ПРОПЕДЕВТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Кровообращение новорожденного При рождении происходит перестройка кровообращения, которая носит исключительно острый характер. Наиболее существенными моментами считаются следующие: 1) прекращение плацентарного кровообращения; 2) закрытие основных фетальных сосудистых коммуникаций (венозного и артериального протока, овального окна); 3) переключение насосов правого и левого сердца из параллельно работающих в последовательно включенные; 4) включение в полном объеме сосудистого русла малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции; 5) увеличение потребности в кислороде, рост сердечного выброса и системного сосудистого давления.

Сразу после первого вдоха под влиянием парциального давления кислорода наступает спазм артериального протока. Однако проток, функционально закрытый после первых дыхательных движений, может снова раскрыться, если эффективность дыхания нарушается. Анатомическое перекрытие артериального протока происходит позднее (у 90 % детей ко 2-му месяцу жизни). Вследствие прекращения кровообращения прекращается кровоток и по венозному протоку, который облитерируется. Начинают функционировать малый (легочный) и большой круги кровообращения.

Пальпация дополняет и уточняет данные, полученные при осмотре. При наложении ладони на левую половину грудной клетки у основания грудины пальцами, вытянутыми вдоль межреберий к аксиллярной области, удается ориентировочно определить положение верхушечного толчка, наличие или отсутствие сердечного толчка и дрожания над двустворчатым клапаном. Затем ладонь накладывается параллельно грудине слева При этом уточняется сила и распространенность сердечного толчка, наличие толчка основания сердца и сердечного дрожания над проекцией клапанов легочной артерии. Перемещение ладони на грудину и правую половину грудной клетки у грудины помогает уточнить наличие аортального толчка, основания сердца и сердечного дрожания над проекцией аорты. Затем проводят пальпацию верхушечного толчка сердца кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок.

Границы относительной (а), абсолютной (б) тупости сердца и определение границ последней (в)

Определение относительной тупости сердца Правая граница: Определяют верхнюю границу печеночной тупости по ср-ключ. линии справа; Палец-плессиметр перемещают на 1 м/р вверх перпендикулярно ребрам; Перкутируют по направлению к грудине; Верхняя граница: По лев. парастернальной линии в 1 м/реберье вниз; Левая граница: Находим верхушечный толчок. Перпендикулярно ребрам. От ср. аксиллярной линии к сердцу.

Определение границ абсолютной тупости сердца С целью определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и, нанося тихий перкуторный удар, передвигают его постепенно кнутри до появления абсолютно тупого звука. На этом месте делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости сердца идет вдоль левого края грудины. При определении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, несколько отступив от нее кнаружи. Наносят тихий перкуторный удар, постепенно передвигая палец кнутри до появления тупого звука. Левую границу абсолютной тупости сердца проводят по наружному краю пальца- плессиметра. В норме она находится в V межреберье и на 1,5 2 см смещена кнутри от левой срединно-ключичной линии. Для установления верхней границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и, производя тихую перкуссию, спускаются вниз до появления тупого звука (с целью лучшей дифференциации перкуторного звука перкуссию начинают на I межреберье выше относительной тупости). Отметку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенному кверху. В норме она располагается на IV ребре по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной тупости сердца Изменение площади абсолютной тупости сердца как в сторону увеличения, так и уменьшения зависит от трех факторов: от изменений в легких, от высоты стояния диафрагмы и от величины сердца. Например, уменьшение площади абсолютной тупости сердца отмечается при низком стоянии диафрагмы, эмфиземе легких, пневмотораксе, накоплении воздуха в околосердечной сумке, приступе бронхиальной астмы и др. Увеличение площади абсолютной тупости сердца наблюдается при высоком стоянии диафрагмы, сморщивании или при воспалительном уплотнении передних краев легких, при экссудативном плеврите, больших опухолях заднего средостения, при экссудативном перикардите. В случае значительного накопления экссудата в плевральной полости передние края легких совершенно отходят от поверхности сердца, и тогда абсолютная тупость обусловливается самим сердцем и принимает форму трапеции. Увеличение размеров сердца, как правило, приводит к увеличению площади абсолютной тупости. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана или при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия увеличение правого желудочка вызывает значительное увеличение площади абсолютной тупости сердца, что нередко предшествует увеличению относительной тупости. Когда в перикарде скапливается жидкость, создается впечатление, что границы относительной и абсолютной тупости сердца сливаются и оно приобретает трапециевидную или треугольную форму.

Возраст Средняя частота Новорожденные 1 – 12 месяцев 2 – 6 лет лет Частота пульса у детей

Возраст Систолическое АД мм рт.ст. Диастолическое АД мм рт.ст. Новорожденный 1 год 5 лет 10 лет 15 лет – Составляет ½ или 1/3 Систолического во всех возрастах Артериальное давление у детей в зависимости от возраста