{ Опухолевидные образования у девочек Хабаева Анжелика, Интерн-терапевт.

Опухоли яичника это объёмные образования, растущие из ткани яичника. Опухолевидные образования, или ложные опухоли, кисты яичника это не истинные опухоли, а образования, которые возникают за счёт накопления (ретенции) жидкости в полости.

СИНОНИМЫ Киста яичника, ДОЯ. КОД ПО МКБ-10 D27 Доброкачественное новообразование яичника. D39 Новообразования неопределённего или неизвестнего характера женских половых органов. D39.1 Новообразования неопределённего или неизвестнего характера яичника. N80.1 Эндометриоз яичника. N83 Невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки матки. N83.0 Фолликулярная киста яичника. N83.1 Киста жёлтого тела. N83.2 Другие и неуточнённые кисты яичника. C56 Злокачественное новообразование яичника. C79.6 Вторичное злокачественное новообразование яичника. Q50.1 Кистозная аномалия развития яичника.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В структуре гинекологической заболеваемости детского и юношеского возраста удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 4,6%. При этом по частоте встречаемости первое место занимают опухолевидные образования яичников (40–50% случаев), второе и далее истинные ДОЯ (герминогенные, эпителиальные, гонадобластомы). Злокачественные опухоли у детей наблюдают редко.

у детей наиболее часто эти образования выявляют в пубертатном периоде, это связано с усилением в этот период гонадотропной стимуляции, которая не всегда бывает адекватной, и, соответственно, с началом активнего функционирования яичников.

СКРИНИНГ Группу риска составляют девочки с проявлениями ППС, перенесшие рецидивирующие воспалительные заболевания вульвы и влагалища, девочки с гормональными нарушениями.

Опухолевидные образования Неэпителиальные опухоли Эпителиальные опухоли Метастатически е опухоли Фолликулярная киста Киста желтого тела Параовариальн ая киста Эндометриоид ная киста 1. Герминоклеточные опухоли: * дисгерминома * эмбриональная карцинома * хорионкарцинома * опухоль эндодермаль него синуса * смешанные герминоклеточные опухоли * тератома зрелая и незрелая 2. Опухоли стромы полового тяжа: * андробластома (высокодифференцированный, промежуточный и низкодифференцированный типы) * гранулезоклеточная опухоль * гигандробластома * текома фиброма 3. Гонадобластома 4. Лимфома 1. Доброкачественн ые опухоли (серозные, муцинозные, папиллярные и цистаденомы) 2. Пограничные пролиферирующий ие 3. Злокачественные опухоли: * аденокарцинома * цистаденокарцинома Метастазы лимфогранулематоза Лимфобластный лейкоз Гистогенетическая классификация доброкачественных и злокачественных опухолей у детей

Ложные опухоли или опухолевидные образования яичника растут за счёт накопления жидкости в полости. При накоплении жидкости в полости фолликула возникает фолликулярная киста, в полости жёлтого тела лютеиновая (геморрагическая) киста, основой паровариальной кисты является эпителий мезонефрона. Эндометриодные кисты яичников (наружный генитальный эндометриоз яичников) образуются в результате доброкачественнего разрастания ткани, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке тела матки(эндометрию) в области яичников. Наиболее распространены теории о развитии эндометриоидной ткани из целомических клеток (в результате их метаплазии), остатков эмбриональных клеток, имплантировавшихся в необычном месте клеток эндометрия, занесённых с менструальной кровью (например, в маточные трубы, брюшную полость) по кровеносным или лимфатическим сосудам или во время операций на матке. Существуют также гипотезы, связывающие возникновение эндометриоза с аутоиммунными процессами, нарушениями клеточнего иммунитета. Придают значение и наследственным факторам. Развитию генитальнего эндометриоза способствуют осложнённые аборты и роды, частые внутриматочные диагностические и лечебные манипуляции, гормональные нарушения, воспалительные заболевания половых органов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Клиническая картина

1. 1. ДИАГНОСТИКА Для диагностики прежде всего необходимы: сбор анамнестических данных с акцентом на события, предшествовавшие появлению жалоб или выявлению образования в яичнике; общеклиническое обследование (осмотр, пальпация регионарных лимфатических узлов, клинический анализ крови и др.); пальпация живота (при напряжении мышц живота у маленьких девочек исследование проводят под наркозом); ректоабдоминальное или вагинальное исследование (у сексуально активных подростков) внутренних половых органов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Иммунологический метод ранней диагностики рака путём определения в крови Аг СА125 недостаточно чувствителен и специфичен, поэтому его нельзя считать надёжным скрининговым тестом. Однако если до лечения определяли высокую концентрацию указаннего Аг, то исследование его уровня после операции или химиотерапии позволяет судить о ремиссии (при снижении концентрации СА125), а также о прогрессировании болезни (при неизменном уровне маркёра или его росте).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УЗИ. Цитологическое исследование Рентгенологические методы КТ МРТ Эндоскопические методы. Диагностическая лапаротомия остаётся окончательным хирургическим методом дифференциальной диагностики.

Дифференциальную диагностику опухолей и опухолевидных образований яичников следует проводить со следующими состояниями: объёмными экстрагенитальными образованиями (в связи с анатомическими особенностями: яичниковые образования у детей часто бывают расположены за пределами малого таза выше терминальной линии); серозоцеле на фоне спаечнего процесса после оперативных вмешательств или хронических воспалительных процессах; острым аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом, нарушением кишечной проходимости, апоплексией яичника, тубоовариальным образованием воспалительнего генеза (при остром болевом синдроме, вызванном перекрутом яичникового образования или разрывом капсулы кисты); пороками развития внутренних половых органов с нарушением оттока менструальной крови (гематометра, гематокольпос при аплазии нижней части влагалища и функционирующей матке, при удвоении матки и влагалища в сочетании с атрезией нижней части влагалища и гипо или аплазией яичника); ВГКН, опухолями надпочечников, приводящими к ППС по гетеросексуальному типу; выраженном опущении почек; при ППС по изо сексуальному типу при опухолях яичника с ППС на фоне объёмных образований головнего мозга.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При наличии симптомов, соответствующих картине «острого живота», необходима экстренная госпитализация. При подозрении на перекрут ножки опухоли яичника, разрыв или надрывы капсулы кисты, нагноение кисты или стенки и (или) содержимого опухоли, кровоизлияние в стенку или полость опухоли пациентка также должна быть доставлена в лечебное учреждение. Госпитализация показана пациенткам с образованиями яичников, подлежащими оперативному лечению.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозному лечению подлежат только длительно существующие или рецидивирующие функциональные кисты яичников. Гормональную терапию в пубертатном периоде проводят при подозрении на функциональную кисту яичников или при персистирующем фолликуле диаметром более 2 см, а в нейтральном периоде при наличии симптомов ППС. У менструирующих девочек применяют дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в сутки или натуральный микронизированный прогестерон внутрь по 100 мг 3 раза в сутки с 16 го по 25 й день менструальнего цикла. Длительность вышеуказанной терапии и динамического наблюдения функциональных образований яичников не должна превышать 3 мес. Принимая во внимание возможность развития функциональной кисты на фоне воспалительнего процесса, рекомендуют также проводить противовоспалительную терапию.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Если есть какие-либо клинические проявления, проводят пункцию кисты с аспирацией содержимого (при лапароскопии или под контролем УЗИ). При нефункциональных яичниковых образованиях проводят хирургическое лечение по принципу органосохраняющих операций с целью профилактики нарушений репродуктивной функции в будущем. При обнаружении кисты с тонкой капсулой и жидким содержимым в эмбриональном или раннем неонатальном периоде необходимо придерживаться выжидательной тактики. Аспирацию содержимого под контролем УЗИ производят только при возникновении риска гипоплазии при его сдавлении опухолевидным образованием. Отсутствие положительной динамики (уменьшения или исчезновения образования по данным УЗИ, проводимого на 5–7 й день менструальнего цикла в течение 3 мес) считают показанием к оперативному лечению. Выполняют энуклеацию кисты (органосохраняющую операцию) преимущественно эндоскопическим доступом.

Различают 2 типа операций: органосохраняющие и радикальные. К сберегающим ткань яичника операциям (органосохраняющим) относят: вылущивание кист с последующим ушиванием ткани яичника; резекцию (удаление части) яичника.

Лечение эпителиальных ДОЯ хирургическое, поскольку независимо от размера опухоли существует опасность озлокачествления. Во время операции проводят срочное гистологическое исследование опухолевой ткани. При серозной гладкостенной кистоме осуществляют вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. При серозных папиллярных кистомах, муцинозных кистомах и опухоли Бреннера у девочек удаляют только поражённый яичник. При перекруте ножки опухоли яичника или разрыве капсулы опухоли операцию проводят в экстренном порядке.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ Пациентка и её родители должны быть информированы, что в случае консервативнего ведения необходим динамический контроль за состоянием объёмнего образования с использованием УЗИ (при необходимости МРТ). Частоту и объём их исследования определяют в соответствии с нозологической формой заболевания. Необходимо избегать чрезмерных физических нагрузок, резких движений, пребывания в условиях повышенной инсоляции. При появлении или резком усилении болей, ухудшении самочувствия, повышении температуры тела и других настораживающих изменений состояния девочки необходимо срочно обратиться к врачу.

Спасибо за внимание