Формулировка диагноза при острой и хронической алкогольной интоксикации и хроническом алкоголизме

Рецензент: д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН, участник экспертных комиссий ВОЗ по разработке МКБ Г.Г.Автандилов

Алкогольная болезнь на современном этапе рассматривается как группа нозологических форм, объединяющих стадийные полиорганные нарушения, вызванные воздействием этанола (этилового спирта): 1-й стадии эпизодических острых алкогольных интоксикаций, соответствует простому алкогольному опьянению или острой алкогольной интоксикации.

2-й стадии пьянства, пагубного употребления, злоупотребления алкоголем или хронической алкогольной интоксикации. 3-й стадии алкоголизма или хронического алкоголизма, синдрома зависимости от алкоголя, алкогольного делирия и различных алкогольных психотических расстройств.

Острая алкогольная интоксикация (код F10.0), острое опьянение при алкоголизме, алкогольное опьянение, простое алкогольное опьянение основное действие этанола заключается в появлении опьянения, т.е. комплекса психических и неврологических расстройств, сопровождающихся характерными признаками. Глубина опьянения, скорость его развития зависят от количества выпитых спиртных напитков, их крепости и индивидуальных особенностей человека.

Выделяют 3 степени опьянения: легкая степень концентрация алкоголя в крови до 2%, что соответствует 0,51,5 мл чистого этанола на 1 кг массы тела человека; средняя степень в крови выявляется 23% алкоголя, т.е. этанола было принято 1,52,5 мл на 1 кг массы тела; тяжелая степень опьянения возникает при концентрации этанола в крови 3-5% и больше, что соответствует 2,54,5 мл алкоголя на 1 кг массы.

. При тяжелой степени опьянения развивается кома, которая может быть непосредственной причиной смерти наряду с асфиксией, обусловленной глубокой аспирацией рвотных масс, острой сердечной недостаточностью.

Алкогольное отравление может наступить при любой стадии алкогольной болезни. В случае летального исхода от острой алкогольной интоксикации отравления этанолом (этиловым спиртом) и его суррогатами, последняя всегда выставляется в диагнозе как основное заболевание (самостоятельная нозологическая единица) первоначальная причина смерти и по МКБ-10 кодируется шифрами класса XIX: Т51.0 (отравление этанолом)

Вторыми, дополнительными, кодами класса XX в таких случаях являются: X45 (случайное отравление и воздействие алкоголем), преднамеренное самоотравление и воздействие алкоголем (Х65) и Y15 (отравление и воздействие алкоголем с неопределенными намерениями). Заключительный клинический диагноз отравления этанолом и/или его суррогатами требует обязательного направления тела умершего на судебно-медицинское вскрытие.

Пагубное употребление алкоголя, злоупотребление алкоголем (код F10.1) указывают на регулярное, систематическое (1 раз в неделю и чаще) его употребление (пьянство привычное, бытовое) в дозах, когда организм не в состоянии полностью перерабатывать алкоголь и его метаболиты, ведущее к состоянию с развитием полиорганных морфологических проявлений (алкогольных висцеропатий), поэтому может быть обозначено как болезнь и соответствует по своей сути термину «хроническая алкогольная интоксикация» (ХАИ).

ХАИ или состояние пагубного употребления (злоупотребления) алкоголя, без формирования синдрома зависимости от алкоголя, оценивается как 2-я стадия алкогольной болезни, при которой психосоматические процессы нередко еще могут быть обратимыми.

Синдром зависимости от алкоголя, хронический алкоголизм (код F10.2), можно объединить в единое групповое понятие алкоголизм с проявлениями зависимости от алкоголя, выделяемыми психиатрами (наркологами) при жизни больного (абстинентный синдром, алкогольный делирий, алкогольные психотические расстройства).

Повреждения центральной нервной системы при (хроническом) алкоголизме обусловлены не столько этанолом, сколько ацетальдегидом и в отличие от пагубного употребления алкоголя приобретают необратимый характер. Поэтому (хронический) алкоголизм рассматривается как 3-я стадия алкогольной болезни.

Алкоголизм (хронический алкоголизм) является психиатрическим диагнозом т.е. выставляется только на основании заключения психиатра (нарколога) и не может быть впервые выставлен или отвергнут врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия

Диагноз «алкоголизм» (в МКБ-10 термин «хронический алкоголизм») может быть выставлен в любой рубрике (основное, конкурирующее, сочетанное, фоновое, сопутствующие заболевания) заключительного клинического или патологоанатомического диагнозов, но только в следующих случаях: в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись специалиста (врача-психиатра или нарколога) об установлении диагноза «хронический алкоголизм»;

в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись об алкогольном делирии или иных формах алкогольного психоза; в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись о том, что больной проходил лечение или состоит на учете по поводу хронического алкоголизма.

Хроническое злоупотребление алкоголем, будь то алкоголизм (диагноз устанавливается психиатром или наркологом) или бытовое пьянство (хроническая алкогольная интоксикация диагноз устанавливается как клиницистом, так и патологоанатомом, судебно-медицинским экспертом), следует всегда рассматривать как системное заболевание (алкогольную болезнь).

При этом типичном системном заболевании поражаются различные органы и системы, в разной степени и в разнообразных сочетаниях, имеются клинико- морфологические проявления патологических процессов, вызванных алкоголем.

Наиболее частые и не сложные для клинико- морфологической диагностики характерные органные алкогольные поражения хорошо известны. Это алкогольные кардиомиопатия, энцефалопатия, полинейропатия, алкогольные поражения печени, поджелудочной железы (острые и хронические), желудка (атрофический гастрит), почек (IgA-нефрит) и др.

Алкоголизм (хронический алкоголизм) это групповое понятие, поэтому при формулировке диагноза следует указать его конкретную нозологическую (психиатрическую) форму (используются нозологические единицы и коды МКБ- 10). Формулировка диагноза должна проводится с учетом полиорганности проявлений алкоголизма, выделением наиболее пораженного органа (органа- мишени).

Если при жизни или на секции выявляются алкогольные поражения нескольких органов, то в диагнозе указывается: «Хронический алкоголизм (психиатрический диагноз из медицинской карты больного) с полиорганными проявлениями (поражениями):...», а после двоеточия перечисляются в порядке убывания тяжести поражения органные проявления алкоголизма нозологические единицы (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и т.д.).

Во всех прочих случаях злоупотребления алкоголем (бытовом пьянстве), когда нельзя использовать термин «алкоголизм», диагноз следует начинать с другого группового понятия: «Хроническая алкогольная интоксикация».

Так же как и алкоголизм, хроническая алкогольная интоксикация это системное заболевание, при котором в той или иной степени поражаются практически все органы и системы. Поэтому после указания в диагнозе этого группового понятия и двоеточия, далее в порядке убывания тяжести поражения перечисляется алкогольная органная патология нозологические единицы (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и др.), причем на первом месте после двоеточия указывается нозологическая единица, отражающая наиболее пораженный орган (орган-мишень), она же кодируется во врачебном свидетельстве о смерти как первоначальная причина смерти.

Общие примечания по формулировке диагнозов и заполнения врачебных свидетельств о смерти: Во врачебном свидетельстве о смерти следует указывать и кодировать как первоначальную причину смерти первую нозологическую единицу после двоеточия (наиболее пораженный орган-мишень) при диагнозах, в которых на первом месте в рубрике «Основное заболевание» записано «Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: …» или «Алкоголизм (либо хронический алкоголизм) с полиорганными проявлениями: …»

диагнозы в рубрике «Основное заболевание» «Хроническая алкогольная интоксикация» или «Алкоголизм (либо хронический алкоголизм)» вносятся во врачебное свидетельство как первоначальная причина смерти и кодируются (коды F), только если имеются психиатрические алкогольные нозологические единицы, указанные в МКБ-10 (при алкоголизме), или нет возможности выделить наиболее пораженный орган.

При алкоголизме или хронической алкогольной интоксикации, случаях, когда первоначальной причиной смерти явилось тяжелое поражение одного органа (а изменения прочих органов в танатогенезе несущественны), в качестве основного заболевания следует выставлять и кодировать нозологическую единицу, отражающую его поражение.

Например, острый алкогольный панкреатит (чаще обострение хронического панкреатита), алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени (в стадии декомпенсации) и т.д. В таком диагнозе алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация с перечислением поражения прочих органов выставляется как фоновое заболевание.

Комбинированное основное заболевание 1. Основное заболевание. Острая алкогольная интоксикация отравление этанолом (данные прижизненного и судебно-химического анализов крови, мочи) (Т51.0, X45). 2. Фоновое заболевание. Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, (F10.2).

Осложнения. Острое общее венозное полнокровие. Отек головного мозга. Врачебное свидетельство о смерти I. а) Отравление этанолом (Т51.0, X45). в) - с) - II. Хронический алкоголизм

Основное заболевание. Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольный делирий (дата), алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз (F10.4). Осложнения. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола. Сопутствующие заболевания. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.

Врачебное свидетельство о смерти I. а) Дислокация ствола головного мозга b) Алкогольный делирий (F10.4). c) - II. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии

Основное заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (I42.6). Осложнения. Острое общее венозное полнокровие. Пристеночный организованный тромб в правом желудочке сердца. ТЭЛА. Сопутствующие заболевания. Хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения

Врачебное свидетельство о смерти I. а) ТЭЛА. в) Алкогольная кардиомиопатия (I42.6). с) - II. Хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения

Основное заболевание. Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: хронический индуративный панкреатит в стадии слабо выраженного обострения: мелкие единичные очаги жирового некроза в головке поджелудочной железы, хронический атрофический гастрит, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия и полинейропатия, жировой гепатоз (К86.0).

Осложнения основного заболевания: Сдавление холедоха головкой поджелудочной железы; подпеченочная желтуха; печеночно-почечная недостаточность (биохимия крови, дата).

Врачебное свидетельство о смерти I. а) печеночно-почечная недостаточность; b) сдавление холедоха поджелудочной железой; c) алкогольный хронический панкреатит (К86.0); II..

Комбинированное основное заболевание 1. Основное заболевание. Алкогольный панкреонекроз: множественные жировые некрозы, отек и кровоизлияния в теле и головке поджелудочной железы. Операция лапаратомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата) (К85). 2. Фоновое заболевание. Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз (F10.2).

Осложнения. Панкреатогенный (ферментативный) шок. Врачебное свидетельство о смерти I. а) Панкреатогенный (ферментативный) шок. b) Острый панкреатит (К85). c) - II. Хронический алкоголизм

Комбинированное основное заболевание 1. Основное заболевание. Алкогольный мелкоузловой монолобулярный цирроз печени в стадии декомпенсации (К70.3) 2. Фоновое заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: хронический индуративный кальцифицирующий панкреатит в стадии ремиссии, хронический атрофический гастрит, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз.

Осложнения. Синдром портальной гипертензии. Печеночно-почечная недостаточность. Врачебное свидетельство о смерти I a) Печеночно-почечная недостаточность. b) Алкогольный цирроз печени (К70.3) с) – II. Хроническая алкогольная интоксикация.

Соотношение форм хронической алкогольной интоксикации (хронического алкоголизма) и пневмоний в диагнозе может быть разным, что определяется ролью каждой нозологии в танатогенезе и их патогенетической связью. Очаговая пневмония (без ХОБЛ) у больных алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией, согласно МКБ-10, указывается в рубрике осложнений (часто бывает смертельным осложнением),

хроническом обструктивном бронхите в стадии обострения с бронхопневмонией, а также острых первичных пневмоний крупозной пневмонии (долевой, бактериальной этиологии, по МКБ-10), эти заболевания всегда традиционно выставляется как основное заболевание.

При этом алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация с перечислением прочих органных поражений выставляется в качестве фонового заболевания

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) могут входить в состав органных поражений при алкогольной болезни. Однако общепринятое мнение по этому вопросу и соответствующие коды (шифры) МКБ-10 для алкогольных болезней легких отсутствуют. Поэтому при алкоголизме или хронической алкогольной интоксикации с полиорганными проявлениями нозологические единицы из группы ХОБЛ указывают в других рубриках диагноза (основное, сопутствующие и др. заболевания).

При обострении хронического обструктивного бронхита с бронхопневмонией, последнюю целесообразно указать как проявление этого обострения (соответствует коду J44.0).

Комбинированное основное заболевание 1. Основное заболевание. Крупозная пневмония (указание об этиологии) нижней доли левого легкого в стадии серого опеченения. Левосторонний фибринозный плеврит (J18.1). 2. Фоновое заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии (F10.1).

Осложнения. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга. Врачебное свидетельство о смерти I. а) Крупозная пневмония (J18.1). b) - c) - II. Хроническая алкогольная интоксикация

Комбинированное основное заболевание 1. Основное заболевание. Хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения: очаговая пневмония (указание об этиологии) в 4-10 сегментах левого легкого. Диффузный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких (J44.0). 2. Фоновое заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии (F10.1).

Осложнения. Острое общее венозное полнокровие. Врачебное свидетельство о смерти I. а) Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, с бронхопневмонией (J44.0). b) - c) - II. Хроническая алкогольная интоксикация

Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольный психоз (вид психоза диагноз психиатра), алкогольная энцефалопатия, хронический алкогольный гастрит, жировой гепатоз (F10.5). Осложнения основного заболевания: Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола. Сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.

Врачебное свидетельство о смерти I.а) Отек и дислокация ствола головного мозга (G93.6); b) Алкогольный психоз (F10.5); c) - II.Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии

Комбинированное основное заболевание. 1. Основное заболевание. Грипп (вирусологическое исследование - …, дата; бактериологическое исследование - …, дата): острый ларинготрахеит, вирусно-бактериальная очагово-сливная пневмония с абсцедированием (локализация, тяжесть) (J10.0). 2. Фоновое заболевание. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, алкогольная кардиомиопатия, хронический панкреатит в стадии ремиссии (F10.1).

Осложнения. Острая дыхательная и сердечная недостаточность (характеристика). Врачебное свидетельство о смерти I. а) Грипп … с пневмонией (J10.0). в) - с) – II. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями.

Сличение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов производится по общепринятым правилам.

Не является расхождением диагнозов нераспознанное при жизни поражение одного из органов, перечисленное после двоеточия после групповых понятий «Хроническая алкогольная интоксикация» или «Хронический алкоголизм», но только если такая нозологическая единица не являлась первоначальной причиной смерти (т.е. должна была быть закодирована и выставлена в диагнозе после двоеточия).

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!