматические, токсические, термические, медикаментозные). Самые частые - инфекционные пульпиты, причина которых - микроорганизмы и их токсины, поступающие в пульпу из нелеченной кариозной полости и при негерметическом прилегании пломбы к тканям зуба, при пародонтитах тяжелой степени – микроорганизмы проникают через пародонтальные карманы, а также гематогенным путем – при остеомиелитах челюстей, гайморитах (ретроградные пульпиты) или при сепсисе, малярии, скарлатине, кори, гриппе. При пульпитах определяется различная микробная флора как аэробная (St. aureus., St. epidermidis, SL saprophyticus и др.), так и анаэробная (В. fragilis, В. melani nogenicus. В. onJis. F. Nucleatiim), преобладают ассоциации стрептококков (группа энтерококков), лакто- бактерий.

Патогенез Гиперемия, а, в последующем, альтеративные процессы, протекают в замкнутой полости зуба, стенки которой представлены твердой тканью дентином. При этом есть верхушечное отверстие, через которое проходят и приводящие, и отводящие кровь сосуды при отсутствии значимых коллатералей. Это обусловливает нарушение кровообращения с возникновением серозно-гнойного воспаления и тромбоза. При увеличении давления в замкнутом объеме полости зуба на нервные окончания возникает болевой синдром. Поражение стенок сосудов сопровождается выходом лейкоцитов и образованием клеточных инфильтратов, что приводит к появлению в пульпе гнойных очагов, их слиянию и последующему некрозу пульпы. Острому воспалению присущи различные факторы защиты, которые могут привести к локализации (отграничению) воспалительного очага или даже способствовать самоизлечению. Одним из них является способность ткани пульпы задерживать микробную инвазию, особенно в первые часов воспаления. Не менее важными факторами являются усиление оттока лимфы, расширение лимфатических сосудов, повышение их проницаемости в 1-2 сутки.

КЛАССИФИКАЦИИ 1. По причинному фактору (этиологические): инфекционные (микробные), химические, токсические, физические (термические, травматические и т.д.), конкрементозные, гематогенные и лимфогенные, ятрогенные. 2. Морфологически (патоанатомически): гиперемия пульпы, экссудативные (серозный, гнойный), альтеративные (язвенный, гангренозный, некроз пульпы), пролиферативные (гипертрофический, фиброзный, гранулирующий, гранулематозный), дистрофические (атрофия пульпы). 3. Топографо-анатомически: а) частичный, ограниченный, локальный, поверхностный, коронковый; б) общий, тотальный, диффузный, разлитой и т.п. 4. Клинически (патофизиологический): острый, хронический, обострившийся, открытый, закрытый асептический, осложненный периодонтитом. 5. Манипуляционно: медикаментозный, остаточный, ятрогенный, обратимый, необратимый.

Зоны иррадиации болей при пульпите. а зубов верхней челюсти; б зубов нижней челюсти.

Зоны иррадиации боли при пульпите (по И.Г. Лукомскому). А - верхние зубы; Б - нижние зубы. 1 n. infraorbitals (от n. ophtalmicus); 2 n. maxillaris; 3 n. mandibularis; 4 n. occipitalis.

Зоны иррадиации пульповой боли от разных зубов по Михеева и Рубину. Верхние зубы: 1 - резцы 2 - резцы, клыки, первый премоляр 3 - премоляры, первый моляр; 4 - первый моляр, 5 - моляры. Нижние зубы: 6 - моляры, 7 - третий моляр, 8 - также третий моляр, 9 - премоляры, клыки, резцы.

Гиперемия пульпы Схема изменений в пульпе зуба при остром начальном пульпите: клеточные воспалительные инфильтраты сочетаются с образованием гнойных абсцессов, располагающихся в коронковой пульпе.

Острый диффузный пульпит. 1 - ретикулярная дистрофия слоя одонтобластов,прилежащего к заместительному дентину; 2 - резко расширенные сосуды; 3 - отек; 4 -лейкоцитарная инфильтрация; 5 -диапедез эритроцитов. Микрофотограмма. Ув.: об. 3, ок. 10

Схема изменений в пульпе зуба при остром запущенном или диффузном пульпите: образование гнойных абсцессов, склонных к слиянию по всей пульпе. Воспалительный инфильтрат появляется за апексом.

Острый гнойный пульпит. 1 - резко расширенные сосуды; 2 - отек; 3 - диффузная лейкоцитарная инфильтрации; 4 - очаги гнойного расплавления ткани пульпы. Мшсрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.: об. 9, ОК. 10

кариес (1), кариесогенный пульпит обратимый (2), кариесогенный пульпит необратимый (3), некроз (4), кариесогенный апикальный (5) и латеральный (6) периодонтит.